肺癌醫(yī)學課件

肺癌-課件

編輯版ppt1肺癌-課件編輯版ppt1分類肺癌發(fā)生于支氣管黏膜上皮，從1996年開始，支氣管肺癌已上升為中國人群腫瘤的第1位死因。肺癌解剖學分類⑴中央型肺癌：發(fā)生在段支氣管以上至主支氣管的癌，約占3/4，⑵周圍型肺癌：發(fā)生在段支氣管以下的癌，約占1/4，以腺癌多見肺癌組織學分類⑴非小細胞肺癌：鱗癌、大細胞癌（巨細胞癌、透明細胞癌）、類癌、腺鱗癌、腺癌（腺泡狀腺癌、乳頭狀腺癌、支氣管-肺泡細胞癌、實體癌伴粘液形成）⑵小細胞肺癌小細胞癌是未分化癌之一種，是肺癌中最惡的一種類型。分為3個亞型：①燕麥細胞癌②中間細胞型③復合燕麥細胞癌：有明確的燕麥細胞癌成分及鱗癌和(或)腺癌成分的腫瘤。

編輯版ppt2分類肺癌發(fā)生于支氣管黏膜上皮，從1996年編輯版ppt3編輯版ppt3肺部解剖右肺3葉，左肺2葉。右肺分為10段，左肺分8-10段。每一段都呈楔形，底在肺表面，尖在肺根編輯版ppt4肺部解剖右肺3葉，左肺2葉。右肺分為10段，左肺分8-肺動脈結構圖編輯版ppt5肺動脈結構圖編輯版ppt5編輯版ppt6編輯版ppt6病因肺癌的高危因素：

1.吸煙

目前認為吸煙是肺癌的最基本高危因素，根據(jù)1985年美國的估計，男性肺癌中的80%和女性肺癌中的79%歸因于吸煙。煙草中有超過3000種化學物質(zhì)，多鏈芳香烴類化合物(如：苯并芘)有很強的致癌活性，能作用于人體組織(特別是肺組織)內(nèi)的某些特殊的酶，產(chǎn)生細胞分子結構(如DNA)的突變，誘發(fā)癌變

2.職業(yè)和環(huán)境接觸

例如：石棉工業(yè)，在接觸石棉強度大、時間長的工人中，肺癌可占全部死者的20%，二戰(zhàn)期間在美國造船廠工作的男性工人肺癌危險性增高60%～70%，從接觸石棉到發(fā)病一般要經(jīng)過20年或更長。其他還有砷、bis-chloromethylether、鉻化合物、焦炭爐、芥子氣、含鎳的雜質(zhì)、氯乙烯等。空氣污染，特別是工業(yè)廢氣都是肺癌的高危因素。

