“不明原因發(fā)熱”病毒因診斷課件

“不明原因發(fā)熱”病因診斷曹瑛

“不明原因發(fā)熱”一、“不明原因發(fā)熱”的準(zhǔn)確定義FeverofUnkownOrigin(FUO)1.發(fā)熱病程持續(xù)3周以上;2.體溫多次超過(guò)38.3℃；3.經(jīng)1周詳細(xì)地檢查仍未明確診斷者；一、“不明原因發(fā)熱”的準(zhǔn)確定義FeverofUnkown

二、FUO病因構(gòu)成二、FUO病因構(gòu)成一、感染性疾病二、腫瘤三、結(jié)締組織-血管性疾病四、其他

二、FUO常見病因分析一、感染性疾病二、FUO常見病因分析一、感染性疾病是不明原因長(zhǎng)期發(fā)熱的重要病因1.結(jié)核病結(jié)核病仍是感染性FUO的主要原因,其中肺外結(jié)核居多，病變可波及肝、脾、骨、腎、腦膜、腹膜、心包等。診斷困難的原因:(1)臨床表現(xiàn)多樣化、不典型,發(fā)病部位隱蔽。(2)當(dāng)深部淋巴結(jié)核有大量干酪樣物質(zhì)形成或結(jié)核菌已有耐藥性產(chǎn)生時(shí),1～3個(gè)月的試驗(yàn)性抗結(jié)核治療,病情可無(wú)改善;(3)

在免疫缺陷患者和使用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、抗腫瘤藥物的患者,結(jié)核病的發(fā)生率和復(fù)發(fā)率都很高,極易造成全身性播散,而此時(shí)又易與原有疾病發(fā)展或復(fù)發(fā)相混淆。注意:1.病灶明確但抗生素治療無(wú)效。2.長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑。3.肝脾腫大伴毒血癥狀，懷疑傷寒、敗血癥經(jīng)正規(guī)治療無(wú)好轉(zhuǎn)。4.伴關(guān)節(jié)痛、皮膚損害不能用風(fēng)濕免疫疾病解釋。一、感染性疾病是不明原因長(zhǎng)期發(fā)熱的重要病因1.結(jié)核病一、感染性疾病是不明原因長(zhǎng)期發(fā)熱的重要病因⒉感染性心內(nèi)膜炎造成診斷困難的原因有:歐氏結(jié)節(jié)、Janeway結(jié)節(jié)、Roth點(diǎn)少見，心臟無(wú)雜音、血培養(yǎng)陰性也愈來(lái)愈多。

注意：持久不明發(fā)熱，反復(fù)出現(xiàn)肺梗死或其他部位梗死，可反復(fù)多次培養(yǎng)血及骨髓，超聲心動(dòng)圖可探測(cè)到贅生物的位置、大小、數(shù)量和形態(tài),有助于診斷。一、感染性疾病是不明原因長(zhǎng)期發(fā)熱的重要病因⒉感染性心內(nèi)膜炎一、感染性疾病是不明原因長(zhǎng)期發(fā)熱的重要病因⒊真菌感染在FUO病因中所占比例不大,但隨著免疫抑制劑、化療藥物、激素的應(yīng)用,真菌感染仍應(yīng)警惕,尤其是深部真菌感染,早期表現(xiàn)不典型,但病情進(jìn)展快,病死率高,更應(yīng)引起重視。長(zhǎng)期反復(fù)應(yīng)用抗生素的患者，真菌感染治療應(yīng)以預(yù)防為主。一、感染性疾病是不明原因長(zhǎng)期發(fā)熱的重要病因⒊真菌感染一、感染性疾病是不明原因長(zhǎng)期發(fā)熱的重要病因⒋病毒感染:引起FUO最常見的病毒是巨細(xì)胞病毒,25%患者發(fā)熱超過(guò)3周。其次是EB病毒。近幾年來(lái)HIV及其機(jī)會(huì)感染發(fā)病率明顯升高。⒌其他：寄生蟲感染,沙門菌病，Q熱，鸚鵡熱等一、感染性疾病是不明原因長(zhǎng)期發(fā)熱的重要病因⒋病毒感染:引起F二、腫瘤與發(fā)熱:陳年的命題、臨床的難題

腫瘤性疾病占FUO的20%～30%,幾乎所有常見惡性腫瘤均可表現(xiàn)有不明原因發(fā)熱,但最常見的是淋巴瘤和血液系統(tǒng)惡性腫瘤,實(shí)體瘤中以腎細(xì)胞癌最多見。惡性腫瘤病人FUO見于兩種情況:惡性腫瘤本身引起的發(fā)熱和惡性腫瘤伴發(fā)感染所引起的發(fā)熱。后者是指惡性腫瘤本身和治療所致的機(jī)體免疫功能損傷(immunocompromisedhost)或免疫抑制所引發(fā)的機(jī)會(huì)感染所引起的FUO。二、腫瘤與發(fā)熱:陳年的命題、臨床的難題腫瘤性疾病惡性腫瘤本身引起的FUO

