第九章舒適與安全護理課件

第九章患者舒適與安全的護理顧艷葒高等教育出版社第九章患者舒適與安全的護理顧艷葒高等教育出版社教學目標識記能默寫被動、被迫臥位的定義各種常用臥位的名稱壓瘡的定義、發(fā)生壓瘡的高危人群、壓瘡的易發(fā)部位、壓瘡預防的七勤要領(lǐng)臥有患者床更換床單的目的影響患者安全的因素疼痛的原因能復述舒適的概念教學目標理解向患者解釋三階梯療法的概念能區(qū)別壓瘡分期能舉例說明影響舒適的因素各種臥位的適用范圍壓瘡的危險因素疼痛性質(zhì)特點和影響因素教學目標理解教學目標應用能準備壓瘡預防技術(shù)、臥床患者更換床單的用物能制定預防壓瘡的方案、壓瘡護理的治療原則減輕疼痛的護理方案在實施壓瘡預防技術(shù)、臥床患者更換床單操作過程中，能適時地運用語言性溝通，使患者能較好地配合完成護理操作教學目標應用教學目標課程內(nèi)容第一節(jié)概述第二節(jié)臥位與舒適第三節(jié)清潔與舒適第四節(jié)壓瘡的預防和護理第五節(jié)患者安全護理第六節(jié)疼痛患者的護理課程內(nèi)容第一節(jié)概述一、舒適的概念二、不舒適的原因三、舒適護理第一節(jié)概述一、舒適的概念第一節(jié)概述舒適

指個體處在輕松安寧的環(huán)境狀態(tài)下所具有的身心健康，沒有疼痛，沒有焦慮，輕松自在的自我感覺。

不能僅憑患者有沒有關(guān)于不舒適的主訴，還要仔細觀察患者的表情和行為，認真傾聽患者的表達及其家屬提供的的線索，進行科學的分析，正確評估其舒適和不舒適的程度一、舒適的概念舒適不能僅憑患者有沒有關(guān)于不舒適的主訴，還要仔細觀

二、不舒適的原因身體因素

惡心、咳嗽、饑餓、口渴、疼痛心理因素

恐懼或焦慮、社會角色適應不良、壓力、不受關(guān)心和尊重外部環(huán)境因素

醫(yī)院環(huán)境、姿勢體位不當二、不舒適的原因身體因素三、舒適護理采取預防措施，促進舒適加強觀察，積極去除誘因心理支持建立優(yōu)良環(huán)境，加強生活護理三、舒適護理采取預防措施，促進舒適

一、舒適臥位的基本要求

二、臥位的分類

三、常用臥位

第二節(jié)臥位與舒適 一、舒適臥位的基本要求 第二節(jié)臥位與舒適臥床姿勢應盡量符合人體力學的要求至少每兩小時更換1次體位，避免局部壓瘡適當?shù)卣谏w患者身體，保護患者隱私加強受壓部位的皮膚護理一、舒適臥位的基本要求一、舒適臥位的基本要求

二、臥位的分類按臥位的自主性主動臥位被動臥位被迫臥位按臥位時身體的姿勢仰臥位俯臥位側(cè)臥位坐位二、臥位的分類按臥位的自主性

三、常用臥位去枕仰臥位中凹臥位屈膝仰臥位側(cè)臥位半坐臥位端坐位頭低足高位頭高足低位俯臥位膝胸臥位截石位

三、常用臥位去枕仰臥位

去枕仰臥位

適用范圍昏迷或全身麻醉未清醒的患者椎管內(nèi)麻醉或脊髓腔穿刺后的患者姿勢去枕仰臥，頭偏向一側(cè)，兩臂放于身體兩側(cè)，兩腿自然放平，將枕頭橫置于床頭 去枕仰臥位

適用范圍中凹臥位適用范圍休克患者姿勢用墊枕抬高患者的頭胸部約10°～20°，抬高下肢約30°中凹臥位適用范圍屈膝仰臥位適用范圍

胸腹部檢查或行導尿術(shù)時姿勢患者平臥，頭下放枕，兩臂放于身體兩側(cè)

兩膝屈起，稍向外分開屈膝仰臥位適用范圍側(cè)臥位適用范圍灌腸、肛門檢查、臀部肌肉注射、配合胃腸鏡檢查等姿勢患者側(cè)臥，臀部稍后移，兩臂屈肘，一手放于胸前，一手放于枕旁，下腿伸直，上腿彎曲側(cè)臥位適用范圍半坐臥位適用范圍胸腔疾病、胸部創(chuàng)傷或心臟病患者腹腔、盆腔手術(shù)后或炎癥的患者某些面部和頸部手術(shù)后疾病恢復期體質(zhì)虛弱的患者姿勢仰臥，床頭支架抬高30°～60°，搖高床尾支架或用大單裹住枕芯放于兩膝下，將大單兩側(cè)固定于床沿處，使下肢屈曲半坐臥位適用范圍端坐位

