急性非靜脈曲張性上消化道出血的全程管理課件

急性非靜脈曲張性上消化道出血的全程管理急性非靜脈曲張性上消化道出血的全程管理1流行病學(xué)與危害評(píng)分系統(tǒng)內(nèi)鏡前藥物治療內(nèi)鏡時(shí)機(jī)與技術(shù)內(nèi)鏡后藥物治療預(yù)防與改善UGIB患者預(yù)后急性非靜脈曲張性上消化道出血的全程管理流行病學(xué)與危害評(píng)分系統(tǒng)內(nèi)鏡前內(nèi)鏡時(shí)機(jī)與技術(shù)內(nèi)鏡后預(yù)防與改善U2流行病學(xué)與危害評(píng)分系統(tǒng)內(nèi)鏡前藥物治療內(nèi)鏡時(shí)機(jī)與技術(shù)內(nèi)鏡后藥物治療預(yù)防與改善UGIB患者預(yù)后急性非靜脈曲張性上消化道出血的全程管理流行病學(xué)與危害評(píng)分系統(tǒng)內(nèi)鏡前內(nèi)鏡時(shí)機(jī)與技術(shù)內(nèi)鏡后預(yù)防與改善U3全球上消化道出血流行病學(xué)變化趨勢(shì)全球NVUGIB的總體發(fā)病率，尤其PUB，在過(guò)去20年有所下降，目前已穩(wěn)定LanasA,etal.NatRevDisPrimers2018;4:18020.全球NVUGIB相關(guān)的總體死亡率也有所下降，但目前死亡率仍然很高超過(guò)500,000例NVUGIB患者的英國(guó)大型病例-對(duì)照研究顯示，入院28天死亡率從1999年的14.7%下降至2007年的13.1%歐洲NVUGIB發(fā)病率1990s：55-60/100,000人2000s：25-35/100,000人美國(guó)NVUGIB發(fā)病率2001年：78.4/100,000人2009年：60.6/100,000人(P=0.004)美國(guó)(1994-2009)瑞典(1987-2005)荷蘭(1993-2000)西班牙(1996-2005)意大利(2001-2010)新西蘭(2001-2010)NVUGIB發(fā)病率的變化(%)全球上消化道出血流行病學(xué)變化趨勢(shì)全球NVUGIB的總體發(fā)病率我國(guó)上消化道出血15年來(lái)流行病學(xué)變化趨勢(shì)上消化道出血檢出率下降P=0.000P=0.000高危*消化性潰瘍出血檢出率增加*高危：Forrest分級(jí)Ia、Ib、IIa、IIb總體病死率無(wú)明顯變化%P=0.212王錦萍等.中華胃腸外科雜志2017;20(4):425-431.我國(guó)最新的流行病學(xué)研究，收集1997-1998年與2012-2013年中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院就診的連續(xù)性上消化道出血患者的病例資料(1997-1998年：N=928；2012-2013年：N=1092)，對(duì)其性別、年齡、病因構(gòu)成、潰瘍分級(jí)、內(nèi)鏡治療和住院期間病死率等變化趨勢(shì)進(jìn)行對(duì)比研究，旨在觀察上消化道出血15年流行病學(xué)變化趨勢(shì)我國(guó)上消化道出血15年來(lái)流行病學(xué)變化趨勢(shì)上消化道出血檢出率下消化性潰瘍?nèi)允俏覈?guó)上消化道出血的主要病因王錦萍等.中華胃腸外科雜志2017;20(4):425-431.患者比例(%)消化性潰瘍：52.7%我國(guó)最新的流行病學(xué)研究，收集1997-1998年與2012-2013年中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院就診的連續(xù)性上消化道出血患者的病例資料(1997-1998年：N=928；2012-2013年：N=1092)，對(duì)其性別、年齡、病因構(gòu)成、潰瘍分級(jí)、內(nèi)鏡治療和住院期間病死率等變化趨勢(shì)進(jìn)行對(duì)比研究，旨在觀察上消化道出血15年流行病學(xué)變化趨勢(shì)非靜脈曲張性靜脈曲張性消化性潰瘍?nèi)允俏覈?guó)上消化道出血的主要病因王錦萍等.中華胃腸LaursenSB,etal.2018DDWAbstractsMo1188.(丹麥)再出血是消化性潰瘍出血常見(jiàn)且嚴(yán)重的并發(fā)癥，

導(dǎo)致死亡風(fēng)險(xiǎn)增加至2-3倍一項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究，收集丹麥2006-2014年因消化性潰瘍出血就診的19258例連續(xù)患者的資料平均年齡74歲，平均ASA評(píng)分2.4分%消化性潰瘍出血再出血率和死亡率均高達(dá)10%以上3再出血使30天死亡率增加至1.88倍ASA評(píng)分3-5OR=1.88(95%CI:1.62-2.19)再出血使30天死亡率增加至2.56倍ASA評(píng)分1-2OR=2.56(95%CI:2.00-3.26)校正混雜因素后，發(fā)現(xiàn)再出血與30天死亡率增加相關(guān)再出血的預(yù)測(cè)因素最強(qiáng)預(yù)測(cè)因素OR(95%CI)內(nèi)鏡下高危出血征象2.12(1.91-2.36)十二指腸潰瘍位置1.87(1.69-2.08)循環(huán)衰竭1.55(1.38-1.73)LaursenSB,etal.2018DDWAb流行病學(xué)與危害評(píng)分系統(tǒng)內(nèi)鏡前藥物治療內(nèi)鏡時(shí)機(jī)與技術(shù)內(nèi)鏡后藥物治療預(yù)防與改善UGIB患者預(yù)后急性非靜脈曲張性上消化道出血的全程管理流行病學(xué)與危害評(píng)分系統(tǒng)內(nèi)鏡前內(nèi)鏡時(shí)機(jī)與技術(shù)內(nèi)鏡后預(yù)防與改善U8目前應(yīng)用的上消化道出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)Rockall評(píng)分1GlasgowBlatchford評(píng)分(GBS)1變量分值0123年齡<60歲60-79歲≥80歲休克無(wú)休克心動(dòng)過(guò)速低血壓伴發(fā)疾病無(wú)心衰，冠心病，其他腎衰，肝衰，播散性腫瘤診斷賁門黏膜撕裂，內(nèi)鏡無(wú)其他病灶其他診斷上消化道惡性腫瘤內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)無(wú)或僅見(jiàn)黑點(diǎn)出血，附著血栓，血管危險(xiǎn)因素分值12346血尿素(mmol/L)≥8.5<8.0≥8.0<10.0≥10.0<25.0≥25血紅蛋白(g/L),

男≥120<130≥100<120<100血紅蛋白(g/L),

女≥100<120<100收縮壓(mmHg)100-10990-99<90其他指標(biāo)脈搏≥100伴暈厥伴黑便肝病心衰變量評(píng)分年齡

60-74歲1≥75歲2合并癥

精神狀態(tài)改變2

肝硬化2

彌散性惡性腫瘤4ASA評(píng)分

31≥43血液檢測(cè)

尿素>10mmol/L1

白蛋白<30g/L2肌酐水平

100-150μmol/L1>150μmol/L2國(guó)際出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分(IBRS)4范圍0-3分，包含以下三個(gè)變量：檢查前一周未每日使用PPI

(+1分)休克指數(shù)(心率/收縮壓)≥1(+1分)尿素/肌酐≥140(血液尿素氮/肌酐≥30)