引起FUO常見惡性腫瘤有:淋巴瘤、急性和慢性骨髓性白血病、急性淋巴細(xì)胞白血病、溶血性貧血、惡性組織細(xì)胞增生癥(惡組)、反應(yīng)性噬血細(xì)胞綜合征、原發(fā)性或繼發(fā)性肝癌、肺癌、腎細(xì)胞癌、甲狀腺轉(zhuǎn)移癌。通常不引起FUO的疾病:嗜鉻細(xì)胞瘤、慢性淋巴細(xì)胞白血病,結(jié)腸、卵巢、前列腺、乳腺、直腸、胰腺(無(wú)轉(zhuǎn)移)和大腦惡性腫瘤等。惡性腫瘤本身引起的FUO引起FUO常見惡性腫瘤有惡性腫瘤本身引起的FUO臨床上,大多數(shù)惡性腫瘤引起的FUO不超過(guò)38.9℃,原因尚不明了,如果超過(guò)此水平,一般提示感染性因素所致。通常惡性腫瘤FUO無(wú)論是發(fā)熱的幅度、熱型,還是持續(xù)時(shí)限,均無(wú)鮮明的臨床特征。僅有少數(shù)幾種惡性腫瘤具有鮮明的熱型,如PelEbstein熱對(duì)淋巴瘤具有診斷價(jià)值，但目前已少見。惡性腫瘤本身引起的FUO臨床上,大多數(shù)惡性腫瘤引起的F

腫瘤熱與感染發(fā)熱鑒別二、腫瘤與發(fā)熱:陳年的命題、臨床的難題癥狀腫瘤熱感染發(fā)熱寒戰(zhàn)，出汗少見常見心動(dòng)過(guò)速少見常見低血壓、神經(jīng)變化少見偶爾藥物敏感對(duì)非甾體類抗炎藥很敏感對(duì)阿斯匹林和撲熱息痛敏感腫瘤熱與感染發(fā)熱鑒別二、腫瘤與發(fā)熱:陳年的命題、臨腫瘤熱的診斷標(biāo)準(zhǔn)每天中至少一次體溫超過(guò)37.8°C持續(xù)發(fā)熱兩周缺少支持感染的證據(jù)

A物理學(xué)檢查

B實(shí)驗(yàn)室檢查：痰涂片和痰培養(yǎng)血培養(yǎng)尿便骨髓腦脊液胸水局部皮膚感染

C影像學(xué)檢查：頭胸腹部CT等排除過(guò)敏引起的發(fā)熱藥物反應(yīng)輸血反應(yīng)化療反應(yīng)缺乏診斷該熱型的經(jīng)驗(yàn)，充分應(yīng)用抗菌素7天以上在應(yīng)用萘普生后發(fā)熱迅速緩解。并且在持續(xù)應(yīng)用萘普生后體溫保持正常。腫瘤熱的診斷標(biāo)準(zhǔn)每天中至少一次體溫超過(guò)37.8°C三、結(jié)締組織病長(zhǎng)期發(fā)熱的診斷

容易出現(xiàn)發(fā)熱的結(jié)締組織病有系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、成人Still病、多發(fā)性肌炎、皮肌炎、干燥綜合征,以及以痛風(fēng)為代表的結(jié)晶性關(guān)節(jié)炎等。

三、結(jié)締組織病長(zhǎng)期發(fā)熱的診斷四、結(jié)締組織病長(zhǎng)期發(fā)熱的診斷

對(duì)擬診結(jié)締組織病的患者:1.首先要詳細(xì)詢問(wèn)病人的病史,如有無(wú)關(guān)節(jié)痛、肌肉疼痛、口腔潰瘍、脫發(fā)、皮疹等結(jié)締組織病比較常見的臨床表現(xiàn)。

2.在體格檢查時(shí),要觀察有無(wú)皮疹、皮膚紅斑、皮下結(jié)節(jié)、淋巴結(jié)腫大、關(guān)節(jié)紅腫、肝脾增大、胸腔或腹腔積液等體征。

3.實(shí)驗(yàn)室檢查時(shí)須注意有無(wú)貧血、白細(xì)胞和血小板減少、尿蛋白或顯微鏡血尿、血漿免疫球蛋白含量、蛋白電泳、血沉等。更需進(jìn)行一些免疫學(xué)指標(biāo)的測(cè)定,如抗核抗體及可提取性核抗原抗體、補(bǔ)體含量等。四、結(jié)締組織病長(zhǎng)期發(fā)熱的診斷對(duì)擬診結(jié)締組織病的患者1.絕大多數(shù)以發(fā)熱為首發(fā)表現(xiàn)；2.可以不出現(xiàn)自身抗體。3.疑難病例:（1）粘膜潰瘍伴發(fā)熱—白塞?。?）腹瀉伴發(fā)熱—炎癥性腸?。?）發(fā)熱、皮疹、關(guān)節(jié)痛—成人Still?。?）發(fā)熱伴肝損害—自身免疫性肝炎

關(guān)于自身免疫疾病1.絕大多數(shù)以發(fā)熱為首發(fā)表現(xiàn)；關(guān)于自身免疫疾病四、其他中樞性發(fā)熱是指因中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變引起體溫調(diào)節(jié)中樞異常所產(chǎn)生的發(fā)熱。中樞性發(fā)熱在發(fā)熱的各種病因中較為少見,其表現(xiàn)及處置也與常見的各種感染性及其它原因引起的發(fā)熱不同。因此臨床上在確定中樞性發(fā)熱時(shí),應(yīng)首先除外各種感染性、藥物性及其它原因引起的發(fā)熱。四、其他中樞性發(fā)熱是指因中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變引起體溫調(diào)節(jié)中樞異常中樞性發(fā)熱的臨床特點(diǎn)