適用范圍左心衰竭、心包積液、支氣管哮喘發(fā)作時姿勢扶患者坐起，抬高床頭支架，身體稍向前，床上放一跨床小桌，桌上放一軟枕，讓患者伏桌休息端坐位適用范圍頭低足高位適用范圍肺部分泌物引流十二指腸引流術(shù)脛骨或跟骨結(jié)節(jié)牽引時妊娠時胎膜早破姿勢患者仰臥，枕頭橫立于床頭，床尾用支撐物墊高15～30cm頭低足高位適用范圍頭高足低位適用范圍頸椎骨折的患者作顱骨牽引減輕顱內(nèi)壓，防止腦水腫顱腦手術(shù)后的患者姿勢仰臥，床頭用支撐物墊高15～30cm或根據(jù)病情而定頭高足低位適用范圍俯臥位適用范圍腰、背部檢查或配合胰、膽管檢查時脊椎手術(shù)或腰、背、臀部有傷口，不能仰臥或側(cè)臥的患者緩解胃腸脹氣所致的腹痛姿勢患者俯臥，兩臂屈肘放于頭部兩側(cè)，兩腿伸直，頭偏向一側(cè)，胸下、髖部及踝部各放一軟枕俯臥位適用范圍膝胸臥位適用范圍肛門、直腸、乙狀結(jié)腸鏡的檢查和治療矯正子宮后傾和胎位不正姿勢患者跪臥，兩小腿平放床上，稍分開，大腿和床面垂直，胸貼床面，腹部懸空，臀部抬起，兩臂屈肘放于頭的兩側(cè)膝胸臥位適用范圍截石位適用范圍會陰、肛門部位的檢查、治療和手術(shù)姿勢患者仰臥于檢查臺上，兩腿分開，放在支腿架上，臀部齊臺邊，兩手放于胸前或身體兩側(cè)截石位適用范圍第三節(jié)清潔與舒適

清潔是指去除身體的表面污垢保護皮膚的防御功能，促進血液循環(huán)清潔改善自我形象，使人擁有自信和自尊，感覺舒適、安全及心情輕松愉快第三節(jié)清潔與舒適清潔是指去除身體的表面污垢

一、壓瘡的定義

二、壓瘡發(fā)生的機制

三、壓瘡危險性的評估

四、壓瘡的預防

五、壓瘡的分期和臨床表現(xiàn)

六、壓瘡的治療和護理

七、壓瘡評估與預防技術(shù)

八、臥有患者床更換床單第四節(jié)壓瘡的預防和護理 一、壓瘡的定義第四節(jié)壓瘡的預防和護理壓瘡指局部組織長時間受壓，血液循環(huán)障礙，局部持續(xù)缺血、缺氧、營養(yǎng)不良而致的軟組織潰爛和壞死一、壓瘡的定義壓瘡一、壓瘡的定義

二、壓瘡發(fā)生的機制壓力摩擦力剪切力 二、壓瘡發(fā)生的機制壓力

造成褥瘡的力學機制：

造成褥瘡的力學機制：三、壓瘡危險性的評估

危險因素活動受限意識狀態(tài)的改變或感覺障礙營養(yǎng)不良或水代謝紊亂皮膚受潮濕的刺激體溫升高使用矯形器械藥物的影響全身缺氧三、壓瘡危險性的評估危險因素高危人群老年人瘦弱，營養(yǎng)不良者，貧血，糖尿病患者肥胖者意識不清和服用鎮(zhèn)靜劑者癱瘓者水腫患者發(fā)熱患者疼痛患者大小便失禁者因醫(yī)療護理措施限制活動者三、壓瘡危險性的評估高危人群三、壓瘡危險性的評估易發(fā)部位平臥位：枕部﹑肩部、肘部、脊椎體隆突處、骶尾部、足跟、足趾處側(cè)臥位：耳廓、肩峰、肋部、髖部、膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)、內(nèi)外踝處俯臥位：面頰和耳廓部、肩部、女性乳房、男性生殖器、肋緣突出部、髂前上棘、膝部、足趾坐位：坐骨結(jié)節(jié)處三、壓瘡危險性的評估易發(fā)部位三、壓瘡危險性的評估易發(fā)部位仰臥位

側(cè)臥位

俯臥位三、壓瘡危險性的評估易發(fā)部位三、壓瘡危險性的評估四、壓瘡的預防保護皮膚，避免長期受壓保持皮膚清潔，避免局部刺激促進皮膚血液循環(huán)改善機體營養(yǎng)狀況健康教育七勤：勤觀察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤更換、勤整理、勤交班四、壓瘡的預防五、壓瘡的分期和臨床表現(xiàn)壓瘡分期淤血紅潤期炎性浸潤期潰瘍期五、壓瘡的分期和臨床表現(xiàn)壓瘡分期五、壓瘡的分期和臨床表現(xiàn)五、壓瘡的分期和臨床表現(xiàn)五、壓瘡的分期和臨床表現(xiàn)五、壓瘡的分期和臨床表現(xiàn)六、壓瘡的治療和護理淤血紅潤期

去除危險因素，避免壓瘡進展炎性浸潤期

保護創(chuàng)面，預防感染潰瘍期

解除壓迫，控制感染，去除壞死組織和促進肉芽組織生長六、壓瘡的治療和護理淤血紅潤期護士準備評估患者知情同意環(huán)境準備護士素質(zhì)用物準備1.了解患者意識、病情2.易發(fā)生壓瘡的危險因素3.易發(fā)部位皮膚的變化調(diào)節(jié)室溫,注意遮擋1.氣墊床1張，氣墊圈、脂肪墊、水袋等數(shù)只；2.軟尺1把、賽膚潤、康惠爾敷料、無菌生理鹽水、注射器、紗布、棉簽、換藥包、無菌手套等按需準備1.講解操作目的、過程2.征得同意洗手、戴口罩七、壓瘡預防技術(shù)操作流程圖護士準備評估患者知情同意環(huán)境準備護士素質(zhì)用物準備1.了解患者潰瘍期淤血紅潤期知情同意炎性浸潤期終末處理1.保持皮膚清潔干燥2.保持被褥清潔平整3.使用氣墊床或水袋減少壓力4.與家屬及患者建立床上翻身或活動計劃5.水皰：覆蓋透明貼，無菌注射器抽出水泡內(nèi)液體6.破潰創(chuàng)面：無菌生理鹽水沖洗，使用泡沫敷料覆蓋1.整理床單元2.協(xié)助取舒適臥位3.清理用物，洗手，脫口罩4.記錄1.保持皮膚清潔干燥2.保持被褥清潔平整3.外噴賽膚潤4.使用氣墊床或水袋減少壓力5.與家屬及患者建立床上翻身或活動計劃1.加強措施同瘀血紅潤期2.增加營養(yǎng)和全身抗感染治療3.紅色傷口：無菌生理鹽水沖洗后潰瘍粉或藻酸鹽保護肉芽，外用封閉性敷料4.黃色傷口：無菌生理鹽水沖洗后使用吸收滲液的泡沫敷料5.黑色傷口：去除壞死組織，使用清創(chuàng)膠，再用封閉性敷料6.壞死潰瘍面積大的需要外科治療壓瘡預防技術(shù)操作流程圖潰瘍期淤血紅潤期知情同意炎性浸潤期終末處理1.保持皮膚清潔干壓瘡預防技術(shù)評價指標