(+1分)機(jī)器學(xué)習(xí)模型(ML)2簡(jiǎn)易評(píng)分(SimpleScore)3機(jī)器學(xué)習(xí)(ML)模型：根據(jù)人口統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)、實(shí)驗(yàn)室參數(shù)、相關(guān)診斷、程序和聯(lián)合用藥建立的模型1.中華內(nèi)科雜志等.中華消化內(nèi)鏡雜志2015;32(12):787-793.2.WongGLH,etal.2018DDWAbstracts685.(香港)3.HoribeM,etal.2018DDWAbstract117.(日本)4.LaursenSB,etal.2018DDWAbstractsMo1189.目前應(yīng)用的上消化道出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)Rockall評(píng)分1Gla臨床常用評(píng)分系統(tǒng)及適用范圍臨床干預(yù)（輸血、內(nèi)鏡治療）相對(duì)簡(jiǎn)單實(shí)用，反應(yīng)患者預(yù)后（病死率）不良預(yù)后（再出血）和住院時(shí)長(zhǎng)再出血率較為常用的四種評(píng)分系統(tǒng)KampholRojjanarattanangkool.2015DDW.Tu1738臨床常用評(píng)分系統(tǒng)及適用范圍臨床干預(yù)（輸血、內(nèi)鏡治療）相對(duì)簡(jiǎn)單102018最新亞太共識(shí)明確推薦GBS評(píng)分的應(yīng)用SungJJ,etal.Gut2018.pii:gutjnl-2018-316276.亞太地區(qū)非靜脈曲張性上消化道出血共識(shí)：2018更新意見(jiàn)建議對(duì)所有上消化道出血患者應(yīng)用GlasgowBlatchford評(píng)分(GBS)以預(yù)測(cè)臨床預(yù)后接受-同意率：94.5%；證據(jù)級(jí)別：高GBS評(píng)分<1分的患者可作為門診患者處理接受-同意率：94.5%；證據(jù)級(jí)別：高2018最新亞太共識(shí)明確推薦GBS評(píng)分的應(yīng)用SungJJ,得到最廣泛驗(yàn)證用于預(yù)測(cè)復(fù)發(fā)性出血和死亡的評(píng)分系統(tǒng)SungJJ,etal.Gut2018.pii:gutjnl-2018-316276.中華內(nèi)科雜志等.中華消化內(nèi)鏡雜志2015;32(12):787-793.Rockall評(píng)分用于評(píng)估患者的病死率，取值范圍為0-11分用于在內(nèi)鏡檢查前預(yù)判哪些患者需要接受輸血、內(nèi)鏡檢查或手術(shù)等后續(xù)干預(yù)措施，取值范圍為0-23分近幾年提出，包含的臨床參數(shù)相對(duì)較少，計(jì)算較方便。但其臨床有效性尚待更多研究證明Blatchford評(píng)分(GBS)AIMS65評(píng)分許多研究將各評(píng)分系統(tǒng)作為風(fēng)險(xiǎn)分層工具，對(duì)其效能進(jìn)行比較過(guò)去5年得到最廣泛驗(yàn)證用于預(yù)測(cè)復(fù)發(fā)性出血和死亡的評(píng)分系統(tǒng)SungJRockall評(píng)分≥6的高?；颊叽嬖陂L(zhǎng)期潰瘍?cè)俪鲅L(fēng)險(xiǎn)YangEH,etal.JGastroenterolHepatol2018;33(1):156-163.臺(tái)灣單中心、前瞻性縱向隊(duì)列研究，隨訪3.5年Rockall評(píng)分≥6(n=257)隨訪至2015年6月，評(píng)估潰瘍?cè)俪鲅猂ockall評(píng)分＜6(n=111)消化性潰瘍出血患者(N=368)2011年8月-2014年7月內(nèi)鏡止血后接受PPI治療8-16周Rockall評(píng)分≥6的患者存在長(zhǎng)期消化性潰瘍?cè)俪鲅娘L(fēng)險(xiǎn)Rockall評(píng)分≥6且伴2項(xiàng)及以上額外風(fēng)險(xiǎn)因素的患者再出血風(fēng)險(xiǎn)增高再出血Rockall評(píng)分≥6vsRockall評(píng)分＜6：10.51vs3.63(/100-人)1.00.80.60.40.20.00無(wú)再出血患者累積比例(%)36573010951460首次出血后時(shí)間(天)Rockall評(píng)分<6Rockall評(píng)分≥6log-ranktest：P=0.004再出血：伴≥2項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)因素vs伴＜2項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)因素15.69vs7.63(/100-人)1.00.80.60.40.20.00無(wú)再出血患者累積比例(%)36573010951460首次出血后時(shí)間(天)Rockall評(píng)分≥6且伴＜2項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)因素

Rockall評(píng)分≥6且伴≥2項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)因素

log-ranktest：P=0.012在Rockall評(píng)分≥6的患者中，aPTT延長(zhǎng)≥1.5倍、ASA分級(jí)≥III、胃潰瘍是再出血的三個(gè)額外獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素Rockall評(píng)分≥6的高?；颊叽嬖陂L(zhǎng)期潰瘍?cè)俪鲅L(fēng)險(xiǎn)YanHoribeM,etal.2018DDWAbstract117.(日本)簡(jiǎn)易評(píng)分(SimpleScore)有效預(yù)測(cè)內(nèi)鏡干預(yù)需求ROC曲線下面積(AUC)P＜0.001P＜0.001簡(jiǎn)易評(píng)分預(yù)測(cè)疑診UGIB患者內(nèi)鏡干預(yù)需求的準(zhǔn)確性優(yōu)于GBS和AIMS65評(píng)分閾值設(shè)為2，簡(jiǎn)易評(píng)分的敏感性為83.2%，特異性為67.3%簡(jiǎn)易評(píng)分(范圍0-3分)，包括以下三個(gè)變量：檢查前一周未每日使用PPI

(+1分)休克指數(shù)(心率/收縮壓)≥1(+1分)尿素/肌酐≥140(血液尿素氮/肌酸≥30)

(+1分)2012年-2015年，在3家急癥護(hù)理醫(yī)院開(kāi)展的多中心隊(duì)列研究，納入1486名疑診UGIB的患者，其中637例存在高危出血征象1-特異性敏感性簡(jiǎn)易評(píng)分GBSAMIS65HoribeM,etal.2018DDWAbst流行病學(xué)與危害評(píng)分系統(tǒng)內(nèi)鏡前藥物治療內(nèi)鏡時(shí)機(jī)與技術(shù)內(nèi)鏡后藥物治療預(yù)防與改善UGIB患者預(yù)后急性非靜脈曲張性上消化道出血的全程管理流行病學(xué)與危害評(píng)分系統(tǒng)內(nèi)鏡前內(nèi)鏡時(shí)機(jī)與技術(shù)內(nèi)鏡后預(yù)防與改善U15薈萃分析表明，限制性輸血策略具有更低的死亡率及再出血率SungJJ,etal.Gut2018.pii:gutjnl-2018-316276.OdutayoA,etal.LancetGastroenterolHepatol2017;2(5):354-360.限制性輸血與更低的全因死亡風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)(RR0.65，95%CI0.44-0.97，P=0.03)限制性輸血與更低的再出血風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)(RR0.58，95%CI0.40-0.84，P=0.004)研究結(jié)果支持在成人急性上消化道出血中更廣泛地實(shí)施限制性輸血策略納入4項(xiàng)對(duì)比限制性與開(kāi)放性輸血策略的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，共計(jì)1965例受試者薈萃分析表明，限制性輸血策略具有更低的死亡率及再出血率Sun指南一致推薦：內(nèi)鏡檢查前大劑量靜脈注射PPI1.LaineL,JensenDM.AmJGastroenterol2012;107(3):345-60;quiz361.2.中華內(nèi)科雜志等.中華消化內(nèi)鏡雜志2015;32(12):787-793.3.GralnekIM,etal.Endoscopy

2015;47(10):a1-46.

內(nèi)鏡檢查前靜脈使用PPI(如靜脈推注80mg后進(jìn)行8mg/h輸注)可降低內(nèi)鏡檢查時(shí)高?；颊叱鲅飨蠛徒邮軆?nèi)鏡治療患者的比例，但不能改善臨床轉(zhuǎn)歸，如進(jìn)一步出血、外科手術(shù)或死亡盡可能早期應(yīng)用PPI，內(nèi)鏡檢查前應(yīng)用PPI可以改善出血病灶的內(nèi)鏡下表現(xiàn)，從而減少內(nèi)鏡下止血的需要在急性UGIB患者等待上消化道內(nèi)鏡檢查時(shí)，推薦初始大劑量靜脈注射PPI，靜脈推注之后持續(xù)輸注(80mg+8mg/h)。然而，靜脈注射PPI不應(yīng)延遲早期內(nèi)鏡的開(kāi)展2012美國(guó)指南12015南昌指南22015歐洲指南3指南一致推薦：內(nèi)鏡檢查前大劑量靜脈注射PPI1.Laine內(nèi)鏡檢查前應(yīng)用PPI具有顯著臨床獲益1.LanasA,ChanFKL.Lancet2017;390(10094):613-624.

