老年人的急性心肌梗死培訓(xùn)課件

老年人的急性心肌梗死老年人的急性心肌梗死1急性心肌梗死（AMI）AMI是指在冠狀動脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生持續(xù)和嚴(yán)重的心肌缺血所致的心肌急性壞死；病理基礎(chǔ)：斑塊破裂、血栓形成致冠脈急性閉塞；及時(shí)的診斷是正確治療的基礎(chǔ)；老年人的急性心肌梗死2急性心肌梗死（AMI）AMI是指在冠狀動脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)動脈粥樣硬化血栓形成老年人的急性心肌梗死3動脈粥樣硬化血栓形成老年人的急性心肌梗死3心臟及冠狀動脈正面背面老年人的急性心肌梗死4心臟及冠狀動脈正面背面老年人的急性心肌梗死4發(fā)病情況（1）AMI的發(fā)病率隨年齡的增高而逐漸增高。AMI在男性發(fā)病高峰為50~59歲，女性為60~69歲。隨著年齡的增長性別之間的差別逐漸縮小。Peel分析了865例AMI患者資料，男女發(fā)病比例為50歲以下7∶1，50~59歲10∶1，60~69歲4∶1，70~79歲1∶1。老年人的急性心肌梗死5發(fā)病情況（1）AMI的發(fā)病率隨年齡的增高而逐漸增高。老年發(fā)病情況（2）AMI病死率隨增齡上升。我國解放軍總醫(yī)院1988年報(bào)告631例老年總死亡率非老年60-6970-79＞80死亡率（%）21.911162654.4老年人的急性心肌梗死6發(fā)病情況（2）AMI病死率隨增齡上升?？偹劳雎史抢夏?0-北京某三級綜合教學(xué)醫(yī)院急性心肌梗死住院死亡率及其相關(guān)因素研究(1)1998年至2002年間2108例急性心肌梗死病人住院死亡率的現(xiàn)況，從臨床和管理兩方面對其相關(guān)因素進(jìn)行探討，并結(jié)合對死亡病歷的分析，找出可能的死亡原因.主要結(jié)果顯示：1.粗住院死亡率為8.9％.隨年齡增長住院死亡率可由＜45歲的2.1上升至≥75歲的20.8％（P＜0.001）.女性病人住院死亡率（13.2％）明顯高于男性病人住院死亡率（7.3％），（P＜0.001），經(jīng)年齡校正后仍顯示女性住院死亡率較高.2.接受急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療、急診靜脈溶栓、完全保守治療的病人住院死亡率分別為3.8％、7.7％、15.4％.五年來治療性介入手段所占比例逐年增加.老年人的急性心肌梗死7北京某三級綜合教學(xué)醫(yī)院急性心肌梗死住院死亡率及其相關(guān)因素研究北京某三級綜合教學(xué)醫(yī)院急性心肌梗死住院死亡率及其相關(guān)因素研究(2)3.心臟科醫(yī)師組病人住院死亡率（7.5％）明顯低于非心臟科醫(yī)師組病人住院死亡率（25.5％，P＜0.001）.高年資心臟科醫(yī)師組病人住院死亡率（4.9％）明顯低于中、低年資心臟科醫(yī)師病人在院死亡率（9.0％、8.6％，P＜0.05）.4.由非心臟科室入院并出院的病人住院死亡率（24.7％）明顯高于從心臟科室入院并出院的病人住院死亡率（6.6％，P＜0.001），也高于從非心臟科室入院并轉(zhuǎn)由心臟科室出院的病人住院死亡率（10.2％，P＜0.05）.重返冠心病監(jiān)護(hù)病房率為2.3％，病人住院死亡率(11.1％)高于單次冠心病監(jiān)護(hù)病房住院病人死亡率（6.9％）.5.188例死亡病例中入院3日內(nèi)死亡者97例，占死亡病例的51.6％.在可以找到病案的130例死亡病例中漏診者占7.7％，主要死因?yàn)楸盟ソ撸ㄕ?8.9％），惡性心律失常(占14.5％），心臟破裂（占11.0％）.老年人的急性心肌梗死8北京某三級綜合教學(xué)醫(yī)院急性心肌梗死住院死亡率及其相關(guān)因素研究發(fā)病情況（3）AMI的危險(xiǎn)因素有高血壓、糖尿病、高血脂、肥胖、吸煙、缺乏體力活動、飲酒等。老年人的急性心肌梗死9發(fā)病情況（3）AMI的危險(xiǎn)因素有高血壓、糖尿病、高血脂、肥胖發(fā)病情況（4）某些客觀因素對AMI的發(fā)作起到一定的誘發(fā)和促發(fā)作用。①飲食起居：包括體力活動過度，工作、旅行或家務(wù)過累，情緒激動、精神緊張、創(chuàng)傷，過飽，短時(shí)間內(nèi)吸煙頻繁，喝冰鎮(zhèn)飲料或空調(diào)室溫過低以及感染等。②氣候因素；臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)與老年AMI發(fā)病相關(guān)的特征性天氣有：高氣壓控制，降溫過程，氣溫日變化大，大風(fēng)天氣和冷空氣活動頻繁等。老年AMI冬季、春季發(fā)病較多。③晝夜節(jié)律；許多研究表明心肌缺血、AMI的發(fā)生多在晨6時(shí)~12時(shí)。老年人的急性心肌梗死10發(fā)病情況（4）某些客觀因素對AMI的發(fā)作起到一定的誘發(fā)和促發(fā)發(fā)病機(jī)理（1）心肌梗死的基本病變是冠狀動脈粥樣硬化。在此基礎(chǔ)上發(fā)生以下原因，使心肌發(fā)生急性、嚴(yán)重、持久的缺血而發(fā)生急性心肌壞死。老年人的急性心肌梗死11發(fā)病機(jī)理（1）心肌梗死的基本病變是冠狀動脈粥樣硬化。在此基發(fā)病機(jī)理（2）1.冠狀動脈內(nèi)血栓形成，動脈內(nèi)膜下出血或動脈持續(xù)痙攣，使管腔迅速發(fā)生完全閉塞，此時(shí)若無側(cè)支循環(huán)的充分建立，該動脈所供應(yīng)的心肌則發(fā)生壞死。2.在冠狀動脈硬化的基礎(chǔ)上，發(fā)生嚴(yán)重的心律失常、休克、心排血量驟然下降、冠狀動脈灌注銳減。3.劇烈體力活動，情緒過分激動，血壓驟升以及用力排便，致使左心負(fù)荷增加，兒茶酚胺分泌增加，心肌需氧量、需血量猛增，冠脈供血明顯不足。4.飽餐或攝入過多脂肪后血脂升高，血液粘滯度增加，血流緩慢，導(dǎo)致心肌嚴(yán)重缺血，發(fā)生心肌壞死。5.睡眠時(shí)迷走神經(jīng)張力增高，易使冠狀動脈痙攣，加重心肌缺血壞死。老年人的急性心肌梗死12發(fā)病機(jī)理（2）1.冠狀動脈內(nèi)血栓形成，動脈內(nèi)膜下出血或動脈臨床表現(xiàn)（1）先兆：是指在臨近心肌梗死前數(shù)天出現(xiàn)的與AMI密切相關(guān)的一些臨床表現(xiàn)。先兆多發(fā)生在心肌梗死前一周。常見先兆癥狀有：1.突然出現(xiàn)或發(fā)生較以往更劇烈而頻繁的心絞痛，持續(xù)時(shí)間較以往長，誘因不明顯，休息或硝酸甘油不能緩解，常伴有惡心、嘔吐、大汗、心律失?；蜓獕翰▌虞^大。心電圖可出現(xiàn)ST段的一過性抬高或下降，T波高尖或倒置。2.出現(xiàn)胸悶氣短，不名誘因的呼吸困難，胸部沉重或壓迫感。3.食欲下降、上腹?jié)q滿、上腹痛的消化道癥狀，以及缺乏局部病灶的異位疼痛，如牙痛、咽痛、下頜及頸部痛等。老年人的急性心肌梗死13臨床表現(xiàn)（1）先兆：是指在臨近心肌梗死前數(shù)天出現(xiàn)的與AMI臨床表現(xiàn)（2）主要癥狀：1.疼痛：老年可出現(xiàn)非典型疼痛或無痛性心肌梗塞2.全身癥狀：3.呼吸困難：是老年患者最常見的癥狀之一，伴有咳嗽、紫紺、煩躁等。另外突發(fā)左心衰竭，或慢性心衰患者心衰癥狀突然加重，可能是老年AMI患者的唯一表現(xiàn)。4.胃腸道癥狀：老年人的急性心肌梗死14臨床表現(xiàn)（2）主要癥狀：老年人的急性心肌梗死14臨床表現(xiàn)（3）5.低血壓和休克：6.意識障礙：7.猝死：8.腦血管意外：9.心律失常：老年人的急性心肌梗死15臨床表現(xiàn)（3）5.低血壓和休克：老年人的急性心肌梗死15臨床表現(xiàn)（4）體征：心臟濁音界可輕中度擴(kuò)大；心率增快或減慢；心尖區(qū)第一心音減弱，可出現(xiàn)第三或第四心音奔馬律。10%~20%的病人在發(fā)病后2~3天出現(xiàn)心包摩擦音，多在1~2天內(nèi)消失，少數(shù)持續(xù)一周以上。發(fā)現(xiàn)二尖瓣乳頭肌功能失調(diào)者，心尖區(qū)可出現(xiàn)粗糙的收縮期雜音；發(fā)生心室間隔穿孔者，胸骨左下緣出現(xiàn)響亮的收縮期雜音。發(fā)生心律失常、休克或心力衰竭者出現(xiàn)有關(guān)的體征和血壓變化。老年人的急性心肌梗死16臨床表現(xiàn)（4）體征：心臟濁音界可輕中度擴(kuò)大；心率增快或減老年人AMI的臨床特點(diǎn)1.老年人AMI的疼痛癥狀不典型，無痛性心肌梗死較多見。2.老年人AMI以心衰、休克、腦循環(huán)障礙和胃腸道癥狀為首發(fā)癥狀者多見。3.原有基礎(chǔ)疾病的癥狀突出，如肺心病、哮喘等，以咳嗽、心悸癥狀為主或與AMI的主要癥狀胸悶、心慌、氣短共存而重疊，易忽視AMI的存在。4.不少老年人AMI與急性腦血管意外并存，稱為“心腦綜合征”。5.老年AMI患者并發(fā)癥多，預(yù)后差。