①突然高熱,體溫可直線上升,達(dá)40～41℃,持續(xù)高熱數(shù)小時(shí)至數(shù)天直至死亡;或體溫突下降至正常。

②軀干溫度高,肢體溫度次之,雙側(cè)溫度可不對(duì)稱,相差超過(guò)0.1-0.5℃。

③雖然高熱,但中毒癥狀不明顯,不伴發(fā)抖。

④無(wú)顏面及軀體皮膚潮紅等反應(yīng),相反可表現(xiàn)為全身皮膚干燥、發(fā)汗減少四肢發(fā)涼。

⑤一般不伴有隨體溫升高而出現(xiàn)的脈搏和呼吸增快。

⑥無(wú)感染證據(jù),一般不伴有白細(xì)胞增高,或總數(shù)雖高,分類無(wú)變化。

⑦因體溫整合功能障礙,故體溫易隨外界溫度變化而波動(dòng)。

⑧高熱時(shí)用抗生素及解熱劑(如乙酰水楊酸等)一般無(wú)效,這是因?yàn)轶w溫調(diào)節(jié)中樞受損,解熱藥難以對(duì)其產(chǎn)生影響,所以不產(chǎn)生降溫的臨床效果。但用氯丙嗪及冷敷可有效。中樞性發(fā)熱的臨床特點(diǎn)

①突然高熱,體溫可直線上升,達(dá)3引起中樞性發(fā)熱的主要疾病及病變腦血管病腦外傷和腦手術(shù)癲癇急性腦積水酒精戒斷頸段或上胸段病變周期性高熱綜合征惡性高熱神經(jīng)安定劑惡性綜合征3引起中樞性發(fā)熱的主要疾病及病變4中樞性發(fā)熱的診斷和治療顱內(nèi)疾病伴有發(fā)熱時(shí)多為危重病例,其中大部分患者的發(fā)熱是因顱內(nèi)炎癥、肺內(nèi)感染、泌尿系感染所致。中樞性發(fā)熱的治療較為困難,首先應(yīng)治療原發(fā)病。4中樞性發(fā)熱的診斷和治療四、其他藥物熱由藥物過(guò)敏所致的發(fā)熱稱為藥物熱。特征如下：1.如果是首次用藥，發(fā)熱可經(jīng)10天左右的致敏期后發(fā)生；2.再次用藥發(fā)生的藥物熱因?yàn)榘l(fā)生的快，容易聯(lián)想到與用藥有關(guān)；3.藥物熱一般是持續(xù)的高熱，常達(dá)39.C以上,但發(fā)熱雖高，患者的一般情況尚好，與熱度不成比例；4.應(yīng)用各種退熱措施（如退熱藥）效果不好；5.但如停用致敏藥物，有時(shí)即使不采取抗過(guò)敏措施，體溫也能自行下降。甲狀腺疾病:甲狀腺激素是能量代謝主要激素之一,甲狀腺激素增多,會(huì)使蛋白、脂肪和糖的能量代謝加速,產(chǎn)熱過(guò)多,常有不同程度發(fā)熱和出汗癥狀四、其他藥物熱由藥物過(guò)敏所致的發(fā)熱稱為藥物熱。特征如下：

引起發(fā)熱待查的疾病

常見疾病少見疾病罕見疾病腫瘤性淋巴瘤、肝和CNS轉(zhuǎn)移瘤肝癌、胰腺癌、前白血病、結(jié)腸癌、心房粘液瘤、CNS腫瘤、MDS感染性肺外結(jié)核（腎結(jié)核、結(jié)核性腦膜炎、粟粒狀結(jié)核）、腹腔膿腫（膈下膿腫，闌尾旁膿腫、結(jié)腸旁膿腫、肝膿腫）、盆腔膿腫、亞急性心內(nèi)膜炎巨細(xì)胞病毒、弓形蟲、傷寒、腎及腎周膿腫、牙齦膿腫、HIV、隱球菌小腦膿腫、慢性鼻竇炎、亞急性或慢性脊柱骨髓炎、李斯特菌、耶爾森菌、布魯氏菌、周期熱、兔咬熱、慢性Q熱、貓抓熱、EB病毒、瘧疾、鉤體病、芽生菌病、組織胞漿菌病、球孢子菌病、感染性動(dòng)脈瘤、落基山斑點(diǎn)熱、萊姆病、利什曼原蟲、錐蟲病、旋毛蟲病、植入物感染、復(fù)發(fā)性乳突炎、化膿性頸靜脈炎結(jié)締組織性Still病，顳動(dòng)脈炎（老年人）結(jié)節(jié)性動(dòng)脈炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（老年）、系統(tǒng)性紅斑狼瘡血管炎，假性痛風(fēng)、風(fēng)濕熱、白塞病、家族性地中海熱其他藥物熱、硬化病、酒精性肝病肉芽腫性肝病、肺栓塞（多發(fā)性、復(fù)發(fā)性）地區(qū)性腸炎、甲狀腺功能亢進(jìn)、甲狀旁腺功能亢進(jìn)、嗜鎘細(xì)胞瘤、亞急性甲狀腺炎、顆粒細(xì)胞缺乏、多發(fā)性肌炎、隱匿性血腫、類肉瘤病、下丘腦功能損害、習(xí)慣性過(guò)高熱、功能性發(fā)熱、肝臟巨大血管瘤、腸系膜纖維瘤病、假性淋巴瘤、原發(fā)性肉芽腫病、高IgD綜合癥引起發(fā)熱待查的疾病

