外科學(xué)-骨盆骨折

骨盆骨折講課內(nèi)容骨盆解剖骨盆骨折病因和機(jī)制骨折分類診斷緊急情況和處理治療骨盆解剖骨盆的組成：前面是恥骨聯(lián)合連接的恥骨支和坐骨支環(huán)，纖維軟骨盤分開兩恥骨體；后面的骶骨和兩個(gè)髂骨經(jīng)骶髂關(guān)節(jié)連接，骶髂關(guān)節(jié)由骨間骶髂韌帶、前后骶髂韌帶、骶結(jié)節(jié)韌帶、骶棘韌帶和相關(guān)的髂腰韌帶組成。這些韌帶的復(fù)合體提供了后方骶髂復(fù)合體的穩(wěn)定性，而骶髂關(guān)節(jié)本身無(wú)內(nèi)在的骨性穩(wěn)定性。骶神經(jīng)根、坐骨神經(jīng)、股神經(jīng)髂內(nèi)外動(dòng)脈及其分支相鄰器官骶股弓骶坐弓副弓骨盆骨折病因和機(jī)制交通意外事故中骨盆被撞擊砸壓或輾軋，夜間地震建筑物倒塌砸傷側(cè)臥位砸傷，壓縮型骨折俯臥位砸傷，分離型或開書型骨折骨折分類骨折后形態(tài)：壓縮型、分離型、中間型骨盆環(huán)穩(wěn)定性：穩(wěn)定性骨折、不穩(wěn)定性骨折骨折部位（不穩(wěn)定性骨折）：骶髂關(guān)節(jié)脫位、骶髂關(guān)節(jié)韌帶損傷、髂骨翼后部直線骨折、骶孔直線骨折、骶骨骨折Tile分類Young-Burgess分類

按骨折部位分類1.骨盆邊緣撕脫性骨折

肌肉猛烈收縮，肌肉附著點(diǎn)撕脫性骨折髂前上下棘，坐骨結(jié)節(jié)2.髂骨翼骨折側(cè)方暴力，不影響骨盆環(huán)3.骶尾骨骨折骶骨骨折3區(qū)尾骨骨折跌倒坐地4.骨盆環(huán)骨折單處骨折較少雙處骨折多見雙側(cè)恥骨上下支一側(cè)恥骨上下支合并恥骨聯(lián)合分離恥骨上下支合并骶髂關(guān)節(jié)脫位恥骨上下支合并髂骨骨折髂骨骨折合并骶髂關(guān)節(jié)脫位恥骨聯(lián)合分離合并骶髂關(guān)節(jié)脫位按骨盆環(huán)的穩(wěn)定性分類Tile分類基于垂直面的穩(wěn)定性、后方結(jié)構(gòu)的完整性、以及外力作用的方向分為A.B.C。A型為穩(wěn)定型，移位輕微，一般不波及骨盆環(huán)；B型為旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定型(部分穩(wěn)定型）；C型為垂直不穩(wěn)定型(不穩(wěn)定型）Tile分型A型穩(wěn)定的骨盆環(huán)損傷,骨折輕度移位。

。

A3不累及骨盆環(huán),骶骨或尾骨骨折無(wú)移位。A2骨盆環(huán)有骨折或有輕度移位A1骨盆邊緣骨折,不累及骨盆環(huán),撕脫傷B型旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)、垂直穩(wěn)定的骨盆環(huán)損傷,損傷的骨盆后側(cè)張力帶和骨盆底仍保持完整無(wú)損傷,髖骨可發(fā)生旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定。

B3雙側(cè)B型損傷。

B2骨盆側(cè)方擠壓損傷或髖骨內(nèi)旋損傷,內(nèi)旋不穩(wěn)定,側(cè)方擠壓傷;關(guān)書樣損傷。B1外旋損傷,翻書樣損傷。C型

旋轉(zhuǎn)和垂直不穩(wěn)定的骨盆環(huán)損傷。后側(cè)骶髂部穩(wěn)定結(jié)構(gòu)完全損傷,骶棘和骶結(jié)節(jié)韌帶完全撕裂,前側(cè)產(chǎn)生恥骨聯(lián)合分離,或一側(cè)恥骨上下支骨折或雙側(cè)恥骨上下支骨折,骨盆產(chǎn)生旋轉(zhuǎn)和垂直方向不穩(wěn)定,一側(cè)骨盆可向上移位。C3雙側(cè)傷臨床上骨盆環(huán)破裂合并髖臼骨折稱為C3型骨折雙側(cè)B型損傷。