老年人的急性心肌梗死17老年人AMI的臨床特點(diǎn)1.老年人AMI的疼痛癥狀不典型，實(shí)驗(yàn)室檢查（1）1.白細(xì)胞計(jì)數(shù)：2.紅細(xì)胞沉降率增快，可持續(xù)1～3周。3.血清酶：AMI時(shí)由于心肌細(xì)胞的不可逆損傷壞死，心肌內(nèi)多種酶釋放進(jìn)入血液循環(huán)，引起血清酶升高。在AMI病程中動態(tài)檢測心肌酶活性對確診、病情監(jiān)護(hù)、病期判斷、梗死面積評估和預(yù)后判斷有重要意義。老年人的急性心肌梗死18實(shí)驗(yàn)室檢查（1）1.白細(xì)胞計(jì)數(shù)：老年人的急性心肌梗死1實(shí)驗(yàn)室檢查（2）升高達(dá)峰消失肌紅蛋白2h12h24-48hcTnI3-4h11-24h7-10dcTnT3-4h24-48h10-14dCk-MB4h16-24h3-4d老年人的急性心肌梗死19實(shí)驗(yàn)室檢查（2）升高達(dá)峰消失肌紅蛋白2h12h24-48實(shí)驗(yàn)室檢查（3）優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)肌紅蛋白出現(xiàn)早，敏感性高特異性不強(qiáng)肌鈣蛋白能發(fā)現(xiàn)少量心肌壞死，診斷敏感性高，預(yù)后評估價(jià)值大持續(xù)時(shí)間長達(dá)10-14天，對判斷新的梗死不利CK-MB發(fā)現(xiàn)較大范圍的心肌梗死，評價(jià)溶栓再通正常不能除外微灶梗死，不能有效評估預(yù)后老年人的急性心肌梗死20實(shí)驗(yàn)室檢查（3）優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)肌紅蛋白出現(xiàn)早，敏感性高特異性不強(qiáng)心電圖（ECG）急性心肌梗死的心電圖特點(diǎn)：面向心肌壞死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)寬而深的病理性Q波。面向壞死區(qū)周圍損傷區(qū)導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)ST段弓背向上型抬高，并與直立的T波連結(jié)形成單向曲線。面向損傷區(qū)周圍缺血區(qū)導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)倒置或低平的T波，有時(shí)呈現(xiàn)出“冠狀T”。上述改變出現(xiàn)動態(tài)演變。老年人的急性心肌梗死21心電圖（ECG）急性心肌梗死的心電圖特點(diǎn)：老年人的急性心肌老年人心電圖常出現(xiàn)的問題正后壁梗死，須加作V7-V9方可見到病理Q波。小灶性梗死、心內(nèi)膜下心肌梗死。僅表現(xiàn)缺血性T波演變過程，或只出現(xiàn)ST-T缺血型或損傷型改變而無QRS波群明顯異常。AMI被合并其他異常ECG所掩蓋。左前半阻滯是老年人傳導(dǎo)系統(tǒng)常見的阻滯類型，?？裳谏w膈面梗死的Q波或掩蓋前間壁梗死。老年人的急性心肌梗死22老年人心電圖常出現(xiàn)的問題正后壁梗死，須加作V7-V9方可見到診斷典型的臨床表現(xiàn)；ECG動態(tài)演變；心肌酶異?！?；有任何2個(gè)均可確診。老年人有下列情況的應(yīng)警惕AMI：1.初發(fā)心絞痛，運(yùn)動后呼吸困難2.突發(fā)不明原因低血壓、休克、心衰或嚴(yán)重心律失常3.原有心絞痛加重和改變4.上臂、上腹、上頜痛或咽痛、牙痛5.難以解釋的動脈栓塞和腦血管意外6.難以解釋的心包炎或肩手綜合征老年人的急性心肌梗死23診斷典型的臨床表現(xiàn)；ECG動態(tài)演變；心肌酶異?！?；鑒別診斷（1）1.不穩(wěn)定心絞痛：心絞痛的性質(zhì)部位與AMI相似，但發(fā)作較頻繁，每次發(fā)作歷時(shí)短，一般不超過15分鐘（〈30分鐘），常有誘發(fā)因素，不伴低血壓，無血清心肌酶學(xué)變化，ECG無演變特點(diǎn)，常為硝酸甘油所緩解。2.急性肺動脈栓塞：肺動脈大塊栓塞?？梢鹦赝础饧焙托菘?，有右心室急劇增大、肺動脈瓣區(qū)搏動增強(qiáng)和第二心音亢進(jìn)、三尖瓣區(qū)收縮期雜音等右心負(fù)荷急劇增加的表現(xiàn)。老年人的急性心肌梗死24鑒別診斷（1）1.不穩(wěn)定心絞痛：心絞痛的性質(zhì)部位與AM鑒別診斷（2）3.急腹癥：有腹部癥狀，ECG無變化4.主動脈夾層動脈瘤：胸痛劇烈，無ECG及血清心肌酶的特征性變化，X線胸片、CT、超聲心動圖可見主動脈明顯增寬。5.食道裂孔疝:6.心包炎、心肌炎：ECG廣泛ST上抬，沒有AMI時(shí)的動態(tài)演變過程，多無血清酶改變。老年人的急性心肌梗死25鑒別診斷（2）3.急腹癥：有腹部癥狀，ECG無變化老年鑒別診斷（3）7.肥厚型心肌?。禾貏e是特發(fā)性肥厚性主動脈瓣下狹窄，在臨床上可有胸痛，但不重，含硝酸甘油后反而加重。胸骨左緣或心尖區(qū)有Ⅲ-Ⅳ級收縮期雜音。ECG有Q波但窄而深，持久不變且無AMI的ST-T改變。8.氣胸：影像學(xué)老年人的急性心肌梗死26鑒別診斷（3）7.肥厚型心肌?。禾貏e是特發(fā)性肥厚性主動血管完全閉塞CK－MB或肌鈣蛋白