3.放射

惰性氣體氡氣、衰變的鈾副產(chǎn)品等，較其他人的肺癌發(fā)生率明顯要高

4.肺部慢性感染如肺結核、支氣管擴張癥等患者，支氣管上皮在慢性感染過程中可能化生為鱗狀上皮，終致癌變，但少見。

5.內(nèi)在因素

家族、遺傳和先天性因素以及免疫功能降低，代謝、內(nèi)分泌功能失調(diào)等也可能是肺癌的高危因素。編輯版ppt7病因肺癌的高危因素：編輯版ppt7臨床表現(xiàn)早期多無癥狀，幾乎2/3的肺癌患者在就診時已經(jīng)是晚期（Ⅲ期或Ⅳ期）1.咳嗽：主要是由于腫瘤或它的分泌物刺激支氣管黏膜所引起，通常為肺癌的首發(fā)癥狀，中心型肺癌更為突出，腫瘤在支氣管管壁呈浸潤性生長時出現(xiàn)陣發(fā)性刺激性干咳。2.咯血和血痰：咯血為肺癌首發(fā)癥狀之一，患者中以咯血為首發(fā)癥狀者占35.9%，其特征為間斷性反復少量血痰，往往血多于痰，色澤鮮紅。3.發(fā)熱：肺癌以發(fā)熱為首發(fā)癥狀者占21.2%4.胸痛：肺癌早期，通?？捎胁欢〞r的胸悶、壓迫感或鈍痛，這可能是由于腫瘤侵襲所在組織所致。支氣管阻塞發(fā)生肺不張，造成壁層胸膜牽引，可能引起反射性胸痛。周圍型肺癌病人以胸痛、背痛、肩痛、上肢痛、肋間神經(jīng)痛等為首發(fā)癥狀就診者占24%。5.胸悶、氣急：腫瘤在葉支氣管或主支氣管口時，大支氣管突然被阻，病雖未屬晚期但出現(xiàn)胸悶、氣急等癥狀。隨著腫瘤發(fā)展，對周圍組織和器官的侵犯和壓迫，以及遠處臟器轉(zhuǎn)移，和是否異位內(nèi)分泌等因素不同，而出現(xiàn)各種不同的臨床表現(xiàn)，比如像上腔靜脈綜合征，類癌綜合征，庫欣綜合征等等編輯版ppt8臨床表現(xiàn)早期多無癥狀，幾乎2/3的肺癌患者在就診時已經(jīng)是晚期常見的慢性病分類常見的慢性?。汉粑到y(tǒng)：慢性阻塞性肺氣腫、哮喘、慢性肺心病、慢性呼吸衰竭，矽肺，肺纖維化循環(huán)系統(tǒng)：慢性心力衰竭、冠心病、先天性心臟病、高血壓、心臟瓣膜病、慢性感染性心內(nèi)膜炎、心肌疾病、慢性心包炎;消化系統(tǒng)：慢性胃炎、消化性潰瘍、腸結核、慢性腸炎、慢性腹瀉、慢性肝炎、肝硬化、慢性胰腺炎、慢性膽囊炎泌尿系統(tǒng)：慢性腎炎、慢性腎衰、泌尿系慢性炎癥血液系統(tǒng)：慢性貧血、慢性粒細胞白血病、慢性淋巴細胞白血病、慢性淋巴瘤內(nèi)分泌系統(tǒng)：慢性淋巴細胞性甲狀腺炎、甲亢、甲減代謝和營養(yǎng)：糖尿病、營養(yǎng)缺乏病、痛風、骨質(zhì)疏松結締組織和風濕：類風濕性關節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、強直性脊柱炎、干燥綜合征、血管炎、特發(fā)性炎癥性肌病、系統(tǒng)性硬化病、骨性關節(jié)炎。編輯版ppt9常見的慢性病分類常見的慢性?。壕庉嫲鎝pt9編輯版ppt10編輯版ppt10＞100次/分140/90mmHg高血壓分級：正常120-139/80-89，Ⅰ級（輕度）收縮壓140-159或舒張壓90-99；Ⅱ級（中度）收縮壓160-179或舒張壓100-109；Ⅲ級（重度）收縮壓≥180或舒張壓≥110；編輯版ppt11＞100次/分140/90mmHg高血壓分級：正常120-1分期非小細胞肺癌——T（指腫瘤原發(fā)灶的情況。腫瘤大?。㎞（指區(qū)域淋巴結受累情況。淋巴結轉(zhuǎn)移）M（指遠處轉(zhuǎn)移）分期系統(tǒng)小細胞肺癌多采用兩期系統(tǒng)即：局限型和廣泛型局限型：病變局限在一側胸腔，伴有或無同側縱隔或鎖骨上淋巴結轉(zhuǎn)移。僅占小細胞肺癌的26%。廣泛型：病變超過局限型所定義的范圍。國際抗癌聯(lián)盟推出第8版肺癌TNM分期標準，并于2017年1月1日正式實施IALSC肺癌淋巴結（8版）：1鎖骨上區(qū)淋巴結，2R右上氣管淋巴結，2L左上氣管旁淋巴結，3a血管前淋巴結，3p氣管后淋巴結，4R右下氣管旁淋巴結，4L左下支氣管旁淋巴結，5主動脈弓下淋巴結，6主動脈旁淋巴結，7隆突下淋巴結，8食管旁淋巴結，9肺韌帶淋巴結，10肺門，11肺葉尖，12肺葉，13肺段，14亞段支氣管編輯版ppt12分期非小細胞肺癌——T（指腫瘤原發(fā)灶的情況。腫瘤大小）N（指編輯版ppt13編輯版ppt13編輯版ppt14編輯版ppt14編輯版ppt15編輯版ppt15編輯版ppt16編輯版ppt16編輯版ppt17編輯版ppt17輔助檢查1.痰脫落細胞學檢查簡便易行，但陽性檢出率不過50%～80%，且存在1%～2%的假陽性，此方法適合于在高危人群中進行普查2.經(jīng)皮肺穿刺細胞學檢查適應于外周型病變且由于種種原因不適于開胸病例，目前傾向與CT結合用細針，操作較安全，并發(fā)癥較少。陽性率在惡性腫瘤中為74%～96%，良性腫瘤則較低50%～74%。3.支氣管鏡檢查陽性檢出率達60%～80%，一般可觀察到4～5級支氣管的改變?nèi)缒[物、狹窄、潰瘍等，并進行涂刷細胞學，咬取活檢，局部灌洗等。這種檢查，一般比較安全，也有報告9%～29%活檢后并發(fā)出血。遇見疑似類癌并直觀血運豐富的腫瘤應謹慎從事，最好避免活檢創(chuàng)傷。4.胸腔穿刺細胞學檢查懷疑或確診為肺癌的病人，可能會有胸腔積液或胸膜播散轉(zhuǎn)移，胸腔穿刺抽取胸腔積液的細胞分析可明確分期5.斜角肌和鎖骨上淋巴結活檢對于肺癌病人，目前提倡應行FNAB(細針抽吸活組織檢查)，而保留淋巴結的手術活檢。常規(guī)組織學和適當?shù)拿庖呓M化檢查有助于細胞分型的診斷。6.開胸活檢