一級指標二級指標權(quán)重三級指標權(quán)重得分備注操作前準備30護士素質(zhì)2著裝整潔、舉止端莊、語言柔和、態(tài)度和藹2評估患者9了解患者意識、病情3易發(fā)生壓瘡的危險因素3關(guān)鍵性要求

易發(fā)部位皮膚的變化3知情同意6講解操作目的、過程征得同意6環(huán)境準備6調(diào)節(jié)室溫，注意遮擋4護士準備3洗手，戴口罩3用物準備5準備齊全（少一物扣一分）5評價指標壓瘡預防技術(shù)評價指標一級指標二級指標權(quán)重三級指標權(quán)重得分備一級指標二級指標權(quán)重三級指標權(quán)重得分備注操作過程60淤血紅潤期60保持皮膚清潔干燥8保持被褥清潔平整10外噴賽膚潤10使用氣墊床或水袋減少壓力

10關(guān)鍵性要求與家屬及患者建立床上翻身或活動計劃

12關(guān)鍵性要求在可能破皮部位使用透明貼覆蓋減少表面摩擦10或炎性浸潤期60保持皮膚清潔干燥、被褥清潔平整10使用氣墊床或水袋減少壓力10與家屬及患者建立床上翻身或活動計劃10水皰：覆蓋透明貼7無菌注射器抽出水泡內(nèi)液體8破潰創(chuàng)面：無菌生理鹽水沖洗7使用泡沫敷料覆蓋8一級指標二級指標權(quán)重三級指標權(quán)重得分備注操作過程60淤血紅一級指標二級指標權(quán)重三級指標權(quán)重得分備注操作過程60或潰瘍期60加強措施同淤血紅潤期20增加營養(yǎng)和全身抗感染治療

10關(guān)鍵性要求紅色傷口：無菌生理鹽水沖洗4潰瘍粉或藻酸鹽保護外用封閉性敷料5黃色傷口：無菌生理鹽水沖洗4使用吸收滲液的泡沫敷料5黑色傷口：去除壞死組織4使用清創(chuàng)膠，再用封閉性敷料5壞死潰瘍面積大的需要外科治療3終末處理10整理床單元3操作后處置10協(xié)助患者取舒適臥位3清理用物，洗手，脫口罩2記錄2總權(quán)重100100一級指標二級指標權(quán)重三級指標權(quán)重得分備注操作過程60或潰瘍

八、臥有病人床更換床單操作流程護士準備評估患者知情同意環(huán)境準備護士素質(zhì)用物準備床單元準備1.患者的病情、意識狀態(tài)，有活動限制2.心理狀態(tài)、合作程度，是否需要便器及更換衣褲3.皮膚受壓情況，有無各種導管、傷口、牽引等1.病室環(huán)境安全，關(guān)閉門窗，屏風遮擋或拉上隔簾2.病室內(nèi)無患者進餐或治療護理車、大單、中單、被套、枕套、床刷及套（略濕）、污物袋，需要時備清潔衣褲、便器。1.講解操作目的、時間，配合方法2.征得同意洗手、戴口罩1.將用物按順序整齊擺放在護理車上層2.移開床旁桌椅，放平床頭、床尾支架

八、臥有病人床更換床單操作流程護士準備評估患者知情同意環(huán)更換被套套被套鋪近側(cè)床單鋪床后整理終末處理1.松開床尾蓋被，將患者枕頭移向?qū)?cè)2.協(xié)助患者移向?qū)?cè)，翻身側(cè)臥，背向護士注意保暖及遮蓋病人3.從床頭至床尾將各層床單從床墊下拉出4.上卷中單至床中線處，塞于患者身下5.清掃橡膠單，將橡膠單撘于患者身上6.將大單上卷至中線處，塞于患者身下7.由床頭向床尾、床中線至床外緣清掃床褥8.將大單縱中線與床中線對齊展開，對側(cè)大單塞于污大單下9.鋪近側(cè)床頭角，折角10.移至床尾，同法鋪床尾單子和折角11.移至床中間處，兩手下拉大單中部邊緣，塞于床墊下12.放平橡膠單，鋪中單，對側(cè)中單塞于患者身下1.移枕于近側(cè)，協(xié)助患者翻身面向護士2.轉(zhuǎn)至床對側(cè)，將各層床單從床墊下依次拉出3.取出污中單，放于護理車污衣袋內(nèi)4.清掃橡膠單，將橡膠單撘于患者身上5.取出污大單，放于護理車污衣袋內(nèi)6.由床頭向床尾、床中線至床外緣清掃床褥7.鋪平對側(cè)大單，放平橡膠單、鋪平中單1.移枕至床頭中央，幫助病人仰臥2.清潔被套正面在外鋪于蓋被上，打開下1/33.棉胎在污被套內(nèi)折成“s”形4.自污被套內(nèi)將棉胎取出，裝入清潔被套內(nèi)5.撤出污被套，6.將棉胎展平，系好被套尾端處系7.折被筒，注意使患者臥位舒適鋪對側(cè)床單1.一手托起病人頭頸部,另一手取出枕頭2.撤去污枕套，套上清潔枕套3.枕頭置于病人頭下1.物品處理2.洗手,脫口罩1.移回床旁桌，床旁椅2.根據(jù)患者病情搖起床頭和膝下支架3.根據(jù)天氣情況，打開門窗更換被套套被套鋪近側(cè)床單鋪床后整理終末處理1.松開床尾臥有患者床更換床單評價指標