血管未完全閉塞心電圖血管腔時(shí)間就是心肌！時(shí)間就是生命！冠脈內(nèi)血栓形成，急性閉塞老年人的急性心肌梗死27血管完全閉塞CK－MB或肌鈣蛋白血管未完全閉塞心電圖血LeftVentricularRemodelingFollowingMyocardialInfarctionAcuteinfarction,

hoursAcuteinfarction,

hourstodaysAcuteinfarction,

daystomonths老年人的急性心肌梗死28LeftVentricularRemodelingFoAMI的治療—急救處理AMI的兩大死因：心律失常（如VF）和泵衰竭（心衰和休克）過去30年來，AMI治療取得巨大進(jìn)展和突破，包括CCU的建立（心電監(jiān)測、除顫、血液動力學(xué)檢測），藥物治療進(jìn)展（β-受體阻滯劑、硝酸酯、抗血小板制劑和ACEI）,再灌注治療進(jìn)展（溶栓和PTCA）30天病死率從CCU前期的30%→CCU期的15%→再灌注時(shí)期的5%.老年人的急性心肌梗死29AMI的治療—急救處理AMI的兩大死因：心律失常（如VF）AMI的治療原則持續(xù)心電監(jiān)測，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理心律失常維持血液動力學(xué)穩(wěn)定限制和縮小心肌梗死面積（再灌注治療和降低心肌耗氧量）抗凝抗血小板治療其他老年人的急性心肌梗死30AMI的治療原則持續(xù)心電監(jiān)測，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理心律失常老年人的AMI的治療流程一般治療：CCU、鎮(zhèn)痛、吸氧再灌注治療（1）溶栓——r-tPA，UK，rSK（2）急診PTCA藥物治療：硝酸酯、β-受體阻滯劑、ACEI、抗血小板制劑、抗凝劑并發(fā)癥治療：梗塞恢復(fù)期（出院前）的治療——血運(yùn)重建術(shù)（PTCA、CABG）老年人的急性心肌梗死31AMI的治療流程一般治療：CCU、鎮(zhèn)痛、吸氧老年人的急性一般治療立即收入CCU（PTCA者入導(dǎo)管室）：臥床休息，連續(xù)心電血壓監(jiān)護(hù)，吸氧，建立IV通道，立即給予ASA300mgPo，PTCA再加抵克力得500mgPo，做好溶栓或PTCA的準(zhǔn)備工作，給予鎮(zhèn)靜、通便和半流飲食。鎮(zhèn)痛：嗎啡首選，10-15分可重復(fù)，總量≤15mg.作用——鎮(zhèn)痛+抗心肌缺血。副作用——呼吸抑制、惡心、嘔吐。老年人的急性心肌梗死32一般治療立即收入CCU（PTCA者入導(dǎo)管室）：臥床休息，連續(xù)再灌注治療（Reperfusiontherapy)主要包括溶栓和急診PTCA+支架植入能使急性閉塞得冠脈再通，恢復(fù)心肌血流和灌注；能挽救缺血的心肌、縮小梗塞面積、改善血流動力血；能保護(hù)心功能，預(yù)防心室擴(kuò)大和重塑，預(yù)防心衰發(fā)生；降低住院病死率，并改善長期預(yù)后；是Q型AMI最重要的急救措施，而且開始越早越好CABG：國內(nèi)條件不具備，可使用于不能介入治療的左主干閉塞引起的心源性休克。老年人的急性心肌梗死33再灌注治療（Reperfusiontherapy)主要包括溶栓治療(1)優(yōu)點(diǎn)：國內(nèi)已普及和推廣；方便，不需特殊的儀器設(shè)備和專業(yè)人員；基層醫(yī)院也可開展；再通率可達(dá)60-80%缺點(diǎn)：有禁忌癥；有出血傾向、出血性疾病、懷疑主動脈夾層、長時(shí)間創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇、血壓>200/120mmHg、感染性心內(nèi)膜炎、高度懷疑左室附壁血栓、溶栓劑過敏、近期有外傷史、二周內(nèi)有手術(shù)史者。TIMIⅢ級血流低，30-35%再閉塞率高，約30%出血并發(fā)癥，顱內(nèi)出血0.5-1.0%.老年人的急性心肌梗死34溶栓治療(1)優(yōu)點(diǎn)：老年人的急性心肌梗死34溶栓治療(2)適應(yīng)癥AMI伴ECGST段上抬持續(xù)〉30分鐘，含NTG未恢復(fù)者；年齡〈70歲發(fā)病〈12小時(shí)無溶栓禁忌癥者。老年人的急性心肌梗死35溶栓治療(2)適應(yīng)癥老年人的急性心肌梗死35溶栓治療(3)禁忌癥——怕出血并發(fā)癥有出血傾向和凝血功能障礙者出血性疾?。何改c道、呼吸道和泌尿系有活動性出血者不能控制的高血壓（≥160/110mmHg）半年內(nèi)TIA或腦血管并發(fā)作史兩周內(nèi)做過大手術(shù)、或長時(shí)間心肺復(fù)蘇者；嚴(yán)重疾病如腫瘤，嚴(yán)重肝、腎功能損害者。老年人的急性心肌梗死36溶栓治療(3)禁忌癥——怕出血并發(fā)癥老年人的急性心肌梗死36溶栓治療(4)溶栓劑鏈激酶（SK）、尿激酶（UK）、重組組織型纖溶酶原激活劑（r-tPA）重組鏈激酶（rSK）可冠脈內(nèi)給藥，也可靜脈內(nèi)給藥。溶栓越早AMI病死率越低。溶栓在<70分鐘內(nèi)進(jìn)行，病死率為1.2%，心梗范圍比>70分鐘者降低50%，而溶栓在>70分鐘進(jìn)行，病死率為8.7%。老年人的急性心肌梗死37溶栓治療(4)溶栓劑老年人的急性心肌梗死37溶栓治療方案（1）UK國家8.5攻關(guān)溶栓方案溶前口服ASA300mg，記錄基礎(chǔ)ECG，化驗(yàn)血八項(xiàng)ACT，電解質(zhì)，肝功能和心肌酶，并避免肌注藥物；UK150-200萬IU+0.9%NS100ml靜點(diǎn)30’完畢開始后2-3小時(shí)內(nèi)每30’做ECG一份；觀察患者HR、BP、胸痛變化；捕捉冠脈再通的征象；觀察神志變化和出血傾向。24小時(shí)內(nèi)測酶，看酶峰提前與否溶栓后8小時(shí)起用肝素7500UIHQ12hx7d，同時(shí)服ASA300mgQdx7d,然后改50mgQd，終身服藥。溶栓后檢測出、凝血指標(biāo)；再通率60-70%老年人的急性心肌梗死38溶栓治療方案（1）UK國家8.5攻關(guān)溶栓方案老年人的急性心溶栓治療方案（2）r-tPA（50mg）TUCC方案溶栓前一般準(zhǔn)備同上，ASA300mg+肝素5000IUIVr-tPA8mgIVbolus,42mgivgttx90’r-tPA輸畢立即給肝素1000IU/minx48小時(shí)（維持aPTT60Sec左右）改皮下肝素7500IUQ12hx5天術(shù)中注意事項(xiàng)和觀察指標(biāo)同上溶后45’-1hr多能再通，再通率80-85%用量小、效果好，必要時(shí)還可用100mg對再閉塞者可再溶老年人的急性心肌梗死39溶栓治療方案（2）r-tPA（50mg）TUCC方案老年人的冠脈再通的判斷胸痛明顯減輕或緩解；ECG上抬的ST段在2hr內(nèi)回復(fù)50%以上；出現(xiàn)再灌注心律失常（頻發(fā)室早，加速性室性自主心律，室顫，嚴(yán)重心動過緩，AVB），經(jīng)處理都能恢復(fù)。酶峰提前（CK-MB前移到14小時(shí)內(nèi)）老年人的急性心肌梗死40冠脈再通的判斷胸痛明顯減輕或緩解；老年人的急性心肌梗死40老年人的急性心肌梗死培訓(xùn)課件41溶栓治療中的存在問題再通率低，TIMIⅡ/Ⅲ級血流率60-80%TIMIⅢ級血流率40-50%