2.LanasA,etal.NatRevDisPrimers2018;4:18020.止血的抑酸要求1維持中性胃內(nèi)pH對(duì)于預(yù)防PUB血小板解聚和血凝塊溶解是必不可少的01靜脈PPI的藥效學(xué)優(yōu)勢(shì)1PPI靜脈給藥后數(shù)小時(shí)即可達(dá)到峰值酸抑制，而口服給藥需在幾天后達(dá)到PPI靜脈給藥抑酸更快速，胃內(nèi)pH更接近中性，生物利用度更好靜脈PPI的臨床獲益1,2內(nèi)鏡檢查前靜脈大劑量PPI可穩(wěn)定血凝塊、減少內(nèi)鏡下高危出血征象、減少內(nèi)鏡治療需求，具有成本效益0203初始評(píng)估可能出現(xiàn)高危病變的患者或預(yù)計(jì)延遲內(nèi)鏡治療的患者，內(nèi)鏡檢查前靜脈PPI的成本效益可能最大化2內(nèi)鏡檢查前應(yīng)用PPI具有顯著臨床獲益1.LanasA,18流行病學(xué)與危害評(píng)分系統(tǒng)內(nèi)鏡前藥物治療內(nèi)鏡時(shí)機(jī)與技術(shù)內(nèi)鏡后藥物治療預(yù)防與改善UGIB患者預(yù)后急性非靜脈曲張性上消化道出血的全程管理流行病學(xué)與危害評(píng)分系統(tǒng)內(nèi)鏡前內(nèi)鏡時(shí)機(jī)與技術(shù)內(nèi)鏡后預(yù)防與改善U19不同急性上消化道出血患者的內(nèi)鏡介入時(shí)機(jī)患者類型內(nèi)鏡介入時(shí)機(jī)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、無(wú)嚴(yán)重合并癥24h血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的極高?；颊?心動(dòng)過(guò)速、低血壓)、大量出血(血性嘔吐物或血性鼻胃吸出物)患者12h靜脈曲張破裂出血12h合并嚴(yán)重心肺疾病內(nèi)鏡檢查應(yīng)推遲至病情穩(wěn)定1.SungJJ,etal.Gut2011;60(9):1170-1177.2.中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì).中國(guó)急救醫(yī)學(xué)2015;35(10):961-970.3.GralnekIM,etal.Endoscopy

2015;47(10):a1-46.

不同急性上消化道出血患者的內(nèi)鏡介入時(shí)機(jī)患者類型內(nèi)鏡介入時(shí)機(jī)血1.GuptaA,etal.AmJGastroenterol2018;113(1):13-21.2.GuanJ,etal.2018DDWAbstractSu1017.(美國(guó))3.SungJJ,etal.Gut2018.pii:gutjnl-2018-316276.變量OR95%CIP值延遲內(nèi)鏡1.5661.001-2.450.0496采取措施減少?gòu)娜朐旱絻?nèi)鏡檢查的時(shí)間，及早發(fā)現(xiàn)高危患者，可提高消化道出血醫(yī)療管理的成本效益Su1007：延遲內(nèi)鏡檢查增加消化道出血患者的治療費(fèi)用，是獨(dú)立的成本驅(qū)動(dòng)因素2延遲內(nèi)鏡檢查定義為EGD>24小時(shí)或結(jié)腸鏡檢查>48小時(shí)

2018亞太共識(shí)：在一些高度選擇的患者中，例如血流動(dòng)力學(xué)休克或不穩(wěn)定的患者，初始復(fù)蘇和血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后行緊急內(nèi)鏡檢查(＜12h)可使患者獲益3周末效應(yīng)--延遲內(nèi)鏡檢查增加死亡率及治療費(fèi)用Gupta2018：“周末效應(yīng)”顯著增加NVUGIB患者的死亡率1周末工作日研究或亞組事件總計(jì)事件總計(jì)權(quán)重

(%)ORIV,隨機(jī),

95%CIORIV,隨機(jī),95%CI非靜脈曲張性出血Abougergi2014109348419308315058929.61.10[1.03,1.18]Nahon20098208487570.20.59[0.28,1.27]Shaheen2009195257270544018014252.21.13[1.08,1.19]Soncini20129196305590.20.85[0.40,1.82]Tsoi201265157326866491.91.03[0.78,1.35]Tufegdzic20148151172830.20.88[0.37,2.08]Weeda20175602648515768194615.41.10[1.00,1.21]Wu201415129846150.40.83[0.46,1.49]Youn201216263260.00.87[0.10,7.39]總計(jì)(95%CI)134493421886100.01.11[1.07,1.16]總事件371110552異質(zhì)性：Tau2=0.00;

Chi2=5.28,df=8(P=0.73);I2=0%總效應(yīng)檢驗(yàn)：Z=5.53(P<0.00001)利于周末利于工作日0.010.11101001.GuptaA,etal.AmJGastroGhideonZE,etal.2018DDWAbstractSa1005.(美國(guó))急診內(nèi)鏡干預(yù)措施對(duì)NVUGIB的全國(guó)分析：

患者和醫(yī)院的特點(diǎn)和結(jié)果EGD：食管胃十二指腸鏡；ED-EGD：急診內(nèi)鏡；IP-EGD：住院內(nèi)鏡接受ED-EGD的患者一般都年輕，不易發(fā)生休克和腎功能衰竭，內(nèi)鏡檢查結(jié)果與IP-EGD相比急性粘膜損傷更多ED-EGD對(duì)比IP-EGD總治療費(fèi)用更低無(wú)EGDn=122993ED-EGDn=3976IP-EGDn=136813P值(EDvsIP)P值(EDvs無(wú)EGD)年齡

(歲)18-3536-5051-65≧6623%17%20%40%19%21%24%36%6%14%26%54%<0.001<0.001合并癥(Charlson指數(shù))012≧348%22%12%18%41%35%13%12%16%32%19%32%<0.001<0.001并發(fā)癥急性腎衰竭休克/低血氧癥輸血需求7%2%24%4%0.3%14%14%3%52%<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001病因消化性潰瘍胃炎賁門粘膜撕裂Dieulafoy's血管發(fā)育不良其他------------23.3%15.8%10.8%0.3%1.5%48.4%43.8%16.3%7.0%0.8%3.4%28.8%<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001------------無(wú)EGD(n=122993)總結(jié)ED-EGD的醫(yī)院及患者特征評(píng)估治療總費(fèi)用差異ED-EGD(n=3976)NVUGIH患者(N=263,782)IP-EGD(n=136813)ED-EGDvs.無(wú)EGD+$8,618(p<0.001)ED-EGDvs.IP-EGD-$14,194(p<0.001)研究結(jié)果：研究方法：研究結(jié)論：GhideonZE,etal.2018DDWAb流行病學(xué)與危害評(píng)分系統(tǒng)內(nèi)鏡前藥物治療內(nèi)鏡時(shí)機(jī)與技術(shù)內(nèi)鏡后藥物治療預(yù)防與改善UGIB患者預(yù)后急性非靜脈曲張性上消化道出血的全程管理流行病學(xué)與危害評(píng)分系統(tǒng)內(nèi)鏡前內(nèi)鏡時(shí)機(jī)與技術(shù)內(nèi)鏡后預(yù)防與改善U23權(quán)威指南推薦高?；颊邇?nèi)鏡后應(yīng)用大劑量靜脈PPI1.LaineL,JensenDM.AmJGastroenterol2012;107(3):345-60;quiz361.2.中華內(nèi)科雜志等.中華消化內(nèi)鏡雜志2015;32(12):787-793.3.GralnekIM,etal.Endoscopy

2015;47(10):a1-46.

4.FujishiroM,etal.DigEndosc2016;28(4):363-78.內(nèi)鏡后應(yīng)用大劑量PPI可降低高?；颊咴俪鲅l(fā)生率，并降低病死率建議內(nèi)鏡止血后的高?；颊呓o予靜脈大劑量PPIs72h2015南昌指南2活動(dòng)性出血、裸露血管或附著血凝塊的患者經(jīng)內(nèi)鏡后應(yīng)給予靜脈PPI治療，建議首劑大劑量靜脈推注80mg后，8mg/h連續(xù)輸注72h2012美國(guó)指南1對(duì)于內(nèi)鏡下止血患者以及沒(méi)有接受內(nèi)鏡下止血的附著血凝塊患者，推薦大劑量PPI治療，靜脈推注80mg后，以8mg/h持續(xù)輸注72h2015歐洲指南3內(nèi)鏡成功止血后，靜脈大劑量PPI(80mg+8mg/h)可降低再出血率、再次手術(shù)和死亡率，口服PPI可降低再出血率2016日本指南4權(quán)威指南推薦高?；颊邇?nèi)鏡后應(yīng)用大劑量靜脈PPI1.Lain南昌指南對(duì)內(nèi)鏡止血后的藥物治療推薦中華內(nèi)科雜志,等.中華消化內(nèi)鏡雜志2015;32(12):787-793.急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南(2015年，南昌)高危出血內(nèi)鏡止血內(nèi)鏡后72h靜脈大劑量PPIs*可適當(dāng)延長(zhǎng)療程靜脈標(biāo)準(zhǔn)劑量PPIsbid3-5天口服標(biāo)準(zhǔn)劑量PPIs至潰瘍愈合內(nèi)鏡后6-8d低危出血發(fā)病3-5天靜脈標(biāo)準(zhǔn)劑量PPIsbid口服標(biāo)準(zhǔn)劑量PPIs至潰瘍愈合*靜脈大劑量PPI即80+8方案，80mg靜注+8mg/h維持72h南昌指南對(duì)內(nèi)鏡止血后的藥物治療推薦中華內(nèi)科雜志,等.中華內(nèi)鏡成功止血后靜脈大劑量PPI顯著降低

