急性腦損傷患者的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛策略_第1頁
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急性腦損傷患者的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛策略危重病人常常接受鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療。已經有研究表明,對于普通患者來說,鎮(zhèn)靜藥物每日中斷和避免深鎮(zhèn)靜能夠縮短機械通氣時間、縮短住院時間、有助于提高危重患者的預后。顱腦外傷、出血或缺血性卒中、心跳驟停、癲癇持續(xù)狀態(tài)等病變可引起急性腦損傷,這類患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛又該如何執(zhí)行呢?一般來講,急性腦損傷患者的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛適應癥包含兩個方面:一般性適應癥(控制焦慮、疼痛、不適、躁動、促進人機協(xié)調性);2.神經特異性適應癥:降低腦代謝、提高腦組織對缺血的耐受性。鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛也是顱內壓管理、目標體溫管理、癲癇控制的基礎治療措施。鎮(zhèn)靜中斷有可能會加劇腦損傷(比如引起顱內壓升高),但深鎮(zhèn)靜又會有一些并發(fā)癥諸如VAP等。本文對急性腦損傷患者的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛策略做出一些闡述。對于普通的危重癥患者來說,避免鎮(zhèn)靜或最小鎮(zhèn)靜策略能夠縮短機械通氣時間、縮短住院時間。淺鎮(zhèn)靜同時有助于患者進行早期康復鍛煉,避免不必要的顱腦CT和腦電圖檢查,降低譫妄發(fā)生率,從而降低治療費用。急性腦損傷患者(重度顱腦外傷、蛛網膜下腔出血、出血或缺血性腦卒中、心跳驟停、癲癇持續(xù)狀態(tài))往往接受深鎮(zhèn)靜策略,尤其是在病變早期。對于這類病人來說,鎮(zhèn)靜有著特殊的需求:1.一般性需求:控制疼痛、躁動、焦慮,維持人機協(xié)調性;2.神經特異性需求:腦保護、降低顱內壓等。對于急性腦損傷患者來說,不使用鎮(zhèn)靜藥物能夠方便醫(yī)生評估患者意識狀態(tài),但這容易引起顱內壓波動從而加劇腦損傷,尤其是對于腦順應性差的患者來說。1.鎮(zhèn)靜的腦保護作用1.1鎮(zhèn)靜治療的腦保護作用之氧消耗腦組織正常代謝需要消耗氧。在腦組織未受損的時候,腦氧和腦血流完美匹配。但腦損傷出現(xiàn)之后,就需要一些臨床措施來提高腦氧供、降低腦代謝,從而保證腦組織氧需求,以便維持腦功能。這時候,鎮(zhèn)靜治療能夠降低腦氧耗、提高腦組織對缺氧的耐受性,在腦血流自我調節(jié)功能受限的時候保證腦組織氧的供需平衡。鎮(zhèn)靜藥物對于腦組織氧耗的抑制往往是劑量依賴性的。當出現(xiàn)爆發(fā)抑制的時候,這種抑制達到最大程度。1.2鎮(zhèn)靜治療的腦保護作用之腦血流鎮(zhèn)靜藥物會降低腦代謝,從而引起腦血流減少,而且這種效應是劑量依賴性的,也就是鎮(zhèn)靜藥物劑量越大,腦血流越少。苯二氮卓類藥物較丙泊酚來講,較少引起爆發(fā)抑制,因而苯二氮卓類藥物對腦血流的影響比丙泊酚小。同樣,瑞芬也會減少腦血流。鎮(zhèn)靜藥物同時也會降低平均動脈壓、抑制心肌功能、引起外周血管舒張。對于腦血流自我調節(jié)能喪失的區(qū)域來講,MAP降低會引起腦灌注壓的降低,從而引起腦氧供的降低,導致繼發(fā)性腦缺血。當腦血流自我調節(jié)功能正常的時候,平均動脈壓降低會引起腦血管舒張,從而導致腦血流增加,引起顱內壓升高。高劑量的阿片類藥物可以引起平均動脈壓降低、血管舒張,從而導致ICP上升、CPP下降。如果在鎮(zhèn)靜治療的時候能夠很好的維持MAP,那么這些副作用就不會產生。用藥的時候,需要保證前負荷充足,避免低血容量。