常見疾病少見疾病罕見疾病腫瘤性淋巴瘤（一）全面了解病史，尤其是可能為發(fā)熱原因提供線索的相關(guān)病史：1.發(fā)熱史：熱程、熱型、熱度；

2.發(fā)熱規(guī)律：是否伴有寒戰(zhàn)、是否有節(jié)律性、是否總是與其他特定癥狀伴隨（如皮疹、關(guān)節(jié)痛），是否有季節(jié)性；3.疾病史：結(jié)核病，免疫功能低下相關(guān)性疾??；

4.特殊地區(qū)定居或旅游史：瘧區(qū)、牧區(qū)；5.其他，如手術(shù)史、用藥史、冶游史，等等。三、FUO病因診斷的一般方法（一）全面了解病史，尤其是可能為發(fā)熱原因1.發(fā)熱史：熱程、熱

發(fā)熱待查的病史線索藥物或毒物接觸史藥物熱、煙霧熱蜱接觸史間歇熱、落基山斑點(diǎn)熱、萊姆病動(dòng)物接觸史鸚鵡熱、鉤體病、布氏桿菌病、弓形蟲比病、貓抓熱、Q熱、兔咬熱肌痛旋毛蟲病、亞急性心內(nèi)膜炎、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、類風(fēng)關(guān)、家族性地中海熱、多發(fā)性肌炎頭痛間歇熱、兔咬熱、慢性腦膜炎/腦炎、瘧疾、布氏桿菌病、CNS腫瘤、落基山斑點(diǎn)熱神志異常類肉瘤性腦膜炎、結(jié)核性腦膜炎、隱球菌性腦膜炎、腫瘤性腦膜炎、CNS腫瘤、布氏桿菌病、傷寒、HIV心血管異常亞急性心內(nèi)膜炎、Takayasu動(dòng)脈炎、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、落基山斑點(diǎn)熱

干咳結(jié)核、Q熱、鸚鵡熱、傷寒、肺部腫瘤、落基山斑點(diǎn)熱、急性風(fēng)濕熱眼痛或視力異常一過(guò)性動(dòng)脈炎（栓塞）、亞急性心內(nèi)膜炎、間歇熱、腦膿腫、Takayasu動(dòng)脈炎消耗腫瘤、淋巴瘤、巨細(xì)胞病毒、單核細(xì)胞增多癥、傷寒、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)關(guān)、弓形蟲病腹痛結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、膿腫、家族地中海熱、卟林病、間歇熱、膽囊炎背痛布氏桿菌病、亞急性心內(nèi)膜炎頸痛亞急性甲狀腺炎、一過(guò)性動(dòng)脈炎、化膿性頸靜脈炎發(fā)熱待查的病史線索藥物或毒物接觸史藥物熱、煙霧熱蜱接觸史間1.需要引起重視一些重要的體征：皮疹、出血點(diǎn)，淋巴結(jié)、肝、脾腫大，關(guān)節(jié)腫大、畸形、功能障礙，局部隆起、腫塊，

新出現(xiàn)的心臟雜音，肺部羅音，局部叩痛，等等；2.容易被忽視的體征：甲床、各淋巴結(jié)區(qū)、外陰、肛門等

三、FUO病因診斷的一般方法（二）認(rèn)真、過(guò)細(xì)、徹底的體格檢查：1.需要引起重視一些重要的體征：2.容易被忽視的體征：甲床、顳動(dòng)脈腫大顳動(dòng)脈炎結(jié)膜瘀點(diǎn)SBE口腔潰瘍/面部皮疹SLE出血點(diǎn)SBE片狀出血?dú)W氏結(jié)節(jié)、Janeway損害SBE（足部檢查意義相同）脾腫大淋巴瘤瘧疾SBESLECMV/EB前列腺腫大前列腺炎外周神經(jīng)病變結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎面部疼痛鼻竇炎牙齦膿腫淋巴結(jié)腫大

淋巴瘤TBCMV靜脈插管敗血癥惡液質(zhì)TB、CAHIV系統(tǒng)性血管炎肝腫大淋巴瘤肝膿腫肝炎肝癌局灶性腹塊腹腔膿腫消化道腫瘤皮疹/蟲咬痕立克次體病病毒性疾病結(jié)締組織疾病萊姆病顳動(dòng)脈腫大結(jié)膜瘀點(diǎn)口腔潰瘍/面部皮疹出血點(diǎn)片狀出血脾腫大前SBE的結(jié)膜瘀點(diǎn)SBE的結(jié)膜瘀點(diǎn)Jane-way損害Jane-way損害Oslers結(jié)節(jié)Oslers結(jié)節(jié)Still病皮疹Still病皮疹SLE手部皮疹－可見指端出血性皮疹和脫皮SLE手部皮疹－可見指端出血性皮疹和脫皮1.“通檢”常規(guī)項(xiàng)目：血、尿、糞，生化；PPD試驗(yàn)、血沉、CRP；胸片，多部位影像學(xué)檢查；2.血培養(yǎng)反復(fù)多次；3.各種自身免疫指標(biāo)；4.各種腫瘤標(biāo)志物；5.骨穿：多部位、多次；

四、FUO病因診斷的一般方法（三）廣范圍的輔助檢查，著重考慮與疑似疾病相關(guān)的“特異性”檢查項(xiàng)目方法：1.“通檢”常規(guī)項(xiàng)目：血、尿、糞，生化；PPD試四、FUO1.腫大的淋巴結(jié)活檢；2.皮膚、肌肉、血管、淺表部位包塊活檢；3.液性包塊的穿刺；4.心包、胸腔、腹腔、關(guān)節(jié)腔積液、腦脊液穿刺；5.進(jìn)一步的影象學(xué)檢查。舉例：