禁忌癥——適合溶栓者僅50%左右出血并發(fā)癥-消化道出血1-2%，顱內(nèi)出血0.5-1.0%。

老年人的急性心肌梗死42溶栓治療中的存在問題再通率低，TIMIⅡ/Ⅲ級血流率60急診PTCA+支架優(yōu)點(diǎn)：冠脈再通率高，約90%TIMIⅢ級血流率高達(dá)85%再閉塞率很低無出血并發(fā)癥禁忌癥很少缺點(diǎn)：需要一定條件設(shè)備和一組專業(yè)人員難以普及到基層醫(yī)院老年人的急性心肌梗死43急診PTCA+支架優(yōu)點(diǎn)：老年人的急性心肌梗死43藥物治療（1）硝酸酯、β-受體阻滯劑、ACEI和ARBS、抗血小板和抗凝劑無禁忌癥者均必須使用鎂制劑、鈣拮抗劑：必要時(shí)使用G-I-K：可用可不用，最好不用降脂藥老年人的急性心肌梗死44藥物治療（1）硝酸酯、β-受體阻滯劑、ACEI和ARBS、抗藥物治療（2）硝酸酯NTG、ISDN、5-單硝等；NTGivgtt10-20ug/minx48hr,同時(shí)口服制劑抗心肌缺血、縮小梗塞面積、保護(hù)心功能LVEDP↓40%、室壁張力↓，抑制左室擴(kuò)大和重構(gòu)，預(yù)防心衰發(fā)生是AMI的必用藥物之一副作用：頭脹、頭痛和低血壓，RVMI時(shí)易發(fā)生老年人的急性心肌梗死45藥物治療（2）硝酸酯老年人的急性心肌梗死45藥物治療（3）β-受體阻滯劑：β樂克、氨酰心胺等使HR、SBP和心肌耗氧量↓能縮小梗塞面積阻滯兒茶酚胺的作用，抗室性心律失常改善血液動力學(xué)和心功能，抑制左室擴(kuò)大和重構(gòu)改善預(yù)后無禁忌癥，必須使用，可PO/IV副作用：竇緩、AVB、使心衰加重。老年人的急性心肌梗死46藥物治療（3）β-受體阻滯劑：老年人的急性心肌梗死46藥物治療（4）ACEI（卡托普利、依那普利、雷米普利等）抑制循環(huán)和組織中的RAA系統(tǒng)活性擴(kuò)血管、降低心臟后負(fù)荷、改善血液動力學(xué)和心功能有效預(yù)防AMI后的左室擴(kuò)張和重構(gòu)，預(yù)防心衰的發(fā)生限制和縮小梗塞面積AMI只要無禁忌癥（低血壓，雙腎動脈狹窄，腎衰）必須使用，且易早期應(yīng)用用量宜從小到大，漸增加到目的劑量副作用：低血壓、咳嗽和腎功能損害，停藥即好老年人的急性心肌梗死47藥物治療（4）ACEI（卡托普利、依那普利、雷米普利等）老年藥物治療（5）ARBS（沙坦類）血管緊張素受體1阻滯劑，在受體水平阻斷AngⅡ的作用能完全阻斷RAA系統(tǒng)AngⅡ↑→更易激活A(yù)T2，產(chǎn)生有利作用能防治AMI的左室重構(gòu)無咳嗽副作用臨床上可作為ACEI的替代品，用于不能耐受ACEI患者的治療老年人的急性心肌梗死48藥物治療（5）ARBS（沙坦類）老年人的急性心肌梗死48抗血小板和抗凝