開胸活檢是損傷最多的檢查方法。但是在其他方法不能作出肯定診斷時，開胸活檢有時也是必要的。7.血清學檢查

如腫瘤標記物中神經(jīng)特異性烯醇化酶(NEC)在小細胞癌中的陽性率可達成100%，敏感度為70%，與病情分期、腫瘤負荷密切相關，可考慮作為小細胞癌的血清標志物。癌胚抗原(CEA)在肺腺癌中陽性率達60%～80%，反映病情變化。但是，上述檢查都缺乏特異性，僅有參考意義。編輯版ppt18輔助檢查1.痰脫落細胞學檢查簡便易行，但陽性檢出率不過5輔助檢查8.X線診斷

為診斷肺癌最常用之手段，其陽性檢出率可達90%以上。肺癌的出診胸片影像特征其中：33%表現(xiàn)為結節(jié)影，28%為肺門增大，25%為周邊浸潤，6%未見陰影。肺不張和胸腔積液表現(xiàn)均占3%，1%為段阻塞性氣腫9.CT檢查在肺癌的診斷與分期方面，CT還可以清晰顯示肺門、縱隔、胸壁和胸膜浸潤，用于肺癌的分期。以往認為鈣化是良性病變的影像學特征，但在＜3cm的肺陰影中，7%的惡性腫瘤也有鈣化。10.磁共振(MRI)

11.PET檢查

全身正電子發(fā)射體層像(PET)可以發(fā)現(xiàn)意料不到的胸外轉(zhuǎn)移灶，能夠使術前定期更為精確。12.ECT檢查ECT骨顯像比普通X線片提早3～6個月發(fā)現(xiàn)病灶，可以較早地發(fā)現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移灶。13.基因檢測