高?；颊咴俪鲅梳槍?duì)一項(xiàng)大型國(guó)際性雙盲研究(NCT00251979)進(jìn)行析因分析，納入內(nèi)鏡止血成功后接受PPI或安慰劑72h用藥的PUB患者，旨在評(píng)估活動(dòng)性滲血(FIb)對(duì)比其他近期出血征象(SRH*)成功內(nèi)鏡止血后早期再出血風(fēng)險(xiǎn)*SRH：近期出血征象，包括ForrestIa,ForrestIb,ForrestIIa,ForrestIIb患者內(nèi)鏡成功止血后靜脈大劑量艾司奧美拉唑顯著降低SRH患者72h再出血率艾司奧美拉唑80+8方案：艾司奧美拉唑iv80mg30分鐘，之后以8mg/h持續(xù)輸注71.5小時(shí)；

安慰劑：安慰劑iv80mg30分鐘，之后以8mg/h持續(xù)輸注71.5小時(shí)；靜脈輸注后，所有患者均口服艾司奧美拉唑40mg/d(D4-D30)艾司奧美拉唑(曾用名：埃索美拉唑)JensenDM,etal.AmJGastroenterol2017;112(3):441-446.72h再出血率(%)OR=0.55(95%CI:0.32-0.94)內(nèi)鏡成功止血后靜脈大劑量PPI顯著降低

高?；颊咴俪鲅梳槍?duì)流行病學(xué)與危害評(píng)分系統(tǒng)內(nèi)鏡前藥物治療內(nèi)鏡時(shí)機(jī)與技術(shù)內(nèi)鏡后藥物治療預(yù)防與改善UGIB患者預(yù)后急性非靜脈曲張性上消化道出血的全程管理流行病學(xué)與危害評(píng)分系統(tǒng)內(nèi)鏡前內(nèi)鏡時(shí)機(jī)與技術(shù)內(nèi)鏡后預(yù)防與改善U27針對(duì)特定病因進(jìn)行原發(fā)病治療與長(zhǎng)期預(yù)防低危高危標(biāo)準(zhǔn)劑量PPI,如艾司奧美拉唑

40mgivq12h實(shí)用性強(qiáng)，適于基層醫(yī)院開(kāi)展原發(fā)病治療與潰瘍?cè)俪鲅拈L(zhǎng)期預(yù)防根據(jù)原發(fā)病病因確定后續(xù)治療策略H.pylori?NSAIDs?胃酸分泌異常？在院80mg+8mg/hiv72h40mgivq12h3-5d降階梯療法ForrestIa-IIb級(jí)內(nèi)鏡止血困難或效果不確定合并服用抗血小板或NSAIDs大劑量PPI,如艾司奧美拉唑中華內(nèi)科雜志,等.中華消化內(nèi)鏡雜志2015;32(12):787-793.出院急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南(2015年，南昌)針對(duì)特定病因進(jìn)行原發(fā)病治療與長(zhǎng)期預(yù)防低危高危標(biāo)準(zhǔn)劑量PPI,根據(jù)原發(fā)病病因確定后續(xù)治療策略1.中華消化雜志編委會(huì).中華消化雜志2014;34(2):73-76.2.中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)幽門螺桿菌學(xué)組/全國(guó)幽門螺桿菌研究協(xié)作組,等.中華消化雜志2012;32(10):655-661.3.抗血小板藥物消化道損傷的預(yù)防和治療中國(guó)專家共識(shí)組.中華內(nèi)科雜志2013;52(3):264-270.4.MalfertheinerP,etal.Gut2017;66(1):6-30.H.pyloriH.Pylori根除治療應(yīng)在出血性潰瘍患者重新進(jìn)食時(shí)就開(kāi)始根除Hp四聯(lián)方案療程10-14天抗Hp治療結(jié)束后繼續(xù)使用PPI至療程結(jié)束NSAIDSPPI是治療NSAID潰瘍的首選藥物評(píng)估以確定是否需要繼續(xù)使用NSAIDs，盡量避免再次使用NSAIDs對(duì)于必須再次使用NSAIDs者，建議使用最小有效劑量COX-2抑制劑加每日1次PPI胃酸分泌異常PPI優(yōu)于H2RA雙倍標(biāo)準(zhǔn)劑量PPI，每日兩次給藥胃泌素瘤根治術(shù)后患者仍需維持一段時(shí)間抑酸治療治療十二指腸潰瘍療程4周，胃潰瘍6-8周不同病因的管理策略根據(jù)原發(fā)病病因確定后續(xù)治療策略1.中華消化雜志編委會(huì).中單用或聯(lián)用某些藥物以及合并Hp感染增加出血風(fēng)險(xiǎn)1.LanasA,etal.NatRevDisPrimers2018;4:18020.2.VeneritoM,etal.AlimentPharmacolTher2018.doi:10.1111/apt.14652.[Epubaheadofprint]Venerito2018：合并Hp感染增加使用NSAID、抗血小板藥物的潰瘍患者PUB風(fēng)險(xiǎn)。聯(lián)合抗血小板治療的Hp陽(yáng)性患者發(fā)生PUB的風(fēng)險(xiǎn)最高(OR=8.43)2風(fēng)險(xiǎn)因素PUB(%)UPUD(%)P值校正后OR(95%CI)NSAIDs21.49.0P＜0.00012.91(1.71-4.98)低劑量ASA33.718.2P＜0.00012.23(1.52-3.28)非ASA抗血小板藥物5.71.4P=0.0134.37(1.28-14.99)低劑量ASA+非ASA抗血小板藥物4.20.5P=0.018.43(1.09-65.17)低劑量ASA+NSAIDs10.51.8P=0.00085.85(1.68-20.36)UPUD：無(wú)并發(fā)癥的消化性潰瘍病Lanas2018：?jiǎn)斡没蚵?lián)用NSAID、抗血小板藥物、抗凝藥物增加出血風(fēng)險(xiǎn)1參照相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)(RR)無(wú)藥物使用nsNSAIDsCOX2抑制劑低劑量ASA皮質(zhì)激素皮質(zhì)激素+nsNSAIDs五羥色胺再攝取抑制劑(SSRIs)SSRIs+nsNSAIDs鈣離子拮抗劑鈣離子拮抗劑+nsNSAIDs醛固酮拮抗劑醛固酮拮抗劑+nsNSAIDs抗凝劑抗凝劑+nsNSAIDs非ASA抗血小板藥物非ASA抗血小板藥物+nsNSAIDs治療單用或聯(lián)用某些藥物以及合并Hp感染增加出血風(fēng)險(xiǎn)1.LanaAGIB(n=54)無(wú)AGIB(n=5112)P值平均年齡(歲)6965P=0.002PPI治療(%)41%39%P＞0.05SveinsdottirA,etal.2018DDWAbstractsMo1181.PCI術(shù)后抗血小板和抗凝治療患者的急性消化道出血對(duì)2008-2016年在冰島進(jìn)行PCI的所有患者進(jìn)行了一項(xiàng)回顧性的基于人群的研究，共納入5166例患者，旨在調(diào)查PCI術(shù)后12個(gè)月內(nèi)急性消化道出血(AGIB)的發(fā)生率平均年齡65歲，男性75%PCI術(shù)后抗血小板/抗凝治療患者中，AGIB發(fā)生率為1.1%/年，上消化道出血較常見(jiàn)出血部位與單用抗血小板治療相比，聯(lián)合1種抗凝藥物顯著增加AGIB發(fā)生率達(dá)2.5%/年抗血小板治療+1種抗凝治療抗血小板治療P值NNHAGIB發(fā)生率2.52%/年0.91%/年P(guān)=0.02862AGIB：急性消化道出血AGIB無(wú)AGIBP值平均年齡(歲)6965P=唯一RCT研究表明，立即恢復(fù)阿司匹林