(AntiplateletandAnticoagulationtherapy)抗血小板（ASA）可使AMI死亡率、再梗率和腦卒中發(fā)生率↓25-50%，所有患者都應(yīng)使用；ASA：劑量0.3x1周，再改50mgQD,終身服用抗凝（肝素、LWMH）可預(yù)防靜脈血栓形成和腦栓塞，有助于IRCA再通或保持通暢，應(yīng)常規(guī)使用。老年人的急性心肌梗死49抗血小板和抗凝

(AntiplateletandAnti其他藥物治療鈣拮抗劑：硝苯地平在AMI時(shí)禁用，可反射HR↑，增加死亡率特殊情況下，如冠脈反復(fù)痙攣，可用合心爽鎂制劑：在老年AMI不能溶栓或溶栓治療未通過者應(yīng)用能↓死亡率對并發(fā)室性心律失常者可用GIK理論上對穩(wěn)定心電有益；對未溶栓或溶栓治療未通過者，可能有害，因大量液體可導(dǎo)致容量負(fù)荷增加，促進(jìn)左室重構(gòu)和擴(kuò)大，產(chǎn)生心衰；對已再灌注的患者有益與否，待臨床試驗(yàn)驗(yàn)證老年人的急性心肌梗死50其他藥物治療鈣拮抗劑：老年人的急性心肌梗死50梗塞恢復(fù)期（出院前）治療冠脈+左室造影（應(yīng)當(dāng)做，或必須做）血運(yùn)重建治療：PTCA+支架植入CABG或行室壁瘤切除心室減容術(shù)降脂治療老年人的急性心肌梗死51梗塞恢復(fù)期（出院前）治療冠脈+左室造影（應(yīng)當(dāng)做，或必須做）老老年人AMI的臨床特點(diǎn)1.老年人AMI的疼痛癥狀不典型，無痛性心肌梗死較多見。2.老年人AMI以心衰、休克、腦循環(huán)障礙和胃腸道癥狀為首發(fā)癥狀者多見。3.原有基礎(chǔ)疾病的癥狀突出，如肺心病、哮喘等，以咳嗽、心悸癥狀為主或與AMI的主要癥狀胸悶、心慌、氣短共存而重疊，易忽視AMI的存在。4.不少老年人AMI與急性腦血管意外并存，稱為“心腦綜合征”。5.老年AMI患者并發(fā)癥多，預(yù)后差。老年人的急性心肌梗死52老年人AMI的臨床特點(diǎn)1.老年人AMI的疼痛癥狀不典型，實(shí)驗(yàn)室檢查（2）升高達(dá)峰消失肌紅蛋白2h12h24-48hcTnI3-4h11-24h7-10dcTnT3-4h24-48h10-14dCk-MB4h16-24h3-4d老年人的急性心肌梗死53實(shí)驗(yàn)室檢查（2）升高達(dá)峰消失肌紅蛋白2h12h24-48限制和縮小心肌梗死面積的藥物治療措施主要有那幾種溶栓劑硝酸酯類藥物β-受體阻滯劑ACEI老年人的急性心肌梗死54限制和縮小心肌梗死面積的藥物治療措施主要有那幾種溶栓劑老年人THANKYOU老年人的急性心肌梗死55THANKYOU老年人的急性心肌梗死55老年人的急性心肌梗死老年人的急性心肌梗死56急性心肌梗死（AMI）AMI是指在冠狀動脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生持續(xù)和嚴(yán)重的心肌缺血所致的心肌急性壞死；病理基礎(chǔ)：斑塊破裂、血栓形成致冠脈急性閉塞；及時(shí)的診斷是正確治療的基礎(chǔ)；老年人的急性心肌梗死57急性心肌梗死（AMI）AMI是指在冠狀動脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)動脈粥樣硬化血栓形成老年人的急性心肌梗死58動脈粥樣硬化血栓形成老年人的急性心肌梗死3心臟及冠狀動脈正面背面老年人的急性心肌梗死59心臟及冠狀動脈正面背面老年人的急性心肌梗死4發(fā)病情況（1）AMI的發(fā)病率隨年齡的增高而逐漸增高。AMI在男性發(fā)病高峰為50~59歲，女性為60~69歲。隨著年齡的增長性別之間的差別逐漸縮小。Peel分析了865例AMI患者資料，男女發(fā)病比例為50歲以下7∶1，50~59歲10∶1，60~69歲4∶1，70~79歲1∶1。老年人的急性心肌梗死60發(fā)病情況（1）AMI的發(fā)病率隨年齡的增高而逐漸增高。老年發(fā)病情況（2）AMI病死率隨增齡上升。我國解放軍總醫(yī)院1988年報(bào)告631例老年總死亡率非老年60-6970-79＞80死亡率（%）21.911162654.4老年人的急性心肌梗死61發(fā)病情況（2）AMI病死率隨增齡上升。總死亡率非老年60-北京某三級綜合教學(xué)醫(yī)院急性心肌梗死住院死亡率及其相關(guān)因素研究(1)1998年至2002年間2108例急性心肌梗死病人住院死亡率的現(xiàn)況，從臨床和管理兩方面對其相關(guān)因素進(jìn)行探討，并結(jié)合對死亡病歷的分析，找出可能的死亡原因.主要結(jié)果顯示：1.粗住院死亡率為8.9％.隨年齡增長住院死亡率可由＜45歲的2.1上升至≥75歲的20.8％（P＜0.001）.女性病人住院死亡率（13.2％）明顯高于男性病人住院死亡率（7.3％），（P＜0.001），經(jīng)年齡校正后仍顯示女性住院死亡率較高.2.接受急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療、急診靜脈溶栓、完全保守治療的病人住院死亡率分別為3.8％、7.7％、15.4％.五年來治療性介入手段所占比例逐年增加.老年人的急性心肌梗死62北京某三級綜合教學(xué)醫(yī)院急性心肌梗死住院死亡率及其相關(guān)因素研究北京某三級綜合教學(xué)醫(yī)院急性心肌梗死住院死亡率及其相關(guān)因素研究(2)3.心臟科醫(yī)師組病人住院死亡率（7.5％）明顯低于非心臟科醫(yī)師組病人住院死亡率（25.5％，P＜0.001）.高年資心臟科醫(yī)師組病人住院死亡率（4.9％）明顯低于中、低年資心臟科醫(yī)師病人在院死亡率（9.0％、8.6％，P＜0.05）.4.