四、FUO病因診斷的一般方法（四）掌握一定線索后進(jìn)行一些針對(duì)性較強(qiáng)的檢查1.腫大的淋巴結(jié)活檢；舉例：四、FUO病因診斷的一般方法（

對(duì)高度疑似診斷特別要強(qiáng)調(diào)某一檢查項(xiàng)目的重復(fù)檢查：有其是病原體培養(yǎng)、影像學(xué)檢查、骨髓穿刺。

四、FUO病因診斷的一般方法對(duì)高度疑似診斷特別要強(qiáng)調(diào)某一檢查項(xiàng)四、FUO病因診2.停藥觀察：時(shí)間、指征、病人情況；1.試用抗菌藥物：藥物選擇、治療時(shí)間、觀察方法；3.診斷性治療：適用范圍：結(jié)核、風(fēng)濕病，惡性淋巴瘤（少數(shù)情況下）；4.營(yíng)養(yǎng)支持治療以贏得時(shí)間和創(chuàng)造條件。

五、FUO病因診斷的特殊處理方法2.停藥觀察：時(shí)間、指征、病人情況；1.試用抗菌藥物：藥物選（一）一般體會(huì)1.詢問(wèn)病史一定要詳細(xì)，體格檢查一定要周全；2.診斷過(guò)程要“按章辦事”，有的放矢和“撒胡椒面”有機(jī)結(jié)合；3.切忌輕易下結(jié)論，避免先入為主；4.任何病例都要先從常見病、多發(fā)病入手；5.慎重采取診斷性治療措施；6.反對(duì)濫用糖皮質(zhì)激素、反對(duì)隨意使用退熱藥；7.掌握好抗菌藥物使用和停用的時(shí)機(jī)。

七、FUO病因診斷及治療（一）一般體會(huì)1.詢問(wèn)病史一定要詳細(xì)，體格檢查一定要周全；2（二）特別體會(huì)1.結(jié)核病（尤其是肺外結(jié)核）的表現(xiàn)千變?nèi)f化，是FUO病因診斷永遠(yuǎn)要考慮的病種之一；2.要重視久病和用藥后的真菌二重感染；3.要重視“藥物熱”的問(wèn)題；

七、FUO病因診斷及治療（二）特別體會(huì)1.結(jié)核?。ㄓ绕涫欠瓮饨Y(jié)核）的表現(xiàn)千變?nèi)f化，2謝謝！謝謝！“不明原因發(fā)熱”病因診斷曹瑛

“不明原因發(fā)熱”一、“不明原因發(fā)熱”的準(zhǔn)確定義FeverofUnkownOrigin(FUO)1.發(fā)熱病程持續(xù)3周以上;2.體溫多次超過(guò)38.3℃；3.經(jīng)1周詳細(xì)地檢查仍未明確診斷者；一、“不明原因發(fā)熱”的準(zhǔn)確定義FeverofUnkown

二、FUO病因構(gòu)成二、FUO病因構(gòu)成一、感染性疾病二、腫瘤三、結(jié)締組織-血管性疾病四、其他

二、FUO常見病因分析一、感染性疾病二、FUO常見病因分析一、感染性疾病是不明原因長(zhǎng)期發(fā)熱的重要病因1.結(jié)核病結(jié)核病仍是感染性FUO的主要原因,其中肺外結(jié)核居多，病變可波及肝、脾、骨、腎、腦膜、腹膜、心包等。診斷困難的原因:(1)臨床表現(xiàn)多樣化、不典型,發(fā)病部位隱蔽。(2)當(dāng)深部淋巴結(jié)核有大量干酪樣物質(zhì)形成或結(jié)核菌已有耐藥性產(chǎn)生時(shí),1～3個(gè)月的試驗(yàn)性抗結(jié)核治療,病情可無(wú)改善;(3)

在免疫缺陷患者和使用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、抗腫瘤藥物的患者,結(jié)核病的發(fā)生率和復(fù)發(fā)率都很高,極易造成全身性播散,而此時(shí)又易與原有疾病發(fā)展或復(fù)發(fā)相混淆。注意:1.病灶明確但抗生素治療無(wú)效。2.長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑。3.肝脾腫大伴毒血癥狀，懷疑傷寒、敗血癥經(jīng)正規(guī)治療無(wú)好轉(zhuǎn)。4.伴關(guān)節(jié)痛、皮膚損害不能用風(fēng)濕免疫疾病解釋。一、感染性疾病是不明原因長(zhǎng)期發(fā)熱的重要病因1.結(jié)核病一、感染性疾病是不明原因長(zhǎng)期發(fā)熱的重要病因⒉感染性心內(nèi)膜炎造成診斷困難的原因有:歐氏結(jié)節(jié)、Janeway結(jié)節(jié)、Roth點(diǎn)少見，心臟無(wú)雜音、血培養(yǎng)陰性也愈來(lái)愈多。