使用對(duì)心臟病高危患者至關(guān)重要試驗(yàn)組：阿司匹林+PPI對(duì)照組：安慰劑+PPI0.50.40.30.20.10.0051015202530Log-rankP=0.25HR=1.9(95%CI:0.6-6.0)復(fù)發(fā)性UGIB發(fā)生率隨訪時(shí)間(天)SungJJ,etal.Gut2018.pii:gutjnl-2018-316276.SungJJ,etal.AnnInternMed2010;152(1):1-9.一項(xiàng)香港平行隨機(jī)、安慰劑對(duì)照、非劣效性試驗(yàn)納入2003-2006年期間服用低劑量阿司匹林的消化性潰瘍出血患者156例，內(nèi)鏡治療后立即接受阿司匹林80mg/d(n=78)或安慰劑(n=78)治療8周。所有患者均接受PPI靜脈輸注72h，之后口服PPI。主要研究終點(diǎn)是30天復(fù)發(fā)性潰瘍出血率，次要研究終點(diǎn)是8周全因死亡率和特定病因死亡率，旨在檢驗(yàn)潰瘍出血經(jīng)內(nèi)鏡控制后，繼續(xù)阿司匹林治療聯(lián)用PPI是否不劣于停用阿司匹林治療*因心腦血管疾病或GI并發(fā)癥導(dǎo)致的死亡10.3%5.4%立即恢復(fù)阿司匹林使用顯著降低全因和特定病因死亡率*，改善30天生存Log-rankP=0.005HR=0.2(95%CI:0.06-0.60)隨訪時(shí)間(天)全因死亡率0.50.40.30.20.10.0071421283542試驗(yàn)組：阿司匹林+PPI對(duì)照組：安慰劑+PPI495612.9%1.3%立即恢復(fù)阿司匹林使用未顯著增加致死性出血風(fēng)險(xiǎn)唯一RCT研究表明，立即恢復(fù)阿司匹林

使用對(duì)心臟病高危患者至亞太工作組對(duì)抗血小板藥物恢復(fù)時(shí)機(jī)的推薦SungJJ,etal.Gut2018.pii:gutjnl-2018-316276.在UGIB可控時(shí)，應(yīng)盡早恢復(fù)抗血小板藥物的使用工作組意見(jiàn)內(nèi)鏡檢查顯示基底潔凈潰瘍可考慮在第1天恢復(fù)抗血小板藥物的使用接受內(nèi)鏡止血的患者抗血小板藥物可在治療后72h恢復(fù)，即避開(kāi)再出血風(fēng)險(xiǎn)最高的時(shí)期亞太工作組對(duì)抗血小板藥物恢復(fù)時(shí)機(jī)的推薦SungJJ,etGarcia-RodriguezL,etal.2018DDWAbstracts686.(英國(guó))持續(xù)使用PPI可降低低劑量ASA的UGIB風(fēng)險(xiǎn)利用英國(guó)基于人群的初級(jí)保健電子病歷數(shù)據(jù)庫(kù)，納入2000-2012年低劑量ASA(75-300mg/d)新使用者199,049例，按1:1匹配低劑量ASA未使用者，并進(jìn)行巢式病例-對(duì)照分析入組患者平均年齡64歲，中位隨訪5.4年，最長(zhǎng)隨訪時(shí)間14年低劑量ASA使用者開(kāi)始PPI治療后UGIB風(fēng)險(xiǎn)增加，可能由于適應(yīng)癥的混淆，PPI持續(xù)使用(>3個(gè)月)降低了UGIB風(fēng)險(xiǎn)開(kāi)始低劑量ASA治療前處方PPI可能有助于降低UGIB風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)還應(yīng)努力提高PPI依從性結(jié)果UGIB

RR(95%CI)UGIB風(fēng)險(xiǎn)變化目前單獨(dú)使用低劑量ASA1.55(1.34-1.80)目前聯(lián)用PPI<1個(gè)月5.5(3.34-9.08)增加風(fēng)險(xiǎn)

目前聯(lián)用PPI>3個(gè)月1.17(0.92-1.50)降低風(fēng)險(xiǎn)與既往使用PPI相比

目前聯(lián)用PPI>1個(gè)月0.66(0.51-0.85)降低34%與不使用PPI相比

目前單獨(dú)使用PPI>3個(gè)月0.79(0.65-0.96)降低21%對(duì)LGIB沒(méi)有影響Garcia-RodriguezL,etal.201RuizJR,etal.2018DDWAbstractsMo1190.(美國(guó))聯(lián)用PPI可減少DAPT高危患者的UGIB風(fēng)險(xiǎn)DAPT患者(N=4458)8.3%8.3%(n=371)患者存在至少1個(gè)UGIB危險(xiǎn)因素*，被認(rèn)為是高?；颊逥APT高危患者(N=371)27.2%27.2%(n=101)處方PPI72.8%(n=270)未處方PPI聯(lián)用PPI顯著降低DAPT高?；颊叩腢GIB發(fā)生率，相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低55%UGIB發(fā)生率(%)P＜0.01RR=0.45(CI:0.23-0.87)*UGIB危險(xiǎn)因素：Hp感染史、消化性潰瘍病、食管靜脈曲張、門靜脈高壓、肝硬化、糜爛性食管炎、上消化道出血史、胃病、糜爛性胃炎、長(zhǎng)期NSAID或激素治療RuizJR,etal.2018DDWAbstr指南推薦：對(duì)于消化道出血高危患者應(yīng)予以PPI治療推薦PPI聯(lián)用DAPT以減少消化道出血風(fēng)險(xiǎn)(推薦等級(jí)I；證據(jù)水平：B)2017ESC/EACTS指南：冠心病雙抗治療(更新版)1對(duì)于有消化道出血史、接受DAPT的患者，應(yīng)給予PPI治療