一級指標二級指標權(quán)重三級指標權(quán)重得分備注操作前準備30護士素質(zhì)1著裝整潔，舉止端莊1評估患者9患者的病情、意識狀態(tài)，有活動限制3關(guān)鍵性要求心理狀態(tài)、合作程度，是否需要便器及更換衣褲3關(guān)鍵性要求皮膚受壓情況，有無各種導管、傷口、牽引等

3關(guān)鍵性要求

知情同意6解釋操作目的、時間及配合方法

6環(huán)境準備6病室環(huán)境安全，關(guān)閉門窗，屏風遮擋或拉上隔簾3關(guān)鍵性要求病室內(nèi)無患者進餐或治療3關(guān)鍵性要求護士準備3洗手，戴口罩3用物準備5準備齊全（少一物扣一分）5評價指標臥有患者床更換床單評價指標一級指標二級指標權(quán)重三級指標權(quán)重一級指標二級指標權(quán)重三級指標權(quán)重得分備注操作過程60床單元準備5將用物按順序整齊擺放在護理車上層2移開床旁桌椅，放平床頭、床尾支架3鋪近側(cè)床基20松開床尾蓋被，將患者枕頭移向?qū)?cè)2協(xié)助患者移向?qū)?cè)，翻身側(cè)臥，背向護士注意保暖及遮蓋患者

4關(guān)鍵性要求

從床頭至床尾將各層床單從床墊下拉出1上卷中單至床中線處，塞于患者身下1清掃橡膠單，將橡膠單撘于患者身上2將大單上卷至中線處，塞于患者身下1由床頭向床尾、床中線至床外緣清掃床褥2將大單縱中線與床中線對齊展開，對側(cè)大單塞于污大單下

2關(guān)鍵性要求

鋪近側(cè)床頭角，折角2移至床尾，同法鋪床尾單子和折角1移至床中間處，兩手下拉大單中部邊緣，塞于床墊下1放平橡膠單，鋪中單，對側(cè)中單塞于患者身下

1關(guān)鍵性要求

一級指標二級指標權(quán)重三級指標權(quán)重得分備注操作過程60床單元一級指標二級指標權(quán)重三級指標權(quán)重得分備注操作過程60鋪對側(cè)床基15移枕于近側(cè)，協(xié)助患者翻身面向護士2轉(zhuǎn)至床對側(cè)，將各層床單從床墊下依次拉出3取出污中單，放于護理車污衣袋內(nèi)2清掃橡膠單，將橡膠單撘于患者身上2取出污大單，放于護理車污衣袋內(nèi)1由床頭向床尾、床中線至床外緣清掃床褥2鋪平對側(cè)大單，放平橡膠單、鋪平中單3套被套10移枕至床頭中央，幫助患者仰臥2清潔被套正面在外鋪于蓋被上，打開下1/32棉胎在污被套內(nèi)折成“s”形2自污被套內(nèi)將棉胎取出，裝入清潔被套內(nèi)1撤出污被套1將棉胎展平，系好被套尾端處系帶1折被筒，注意使患者臥位舒適

1關(guān)鍵性要求

一級指標二級指標權(quán)重三級指標權(quán)重得分備注操作過程60鋪對側(cè)一級指標二級指標權(quán)重三級指標權(quán)重得分備注操作過程60更換枕套6一手托起患者頭頸部，另一手取出枕頭2撤去污枕套，套上清潔枕套2枕頭置于患者頭下2鋪床后處理4移回床旁桌，床旁椅1根據(jù)患者病情搖起床頭和膝下支架2根據(jù)天氣情況，打開門窗1操作后處置10終末處理10物品處理，洗手，脫口罩10總權(quán)重100100一級指標二級指標權(quán)重三級指標權(quán)重得分備注操作過程60更換枕一、影響患者安全的因素機械性損傷溫度性損傷化學性損傷生物性損傷醫(yī)務人員方面患者及其家屬方面第五節(jié)患者安全護理一、影響患者安全的因素第五節(jié)患者安全護理一、疼痛的機制二、疼痛的性質(zhì)三、疼痛的類型四、引起疼痛的原因及影響因素五、疼痛患者的護理第六節(jié)疼痛患者的護理一、疼痛的機制第六節(jié)疼痛患者的護理特異學說型式學說疼痛第4學說閘門控制學說一、疼痛的機制特異學說一、疼痛的機制二、疼痛的性質(zhì)是一種主觀感受表示存在組織損傷，要進行一定的治療不同個體對相同程度其的耐受力可不同強度、持續(xù)時間、節(jié)律、性質(zhì)隨引起疼痛的原因或侵犯器官系統(tǒng)的不同而不同疼痛存在最大的限度疼痛一般可被治療或治愈疼痛是一種身體保護機制二、疼痛的性質(zhì)是一種主觀感受疼痛持續(xù)時間分類

三、疼痛的類型疼痛持續(xù)時間分類三、疼痛的類型軀體性疼痛神經(jīng)性疼痛特點刺激經(jīng)正常路徑傳入，疼痛長期存在可造成正常組織的損傷和潛在損傷，非阿片類或阿片類藥物治療有效特點