注意：持久不明發(fā)熱，反復(fù)出現(xiàn)肺梗死或其他部位梗死，可反復(fù)多次培養(yǎng)血及骨髓，超聲心動(dòng)圖可探測(cè)到贅生物的位置、大小、數(shù)量和形態(tài),有助于診斷。一、感染性疾病是不明原因長(zhǎng)期發(fā)熱的重要病因⒉感染性心內(nèi)膜炎一、感染性疾病是不明原因長(zhǎng)期發(fā)熱的重要病因⒊真菌感染在FUO病因中所占比例不大,但隨著免疫抑制劑、化療藥物、激素的應(yīng)用,真菌感染仍應(yīng)警惕,尤其是深部真菌感染,早期表現(xiàn)不典型,但病情進(jìn)展快,病死率高,更應(yīng)引起重視。長(zhǎng)期反復(fù)應(yīng)用抗生素的患者，真菌感染治療應(yīng)以預(yù)防為主。一、感染性疾病是不明原因長(zhǎng)期發(fā)熱的重要病因⒊真菌感染一、感染性疾病是不明原因長(zhǎng)期發(fā)熱的重要病因⒋病毒感染:引起FUO最常見的病毒是巨細(xì)胞病毒,25%患者發(fā)熱超過(guò)3周。其次是EB病毒。近幾年來(lái)HIV及其機(jī)會(huì)感染發(fā)病率明顯升高。⒌其他：寄生蟲感染,沙門菌病，Q熱，鸚鵡熱等一、感染性疾病是不明原因長(zhǎng)期發(fā)熱的重要病因⒋病毒感染:引起F二、腫瘤與發(fā)熱:陳年的命題、臨床的難題

腫瘤性疾病占FUO的20%～30%,幾乎所有常見惡性腫瘤均可表現(xiàn)有不明原因發(fā)熱,但最常見的是淋巴瘤和血液系統(tǒng)惡性腫瘤,實(shí)體瘤中以腎細(xì)胞癌最多見。惡性腫瘤病人FUO見于兩種情況:惡性腫瘤本身引起的發(fā)熱和惡性腫瘤伴發(fā)感染所引起的發(fā)熱。后者是指惡性腫瘤本身和治療所致的機(jī)體免疫功能損傷(immunocompromisedhost)或免疫抑制所引發(fā)的機(jī)會(huì)感染所引起的FUO。二、腫瘤與發(fā)熱:陳年的命題、臨床的難題腫瘤性疾病惡性腫瘤本身引起的FUO

引起FUO常見惡性腫瘤有:淋巴瘤、急性和慢性骨髓性白血病、急性淋巴細(xì)胞白血病、溶血性貧血、惡性組織細(xì)胞增生癥(惡組)、反應(yīng)性噬血細(xì)胞綜合征、原發(fā)性或繼發(fā)性肝癌、肺癌、腎細(xì)胞癌、甲狀腺轉(zhuǎn)移癌。通常不引起FUO的疾病:嗜鉻細(xì)胞瘤、慢性淋巴細(xì)胞白血病,結(jié)腸、卵巢、前列腺、乳腺、直腸、胰腺(無(wú)轉(zhuǎn)移)和大腦惡性腫瘤等。惡性腫瘤本身引起的FUO引起FUO常見惡性腫瘤有惡性腫瘤本身引起的FUO臨床上,大多數(shù)惡性腫瘤引起的FUO不超過(guò)38.9℃,原因尚不明了,如果超過(guò)此水平,一般提示感染性因素所致。通常惡性腫瘤FUO無(wú)論是發(fā)熱的幅度、熱型,還是持續(xù)時(shí)限,均無(wú)鮮明的臨床特征。僅有少數(shù)幾種惡性腫瘤具有鮮明的熱型,如PelEbstein熱對(duì)淋巴瘤具有診斷價(jià)值，但目前已少見。惡性腫瘤本身引起的FUO臨床上,大多數(shù)惡性腫瘤引起的F

腫瘤熱與感染發(fā)熱鑒別二、腫瘤與發(fā)熱:陳年的命題、臨床的難題癥狀腫瘤熱感染發(fā)熱寒戰(zhàn)，出汗少見常見心動(dòng)過(guò)速少見常見低血壓、神經(jīng)變化少見偶爾藥物敏感對(duì)非甾體類抗炎藥很敏感對(duì)阿斯匹林和撲熱息痛敏感腫瘤熱與感染發(fā)熱鑒別二、腫瘤與發(fā)熱:陳年的命題、臨腫瘤熱的診斷標(biāo)準(zhǔn)每天中至少一次體溫超過(guò)37.8°C持續(xù)發(fā)熱兩周缺少支持感染的證據(jù)

A物理學(xué)檢查

B實(shí)驗(yàn)室檢查：痰涂片和痰培養(yǎng)血培養(yǎng)尿便骨髓腦脊液胸水局部皮膚感染

C影像學(xué)檢查：頭胸腹部CT等排除過(guò)敏引起的發(fā)熱藥物反應(yīng)輸血反應(yīng)化療反應(yīng)缺乏診斷該熱型的經(jīng)驗(yàn)，充分應(yīng)用抗菌素7天以上在應(yīng)用萘普生后發(fā)熱迅速緩解。并且在持續(xù)應(yīng)用萘普生后體溫保持正常。腫瘤熱的診斷標(biāo)準(zhǔn)每天中至少一次體溫超過(guò)37.8°C三、結(jié)締組織病長(zhǎng)期發(fā)熱的診斷

容易出現(xiàn)發(fā)熱的結(jié)締組織病有系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、成人Still病、多發(fā)性肌炎、皮肌炎、干燥綜合征,以及以痛風(fēng)為代表的結(jié)晶性關(guān)節(jié)炎等。

三、結(jié)締組織病長(zhǎng)期發(fā)熱的診斷四、結(jié)締組織病長(zhǎng)期發(fā)熱的診斷

對(duì)擬診結(jié)締組織病的患者:1.首先要詳細(xì)詢問(wèn)病人的病史,如有無(wú)關(guān)節(jié)痛、肌肉疼痛、口腔潰瘍、脫發(fā)、皮疹等結(jié)締組織病比較常見的臨床表現(xiàn)。