(I類證據(jù))對(duì)于消化道出血風(fēng)險(xiǎn)增加的患者(包括老年患者及服用華法林/激素/NSAID)，應(yīng)用PPI是合理的(IIa類證據(jù))2016ACC/AHA指南：冠心病雙抗治療(更新版)2長(zhǎng)期服用NSAIDs和阿司匹林是導(dǎo)致消化性潰瘍復(fù)發(fā)的重要因素，如因原發(fā)病不能停用者可更換為選擇性COX-2抑制劑，或給予PPI進(jìn)行胃腸保護(hù)治療2017中國(guó)NSAID相關(guān)潰瘍與潰瘍并發(fā)癥的防治規(guī)范建議31.ValgimigliM,etal.EurHeartJ2018;39(3):213-260.2.LevineGN,etal.JThoracCardiovascSurg2016;152:1243-1275.3.國(guó)家風(fēng)濕病數(shù)據(jù)中心等.中華內(nèi)科雜志2017;36(1):81-85.指南推薦：對(duì)于消化道出血高?；颊邞?yīng)予以PPI治療推薦PPI聯(lián)ANVUGIB的診療流程(2015版，南昌)中華內(nèi)科雜志等.中華消化內(nèi)鏡雜志2015;32(12):787-793.放射介入或手術(shù)治療靜脈大劑量PPI*PPI或H2RA治療原發(fā)病治療及隨訪成功成功成功復(fù)發(fā)否是急性上消化道出血生命體征和循環(huán)狀況檢測(cè)液體復(fù)蘇、PPIs早期應(yīng)用糾正循環(huán)衰竭不明原因消化道出血進(jìn)一步檢查非靜脈曲張靜脈曲張相應(yīng)處理內(nèi)鏡檢查(24h內(nèi))內(nèi)鏡下止血循環(huán)衰竭征象病因探明風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是有是是是否否否無(wú)否高危低危ANVUGIB：急性非靜脈曲張性上消化道出血*靜脈大劑量PPI即808方案，80mg靜推，之后以8mg/h持續(xù)輸注72hANVUGIB的診療流程(2015版，南昌)中華內(nèi)科雜志等總結(jié)近年來(lái)上消化道出血發(fā)病率呈下降趨勢(shì)，但再出血率及死亡率仍較高，PUB是上消化道出血的主要病因0304目前的上消化道出血評(píng)分系統(tǒng)各有優(yōu)勢(shì)，應(yīng)對(duì)出血進(jìn)行綜合評(píng)估PPI為上消化道出血的首選藥物，PPI80+8方案顯著降低再出血率，治療應(yīng)貫穿始終服用抗血小板藥物/抗凝藥物的NVUGIB患者的管理，應(yīng)平衡出血與血栓的風(fēng)險(xiǎn)-獲益0102總結(jié)近年來(lái)上消化道出血發(fā)病率呈下降趨勢(shì)，但再出血率及死亡率仍38謝謝！謝謝！39急性非靜脈曲張性上消化道出血的全程管理急性非靜脈曲張性上消化道出血的全程管理40流行病學(xué)與危害評(píng)分系統(tǒng)內(nèi)鏡前藥物治療內(nèi)鏡時(shí)機(jī)與技術(shù)內(nèi)鏡后藥物治療預(yù)防與改善UGIB患者預(yù)后急性非靜脈曲張性上消化道出血的全程管理流行病學(xué)與危害評(píng)分系統(tǒng)內(nèi)鏡前內(nèi)鏡時(shí)機(jī)與技術(shù)內(nèi)鏡后預(yù)防與改善U41流行病學(xué)與危害評(píng)分系統(tǒng)內(nèi)鏡前藥物治療內(nèi)鏡時(shí)機(jī)與技術(shù)內(nèi)鏡后藥物治療預(yù)防與改善UGIB患者預(yù)后急性非靜脈曲張性上消化道出血的全程管理流行病學(xué)與危害評(píng)分系統(tǒng)內(nèi)鏡前內(nèi)鏡時(shí)機(jī)與技術(shù)內(nèi)鏡后預(yù)防與改善U42全球上消化道出血流行病學(xué)變化趨勢(shì)全球NVUGIB的總體發(fā)病率，尤其PUB，在過(guò)去20年有所下降，目前已穩(wěn)定LanasA,etal.NatRevDisPrimers2018;4:18020.全球NVUGIB相關(guān)的總體死亡率也有所下降，但目前死亡率仍然很高超過(guò)500,000例NVUGIB患者的英國(guó)大型病例-對(duì)照研究顯示，入院28天死亡率從1999年的14.7%下降至2007年的13.1%歐洲NVUGIB發(fā)病率1990s：55-60/100,000人2000s：25-35/100,000人美國(guó)NVUGIB發(fā)病率2001年：78.4/100,000人2009年：60.6/100,000人(P=0.004)美國(guó)(1994-2009)瑞典(1987-2005)荷蘭(1993-2000)西班牙(1996-2005)意大利(2001-2010)新西蘭(2001-2010)NVUGIB發(fā)病率的變化(%)全球上消化道出血流行病學(xué)變化趨勢(shì)全球NVUGIB的總體發(fā)病率我國(guó)上消化道出血15年來(lái)流行病學(xué)變化趨勢(shì)上消化道出血檢出率下降P=0.000P=0.000高危*消化性潰瘍出血檢出率增加*高危：Forrest分級(jí)Ia、Ib、IIa、IIb總體病死率無(wú)明顯變化%P=0.212王錦萍等.中華胃腸外科雜志2017;20(4):425-431.我國(guó)最新的流行病學(xué)研究，收集1997-1998年與2012-2013年中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院就診的連續(xù)性上消化道出血患者的病例資料(1997-1998年：N=928；2012-2013年：N=1092)，對(duì)其性別、年齡、病因構(gòu)成、潰瘍分級(jí)、內(nèi)鏡治療和住院期間病死率等變化趨勢(shì)進(jìn)行對(duì)比研究，旨在觀察上消化道出血15年流行病學(xué)變化趨勢(shì)我國(guó)上消化道出血15年來(lái)流行病學(xué)變化趨勢(shì)上消化道出血檢出率下消化性潰瘍?nèi)允俏覈?guó)上消化道出血的主要病因王錦萍等.中華胃腸外科雜志2017;20(4):425-431.患者比例(%)消化性潰瘍：52.7%我國(guó)最新的流行病學(xué)研究，收集1997-1998年與2012-2013年中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院就診的連續(xù)性上消化道出血患者的病例資料(1997-1998年：N=928；2012-2013年：N=1092)，對(duì)其性別、年齡、病因構(gòu)成、潰瘍分級(jí)、內(nèi)鏡治療和住院期間病死率等變化趨勢(shì)進(jìn)行對(duì)比研究，旨在觀察上消化道出血15年流行病學(xué)變化趨勢(shì)非靜脈曲張性靜脈曲張性消化性潰瘍?nèi)允俏覈?guó)上消化道出血的主要病因王錦萍等.中華胃腸LaursenSB,etal.2018DDWAbstractsMo1188.(丹麥)再出血是消化性潰瘍出血常見(jiàn)且嚴(yán)重的并發(fā)癥，

導(dǎo)致死亡風(fēng)險(xiǎn)增加至2-3倍一項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究，收集丹麥2006-2014年因消化性潰瘍出血就診的19258例連續(xù)患者的資料平均年齡74歲，平均ASA評(píng)分2.4分%消化性潰瘍出血再出血率和死亡率均高達(dá)10%以上3再出血使30天死亡率增加至1.88倍ASA評(píng)分3-5OR=1.88(95%CI:1.62-2.19)再出血使30天死亡率增加至2.56倍ASA評(píng)分1-2OR=2.56(95%CI:2.00-3.26)校正混雜因素后，發(fā)現(xiàn)再出血與30天死亡率增加相關(guān)再出血的預(yù)測(cè)因素最強(qiáng)預(yù)測(cè)因素OR(95%CI)內(nèi)鏡下高危出血征象2.12(1.91-2.36)十二指腸潰瘍位置1.87(1.69-2.08)循環(huán)衰竭1.55(1.38-1.73)LaursenSB,etal.2018DDWAb流行病學(xué)與危害評(píng)分系統(tǒng)內(nèi)鏡前藥物治療內(nèi)鏡時(shí)機(jī)與技術(shù)內(nèi)鏡后藥物治療預(yù)防與改善UGIB患者預(yù)后急性非靜脈曲張性上消化道出血的全程管理流行病學(xué)與危害評(píng)分系統(tǒng)內(nèi)鏡前內(nèi)鏡時(shí)機(jī)與技術(shù)內(nèi)鏡后預(yù)防與改善U47目前應(yīng)用的上消化道出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)Rockall評(píng)分1GlasgowBlatchford評(píng)分(GBS)1變量分值0123年齡<60歲60-79歲≥80歲休克無(wú)休克心動(dòng)過(guò)速低血壓伴發(fā)疾病無(wú)心衰，冠心病，其他腎衰，肝衰，播散性腫瘤診斷賁門黏膜撕裂，內(nèi)鏡無(wú)其他病灶其他診斷上消化道惡性腫瘤內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)無(wú)或僅見(jiàn)黑點(diǎn)出血，附著血栓，血管危險(xiǎn)因素分值12346血尿素(mmol/L)≥8.5<8.0≥8.0<10.0≥10.0<25.0≥25血紅蛋白(g/L),

男≥120<130≥100<120<100血紅蛋白(g/L),

女≥100<120<100收縮壓(mmHg)100-10990-99<90其他指標(biāo)脈搏≥100伴暈厥伴黑便肝病心衰變量評(píng)分年齡

60-74歲1≥75歲2合并癥

精神狀態(tài)改變2

肝硬化2

彌散性惡性腫瘤4ASA評(píng)分

31≥43血液檢測(cè)

尿素>10mmol/L1

白蛋白<30g/L2肌酐水平

100-150μmol/L1>150μmol/L2國(guó)際出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分(IBRS)4范圍0-3分，包含以下三個(gè)變量：檢查前一周未每日使用PPI

(+1分)休克指數(shù)(心率/收縮壓)≥1(+1分)尿素/肌酐≥140(血液尿素氮/肌酐≥30)