感覺沖動由異常的外周或中樞神經(jīng)系統(tǒng)傳入，治療需要輔助性止痛藥

身體痛發(fā)生于骨、關(guān)節(jié)、肌肉、皮膚或結(jié)締組織；常為劇痛或跳動性疼痛，定位清楚

中樞神經(jīng)性疼痛

1.中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損所致的傳入性疼痛2.與自主神經(jīng)系統(tǒng)失調(diào)有關(guān)的交感神經(jīng)源性疼痛

內(nèi)臟痛發(fā)生于內(nèi)臟器官1.臟器被膜中腫瘤所致的劇烈和定位清楚的疼痛2.空腔臟器梗阻所致定位不清的間隙性疼痛周圍神經(jīng)性疼痛

1.多個周圍神經(jīng)分布區(qū)可感覺的疼痛2.與特定周圍神經(jīng)受損有關(guān)的單一神經(jīng)痛疼痛的病理學分類軀體性疼痛神經(jīng)性疼痛特點特點身體痛中樞神經(jīng)性疼痛內(nèi)臟四、引起疼痛的原因及影響因素疼痛的原因溫度刺激化學刺激物理刺激病理因素心理因素四、引起疼痛的原因及影響因素疼痛的原因影響疼痛的因素年齡性別文化背景個人經(jīng)歷注意力情緒及精神反應疼痛的意義個體差異疲勞應對方式患者的支持系統(tǒng)治療及護理因素四、引起疼痛的原因及影響因素影響疼痛的因素四、引起疼痛的原因及影響因素

WHO四級疼痛分級法0級：無痛1級（輕度疼痛）2級（中度疼痛）3級（重度疼痛）五、疼痛患者的護理WHO四級疼痛分級法0級：無痛五、疼痛患者的護理評分法測量文字描述評分法數(shù)字評分法視覺模擬評分法Wong-Banker面部表情量表法評分法測量文字描述評分法疼痛的護理措施尋找病因，對癥處理藥物止痛物理止痛針灸止痛心理護理疼痛的護理措施尋找病因，對癥處理三階梯療法第一階段主要針對輕度疼痛的患者第二階段主要應用于中度疼痛的患者第三階段主要用于重度和劇烈癌痛的患者三階梯療法第一階段主要針對輕度疼痛的患者疼痛護理的評價

患者的疼痛感覺是否減輕，身體狀況是否改善患者的焦慮是否減輕，睡眠質(zhì)量是否提高疼痛的征象是否減輕或消失患者能否參加日?；顒樱c他人交往經(jīng)過護理后，患者對疼痛的適應能力是否增強疼痛護理的評價謝謝！謝謝！第九章患者舒適與安全的護理顧艷葒高等教育出版社第九章患者舒適與安全的護理顧艷葒高等教育出版社教學目標識記能默寫被動、被迫臥位的定義各種常用臥位的名稱壓瘡的定義、發(fā)生壓瘡的高危人群、壓瘡的易發(fā)部位、壓瘡預防的七勤要領(lǐng)臥有患者床更換床單的目的影響患者安全的因素疼痛的原因能復述舒適的概念教學目標理解向患者解釋三階梯療法的概念能區(qū)別壓瘡分期能舉例說明影響舒適的因素各種臥位的適用范圍壓瘡的危險因素疼痛性質(zhì)特點和影響因素教學目標理解教學目標應用能準備壓瘡預防技術(shù)、臥床患者更換床單的用物能制定預防壓瘡的方案、壓瘡護理的治療原則減輕疼痛的護理方案在實施壓瘡預防技術(shù)、臥床患者更換床單操作過程中，能適時地運用語言性溝通，使患者能較好地配合完成護理操作教學目標應用教學目標課程內(nèi)容第一節(jié)概述第二節(jié)臥位與舒適第三節(jié)清潔與舒適第四節(jié)壓瘡的預防和護理第五節(jié)患者安全護理第六節(jié)疼痛患者的護理課程內(nèi)容第一節(jié)概述一、舒適的概念二、不舒適的原因三、舒適護理第一節(jié)概述一、舒適的概念第一節(jié)概述舒適

指個體處在輕松安寧的環(huán)境狀態(tài)下所具有的身心健康，沒有疼痛，沒有焦慮，輕松自在的自我感覺。

不能僅憑患者有沒有關(guān)于不舒適的主訴，還要仔細觀察患者的表情和行為，認真傾聽患者的表達及其家屬提供的的線索，進行科學的分析，正確評估其舒適和不舒適的程度一、舒適的概念舒適不能僅憑患者有沒有關(guān)于不舒適的主訴，還要仔細觀

二、不舒適的原因身體因素

惡心、咳嗽、饑餓、口渴、疼痛心理因素

恐懼或焦慮、社會角色適應不良、壓力、不受關(guān)心和尊重外部環(huán)境因素

醫(yī)院環(huán)境、姿勢體位不當二、不舒適的原因身體因素三、舒適護理采取預防措施，促進舒適加強觀察，積極去除誘因心理支持建立優(yōu)良環(huán)境，加強生活護理三、舒適護理采取預防措施，促進舒適

一、舒適臥位的基本要求

二、臥位的分類

三、常用臥位

第二節(jié)臥位與舒適 一、舒適臥位的基本要求 第二節(jié)臥位與舒適臥床姿勢應盡量符合人體力學的要求至少每兩小時更換1次體位，避免局部壓瘡適當?shù)卣谏w患者身體，保護患者隱私加強受壓部位的皮膚護理一、舒適臥位的基本要求一、舒適臥位的基本要求