由非心臟科室入院并出院的病人住院死亡率（24.7％）明顯高于從心臟科室入院并出院的病人住院死亡率（6.6％，P＜0.001），也高于從非心臟科室入院并轉(zhuǎn)由心臟科室出院的病人住院死亡率（10.2％，P＜0.05）.重返冠心病監(jiān)護(hù)病房率為2.3％，病人住院死亡率(11.1％)高于單次冠心病監(jiān)護(hù)病房住院病人死亡率（6.9％）.5.188例死亡病例中入院3日內(nèi)死亡者97例，占死亡病例的51.6％.在可以找到病案的130例死亡病例中漏診者占7.7％，主要死因?yàn)楸盟ソ撸ㄕ?8.9％），惡性心律失常(占14.5％），心臟破裂（占11.0％）.老年人的急性心肌梗死63北京某三級綜合教學(xué)醫(yī)院急性心肌梗死住院死亡率及其相關(guān)因素研究發(fā)病情況（3）AMI的危險(xiǎn)因素有高血壓、糖尿病、高血脂、肥胖、吸煙、缺乏體力活動、飲酒等。老年人的急性心肌梗死64發(fā)病情況（3）AMI的危險(xiǎn)因素有高血壓、糖尿病、高血脂、肥胖發(fā)病情況（4）某些客觀因素對AMI的發(fā)作起到一定的誘發(fā)和促發(fā)作用。①飲食起居：包括體力活動過度，工作、旅行或家務(wù)過累，情緒激動、精神緊張、創(chuàng)傷，過飽，短時(shí)間內(nèi)吸煙頻繁，喝冰鎮(zhèn)飲料或空調(diào)室溫過低以及感染等。②氣候因素；臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)與老年AMI發(fā)病相關(guān)的特征性天氣有：高氣壓控制，降溫過程，氣溫日變化大，大風(fēng)天氣和冷空氣活動頻繁等。老年AMI冬季、春季發(fā)病較多。③晝夜節(jié)律；許多研究表明心肌缺血、AMI的發(fā)生多在晨6時(shí)~12時(shí)。老年人的急性心肌梗死65發(fā)病情況（4）某些客觀因素對AMI的發(fā)作起到一定的誘發(fā)和促發(fā)發(fā)病機(jī)理（1）心肌梗死的基本病變是冠狀動脈粥樣硬化。在此基礎(chǔ)上發(fā)生以下原因，使心肌發(fā)生急性、嚴(yán)重、持久的缺血而發(fā)生急性心肌壞死。老年人的急性心肌梗死66發(fā)病機(jī)理（1）心肌梗死的基本病變是冠狀動脈粥樣硬化。在此基發(fā)病機(jī)理（2）1.冠狀動脈內(nèi)血栓形成，動脈內(nèi)膜下出血或動脈持續(xù)痙攣，使管腔迅速發(fā)生完全閉塞，此時(shí)若無側(cè)支循環(huán)的充分建立，該動脈所供應(yīng)的心肌則發(fā)生壞死。2.在冠狀動脈硬化的基礎(chǔ)上，發(fā)生嚴(yán)重的心律失常、休克、心排血量驟然下降、冠狀動脈灌注銳減。3.劇烈體力活動，情緒過分激動，血壓驟升以及用力排便，致使左心負(fù)荷增加，兒茶酚胺分泌增加，心肌需氧量、需血量猛增，冠脈供血明顯不足。4.飽餐或攝入過多脂肪后血脂升高，血液粘滯度增加，血流緩慢，導(dǎo)致心肌嚴(yán)重缺血，發(fā)生心肌壞死。5.睡眠時(shí)迷走神經(jīng)張力增高，易使冠狀動脈痙攣，加重心肌缺血壞死。老年人的急性心肌梗死67發(fā)病機(jī)理（2）1.冠狀動脈內(nèi)血栓形成，動脈內(nèi)膜下出血或動脈臨床表現(xiàn)（1）先兆：是指在臨近心肌梗死前數(shù)天出現(xiàn)的與AMI密切相關(guān)的一些臨床表現(xiàn)。先兆多發(fā)生在心肌梗死前一周。常見先兆癥狀有：1.突然出現(xiàn)或發(fā)生較以往更劇烈而頻繁的心絞痛，持續(xù)時(shí)間較以往長，誘因不明顯，休息或硝酸甘油不能緩解，常伴有惡心、嘔吐、大汗、心律失?；蜓獕翰▌虞^大。心電圖可出現(xiàn)ST段的一過性抬高或下降，T波高尖或倒置。2.出現(xiàn)胸悶氣短，不名誘因的呼吸困難，胸部沉重或壓迫感。3.食欲下降、上腹?jié)q滿、上腹痛的消化道癥狀，以及缺乏局部病灶的異位疼痛，如牙痛、咽痛、下頜及頸部痛等。老年人的急性心肌梗死68臨床表現(xiàn)（1）先兆：是指在臨近心肌梗死前數(shù)天出現(xiàn)的與AMI臨床表現(xiàn)（2）主要癥狀：1.疼痛：老年可出現(xiàn)非典型疼痛或無痛性心肌梗塞2.全身癥狀：3.呼吸困難：是老年患者最常見的癥狀之一，伴有咳嗽、紫紺、煩躁等。另外突發(fā)左心衰竭，或慢性心衰患者心衰癥狀突然加重，可能是老年AMI患者的唯一表現(xiàn)。4.胃腸道癥狀：老年人的急性心肌梗死69臨床表現(xiàn)（2）主要癥狀：老年人的急性心肌梗死14臨床表現(xiàn)（3）5.低血壓和休克：6.意識障礙：7.猝死：8.腦血管意外：9.心律失常：老年人的急性心肌梗死70臨床表現(xiàn)（3）5.低血壓和休克：老年人的急性心肌梗死15臨床表現(xiàn)（4）體征：心臟濁音界可輕中度擴(kuò)大；心率增快或減慢；心尖區(qū)第一心音減弱，可出現(xiàn)第三或第四心音奔馬律。10%~20%的病人在發(fā)病后2~3天出現(xiàn)心包摩擦音，多在1~2天內(nèi)消失，少數(shù)持續(xù)一周以上。發(fā)現(xiàn)二尖瓣乳頭肌功能失調(diào)者，心尖區(qū)可出現(xiàn)粗糙的收縮期雜音；發(fā)生心室間隔穿孔者，胸骨左下緣出現(xiàn)響亮的收縮期雜音。發(fā)生心律失常、休克或心力衰竭者出現(xiàn)有關(guān)的體征和血壓變化。老年人的急性心肌梗死71臨床表現(xiàn)（4）體征：心臟濁音界可輕中度擴(kuò)大；心率增快或減老年人AMI的臨床特點(diǎn)1.老年人AMI的疼痛癥狀不典型，無痛性心肌梗死較多見。2.老年人AMI以心衰、休克、腦循環(huán)障礙和胃腸道癥狀為首發(fā)癥狀者多見。3.原有基礎(chǔ)疾病的癥狀突出，如肺心病、哮喘等，以咳嗽、心悸癥狀為主或與AMI的主要癥狀胸悶、心慌、氣短共存而重疊，易忽視AMI的存在。4.不少老年人AMI與急性腦血管意外并存，稱為“心腦綜合征”。5.老年AMI患者并發(fā)癥多，預(yù)后差。