(+1分)機(jī)器學(xué)習(xí)模型(ML)2簡(jiǎn)易評(píng)分(SimpleScore)3機(jī)器學(xué)習(xí)(ML)模型：根據(jù)人口統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)、實(shí)驗(yàn)室參數(shù)、相關(guān)診斷、程序和聯(lián)合用藥建立的模型1.中華內(nèi)科雜志等.中華消化內(nèi)鏡雜志2015;32(12):787-793.2.WongGLH,etal.2018DDWAbstracts685.(香港)3.HoribeM,etal.2018DDWAbstract117.(日本)4.LaursenSB,etal.2018DDWAbstractsMo1189.目前應(yīng)用的上消化道出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)Rockall評(píng)分1Gla臨床常用評(píng)分系統(tǒng)及適用范圍臨床干預(yù)（輸血、內(nèi)鏡治療）相對(duì)簡(jiǎn)單實(shí)用，反應(yīng)患者預(yù)后（病死率）不良預(yù)后（再出血）和住院時(shí)長(zhǎng)再出血率較為常用的四種評(píng)分系統(tǒng)KampholRojjanarattanangkool.2015DDW.Tu1738臨床常用評(píng)分系統(tǒng)及適用范圍臨床干預(yù)（輸血、內(nèi)鏡治療）相對(duì)簡(jiǎn)單492018最新亞太共識(shí)明確推薦GBS評(píng)分的應(yīng)用SungJJ,etal.Gut2018.pii:gutjnl-2018-316276.亞太地區(qū)非靜脈曲張性上消化道出血共識(shí)：2018更新意見(jiàn)建議對(duì)所有上消化道出血患者應(yīng)用GlasgowBlatchford評(píng)分(GBS)以預(yù)測(cè)臨床預(yù)后接受-同意率：94.5%；證據(jù)級(jí)別：高GBS評(píng)分<1分的患者可作為門診患者處理接受-同意率：94.5%；證據(jù)級(jí)別：高2018最新亞太共識(shí)明確推薦GBS評(píng)分的應(yīng)用SungJJ,得到最廣泛驗(yàn)證用于預(yù)測(cè)復(fù)發(fā)性出血和死亡的評(píng)分系統(tǒng)SungJJ,etal.Gut2018.pii:gutjnl-2018-316276.中華內(nèi)科雜志等.中華消化內(nèi)鏡雜志2015;32(12):787-793.Rockall評(píng)分用于評(píng)估患者的病死率，取值范圍為0-11分用于在內(nèi)鏡檢查前預(yù)判哪些患者需要接受輸血、內(nèi)鏡檢查或手術(shù)等后續(xù)干預(yù)措施，取值范圍為0-23分近幾年提出，包含的臨床參數(shù)相對(duì)較少，計(jì)算較方便。但其臨床有效性尚待更多研究證明Blatchford評(píng)分(GBS)AIMS65評(píng)分許多研究將各評(píng)分系統(tǒng)作為風(fēng)險(xiǎn)分層工具，對(duì)其效能進(jìn)行比較過(guò)去5年得到最廣泛驗(yàn)證用于預(yù)測(cè)復(fù)發(fā)性出血和死亡的評(píng)分系統(tǒng)SungJRockall評(píng)分≥6的高?；颊叽嬖陂L(zhǎng)期潰瘍?cè)俪鲅L(fēng)險(xiǎn)YangEH,etal.JGastroenterolHepatol2018;33(1):156-163.臺(tái)灣單中心、前瞻性縱向隊(duì)列研究，隨訪3.5年Rockall評(píng)分≥6(n=257)隨訪至2015年6月，評(píng)估潰瘍?cè)俪鲅猂ockall評(píng)分＜6(n=111)消化性潰瘍出血患者(N=368)2011年8月-2014年7月內(nèi)鏡止血后接受PPI治療8-16周Rockall評(píng)分≥6的患者存在長(zhǎng)期消化性潰瘍?cè)俪鲅娘L(fēng)險(xiǎn)Rockall評(píng)分≥6且伴2項(xiàng)及以上額外風(fēng)險(xiǎn)因素的患者再出血風(fēng)險(xiǎn)增高再出血Rockall評(píng)分≥6vsRockall評(píng)分＜6：10.51vs3.63(/100-人)1.00.80.60.40.20.00無(wú)再出血患者累積比例(%)36573010951460首次出血后時(shí)間(天)Rockall評(píng)分<6Rockall評(píng)分≥6log-ranktest：P=0.004再出血：伴≥2項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)因素vs伴＜2項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)因素15.69vs7.63(/100-人)1.00.80.60.40.20.00無(wú)再出血患者累積比例(%)36573010951460首次出血后時(shí)間(天)Rockall評(píng)分≥6且伴＜2項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)因素

Rockall評(píng)分≥6且伴≥2項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)因素

log-ranktest：P=0.012在Rockall評(píng)分≥6的患者中，aPTT延長(zhǎng)≥1.5倍、ASA分級(jí)≥III、胃潰瘍是再出血的三個(gè)額外獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素Rockall評(píng)分≥6的高危患者存在長(zhǎng)期潰瘍?cè)俪鲅L(fēng)險(xiǎn)YanHoribeM,etal.2018DDWAbstract117.(日本)簡(jiǎn)易評(píng)分(SimpleScore)有效預(yù)測(cè)內(nèi)鏡干預(yù)需求ROC曲線下面積(AUC)P＜0.001P＜0.001簡(jiǎn)易評(píng)分預(yù)測(cè)疑診UGIB患者內(nèi)鏡干預(yù)需求的準(zhǔn)確性優(yōu)于GBS和AIMS65評(píng)分閾值設(shè)為2，簡(jiǎn)易評(píng)分的敏感性為83.2%，特異性為67.3%簡(jiǎn)易評(píng)分(范圍0-3分)，包括以下三個(gè)變量：檢查前一周未每日使用PPI

(+1分)休克指數(shù)(心率/收縮壓)≥1(+1分)尿素/肌酐≥140(血液尿素氮/肌酸≥30)

(+1分)2012年-2015年，在3家急癥護(hù)理醫(yī)院開(kāi)展的多中心隊(duì)列研究，納入1486名疑診UGIB的患者，其中637例存在高危出血征象1-特異性敏感性簡(jiǎn)易評(píng)分GBSAMIS65HoribeM,etal.2018DDWAbst流行病學(xué)與危害評(píng)分系統(tǒng)內(nèi)鏡前藥物治療內(nèi)鏡時(shí)機(jī)與技術(shù)內(nèi)鏡后藥物治療預(yù)防與改善UGIB患者預(yù)后急性非靜脈曲張性上消化道出血的全程管理流行病學(xué)與危害評(píng)分系統(tǒng)內(nèi)鏡前內(nèi)鏡時(shí)機(jī)與技術(shù)內(nèi)鏡后預(yù)防與改善U54薈萃分析表明，限制性輸血策略具有更低的死亡率及再出血率SungJJ,etal.Gut2018.pii:gutjnl-2018-316276.OdutayoA,etal.LancetGastroenterolHepatol2017;2(5):354-360.限制性輸血與更低的全因死亡風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)(RR0.65，95%CI0.44-0.97，P=0.03)限制性輸血與更低的再出血風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)(RR0.58，95%CI0.40-0.84，P=0.004)研究結(jié)果支持在成人急性上消化道出血中更廣泛地實(shí)施限制性輸血策略納入4項(xiàng)對(duì)比限制性與開(kāi)放性輸血策略的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，共計(jì)1965例受試者薈萃分析表明，限制性輸血策略具有更低的死亡率及再出血率Sun指南一致推薦：內(nèi)鏡檢查前大劑量靜脈注射PPI1.LaineL,JensenDM.AmJGastroenterol2012;107(3):345-60;quiz361.2.中華內(nèi)科雜志等.中華消化內(nèi)鏡雜志2015;32(12):787-793.3.GralnekIM,etal.Endoscopy

2015;47(10):a1-46.

內(nèi)鏡檢查前靜脈使用PPI(如靜脈推注80mg后進(jìn)行8mg/h輸注)可降低內(nèi)鏡檢查時(shí)高?；颊叱鲅飨蠛徒邮軆?nèi)鏡治療患者的比例，但不能改善臨床轉(zhuǎn)歸，如進(jìn)一步出血、外科手術(shù)或死亡盡可能早期應(yīng)用PPI，內(nèi)鏡檢查前應(yīng)用PPI可以改善出血病灶的內(nèi)鏡下表現(xiàn)，從而減少內(nèi)鏡下止血的需要在急性UGIB患者等待上消化道內(nèi)鏡檢查時(shí)，推薦初始大劑量靜脈注射PPI，靜脈推注之后持續(xù)輸注(80mg+8mg/h)。然而，靜脈注射PPI不應(yīng)延遲早期內(nèi)鏡的開(kāi)展2012美國(guó)指南12015南昌指南22015歐洲指南3指南一致推薦：內(nèi)鏡檢查前大劑量靜脈注射PPI1.Laine內(nèi)鏡檢查前應(yīng)用PPI具有顯著臨床獲益1.LanasA,ChanFKL.Lancet2017;390(10094):613-624.

2.LanasA,etal.NatRevDisPrimers2018;4:18020.止血的抑酸要求1維持中性胃內(nèi)pH對(duì)于預(yù)防PUB血小板解聚和血凝塊溶解是必不可少的01靜脈PPI的藥效學(xué)優(yōu)勢(shì)1PPI靜脈給藥后數(shù)小時(shí)即可達(dá)到峰值酸抑制，而口服給藥需在幾天后達(dá)到PPI靜脈給藥抑酸更快速，胃內(nèi)pH更接近中性，生物利用度更好靜脈PPI的臨床獲益1,2內(nèi)鏡檢查前靜脈大劑量PPI可穩(wěn)定血凝塊、減少內(nèi)鏡下高危出血征象、減少內(nèi)鏡治療需求，具有成本效益0203初始評(píng)估可能出現(xiàn)高危病變的患者或預(yù)計(jì)延遲內(nèi)鏡治療的患者，內(nèi)鏡檢查前靜脈PPI的成本效益可能最大化2內(nèi)鏡檢查前應(yīng)用PPI具有顯著臨床獲益1.LanasA,57流行病學(xué)與危害評(píng)分系統(tǒng)內(nèi)鏡前藥物治療內(nèi)鏡時(shí)機(jī)與技術(shù)內(nèi)鏡后藥物治療預(yù)防與改善UGIB患者預(yù)后急性非靜脈曲張性上消化道出血的全程管理流行病學(xué)與危害評(píng)分系統(tǒng)內(nèi)鏡前內(nèi)鏡時(shí)機(jī)與技術(shù)內(nèi)鏡后預(yù)防與改善U58不同急性上消化道出血患者的內(nèi)鏡介入時(shí)機(jī)患者類型內(nèi)鏡介入時(shí)機(jī)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、無(wú)嚴(yán)重合并癥24h血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的極高?；颊?心動(dòng)過(guò)速、低血壓)、大量出血(血性嘔吐物或血性鼻胃吸出物)患者12h靜脈曲張破裂出血12h合并嚴(yán)重心肺疾病內(nèi)鏡檢查應(yīng)推遲至病情穩(wěn)定1.SungJJ,etal.Gut2011;60(9):1170-1177.2.中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì).中國(guó)急救醫(yī)學(xué)2015;35(10):961-970.3.GralnekIM,etal.Endoscopy

2015;47(10):a1-46.