2.在體格檢查時(shí),要觀察有無(wú)皮疹、皮膚紅斑、皮下結(jié)節(jié)、淋巴結(jié)腫大、關(guān)節(jié)紅腫、肝脾增大、胸腔或腹腔積液等體征。

3.實(shí)驗(yàn)室檢查時(shí)須注意有無(wú)貧血、白細(xì)胞和血小板減少、尿蛋白或顯微鏡血尿、血漿免疫球蛋白含量、蛋白電泳、血沉等。更需進(jìn)行一些免疫學(xué)指標(biāo)的測(cè)定,如抗核抗體及可提取性核抗原抗體、補(bǔ)體含量等。四、結(jié)締組織病長(zhǎng)期發(fā)熱的診斷對(duì)擬診結(jié)締組織病的患者1.絕大多數(shù)以發(fā)熱為首發(fā)表現(xiàn)；2.可以不出現(xiàn)自身抗體。3.疑難病例:（1）粘膜潰瘍伴發(fā)熱—白塞病（2）腹瀉伴發(fā)熱—炎癥性腸?。?）發(fā)熱、皮疹、關(guān)節(jié)痛—成人Still?。?）發(fā)熱伴肝損害—自身免疫性肝炎

關(guān)于自身免疫疾病1.絕大多數(shù)以發(fā)熱為首發(fā)表現(xiàn)；關(guān)于自身免疫疾病四、其他中樞性發(fā)熱是指因中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變引起體溫調(diào)節(jié)中樞異常所產(chǎn)生的發(fā)熱。中樞性發(fā)熱在發(fā)熱的各種病因中較為少見,其表現(xiàn)及處置也與常見的各種感染性及其它原因引起的發(fā)熱不同。因此臨床上在確定中樞性發(fā)熱時(shí),應(yīng)首先除外各種感染性、藥物性及其它原因引起的發(fā)熱。四、其他中樞性發(fā)熱是指因中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變引起體溫調(diào)節(jié)中樞異常中樞性發(fā)熱的臨床特點(diǎn)

①突然高熱,體溫可直線上升,達(dá)40～41℃,持續(xù)高熱數(shù)小時(shí)至數(shù)天直至死亡;或體溫突下降至正常。

②軀干溫度高,肢體溫度次之,雙側(cè)溫度可不對(duì)稱,相差超過(guò)0.1-0.5℃。

③雖然高熱,但中毒癥狀不明顯,不伴發(fā)抖。

④無(wú)顏面及軀體皮膚潮紅等反應(yīng),相反可表現(xiàn)為全身皮膚干燥、發(fā)汗減少四肢發(fā)涼。

⑤一般不伴有隨體溫升高而出現(xiàn)的脈搏和呼吸增快。

⑥無(wú)感染證據(jù),一般不伴有白細(xì)胞增高,或總數(shù)雖高,分類無(wú)變化。

⑦因體溫整合功能障礙,故體溫易隨外界溫度變化而波動(dòng)。

⑧高熱時(shí)用抗生素及解熱劑(如乙酰水楊酸等)一般無(wú)效,這是因?yàn)轶w溫調(diào)節(jié)中樞受損,解熱藥難以對(duì)其產(chǎn)生影響,所以不產(chǎn)生降溫的臨床效果。但用氯丙嗪及冷敷可有效。中樞性發(fā)熱的臨床特點(diǎn)

①突然高熱,體溫可直線上升,達(dá)3引起中樞性發(fā)熱的主要疾病及病變腦血管病腦外傷和腦手術(shù)癲癇急性腦積水酒精戒斷頸段或上胸段病變周期性高熱綜合征惡性高熱神經(jīng)安定劑惡性綜合征3引起中樞性發(fā)熱的主要疾病及病變4中樞性發(fā)熱的診斷和治療顱內(nèi)疾病伴有發(fā)熱時(shí)多為危重病例,其中大部分患者的發(fā)熱是因顱內(nèi)炎癥、肺內(nèi)感染、泌尿系感染所致。中樞性發(fā)熱的治療較為困難,首先應(yīng)治療原發(fā)病。4中樞性發(fā)熱的診斷和治療四、其他藥物熱由藥物過(guò)敏所致的發(fā)熱稱為藥物熱。特征如下：1.如果是首次用藥，發(fā)熱可經(jīng)10天左右的致敏期后發(fā)生；2.再次用藥發(fā)生的藥物熱因?yàn)榘l(fā)生的快，容易聯(lián)想到與用藥有關(guān)；3.藥物熱一般是持續(xù)的高熱，常達(dá)39.C以上,但發(fā)熱雖高，患者的一般情況尚好，與熱度不成比例；4.應(yīng)用各種退熱措施（如退熱藥）效果不好；5.但如停用致敏藥物，有時(shí)即使不采取抗過(guò)敏措施，體溫也能自行下降。甲狀腺疾病:甲狀腺激素是能量代謝主要激素之一,甲狀腺激素增多,會(huì)使蛋白、脂肪和糖的能量代謝加速,產(chǎn)熱過(guò)多,常有不同程度發(fā)熱和出汗癥狀四、其他藥物熱由藥物過(guò)敏所致的發(fā)熱稱為藥物熱。特征如下：