老年人的急性心肌梗死72老年人AMI的臨床特點(diǎn)1.老年人AMI的疼痛癥狀不典型，實(shí)驗(yàn)室檢查（1）1.白細(xì)胞計(jì)數(shù)：2.紅細(xì)胞沉降率增快，可持續(xù)1～3周。3.血清酶：AMI時(shí)由于心肌細(xì)胞的不可逆損傷壞死，心肌內(nèi)多種酶釋放進(jìn)入血液循環(huán)，引起血清酶升高。在AMI病程中動態(tài)檢測心肌酶活性對確診、病情監(jiān)護(hù)、病期判斷、梗死面積評估和預(yù)后判斷有重要意義。老年人的急性心肌梗死73實(shí)驗(yàn)室檢查（1）1.白細(xì)胞計(jì)數(shù)：老年人的急性心肌梗死1實(shí)驗(yàn)室檢查（2）升高達(dá)峰消失肌紅蛋白2h12h24-48hcTnI3-4h11-24h7-10dcTnT3-4h24-48h10-14dCk-MB4h16-24h3-4d老年人的急性心肌梗死74實(shí)驗(yàn)室檢查（2）升高達(dá)峰消失肌紅蛋白2h12h24-48實(shí)驗(yàn)室檢查（3）優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)肌紅蛋白出現(xiàn)早，敏感性高特異性不強(qiáng)肌鈣蛋白能發(fā)現(xiàn)少量心肌壞死，診斷敏感性高，預(yù)后評估價(jià)值大持續(xù)時(shí)間長達(dá)10-14天，對判斷新的梗死不利CK-MB發(fā)現(xiàn)較大范圍的心肌梗死，評價(jià)溶栓再通正常不能除外微灶梗死，不能有效評估預(yù)后老年人的急性心肌梗死75實(shí)驗(yàn)室檢查（3）優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)肌紅蛋白出現(xiàn)早，敏感性高特異性不強(qiáng)心電圖（ECG）急性心肌梗死的心電圖特點(diǎn)：面向心肌壞死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)寬而深的病理性Q波。面向壞死區(qū)周圍損傷區(qū)導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)ST段弓背向上型抬高，并與直立的T波連結(jié)形成單向曲線。面向損傷區(qū)周圍缺血區(qū)導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)倒置或低平的T波，有時(shí)呈現(xiàn)出“冠狀T”。上述改變出現(xiàn)動態(tài)演變。老年人的急性心肌梗死76心電圖（ECG）急性心肌梗死的心電圖特點(diǎn)：老年人的急性心肌老年人心電圖常出現(xiàn)的問題正后壁梗死，須加作V7-V9方可見到病理Q波。小灶性梗死、心內(nèi)膜下心肌梗死。僅表現(xiàn)缺血性T波演變過程，或只出現(xiàn)ST-T缺血型或損傷型改變而無QRS波群明顯異常。AMI被合并其他異常ECG所掩蓋。左前半阻滯是老年人傳導(dǎo)系統(tǒng)常見的阻滯類型，?？裳谏w膈面梗死的Q波或掩蓋前間壁梗死。老年人的急性心肌梗死77老年人心電圖常出現(xiàn)的問題正后壁梗死，須加作V7-V9方可見到診斷典型的臨床表現(xiàn)；ECG動態(tài)演變；心肌酶異?！挥腥魏?個(gè)均可確診。老年人有下列情況的應(yīng)警惕AMI：1.初發(fā)心絞痛，運(yùn)動后呼吸困難2.突發(fā)不明原因低血壓、休克、心衰或嚴(yán)重心律失常3.原有心絞痛加重和改變4.上臂、上腹、上頜痛或咽痛、牙痛5.難以解釋的動脈栓塞和腦血管意外6.難以解釋的心包炎或肩手綜合征老年人的急性心肌梗死78診斷典型的臨床表現(xiàn)；ECG動態(tài)演變；心肌酶異?！?；鑒別診斷（1）1.不穩(wěn)定心絞痛：心絞痛的性質(zhì)部位與AMI相似，但發(fā)作較頻繁，每次發(fā)作歷時(shí)短，一般不超過15分鐘（〈30分鐘），常有誘發(fā)因素，不伴低血壓，無血清心肌酶學(xué)變化，ECG無演變特點(diǎn)，常為硝酸甘油所緩解。2.急性肺動脈栓塞：肺動脈大塊栓塞常可引起胸痛、氣急和休克，有右心室急劇增大、肺動脈瓣區(qū)搏動增強(qiáng)和第二心音亢進(jìn)、三尖瓣區(qū)收縮期雜音等右心負(fù)荷急劇增加的表現(xiàn)。老年人的急性心肌梗死79鑒別診斷（1）1.不穩(wěn)定心絞痛：心絞痛的性質(zhì)部位與AM鑒別診斷（2）3.急腹癥：有腹部癥狀，ECG無變化4.主動脈夾層動脈瘤：胸痛劇烈，無ECG及血清心肌酶的特征性變化，X線胸片、CT、超聲心動圖可見主動脈明顯增寬。5.食道裂孔疝:6.心包炎、心肌炎：ECG廣泛ST上抬，沒有AMI時(shí)的動態(tài)演變過程，多無血清酶改變。老年人的急性心肌梗死80鑒別診斷（2）3.急腹癥：有腹部癥狀，ECG無變化老年鑒別診斷（3）7.肥厚型心肌?。禾貏e是特發(fā)性肥厚性主動脈瓣下狹窄，在臨床上可有胸痛，但不重，含硝酸甘油后反而加重。胸骨左緣或心尖區(qū)有Ⅲ-Ⅳ級收縮期雜音。ECG有Q波但窄而深，持久不變且無AMI的ST-T改變。8.氣胸：影像學(xué)老年人的急性心肌梗死81鑒別診斷（3）7.肥厚型心肌?。禾貏e是特發(fā)性肥厚性主動血管完全閉塞CK－MB或肌鈣蛋白