①錄入過程中胸部CT及PET-CT一般僅錄入與肺有關的異常情況，②錄入中超聲心動圖僅錄入EF/FS的數(shù)值，無論異常不異常（EF:射血分數(shù)FS:左室短軸縮短率）編輯版ppt19輔助檢查8.X線診斷

為診斷肺癌最常用之手段，其陽性檢出率醫(yī)學影像科檢查：大體上包括X線、CT、磁共振、超聲、核醫(yī)學五項檢查編輯版ppt20醫(yī)學影像科檢查：大體上包括X線、CT、磁共振、超聲、核醫(yī)學五編輯版ppt21編輯版ppt21EF就是左心室射血分數(shù),正常應該大于50%,小于40%為收縮性心力衰竭，75%是正常的

FS是左心室縮短分數(shù)；FS=（LVDd-LVDs）/LVDd，正常值FS=25-35%編輯版ppt22EF就是左心室射血分數(shù),正常應該大于50%,小于40%為收縮淋巴結腫大全身淺表淋巴結觸診有無腫大胸水征少量積液時可有胸膜摩擦音?；紓刃乩枬M，呼吸運動減弱，叩診濁音，語顫及呼吸音減弱或消失心包積液體征心音低而遙遠；心尖搏動微弱或不能觸及（正常心尖搏動一般位于第5肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5~1.0cm處，搏動范圍直徑約2.0~2.5cm）；心界向兩側擴大腦膜刺激征頸強直、Kernig征（克氏征）、Brudzinski征（布氏征）：陽性克氏征：下肢髖、膝關節(jié)屈曲成直角，然后使小腿伸直，正?？缮熘边_135°以上，如遇抵抗，小于135°并覺疼時為陽性。布氏征：患者仰臥，被動向前屈頸時，兩下肢自動屈曲為陽性，為小腦腦膜刺激征。以下體征需結合影像學報告判定。

編輯版ppt23淋巴結腫大全身淺表淋巴結觸診有無腫大胸水征少量積液時可有胸膜

編輯版ppt24編輯版ppt24治療-手術一、手術肺癌的治療有外科治療、放射治療、化學療法和免疫療法。外科治療已被公認為治療肺癌的首選方法，要依據(jù)肺癌臨床分期選擇治療方案。根治性切除是惟一有可能使肺癌病人獲得治愈從而恢復正常生活的治療手段。一般可分為楔形或局部切除、肺段切除、肺葉切除或袖式肺葉切除、全肺切除術。1.肺葉切除術：適合于病變局限于一個肺葉內(nèi)的肺癌。肺葉切除能將腫瘤所在的肺葉連同引流的葉支氣管周圍的淋巴結及縱隔淋巴結一同切除。既能徹底切除腫瘤組織，又能最大限度地保留正常肺組織，患者一般都能耐受手術。手術并發(fā)癥和死亡率明顯低于全肺切除術，是目前肺癌外科治療的首選手術方式。袖式肺葉切除術：包括支氣管袖式及血管袖式肺葉切除術，是將患病肺葉同相連的一段主支氣管或肺動脈干一并切除，再將支氣管或血管對端吻合的成形術。如此可以保留有用的肺組織，避免行全肺切除術。主要適用于上葉中央型肺癌累及上葉支氣管開口，或(和)肺動脈干時。2.全肺切除術：

當肺葉切除術無法完整切除病變時，可考慮行全肺切除術。全肺切除術(尤其是右全肺切除術)的風險和并發(fā)癥較肺葉切除術大，手術死亡率大約是肺葉切除術的2倍，達4%～5%或更多。3.肺段切除術：適用于心肺功能較差，病變位于肺周邊，且病灶較小局限于某一肺段的肺癌患者。4.楔形切除術：