C2骨盆雙側(cè)不穩(wěn)定多為側(cè)方擠壓性損傷受力側(cè)髂骨后部骨折及恥骨支骨折骶髂關(guān)節(jié)脫位一側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)一側(cè)旋轉(zhuǎn)和垂直不穩(wěn)。C1單側(cè)傷。Tile骨盆環(huán)損傷分型優(yōu)點(diǎn)系統(tǒng)地提出對(duì)各類骨折的治療方案利于治療遠(yuǎn)期并發(fā)癥缺點(diǎn)其B型損傷包括開書型和LC型損傷，而這兩種損傷的受傷機(jī)制和合并損傷、治療以及并發(fā)癥均不同按暴力方向分類側(cè)方擠壓前后擠壓垂直剪力損傷混合暴力損傷臨床表現(xiàn)患者有嚴(yán)重外傷史，尤其是骨盆受擠壓的外傷史。多為強(qiáng)大暴力，車禍高處墜落傷

疼痛，局部腫脹，皮下瘀斑，壓痛明顯，骨盆擠壓分離試驗(yàn)。

患側(cè)肢體縮短，髂后上棘較健側(cè)明顯凸起

肢體長(zhǎng)度測(cè)量影像學(xué)檢查-X線入口位出口位前后位影像學(xué)檢查-CT顯示骶骨、骶髂關(guān)節(jié)等后環(huán)結(jié)構(gòu)顯示髖臼結(jié)構(gòu)可以判斷骨盆的旋轉(zhuǎn)畸形并發(fā)癥神經(jīng)損傷直腸損傷尿道或膀胱損傷盆腔內(nèi)臟器損傷腹膜后血腫廣泛出血腰骶神經(jīng)叢多為節(jié)前撕脫預(yù)后差坐骨神經(jīng)L45D123損傷骶骨23區(qū)骶12神經(jīng)根損傷括約肌功能障礙盆腔內(nèi)靜脈叢破裂可引起脂肪栓塞靜脈栓塞骨盆各骨主要為松質(zhì)骨，盆壁肌肉多，鄰近又有許多動(dòng)脈叢和靜脈叢。嚴(yán)重大出血常超過(guò)1000ml，積聚于腹膜后。巨大腹膜后血腫可蔓延到腎區(qū)、膈下或腸系膜。病人常有休克表現(xiàn)，并可有腹痛、腹脹、腸鳴減弱及腹肌緊張等腹膜刺激的癥狀。急救處理監(jiān)測(cè)生命體征4項(xiàng)盡量減少搬動(dòng)，木板搬運(yùn)?？焖俳⑤斞a(bǔ)液途徑上肢或頸部輸入大量全血，1000ml以上視病情完成X線及CT，并排除其他合并損傷囑病人排尿檢查尿道情況正常血尿?qū)虬螂灼屏涯虻揽诔鲅?，?dǎo)尿不通后尿道斷裂為了與臟器損傷腹腔內(nèi)出血鑒別，可進(jìn)行腹腔診斷性穿刺，但穿刺不宜過(guò)深，以免進(jìn)入腹膜后血腫內(nèi)，誤認(rèn)為是腹腔內(nèi)出血。血腫蔓延至前腹壁可影響結(jié)果陽(yáng)性率超聲檢查，篩查腹腔盆腔臟器損傷治療根據(jù)全身情況決定治療步驟腹腔臟器損傷尿道損傷，相關(guān)科室協(xié)同處理腹腔手術(shù)不能打開后腹膜重度骨盆骨折送外科監(jiān)護(hù)室治療抗休克首先處理各種危及生命的并發(fā)癥會(huì)陰與直腸撕裂須及時(shí)修補(bǔ)紗布填塞造瘺輸血后血壓仍不能維持血管造影DSA明確出血，并行TAE栓塞動(dòng)脈（經(jīng)導(dǎo)管血管栓塞術(shù)）。必要時(shí)切開骨盆填塞。治療原則明確骨盆骨折的分類，采取正確的治療方法。骨盆邊緣性骨折，保守治療，休息、止痛，一般不需整復(fù)骨折不穩(wěn)定性骨折必須早期復(fù)位