1.3鎮(zhèn)靜治療的腦保護作用之顱內壓鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療能從多個方面降低顱內壓。1.降低腦氧,從而引起腦血流下降,引起顱內容量降低,導致ICP降低;2.減少疼痛、躁動、不安,從而維持適宜的平均動脈壓,避免MAP波動帶來ICP的波動;3.鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛能夠提高患者對插管、臥床等的耐受性,減少咳嗽反射,從而避免腹內壓短暫性升高,減少對腦血管的靜脈回流的影響。1.4鎮(zhèn)靜治療的腦保護作用之癲癇抑制癲癇會引起腦代謝增加,從而引起腦氧供和氧需的不匹配。研究顯示,鎮(zhèn)靜藥物能夠減少急性腦損傷患者的癲癇發(fā)作。丙泊酚持續(xù)輸注(2mg/kg負荷劑量,隨后150-2ug/kg.min的維持劑量)能夠起到抗驚厥的作用,可以用來控制癲癇持續(xù)癥狀。苯二氮卓類藥物和丙泊酚(GABA激動劑)都可以用來控制急性腦損傷患者出現(xiàn)的繼發(fā)性癲癇。氯胺酮(天門氨酸受體拮抗劑)可以作為苯二氮卓類和丙泊酚的替代用藥或聯(lián)合用藥。1.5鎮(zhèn)靜治療的腦保護作用之控制傳播性去極化腦損傷之后會出現(xiàn)從皮層開始的去極化電活動,這種電活動會打破能量平衡,導致受損區(qū)域水腫加重,從而使得腦損傷加重。這種電活動起于受損區(qū)域,以2-6mm/min的速度向周邊播撒,導致神經功能受損。在這種電活動之后,腦組織會嘗試恢復到正常的電平衡狀態(tài),而這種恢復也需要消耗能量。這種電活動可以被鎮(zhèn)靜藥物抑制。一項研究表明,氯胺酮聯(lián)合阿片類藥物或咪達唑侖/丙泊酚的時候,可以減少這種異常電活動,起到腦保護的作用。鎮(zhèn)靜的神經特異性需求急性腦損傷患者鎮(zhèn)靜治療還有特殊的適應癥,比如:1.目標性體溫管理;2.顱內壓升高;3.持續(xù)性難治性癲癇發(fā)作;4.陣發(fā)**感神經興奮。目標體溫管理心跳驟停后會引起缺血缺氧性腦損傷,急性腦損傷患者會有中樞性體溫升高,顱內高壓會引起繼發(fā)性腦損傷。上述情況都需要進行目標體溫管理。在目標體溫管理的時候,需要使用鎮(zhèn)靜藥物來減少寒戰(zhàn),促進人機協(xié)調性,減少應激反應。顱內壓升高鎮(zhèn)靜策略同控制性過度通氣、CPP指導下的床頭抬高、高滲治療一樣,是顱內高壓的一線治療方案。一般腦損傷48小時后顱內壓開始升高,但嚴重情況下可以很快出現(xiàn)。高顱內壓可持續(xù)數(shù)日,因此鎮(zhèn)靜藥物使用時長也需要跟著延長。持續(xù)性難治性癲癇發(fā)作繼發(fā)性癲癇可出現(xiàn)于顱腦外傷、腦出血、腦缺血等情況,當緊急治療藥物(苯二氮卓類)和一線抗癲癇藥物無法控制癲癇癥狀的時候,就需要鎮(zhèn)靜治療。這時候可以使用一些鎮(zhèn)靜藥物,當癥狀有效控制24小時后,可以嘗試減藥。陣發(fā)**感神經興奮陣發(fā)**感神經興奮具有一定的發(fā)病率,可以使用鎮(zhèn)靜藥物來控制其發(fā)作頻率。如何挑選藥物鎮(zhèn)粉鎮(zhèn)痛藥物特點機制中WW優(yōu)點快點丙泊葡GABA激動劑ICPp甌代部既血旅L2^應性任童:自我謂節(jié)保言可引起贛寢摔刻作用短無藥柄交互作用無遺哀作用;無鑰摘作用;耐藥MAP,:CPP1庇帽血壺西泊酎噫注蹤合iiCHRbPHb乳酸、心意)咪齒堅套GABA撤劫副腕代謝1:肢色危1;ICPl反應*隗覃,目我通節(jié)w?抗黑虐r魴稿可引起遮忘;而快速起敕;血流動力學理農賴并玲芯腎功瘞不全的恩者會有藥物堆積;延長機械澄氣KI虧:由住京時瓦巴比妥GABA激云擢:c&m;icpn餐力降低岫OEMAp;bcppn嗎啡U激動誨ICPJMAP/CPP;更宣粉響或內壓:弓:曜陵鐸#耳皆玲能不至巴含密動雎色鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物特點藐物中微影響憂點缺點芬太層夠芬太尼U激卸劑ICP|;MAP/CPPj摸哺祐!杲要霆〔舒芬?