同肺段切除相比，楔形切除是不按肺的解剖結構進行的術式，是指楔形癌塊切除及部分肺段切除5.電視胸腔鏡輔助性手術切除

（VATS）：其外科手術的基本原則和要求應是相同的，即：完整切除腫瘤和進行淋巴結清掃及分區(qū)取樣、分期等。編輯版ppt25治療-手術一、手術肺癌的治療有外科治療、放射治療、治療-手術-胸腔鏡1.手術切口：胸腔鏡肺葉切除手術切口，包括1個長1.5cm的胸腔鏡套管切口，1～3個長1.5cm的操作套管切口，或(和)1個5～7cm長的胸壁輔助小切口。(1)胸腔鏡切口：一般選擇在第8肋間腋前中線之間。切口位置的選擇因不同的病人和所切除肺葉的不同而略有差異。(2)操作套管切口：操作套管切口一般用1～2個，有時用3個；其位置可在胸腔鏡探查胸腔后確定，以方便手術操作為原則。而牽引器操作孔一般選擇在第7、8肋間腋后線附近。(3)胸壁小切口：小切口的位置一般選擇在第5肋間腋前后線之間，另外可根據(jù)手術需要和切除不同的肺葉而選定。小切口選擇一般應遵循距肺門近、胸壁損傷少、切口的瘢痕相對美觀為原則。2.肺血管的處理肺動脈、靜脈的解剖分離是肺葉切除的關鍵步驟，分離肺動脈尤應小心。(1)分離葉間裂：葉間分裂不全者，可先用剪刀適當分離，后用縫合切開器處理分裂不全的葉間裂，分離肺葉后，顯露肺動脈及分支，雙肺下葉和中葉動脈的分離多由葉間開始，而上葉分離的順序變化較多。(2)結扎血管：除非病變特殊，一般選擇解剖性肺葉切除方法(即肺動脈、靜脈和支氣管分別處理)，較細的動脈可用標準型號血管夾雙重處理，較大的動脈以結扎法或Endo-GIA法處理。肺靜脈處理基本與肺動脈處理相同，肺靜脈短粗且壁較薄，分離和處理時一定要耐心細致。3.支氣管處理

處理肺動、靜脈后支氣管已被游離，可經(jīng)小切口用支氣管殘端閉合器釘合葉支氣管。用支氣管殘端閉合器釘合葉支氣管后，一般無須再作殘端處理。4.胸管放置與切口縫合

上葉切除置上下兩根胸腔引流管，下葉切除置下胸腔引流管，均經(jīng)鏡孔或操作孔置入，上胸腔引流管可沿肺外側上行放于胸頂。在胸腔鏡直視協(xié)助下，關閉胸膜和肋間肌，再依次縫合胸壁組織，最后縫合套管切口。編輯版ppt26治療-手術-胸腔鏡1.手術切口：胸腔鏡肺葉切除手術切口，

編輯版ppt27編輯版ppt27編輯版ppt28編輯版ppt28編輯版ppt29編輯版ppt29治療-化療錄入中：常見的化療藥別名有（吉西他濱：澤菲、譽捷、健擇；VP-16：依托泊苷、足葉乙苷、拉司太特；長春瑞濱：蓋諾；吉非替尼：易瑞沙；多西他賽：多西紫杉醇、泰索帝；紫杉醇：泰素、紫素、特素；卡鉑：碳鉑、鉑爾定、卡波鉑），注意區(qū)分1.小細胞肺癌的化療治療原則：小細胞肺癌具有增長快，易早期遠處轉(zhuǎn)移和易復發(fā)的生物學特征，對化療藥物非常敏感，因此，對小細胞肺癌的治療一般不首選手術治療，而以化療和放療為主。