非手術(shù)治療：骨牽引、骨盆懸吊

外固定架治療

手術(shù)治療神經(jīng)損傷治療骶1、骶2神經(jīng)損傷，坐骨神經(jīng)痛者，可先非手術(shù)治療，無(wú)效者再手術(shù)探查。足下垂者，75%非手術(shù)治療無(wú)效，盡早手術(shù)探查減壓。骶管區(qū)骨折伴大小便功能障礙者，手術(shù)椎板減壓。骨盆骨折的治療骨盆邊緣性骨折：只需臥床休息。髂前上棘骨折病人置于屈髖位；坐骨結(jié)節(jié)骨折置于伸髖位。臥床休息3～4周即可。如骨折移位較大，需要內(nèi)固定治療。骶尾骨骨折非手術(shù)治療有移位的骶骨或尾骨骨折脫位（A3型）可在局麻下，用手指經(jīng)肛門內(nèi)將骨折向后推擠復(fù)位。陳舊性尾骨骨折疼痛嚴(yán)重者，可在局部作強(qiáng)地松龍封閉。骨盆骨折的治療骨盆環(huán)單處骨折。（A2型）骨盆系一閉合環(huán)，若只有單處骨折，骨折塊移位較微，不致導(dǎo)致骨盆環(huán)的變環(huán)。故其穩(wěn)定性尚可。一般無(wú)手術(shù)指征。骶髂關(guān)節(jié)輕度脫位Textinhere恥骨聯(lián)合輕度分離骨盆環(huán)單處骨折一側(cè)恥骨上下支骨折Textinhere髂骨骨折Textinhere一側(cè)恥骨上下支骨折Textinhere一側(cè)恥骨上下支骨折Textinhere一側(cè)恥骨上下支骨折Textinhere一側(cè)恥骨上下支骨折Textinhere一側(cè)恥骨上下支骨折恥骨聯(lián)合輕度分離恥骨聯(lián)合輕度分離非手術(shù)治療骨盆兜懸吊不能用于恥骨支橫行骨折分離大于2.5cm多采用手術(shù)治療骨盆骨折的治療骨盆環(huán)雙處骨折。骨盆環(huán)遭受破壞，骨折移位和畸形嚴(yán)重，不僅可有骨盆環(huán)的分離，并合并骨折塊的縱向移位。大多主張手術(shù)內(nèi)固定治療。

骨盆環(huán)雙處骨折TextinhereTextinhereTextinhereTextinhere一側(cè)恥骨上下支骨折一側(cè)恥骨上下支骨折伴恥骨聯(lián)合分離

骶髂關(guān)節(jié)脫位伴恥骨上下支骨折或恥骨聯(lián)合分離

雙側(cè)恥骨上下支骨折

髂骨骨折伴恥骨聯(lián)合分離或恥骨上下支骨折

骨盆骨折的治療手術(shù)指征：(1)外固定不能達(dá)到理想復(fù)位，殘留較大移位。(2)垂直不穩(wěn)定的骨盆骨折。(3)多發(fā)創(chuàng)傷或合并髖臼骨折。(4)污染程度較輕的開放性骨盆后環(huán)骨折。(5)恥骨聯(lián)合分離大于2.5厘米或恥骨支移位大于2CM，或其他旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定伴有明顯下肢不等長(zhǎng)大于1.5CM或伴有不能接受的骨盆旋轉(zhuǎn)。(6)閉合復(fù)位失敗的合并單純后側(cè)韌帶損傷的骶髂關(guān)節(jié)脫位。(7)保守治療及外固定后，血流動(dòng)力學(xué)仍舊不穩(wěn)定的骨盆骨折。

骨盆骨折的治療骨盆外固定支架骨盆骨折的治療手術(shù)時(shí)機(jī)：不主張24h內(nèi)行骨折切開復(fù)位內(nèi)固定，但若延遲處理超過(guò)3周將造成復(fù)位的巨大困難及遺留嚴(yán)重的功能障礙。因此，如何選擇手術(shù)時(shí)機(jī)和內(nèi)固定方式仍是個(gè)難題。一般選擇在患者全身情況穩(wěn)定后，大多數(shù)為傷后7~9天。如有剖腹探查等手術(shù)，可立即做切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)骨盆骨折的治療——手術(shù)治療恥骨聯(lián)合入路------暴露恥骨聯(lián)合分離骨盆骨折的治療——手術(shù)治療髂腹股溝入路------暴露髂骨翼下方、骶髂關(guān)節(jié)前方、整個(gè)前柱、恥骨聯(lián)合骨盆骨折的治療——手術(shù)治療髂腹股骨溝入路------暴露髂骨翼下方、骶髂關(guān)節(jié)前方、整個(gè)前柱、恥骨聯(lián)合

骨盆骨折的治療——手術(shù)治療骶髂關(guān)節(jié)前入路——髂骨翼骨折此手術(shù)入路常與髂腹股溝入路聯(lián)合應(yīng)用，以治療并發(fā)骶髂關(guān)節(jié)脫位的骨盆前環(huán)骨折。主要是Smith-Perterson切口的上半部分。骨盆骨折的治療——手術(shù)治療骶髂關(guān)節(jié)后側(cè)入路經(jīng)骶骨空心螺釘固定------骶骨骨折或骶髂關(guān)節(jié)脫位