二、臥位的分類按臥位的自主性主動臥位被動臥位被迫臥位按臥位時身體的姿勢仰臥位俯臥位側(cè)臥位坐位二、臥位的分類按臥位的自主性

三、常用臥位去枕仰臥位中凹臥位屈膝仰臥位側(cè)臥位半坐臥位端坐位頭低足高位頭高足低位俯臥位膝胸臥位截石位

三、常用臥位去枕仰臥位

去枕仰臥位

適用范圍昏迷或全身麻醉未清醒的患者椎管內(nèi)麻醉或脊髓腔穿刺后的患者姿勢去枕仰臥，頭偏向一側(cè)，兩臂放于身體兩側(cè)，兩腿自然放平，將枕頭橫置于床頭 去枕仰臥位

適用范圍中凹臥位適用范圍休克患者姿勢用墊枕抬高患者的頭胸部約10°～20°，抬高下肢約30°中凹臥位適用范圍屈膝仰臥位適用范圍

胸腹部檢查或行導尿術(shù)時姿勢患者平臥，頭下放枕，兩臂放于身體兩側(cè)

兩膝屈起，稍向外分開屈膝仰臥位適用范圍側(cè)臥位適用范圍灌腸、肛門檢查、臀部肌肉注射、配合胃腸鏡檢查等姿勢患者側(cè)臥，臀部稍后移，兩臂屈肘，一手放于胸前，一手放于枕旁，下腿伸直，上腿彎曲側(cè)臥位適用范圍半坐臥位適用范圍胸腔疾病、胸部創(chuàng)傷或心臟病患者腹腔、盆腔手術(shù)后或炎癥的患者某些面部和頸部手術(shù)后疾病恢復期體質(zhì)虛弱的患者姿勢仰臥，床頭支架抬高30°～60°，搖高床尾支架或用大單裹住枕芯放于兩膝下，將大單兩側(cè)固定于床沿處，使下肢屈曲半坐臥位適用范圍端坐位

適用范圍左心衰竭、心包積液、支氣管哮喘發(fā)作時姿勢扶患者坐起，抬高床頭支架，身體稍向前，床上放一跨床小桌，桌上放一軟枕，讓患者伏桌休息端坐位適用范圍頭低足高位適用范圍肺部分泌物引流十二指腸引流術(shù)脛骨或跟骨結(jié)節(jié)牽引時妊娠時胎膜早破姿勢患者仰臥，枕頭橫立于床頭，床尾用支撐物墊高15～30cm頭低足高位適用范圍頭高足低位適用范圍頸椎骨折的患者作顱骨牽引減輕顱內(nèi)壓，防止腦水腫顱腦手術(shù)后的患者姿勢仰臥，床頭用支撐物墊高15～30cm或根據(jù)病情而定頭高足低位適用范圍俯臥位適用范圍腰、背部檢查或配合胰、膽管檢查時脊椎手術(shù)或腰、背、臀部有傷口，不能仰臥或側(cè)臥的患者緩解胃腸脹氣所致的腹痛姿勢患者俯臥，兩臂屈肘放于頭部兩側(cè)，兩腿伸直，頭偏向一側(cè)，胸下、髖部及踝部各放一軟枕俯臥位適用范圍膝胸臥位適用范圍肛門、直腸、乙狀結(jié)腸鏡的檢查和治療矯正子宮后傾和胎位不正姿勢患者跪臥，兩小腿平放床上，稍分開，大腿和床面垂直，胸貼床面，腹部懸空，臀部抬起，兩臂屈肘放于頭的兩側(cè)膝胸臥位適用范圍截石位適用范圍會陰、肛門部位的檢查、治療和手術(shù)姿勢患者仰臥于檢查臺上，兩腿分開，放在支腿架上，臀部齊臺邊，兩手放于胸前或身體兩側(cè)截石位適用范圍第三節(jié)清潔與舒適

清潔是指去除身體的表面污垢保護皮膚的防御功能，促進血液循環(huán)清潔改善自我形象，使人擁有自信和自尊，感覺舒適、安全及心情輕松愉快第三節(jié)清潔與舒適清潔是指去除身體的表面污垢

一、壓瘡的定義

二、壓瘡發(fā)生的機制

三、壓瘡危險性的評估

四、壓瘡的預防

五、壓瘡的分期和臨床表現(xiàn)

六、壓瘡的治療和護理

七、壓瘡評估與預防技術(shù)

八、臥有患者床更換床單第四節(jié)壓瘡的預防和護理 一、壓瘡的定義第四節(jié)壓瘡的預防和護理壓瘡指局部組織長時間受壓，血液循環(huán)障礙，局部持續(xù)缺血、缺氧、營養(yǎng)不良而致的軟組織潰爛和壞死一、壓瘡的定義壓瘡一、壓瘡的定義

二、壓瘡發(fā)生的機制壓力摩擦力剪切力 二、壓瘡發(fā)生的機制壓力

造成褥瘡的力學機制：

造成褥瘡的力學機制：三、壓瘡危險性的評估

危險因素活動受限意識狀態(tài)的改變或感覺障礙營養(yǎng)不良或水代謝紊亂皮膚受潮濕的刺激體溫升高使用矯形器械藥物的影響全身缺氧三、壓瘡危險性的評估危險因素高危人群老年人瘦弱，營養(yǎng)不良者，貧血，糖尿病患者肥胖者意識不清和服用鎮(zhèn)靜劑者癱瘓者水腫患者發(fā)熱患者疼痛患者大小便失禁者因醫(yī)療護理措施限制活動者三、壓瘡危險性的評估高危人群三、壓瘡危險性的評估易發(fā)部位平臥位：枕部﹑肩部、肘部、脊椎體隆突處、骶尾部、足跟、足趾處側(cè)臥位：耳廓、肩峰、肋部、髖部、膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)、內(nèi)外踝處俯臥位：面頰和耳廓部、肩部、女性乳房、男性生殖器、肋緣突出部、髂前上棘、膝部、足趾坐位：坐骨結(jié)節(jié)處三、壓瘡危險性的評估易發(fā)部位三、壓瘡危險性的評估易發(fā)部位仰臥位