血管未完全閉塞心電圖血管腔時(shí)間就是心??！時(shí)間就是生命！冠脈內(nèi)血栓形成，急性閉塞老年人的急性心肌梗死82血管完全閉塞CK－MB或肌鈣蛋白血管未完全閉塞心電圖血LeftVentricularRemodelingFollowingMyocardialInfarctionAcuteinfarction,

hoursAcuteinfarction,

hourstodaysAcuteinfarction,

daystomonths老年人的急性心肌梗死83LeftVentricularRemodelingFoAMI的治療—急救處理AMI的兩大死因：心律失常（如VF）和泵衰竭（心衰和休克）過去30年來，AMI治療取得巨大進(jìn)展和突破，包括CCU的建立（心電監(jiān)測、除顫、血液動力學(xué)檢測），藥物治療進(jìn)展（β-受體阻滯劑、硝酸酯、抗血小板制劑和ACEI）,再灌注治療進(jìn)展（溶栓和PTCA）30天病死率從CCU前期的30%→CCU期的15%→再灌注時(shí)期的5%.老年人的急性心肌梗死84AMI的治療—急救處理AMI的兩大死因：心律失常（如VF）AMI的治療原則持續(xù)心電監(jiān)測，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理心律失常維持血液動力學(xué)穩(wěn)定限制和縮小心肌梗死面積（再灌注治療和降低心肌耗氧量）抗凝抗血小板治療其他老年人的急性心肌梗死85AMI的治療原則持續(xù)心電監(jiān)測，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理心律失常老年人的AMI的治療流程一般治療：CCU、鎮(zhèn)痛、吸氧再灌注治療（1）溶栓——r-tPA，UK，rSK（2）急診PTCA藥物治療：硝酸酯、β-受體阻滯劑、ACEI、抗血小板制劑、抗凝劑并發(fā)癥治療：梗塞恢復(fù)期（出院前）的治療——血運(yùn)重建術(shù)（PTCA、CABG）老年人的急性心肌梗死86AMI的治療流程一般治療：CCU、鎮(zhèn)痛、吸氧老年人的急性一般治療立即收入CCU（PTCA者入導(dǎo)管室）：臥床休息，連續(xù)心電血壓監(jiān)護(hù)，吸氧，建立IV通道，立即給予ASA300mgPo，PTCA再加抵克力得500mgPo，做好溶栓或PTCA的準(zhǔn)備工作，給予鎮(zhèn)靜、通便和半流飲食。鎮(zhèn)痛：嗎啡首選，10-15分可重復(fù)，總量≤15mg.作用——鎮(zhèn)痛+抗心肌缺血。副作用——呼吸抑制、惡心、嘔吐。老年人的急性心肌梗死87一般治療立即收入CCU（PTCA者入導(dǎo)管室）：臥床休息，連續(xù)再灌注治療（Reperfusiontherapy)主要包括溶栓和急診PTCA+支架植入能使急性閉塞得冠脈再通，恢復(fù)心肌血流和灌注；能挽救缺血的心肌、縮小梗塞面積、改善血流動力血；能保護(hù)心功能，預(yù)防心室擴(kuò)大和重塑，預(yù)防心衰發(fā)生；降低住院病死率，并改善長期預(yù)后；是Q型AMI最重要的急救措施，而且開始越早越好CABG：國內(nèi)條件不具備，可使用于不能介入治療的左主干閉塞引起的心源性休克。老年人的急性心肌梗死88再灌注治療（Reperfusiontherapy)主要包括溶栓治療(1)優(yōu)點(diǎn)：國內(nèi)已普及和推廣；方便，不需特殊的儀器設(shè)備和專業(yè)人員；基層醫(yī)院也可開展；再通率可達(dá)60-80%缺點(diǎn)：有禁忌癥；有出血傾向、出血性疾病、懷疑主動脈夾層、長時(shí)間創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇、血壓>200/120mmHg、感染性心內(nèi)膜炎、高度懷疑左室附壁血栓、溶栓劑過敏、近期有外傷史、二周內(nèi)有手術(shù)史者。TIMIⅢ級血流低，30-35%再閉塞率高，約30%出血并發(fā)癥，顱內(nèi)出血0.5-1.0%.老年人的急性心肌梗死89溶栓治療(1)優(yōu)點(diǎn)：老年人的急性心肌梗死34溶栓治療(2)適應(yīng)癥AMI伴ECGST段上抬持續(xù)〉30分鐘，含NTG未恢復(fù)者；年齡〈70歲發(fā)病〈12小時(shí)無溶栓禁忌癥者。老年人的急性心肌梗死90溶栓治療(2)適應(yīng)癥老年人的急性心肌梗死35溶栓治療(3)禁忌癥——怕出血并發(fā)癥有出血傾向和凝血功能障礙者出血性疾?。何改c道、呼吸道和泌尿系有活動性出血者不能控制的高血壓（≥160/110mmHg）半年內(nèi)TIA或腦血管并發(fā)作史兩周內(nèi)做過大手術(shù)、或長時(shí)間心肺復(fù)蘇者；嚴(yán)重疾病如腫瘤，嚴(yán)重肝、腎功能損害者。老年人的急性心肌梗死91溶栓治療(3)禁忌癥——怕出血并發(fā)癥老年人的急性心肌梗死36溶栓治療(4)溶栓劑鏈激酶（SK）、尿激酶（UK）、重組組織型纖溶酶原激活劑（r-tPA）重組鏈激酶（rSK）可冠脈內(nèi)給藥，也可靜脈內(nèi)給藥。溶栓越早AMI病死率越低。溶栓在<70分鐘內(nèi)進(jìn)行，病死率為1.2%，心梗范圍比>70分鐘者降低50%，而溶栓在>70分鐘進(jìn)行，病死率為8.7%。老年人的急性心肌梗死92溶栓治療(4)溶栓劑老年人的急性心肌梗死37溶栓治療方案（1）UK國家8.5攻關(guān)溶栓方案溶前口服ASA300mg，記錄基礎(chǔ)ECG，化驗(yàn)血八項(xiàng)ACT，電解質(zhì)，肝功能和心肌酶，并避免肌注藥物；UK150-200萬IU+0.9%NS100ml靜點(diǎn)30’完畢開始后2-3小時(shí)內(nèi)每30’做ECG一份；觀察患者HR、BP、胸痛變化；捕捉冠脈再通的征象；觀察神志變化和出血傾向。24小時(shí)內(nèi)測酶，看酶峰提前與否溶栓后8小時(shí)起用肝素7500UIHQ12hx7d，同時(shí)服ASA300mgQdx7d,然后改50mgQd，終身服藥。溶栓后檢測出、凝血指標(biāo)；再通率60-70%老年人的急性心肌梗死93溶栓治療方案（1）UK國家8.5攻關(guān)溶栓方案老年人的急性心溶栓治療方案（2）r-tPA（50mg）TUCC方案溶栓前一般準(zhǔn)備同上，ASA300mg+肝素5000IUIVr-tPA8mgIVbolus,42mgivgttx90’r-tPA輸畢立即給肝素1000IU/minx48小時(shí)（維持aPTT60Sec左右）改皮下肝素7500IUQ12hx5天術(shù)中注意事項(xiàng)和觀察指標(biāo)同上溶后45’-1hr多能再通，再通率80-85%用量小、效果好，必要時(shí)還可用100mg對再閉塞者可再溶老年人的急性心肌梗死94溶栓治療方案（2）r-tPA（50mg）TUCC方案老年人的冠脈再通的判斷胸痛明顯減輕或緩解；ECG上抬的ST段在2hr內(nèi)回復(fù)50%以上；出現(xiàn)再灌注心律失常（頻發(fā)室早，加速性室性自主心律，室顫，嚴(yán)重心動過緩，AVB），經(jīng)處理都能恢復(fù)。酶峰提前（CK-MB前移到14小時(shí)內(nèi)）老年人的急性心肌梗死95冠脈再通的判斷胸痛明顯減輕或緩解；老年人的急性心肌梗死40老年人的急性心肌梗死培訓(xùn)課件96溶栓治療中的存在問題再通率低，TIMIⅡ/Ⅲ級血流率60-80%TIMIⅢ級血流率40-50%

禁忌癥——適合溶栓者僅50%左右出血并發(fā)癥-消化道出血1-2%，顱內(nèi)出血0.5-1.0%。

老年人的急性心肌梗死97溶栓治療中的存在問題再通率低，TIMIⅡ/Ⅲ級血流率60急診PTCA+支架優(yōu)點(diǎn)：冠脈再通率高，約90%TIMIⅢ級血流率高達(dá)85%再閉塞率很低無出血并發(fā)癥禁忌癥很少缺點(diǎn)：需要一定條件設(shè)備和一組專業(yè)人員難以普及到基層醫(yī)院老年人的急性心肌梗死98急診PT