不同急性上消化道出血患者的內(nèi)鏡介入時(shí)機(jī)患者類型內(nèi)鏡介入時(shí)機(jī)血1.GuptaA,etal.AmJGastroenterol2018;113(1):13-21.2.GuanJ,etal.2018DDWAbstractSu1017.(美國(guó))3.SungJJ,etal.Gut2018.pii:gutjnl-2018-316276.變量OR95%CIP值延遲內(nèi)鏡1.5661.001-2.450.0496采取措施減少?gòu)娜朐旱絻?nèi)鏡檢查的時(shí)間，及早發(fā)現(xiàn)高?；颊?，可提高消化道出血醫(yī)療管理的成本效益Su1007：延遲內(nèi)鏡檢查增加消化道出血患者的治療費(fèi)用，是獨(dú)立的成本驅(qū)動(dòng)因素2延遲內(nèi)鏡檢查定義為EGD>24小時(shí)或結(jié)腸鏡檢查>48小時(shí)

2018亞太共識(shí)：在一些高度選擇的患者中，例如血流動(dòng)力學(xué)休克或不穩(wěn)定的患者，初始復(fù)蘇和血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后行緊急內(nèi)鏡檢查(＜12h)可使患者獲益3周末效應(yīng)--延遲內(nèi)鏡檢查增加死亡率及治療費(fèi)用Gupta2018：“周末效應(yīng)”顯著增加NVUGIB患者的死亡率1周末工作日研究或亞組事件總計(jì)事件總計(jì)權(quán)重

(%)ORIV,隨機(jī),

95%CIORIV,隨機(jī),95%CI非靜脈曲張性出血Abougergi2014109348419308315058929.61.10[1.03,1.18]Nahon20098208487570.20.59[0.28,1.27]Shaheen2009195257270544018014252.21.13[1.08,1.19]Soncini20129196305590.20.85[0.40,1.82]Tsoi201265157326866491.91.03[0.78,1.35]Tufegdzic20148151172830.20.88[0.37,2.08]Weeda20175602648515768194615.41.10[1.00,1.21]Wu201415129846150.40.83[0.46,1.49]Youn201216263260.00.87[0.10,7.39]總計(jì)(95%CI)134493421886100.01.11[1.07,1.16]總事件371110552異質(zhì)性：Tau2=0.00;

Chi2=5.28,df=8(P=0.73);I2=0%總效應(yīng)檢驗(yàn)：Z=5.53(P<0.00001)利于周末利于工作日0.010.11101001.GuptaA,etal.AmJGastroGhideonZE,etal.2018DDWAbstractSa1005.(美國(guó))急診內(nèi)鏡干預(yù)措施對(duì)NVUGIB的全國(guó)分析：

患者和醫(yī)院的特點(diǎn)和結(jié)果EGD：食管胃十二指腸鏡；ED-EGD：急診內(nèi)鏡；IP-EGD：住院內(nèi)鏡接受ED-EGD的患者一般都年輕，不易發(fā)生休克和腎功能衰竭，內(nèi)鏡檢查結(jié)果與IP-EGD相比急性粘膜損傷更多ED-EGD對(duì)比IP-EGD總治療費(fèi)用更低無(wú)EGDn=122993ED-EGDn=3976IP-EGDn=136813P值(EDvsIP)P值(EDvs無(wú)EGD)年齡

(歲)18-3536-5051-65≧6623%17%20%40%19%21%24%36%6%14%26%54%<0.001<0.001合并癥(Charlson指數(shù))012≧348%22%12%18%41%35%13%12%16%32%19%32%<0.001<0.001并發(fā)癥急性腎衰竭休克/低血氧癥輸血需求7%2%24%4%0.3%14%14%3%52%<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001病因消化性潰瘍胃炎賁門粘膜撕裂Dieulafoy's血管發(fā)育不良其他------------23.3%15.8%10.8%0.3%1.5%48.4%43.8%16.3%7.0%0.8%3.4%28.8%<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001------------無(wú)EGD(n=122993)總結(jié)ED-EGD的醫(yī)院及患者特征評(píng)估治療總費(fèi)用差異ED-EGD(n=3976)NVUGIH患者(N=263,782)IP-EGD(n=136813)ED-EGDvs.無(wú)EGD+$8,618(p<0.001)ED-EGDvs.IP-EGD-$14,194(p<0.001)研究結(jié)果：研究方法：研究結(jié)論：GhideonZE,etal.2018DDWAb流行病學(xué)與危害評(píng)分系統(tǒng)內(nèi)鏡前藥物治療內(nèi)鏡時(shí)機(jī)與技術(shù)內(nèi)鏡后藥物治療預(yù)防與改善UGIB患者預(yù)后急性非靜脈曲張性上消化道出血的全程管理流行病學(xué)與危害評(píng)分系統(tǒng)內(nèi)鏡前內(nèi)鏡時(shí)機(jī)與技術(shù)內(nèi)鏡后預(yù)防與改善U62權(quán)威指南推薦高?；颊邇?nèi)鏡后應(yīng)用大劑量靜脈PPI1.LaineL,JensenDM.AmJGastroenterol2012;107(3):345-60;quiz361.2.中華內(nèi)科雜志等.中華消化內(nèi)鏡雜志2015;32(12):787-793.3.GralnekIM,etal.Endoscopy

2015;47(10):a1-46.

4.FujishiroM,etal.DigEndosc2016;28(4):363-78.內(nèi)鏡后應(yīng)用大劑量PPI可降低高危患者再出血發(fā)生率，并降低病死率建議內(nèi)鏡止血后的高危患者給予靜脈大劑量PPIs72h2015南昌指南2活動(dòng)性出血、裸露血管或附著血凝塊的患者經(jīng)內(nèi)鏡后應(yīng)給予靜脈PPI治療，建議首劑大劑量靜脈推注80mg后，8mg/h連續(xù)輸注72h2012美國(guó)指南1對(duì)于內(nèi)鏡下止血患者以及沒(méi)有接受內(nèi)鏡下止血的附著血凝塊患者，推薦大劑量PPI治療，靜脈推注80mg后，以8mg/h持續(xù)輸注72h2015歐洲指南3內(nèi)鏡成功止血后，靜脈大劑量PPI(80mg+8mg/h)可降低再出血率、再次手術(shù)和死亡率，口服PPI可降低再出血率2016日本指南4權(quán)威指南推薦高?；颊邇?nèi)鏡后應(yīng)用大劑量靜脈PPI1.Lain南昌指南對(duì)內(nèi)鏡止血后的藥物治療推薦中華內(nèi)科雜志,等.中華消化內(nèi)鏡雜志2015;32(12):787-793.急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南(2015年，南昌)高危出血內(nèi)鏡止血內(nèi)鏡后72h靜脈大劑量PPIs*可適當(dāng)延長(zhǎng)療程靜脈標(biāo)準(zhǔn)劑量PPIsbid3-5天口服標(biāo)準(zhǔn)劑量PPIs至潰瘍愈合內(nèi)鏡后6-8d低危出血發(fā)病3-5天靜脈標(biāo)準(zhǔn)劑量PPIsbid口服標(biāo)準(zhǔn)劑量PPIs至潰瘍愈合*靜脈大劑量PPI即80+8方案，80mg靜注+8mg/h維持72h南昌指南對(duì)內(nèi)鏡止血后的藥物治療推薦中華內(nèi)科雜志,等.中華內(nèi)鏡成功止血后靜脈大劑量PPI顯著降低

高?；颊咴俪鲅梳槍?duì)一項(xiàng)大型國(guó)際性雙盲研究(NCT00251979)進(jìn)行析因分析，納入內(nèi)鏡止血成功后接受PPI或安慰劑72h用藥的PUB患者，旨在評(píng)估活動(dòng)性滲血(FI