微創(chuàng)導(dǎo)航

骶髂螺釘髖臼骨折髖關(guān)節(jié)全身負(fù)荷最大的關(guān)節(jié)髖臼系位于髖骨中下部的半球形深凹，向前下、外傾斜，占球面170°~175°。由髖骨的前柱（髂恥柱）、前壁和后柱（髂坐柱）、后壁組成前柱包括：髂嵴、髂棘、髖臼前半和恥骨組成；后柱：坐骨、坐骨棘、髖臼后半和形成坐骨切跡的密質(zhì)骨組成。倒Y形的兩個(gè)柱支撐髖臼關(guān)節(jié)面內(nèi)側(cè)由厚實(shí)的坐骨支在坐骨大切跡上方連結(jié)到骶骨柱的概念用于這類骨折的分型，是討論骨折類型、手術(shù)入路和內(nèi)固定的核心前柱由髂嵴前部斜向內(nèi)下至前方達(dá)恥骨聯(lián)合

后柱由坐骨大切跡角的平面到坐骨結(jié)節(jié)，主要構(gòu)成髖臼的頂部髖臼骨折的治療應(yīng)盡可能恢復(fù)其前后柱的解剖關(guān)系病因髖臼骨折（fractureoftheacetabulum）是由強(qiáng)大暴力作用于股骨頭和髖臼之間造成的常見受傷方式為：屈膝位暴力作用于膝關(guān)節(jié)前方經(jīng)股骨頭傳遞至髖臼；暴力經(jīng)足、膝、股骨頭傳遞到髖臼；側(cè)方暴力經(jīng)股骨大轉(zhuǎn)子傳遞；經(jīng)骨盆后方的暴力，不僅產(chǎn)生骨盆骨折，也可累及髖臼。依暴力性質(zhì)、作用方向和股骨頭與髖臼的位置不同，可以造成不同類型的髖臼骨折。有時(shí)，股骨頭連同破碎的髖臼向內(nèi)移位，嚴(yán)重者股骨頭可穿破髖臼進(jìn)入盆腔，造成髖關(guān)節(jié)中心脫位髖臼骨折分型Letournel-Judet分型主要是從解剖結(jié)構(gòu)的改變來(lái)分（1）單一骨折：

累及髖臼的一個(gè)柱或壁，包括后壁骨折；后柱骨折；前壁骨折；前柱骨折和橫斷骨折5類（2）復(fù)合骨折：

至少由2個(gè)單一骨折組合，包括T形骨折；

后柱伴后壁骨折；橫斷伴后壁骨折；

前、后方半橫形骨折和雙柱骨折5類髖臼骨折治療治療原則（1）高能損傷—挽救生命!

（2）髖臼關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位（3）減少并發(fā)癥，恢復(fù)頭臼完全適合、穩(wěn)定的關(guān)節(jié)盡可能延長(zhǎng)髖關(guān)節(jié)的存活長(zhǎng)期隨診：關(guān)節(jié)面移位＜1mm創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎↓功能好髖臼骨折治療無(wú)移位的或移位＜3mm；嚴(yán)重骨質(zhì)疏松者；局部或其他部位有感染者；有手術(shù)禁忌癥，如其他系統(tǒng)疾患，不能耐受手術(shù)者；閉合復(fù)位且較穩(wěn)定的髖臼骨折行保守治療主要是臥床和牽引有移位的髖臼骨折原則上應(yīng)該手術(shù)治療，盡可能解剖復(fù)位，牢固固定及早期的功能鍛煉手術(shù)治療

手術(shù)指征髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)定及移位＞3mm者，尤其是雙柱骨折有錯(cuò)位者。有下列情況應(yīng)該急診手術(shù)：①髖關(guān)節(jié)脫位不能復(fù)位；②髖關(guān)節(jié)復(fù)位后不能維持復(fù)位；③合并神經(jīng)損傷，且進(jìn)行性加重；④合并有血管損傷；⑤開放性髖臼骨折手術(shù)時(shí)機(jī)全身情況允許而又有急診手術(shù)指證者，應(yīng)該積極手術(shù)；由于髖臼骨折多合并骨盆骨折和/或其他合并傷，且出血較多，所以，應(yīng)該在病情穩(wěn)定、出血停止后再手術(shù)。最佳手術(shù)時(shí)機(jī)多認(rèn)為在傷后4~7天術(shù)前準(zhǔn)備主要是腸道準(zhǔn)備和患肢準(zhǔn)備，還應(yīng)根據(jù)骨折類型，進(jìn)行手術(shù)器材和內(nèi)固定的