是嗎啡的10倍〉開功能不全的時候導致藥物堆積瑞芬宏庭u激前劑茍ICP紊1CPP壬彩響購啡卬月依果的3倍不陵簌肝宜功能起效快,時何短揉藥會有瓣堂過敬:對IGP影響不尢;會耐受;份搭昂貴在美托咪定“衛(wèi)般荊心已或不受CPP或不斐鎮(zhèn)靜;諼痛;抗熊慮;不潮;呼吸抑制小i成分諺妄低血壓.心動過騷高血糖:不港誠于E攜磐價.搭昂貴氯麟NMDA拮疝刑'ICPI或不變CPP*或不變起致快;.王呼吸抑翱可宙于塔導「血流動力學穩(wěn)定:沒有亭藥反磁幻黨丙泊酚是ICU常用的鎮(zhèn)靜藥物,推薦使用丙泊酚來控制顱內壓。丙泊酚鎮(zhèn)靜深度呈現(xiàn)出劑量依賴性:V4mg/kg/h的時候,腦血流和腦氧代謝能夠很好的匹配,并且能夠保留腦血管自身活性;當丙泊酚劑量>5mg/kg/h的時候,會出現(xiàn)爆發(fā)抑制,這個劑量可以用來控制癲癇持續(xù)狀態(tài)。使用丙泊酚相比于咪達唑侖,可以更早的脫機。咪達唑侖半衰期短,只有1小時左右,但親脂性較好,很容易出現(xiàn)組織內堆積,因此可導致蘇醒延遲。咪達唑侖的這種蘇醒延遲存在個人特異性,而且這個藥物可引起快速耐藥。苯二氮卓類藥物還能引起譫妄。當血流動力學不穩(wěn)定的時候,使用咪達唑侖更為安全。其他的苯二氮卓類藥物比如勞拉西泮因為半衰期較長,在ICU使用較少。丙泊酚和咪達唑侖是急性腦損傷患者一線鎮(zhèn)靜藥物,但具體使用情況還需臨床醫(yī)生自己依據(jù)實際情況而挑選。一項meta分析發(fā)現(xiàn),咪達唑侖和丙泊酚在控制顱內壓和腦灌注壓上作用一致。但在難治性顱內高壓患者身上,丙泊酚效果更好。丙泊酚和咪達唑侖都可以引起低血壓,導致腦灌注壓降低,但丙泊酚的這種效應更為常見。使用咪達唑侖控制顱內壓的時候,咪達唑侖的劑量需要逐步增加;鑒于其較為容易引起組織堆積,其可導致ICU住院時間延長。丙泊酚價格更為昂貴,且在大劑量使用的時候(>4mg/kg/h)會引起丙泊酚輸注綜合征。氯胺酮是天冬氨酸受體拮抗劑,半衰期短,起效快,血流動力學穩(wěn)定,呼吸抑制小,可以在非插管患者身上使用。氯胺酮(1-5mg/kg/h)可以作為一線鎮(zhèn)靜藥物的補充用藥,用來提高它們的作用效果,減少一線鎮(zhèn)靜藥物的使用劑量。小劑量的氯胺酮也可當作阿片類藥物的替代用藥。目前有研究顯示,氯胺酮能降低顱內壓,而腦組織灌注壓維持不變或升高。右美托咪定是a2受體激動劑,分布和清除都很快,而且不會堆積,非常適用于神經損傷的患者。研究顯示,右美托咪定和丙泊酚相比,作用效果類似。但鑒于這是新的藥物,仍需進一步的研究來證實其作用和副反應??蓸范ㄒ彩莂2受體激動劑,其半衰期長,費用低,可以作為鎮(zhèn)靜治療降階梯藥物(鎮(zhèn)靜藥物撤離的時候使用)。吸入性藥物包括七氟烷和異氟烷,是ICU鎮(zhèn)靜治療的替代用藥。七氟烷鎮(zhèn)靜效果尚可,但有可能會增加顱內壓。相比之下,異氟烷會增加腦血流,卻僅僅只是稍微增加顱內壓,這對于缺血性腦病變來說是一個優(yōu)勢;但這效應在蛛網膜下腔出血中的作用仍需進一步明確。吸入性麻醉藥物需要特殊的裝置,而且其研究仍較少。巴比妥類藥物比如硫噴妥鈉等副作用較大(心臟副反應和免疫損傷),可以引起嚴重的低血壓,一般不會在ICU中使用。但當患者顱內壓極高且難以控制的時候,或患者癲癇癥狀無法控制的時候,可以考慮使用苯巴比妥等藥物。如果需要深鎮(zhèn)靜來控制顱內壓和減少對患者的刺激,可以選擇加用阿片類藥物諸如芬太尼和瑞芬。在腦損傷初期的時候,需要仔細評估患者的意識狀態(tài),這時候聯(lián)合使用瑞芬會更好(代謝更快)。目前推薦在使用阿片類藥物的時候,可以加用一些非阿片的藥物諸如對乙酰氨基酚和加巴噴丁。在治療的過程中,還需要區(qū)分患者是疼痛,還是焦慮、譫妄。如果是譫妄,可以使用氟哌啶醇。流程急性神經損傷的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療流程可參照下圖。鎮(zhèn)靜最先需要考慮腦損傷的嚴重程度和ICP。在整個治療過程中都需要控制疼痛、焦慮,并且保證人機協(xié)調性。對于顱內高壓患者,最好是監(jiān)測ICP,并且運用多模塊來監(jiān)測神經功能。nw高芬球或堂穿心il臨詠相關檢奩nw高芬球或堂穿心il臨詠相關檢奩相關治療

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