引起發(fā)熱待查的疾病

常見疾病少見疾病罕見疾病腫瘤性淋巴瘤、肝和CNS轉(zhuǎn)移瘤肝癌、胰腺癌、前白血病、結(jié)腸癌、心房粘液瘤、CNS腫瘤、MDS感染性肺外結(jié)核（腎結(jié)核、結(jié)核性腦膜炎、粟粒狀結(jié)核）、腹腔膿腫（膈下膿腫，闌尾旁膿腫、結(jié)腸旁膿腫、肝膿腫）、盆腔膿腫、亞急性心內(nèi)膜炎巨細(xì)胞病毒、弓形蟲、傷寒、腎及腎周膿腫、牙齦膿腫、HIV、隱球菌小腦膿腫、慢性鼻竇炎、亞急性或慢性脊柱骨髓炎、李斯特菌、耶爾森菌、布魯氏菌、周期熱、兔咬熱、慢性Q熱、貓抓熱、EB病毒、瘧疾、鉤體病、芽生菌病、組織胞漿菌病、球孢子菌病、感染性動(dòng)脈瘤、落基山斑點(diǎn)熱、萊姆病、利什曼原蟲、錐蟲病、旋毛蟲病、植入物感染、復(fù)發(fā)性乳突炎、化膿性頸靜脈炎結(jié)締組織性Still病，顳動(dòng)脈炎（老年人）結(jié)節(jié)性動(dòng)脈炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（老年）、系統(tǒng)性紅斑狼瘡血管炎，假性痛風(fēng)、風(fēng)濕熱、白塞病、家族性地中海熱其他藥物熱、硬化病、酒精性肝病肉芽腫性肝病、肺栓塞（多發(fā)性、復(fù)發(fā)性）地區(qū)性腸炎、甲狀腺功能亢進(jìn)、甲狀旁腺功能亢進(jìn)、嗜鎘細(xì)胞瘤、亞急性甲狀腺炎、顆粒細(xì)胞缺乏、多發(fā)性肌炎、隱匿性血腫、類肉瘤病、下丘腦功能損害、習(xí)慣性過(guò)高熱、功能性發(fā)熱、肝臟巨大血管瘤、腸系膜纖維瘤病、假性淋巴瘤、原發(fā)性肉芽腫病、高IgD綜合癥引起發(fā)熱待查的疾病

常見疾病少見疾病罕見疾病腫瘤性淋巴瘤（一）全面了解病史，尤其是可能為發(fā)熱原因提供線索的相關(guān)病史：1.發(fā)熱史：熱程、熱型、熱度；

2.發(fā)熱規(guī)律：是否伴有寒戰(zhàn)、是否有節(jié)律性、是否總是與其他特定癥狀伴隨（如皮疹、關(guān)節(jié)痛），是否有季節(jié)性；3.疾病史：結(jié)核病，免疫功能低下相關(guān)性疾??；

4.特殊地區(qū)定居或旅游史：瘧區(qū)、牧區(qū)；5.其他，如手術(shù)史、用藥史、冶游史，等等。三、FUO病因診斷的一般方法（一）全面了解病史，尤其是可能為發(fā)熱原因1.發(fā)熱史：熱程、熱

發(fā)熱待查的病史線索藥物或毒物接觸史藥物熱、煙霧熱蜱接觸史間歇熱、落基山斑點(diǎn)熱、萊姆病動(dòng)物接觸史鸚鵡熱、鉤體病、布氏桿菌病、弓形蟲比病、貓抓熱、Q熱、兔咬熱肌痛旋毛蟲病、亞急性心內(nèi)膜炎、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、類風(fēng)關(guān)、家族性地中海熱、多發(fā)性肌炎頭痛間歇熱、兔咬熱、慢性腦膜炎/腦炎、瘧疾、布氏桿菌病、CNS腫瘤、落基山斑點(diǎn)熱神志異常類肉瘤性腦膜炎、結(jié)核性腦膜炎、隱球菌性腦膜炎、腫瘤性腦膜炎、CNS腫瘤、布氏桿菌病、傷寒、HIV心血管異常亞急性心內(nèi)膜炎、Takayasu動(dòng)脈炎、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、落基山斑點(diǎn)熱

干咳結(jié)核、Q熱、鸚鵡熱、傷寒、肺部腫瘤、落基山斑點(diǎn)熱、急性風(fēng)濕熱眼痛或視力異常一過(guò)性動(dòng)脈炎（栓塞）、亞急性心內(nèi)膜炎、間歇熱、腦膿腫、Takayasu動(dòng)脈炎消耗腫瘤、淋巴瘤、巨細(xì)胞病毒、單核細(xì)胞增多癥、傷寒、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)關(guān)、弓形蟲病腹痛結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、膿腫、家族地中海熱、卟林病、間歇熱、膽囊炎背痛布氏桿菌病、亞急性心內(nèi)膜炎頸痛亞急性甲狀腺炎、一過(guò)性動(dòng)脈炎、化膿性頸靜脈炎發(fā)熱待查的病史線索藥物或毒物接觸史藥物熱、煙霧熱蜱接觸史間1.需要引起重視一些重要的體征：皮疹、出血點(diǎn)，淋巴結(jié)、肝、脾腫大，關(guān)節(jié)腫大、畸形、功能障礙，局部隆起、腫塊，

新出現(xiàn)的心臟雜音，肺部羅音，局部叩痛，等等；2.容易被忽視的體征：甲床、各淋巴結(jié)區(qū)、外陰、肛門等

三、FUO病因診斷的一般方法（二）認(rèn)真、過(guò)細(xì)、徹底的體格檢查：1.需要引起重視一些重要