治療小細胞肺癌的有效藥物：治療小細胞肺癌的藥物較多，根據(jù)其療效又可分為一線藥物：CTX、IFO（異環(huán)磷酰胺）、HN2（氮芥）、ADM（阿霉素）、MTX（甲氨蝶呤）、VCR（長春新堿）、VP-16、CBP（卡鉑）、HMM、VM26；二線藥物：DDP、CCNU、BCNU、Me-CCNU、PCZ、VDS和ACNU等。①一線方案：適用于術前化療或不能手術的初治病例。例如：A.COME((20MVP)：CTX800mg～1200mg，第1、8日靜脈注射；VCR1mg～2mg，第1、8日靜脈注射；MTX10mg～20mg，第3、5、10和12日靜脈或肌肉注射；VP-16100mg，第3～7日靜脈滴注。每3周1次，2～3周期為一療程。有效率61%～77%。B.CAV(CAO)：CTX；ADM；VCR。C.CAVE：CTX；ADM；VCR；VP-16。D.CE：CBP；VP-16。E.CAE：ADM；CTX；VP-16。②二線方案：適用于一線方案無效或復發(fā)的病例。例如：EP方案、EAP方案、ECHO方案、IP方案、VIP方案等編輯版ppt30治療-化療編輯版ppt30治療-化療2.非小細胞肺癌的化療治療原則：非小細胞肺癌對化療的敏感性較低，很少能達到完全緩解。故非小細胞肺癌的治療應以手術治療為主，術后根據(jù)淋巴結轉(zhuǎn)移情況給予適當?shù)姆暖??；煵⒉荒苊黠@延長患者的生存期，多作為不能手術及術后復發(fā)轉(zhuǎn)移患者的姑息性治療或作為手術治療和放療的輔助治療措施。聯(lián)合化療方案：由于非小細胞肺癌的敏感性較低，一般采用3～4種藥物的聯(lián)合化療方案，目前大多數(shù)方案中含有DDP（順鉑）和ADM（阿霉素）。舉例CAP方案：CTX400mg/m2，第1日靜脈注射；AOM40mg/m2，第1日靜脈注射；DDP40mg/m2，第1日靜脈注射。每4周重復1次。2～3周期為一療程。有效率6%～39%。注意一個概念：新輔助化療是指在實施局部治療方法（如手術或放療）前所做的全身化療，目的是使腫塊縮小、及早殺滅看不見的轉(zhuǎn)移細胞，以利于后續(xù)的手術、放療等治療。對于早期腫瘤患者通?？梢酝ㄟ^局部治療方案治愈，并不需要做新輔助化療。而對于晚期腫瘤患者由于失去了根治腫瘤的機會，通常也不采用新輔助化療的方法。輔助化療：對身體的腫瘤進行手術治療和放療的前后，應用化療，使原發(fā)腫瘤縮小，同時可能消滅殘存的微小轉(zhuǎn)移病灶，減少了腫瘤復發(fā)和轉(zhuǎn)移的機會，提高治愈率而進行的化學藥物治療成為輔助化療，的目的在于殺滅手術無法清除的微小病灶，減少復發(fā)，提高生存率。因此，轉(zhuǎn)移復發(fā)可能性較大的腫瘤患者術后均應接受化療編輯版ppt31治療-化療2.非小細胞肺癌的化療編輯版ppt31編輯版ppt32編輯版ppt32化療后反應化療毒副作用：(1)骨髓抑制：大多數(shù)化療藥物可引起骨髓抑制，主要表現(xiàn)為粒細胞減少和血小板降低，亦可引起紅細胞減少。由于粒細胞和血小板的減少，每可導致嚴重的感染或出血，甚至危及患者的生命。預防方法包括以下幾個方面。①血常規(guī)檢查：在確定治療方案之前，檢查血常規(guī)，如中性粒細胞計數(shù)＜1.5×109/L，或血小板計數(shù)＜80×109/L，則不應考慮化療治療，對已開始化療的，應及時停止化療，給予相應的處理并密切觀察病情變化。