側(cè)臥位

俯臥位三、壓瘡危險性的評估易發(fā)部位三、壓瘡危險性的評估四、壓瘡的預防保護皮膚，避免長期受壓保持皮膚清潔，避免局部刺激促進皮膚血液循環(huán)改善機體營養(yǎng)狀況健康教育七勤：勤觀察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤更換、勤整理、勤交班四、壓瘡的預防五、壓瘡的分期和臨床表現(xiàn)壓瘡分期淤血紅潤期炎性浸潤期潰瘍期五、壓瘡的分期和臨床表現(xiàn)壓瘡分期五、壓瘡的分期和臨床表現(xiàn)五、壓瘡的分期和臨床表現(xiàn)五、壓瘡的分期和臨床表現(xiàn)五、壓瘡的分期和臨床表現(xiàn)六、壓瘡的治療和護理淤血紅潤期

去除危險因素，避免壓瘡進展炎性浸潤期

保護創(chuàng)面，預防感染潰瘍期

解除壓迫，控制感染，去除壞死組織和促進肉芽組織生長六、壓瘡的治療和護理淤血紅潤期護士準備評估患者知情同意環(huán)境準備護士素質(zhì)用物準備1.了解患者意識、病情2.易發(fā)生壓瘡的危險因素3.易發(fā)部位皮膚的變化調(diào)節(jié)室溫,注意遮擋1.氣墊床1張，氣墊圈、脂肪墊、水袋等數(shù)只；2.軟尺1把、賽膚潤、康惠爾敷料、無菌生理鹽水、注射器、紗布、棉簽、換藥包、無菌手套等按需準備1.講解操作目的、過程2.征得同意洗手、戴口罩七、壓瘡預防技術(shù)操作流程圖護士準備評估患者知情同意環(huán)境準備護士素質(zhì)用物準備1.了解患者潰瘍期淤血紅潤期知情同意炎性浸潤期終末處理1.保持皮膚清潔干燥2.保持被褥清潔平整3.使用氣墊床或水袋減少壓力4.與家屬及患者建立床上翻身或活動計劃5.水皰：覆蓋透明貼，無菌注射器抽出水泡內(nèi)液體6.破潰創(chuàng)面：無菌生理鹽水沖洗，使用泡沫敷料覆蓋1.整理床單元2.協(xié)助取舒適臥位3.清理用物，洗手，脫口罩4.記錄1.保持皮膚清潔干燥2.保持被褥清潔平整3.外噴賽膚潤4.使用氣墊床或水袋減少壓力5.與家屬及患者建立床上翻身或活動計劃1.加強措施同瘀血紅潤期2.增加營養(yǎng)和全身抗感染治療3.紅色傷口：無菌生理鹽水沖洗后潰瘍粉或藻酸鹽保護肉芽，外用封閉性敷料4.黃色傷口：無菌生理鹽水沖洗后使用吸收滲液的泡沫敷料5.黑色傷口：去除壞死組織，使用清創(chuàng)膠，再用封閉性敷料6.壞死潰瘍面積大的需要外科治療壓瘡預防技術(shù)操作流程圖潰瘍期淤血紅潤期知情同意炎性浸潤期終末處理1.保持皮膚清潔干壓瘡預防技術(shù)評價指標

一級指標二級指標權(quán)重三級指標權(quán)重得分備注操作前準備30護士素質(zhì)2著裝整潔、舉止端莊、語言柔和、態(tài)度和藹2評估患者9了解患者意識、病情3易發(fā)生壓瘡的危險因素3關(guān)鍵性要求

易發(fā)部位皮膚的變化3知情同意6講解操作目的、過程征得同意6環(huán)境準備6調(diào)節(jié)室溫，注意遮擋4護士準備3洗手，戴口罩3用物準備5準備齊全（少一物扣一分）5評價指標壓瘡預防技術(shù)評價指標一級指標二級指標權(quán)重三級指標權(quán)重得分備一級指標二級指標權(quán)重三級指標權(quán)重得分備注操作過程60淤血紅潤期60保持皮膚清潔干燥8保持被褥清潔平整10外噴賽膚潤10使用氣墊床或水袋減少壓力

10關(guān)鍵性要求與家屬及患者建立床上翻身或活動計劃

12關(guān)鍵性要求在可能破皮部位使用透明貼覆蓋減少表面摩擦10或炎性浸潤期60保持皮膚清潔干燥、被褥清潔平整10使用氣墊床或水袋減少壓力10與家屬及患者建立床上翻身或活動計劃10水皰：覆蓋透明貼7無菌注射器抽出水泡內(nèi)液體8破潰創(chuàng)面：無菌生理鹽水沖洗7使用泡沫敷料覆蓋8一級指標二級指標權(quán)重三級指標權(quán)重得分備注操作過程60淤血紅一級指標二級指標權(quán)重三級指標權(quán)重得分備注操作過程60或潰瘍期60加強措施同淤血紅潤期20增加營養(yǎng)和全身抗感染治療

10關(guān)鍵性要求紅色傷口：無菌生理鹽水沖洗4潰瘍粉或藻酸鹽保護外用封閉性敷料5黃色傷口：無菌生理鹽水沖洗4使用吸收滲液的泡沫敷料5黑色傷口：去除壞死組織4使用清創(chuàng)膠，再用封閉性敷料5壞死潰瘍面積大的需要外科治療3終末處理10整理床單元3操作后處置10協(xié)助患者取舒適臥位3清理用物，洗手，脫口罩2記錄2總權(quán)重100100一級指標二級指標權(quán)重三級指標權(quán)重得分備注操作過程60或潰瘍

八、臥有病人床更換床單操作流程護士準備評估患者知情同意環(huán)境準備護士素質(zhì)用物準備床單元準備1.患者的病情、意識狀態(tài)，有活動限制2.心理狀態(tài)、合作程度，是否需要便器及更換衣褲3.皮膚受壓情況，有無各種導管、傷口、牽引等1.病室環(huán)境安全，關(guān)閉門窗，屏風遮擋或拉上隔簾2.病室內(nèi)無患者進餐或治療護理車、大單、中單、被套、枕套、床刷及套（略濕）、污物袋，需要時備清潔衣褲、便器。1.講解操作目的、時間，配合方法2.征得同意洗手、戴口罩1.將用物按順序整齊擺放在護理車上層2.移開床旁桌椅，放平床頭、床尾支架

八、臥有病人床更換床單操作流程護士準備評估患者知情同意環(huán)更換被套套被套鋪近側(cè)床單鋪床后整理終末處理1.松開床尾蓋被，將患者枕頭移向?qū)?cè)2.協(xié)助患者移向?qū)?cè)，翻身側(cè)臥，背向護士注意保暖及遮蓋病人3.從床頭至床尾將各層床單從床墊下拉出4.上卷中單至床中線處，塞于患者身下5.清掃橡膠單，將橡膠單撘于患者身上6.將大單上卷至中線處，塞于患者身下7.由床頭向床尾、床中線至床外緣清掃床褥8.將大單縱中線與床中線對齊展開，對側(cè)大單塞于污大單下9.鋪近側(cè)床頭角，折角10.移至床尾，同法鋪床尾單子和折角11.移至床中間處，兩手下拉大單中部邊緣，塞于床墊下12.放平橡膠單，鋪中單，對側(cè)中單塞于患者身下1.移枕于近側(cè)，協(xié)助患者翻身面向護士2.轉(zhuǎn)至床對側(cè)，將各層床單從床墊下依次拉出3.取出污中單，放于護理車污衣袋內(nèi)4.清掃橡膠單，將橡膠單撘于患者身上5.取出污大單，放于護理車污衣袋內(nèi)6.由床頭向床尾、床中線至床外緣清掃床褥7.鋪平對側(cè)大單，放平橡膠單、鋪平中單1.移枕至床頭中央，幫助病人仰臥2.清潔被套正面在外鋪于蓋被上，打開下1/33.棉胎在污被套內(nèi)折成“s”形4.自污被套內(nèi)將棉胎取出，裝入清潔被套內(nèi)5.撤出污被套，6.將棉胎展平，系好被套尾端處系7.折被筒，注意使患者臥位舒適鋪對側(cè)床單1.一手托起病人頭頸部,另一手取出枕頭2.撤去污枕套，套上清潔枕套3.枕頭置于病人頭下1.物品處理2.洗手,脫口罩1.移回床旁桌，床旁椅2.根據(jù)患者病情搖起床頭和膝下支架3.根據(jù)天氣情況，打開門窗更換被套套被套鋪近側(cè)床單鋪床后整理終末處理1.松開床尾臥有患者床更換床單評價指標

一級指標二級指標權(quán)重三級指標權(quán)重得分備注操作前準備30護士素質(zhì)1著裝整潔，舉止端莊1評估患者9患者的病情、意識狀態(tài)，有活動限制3關(guān)鍵性要求心理狀態(tài)、合作程度，是否需要便器及更換衣褲3關(guān)鍵性要求皮膚受壓情況，有無各種導管、傷口、牽引等

3關(guān)鍵性要求

知情同意6解釋操作目的、時間及配合方法

6環(huán)境準備6病室環(huán)境安全，關(guān)閉門窗，屏風遮擋或拉上隔簾3關(guān)鍵性要求病室內(nèi)無患者進餐或治療3關(guān)鍵性要求護士準備3洗手，戴口罩3用物準備5準備齊全（少一物扣一分）5評價指標臥有患者床更換床單評價指標一級指標二級指標權(quán)重三級指標權(quán)重一級指標二級指標權(quán)重三級指標權(quán)重得分備注操作過程60床單元準備5將用物按順序整齊擺放在護理車上層2移開床旁桌椅，放平床頭、床尾支架3鋪近側(cè)床基20松開床尾蓋被，將患者枕頭移向?qū)?cè)2協(xié)助患者移向?qū)?cè)，翻身側(cè)臥，背向護士注意保暖及遮蓋患者

4關(guān)鍵性要求

從床頭至床尾將各層床單從床墊下拉出1上卷中單至床中線處，塞于患者身下1清掃橡膠單，將橡膠單撘于患者身上2將大單上卷至中線處，塞于患者身下1由床頭向床尾、床中線至床外緣清掃床褥2將大單縱中線與床中線對齊展開，對側(cè)大單塞于污大單下

2關(guān)鍵性要求

鋪近側(cè)床頭角，折角2移至床尾，同法鋪床尾單子和折角1移至床中間處，兩手下拉大單中部邊緣，塞于床墊下1放平橡膠單，鋪中單，對側(cè)中單塞于患者身下

1關(guān)鍵性要求

一級指標二級指標權(quán)重三級指標權(quán)重得分備注操作過程60床單元一級指標二級指標權(quán)重三級指標權(quán)重得分備注操作過程60鋪對側(cè)床基15移枕于近側(cè)，協(xié)助患者翻身面向護士2轉(zhuǎn)至床對側(cè)，將各層床單從床墊下依次拉出3取出污中單，放于護理車污衣袋內(nèi)2清掃橡膠單，將橡膠單撘于患者身上2取出污大單，放于護理車污衣袋內(nèi)1由床頭向床尾、床中線至床外緣清掃床褥2鋪平對側(cè)大單