②防治骨髓抑制的措施：化療后，粒細胞計數(shù)＜1.0×109/L者，應給予保護性隔離措施以避免感染；當粒細胞計數(shù)＜0.5×109/L時，極易發(fā)生感染及發(fā)熱，應及時選擇有效抗生素聯(lián)合治療，同時使用一些升白細胞藥物如粒細胞集落刺激因子(CSFs)，其他還有鯊肝醇、利血生以及性激素等。(2)消化系統(tǒng)損害：化療藥物對消化道粘膜的刺激和損傷，以及影響植物神經(jīng)功能等，可引起明顯的惡心和嘔吐等消化道癥狀?；熕幬飳Ω闻K的直接毒性作用以及過敏反應等可引起肝臟受損，出現(xiàn)血清轉(zhuǎn)氨酶和膽紅素升高，一般經(jīng)停藥和保肝治療可恢復。(3)其他系統(tǒng)的不良反應：大多數(shù)化療藥物均可抑制毛發(fā)細胞的生長，引起脫發(fā)。某些藥物容易引起腎臟損害，如順鉑、甲氨蝶呤、絲裂霉素等。環(huán)磷酰胺易引起出血性膀胱炎，甚至膀胱癌。一些藥物可致肺間質(zhì)纖維化，如博萊霉素總劑量超過300mg時極易發(fā)生。阿霉素則對心肌毒性較大，總劑量不宜超過550mg/m2，用藥間隔應在3周以上。編輯版ppt33化療后反應化療毒副作用：編輯版ppt33編輯版ppt34編輯版ppt34非小細胞肺癌4-6周期含鉑兩藥一線化療評價有效或病情穩(wěn)定繼續(xù)維持治療1.（不換藥）至少一種一線藥物2.（換藥）另一種非一線藥物維持維持治療藥物舉例：貝伐珠單抗、西妥昔單抗、培美曲塞、多西他賽、吉非替尼，厄羅替尼......是否是維持治療一般病程記錄都會明確說明編輯版ppt35非小細胞肺癌4-6周期含鉑兩藥一線化療評價有效或病情穩(wěn)定繼續(xù)編輯版ppt36編輯版ppt36止吐藥物舉例：胃復安（甲氧氯普胺）、地塞米松、昂丹司瓊、多拉司瓊、格拉司瓊、阿瑞匹坦、福沙匹坦、思丹西彤，耐妥匹坦....生血藥物舉例：粒細胞集落刺激因子（升白細胞）促紅細胞生成素（升紅細胞）重組人白介素-11（升血小板）等等輔助藥物例如：康萊特注射液，胸腺五肽、烏苯美司膠囊，等，根據(jù)表單要求進行選擇編輯版ppt37止吐藥物舉例：胃復安（甲氧氯普胺）、地塞米松、昂丹司瓊、多拉靶向治療：在患者身體不再適合做化療的時候，一般建議進行放療或者靶向治療，或者單獨化療已經(jīng)不能達到理想治療效果時，提倡靶向治療或放療與化療同步進行，效果會更加顯著。靶向治療：通過相關基因檢測后有的放矢地選擇相應的分子靶向藥物，是在細胞分子水平上，針對已經(jīng)明確的致癌位點的治療方式(該位點可以是腫瘤細胞內(nèi)部的一個蛋白分子，也可以是一個基因片段)?？稍O計相應的治療藥物，藥物進入體內(nèi)會特異地選擇致癌位點來相結合發(fā)生作用，使腫瘤細胞特異性死亡，而不會波及腫瘤周圍的正常組織細胞，所以分子靶向治療又被稱為"生物導彈"。治療-靶向治療編輯版ppt38靶向治療：在患者身體不再適合做化療的時候，一般建議進行放療或編輯版ppt39編輯版ppt39治療-放療一、非小細胞肺癌放療放射源采用高能射線，常用的有直線加速器的高能X射線或60Coγ射線。1.Ⅰ期(1)放射治療的靶區(qū)：僅包括CT和(或)MRI上顯示的腫瘤，再加上1～2cm的正常肺邊界。(2)照射劑量：常規(guī)分割放射治療，即每次1.8～2.0Gy，每天1次，每周照射5天，亞臨床病灶（一般用臨床檢查方法不能發(fā)現(xiàn)、肉眼也不能看到的病灶。常常位于腫瘤主體的四周或是遠隔部位，有時屬于多發(fā)灶的性質(zhì)）40～60Gy，腫瘤區(qū)（通過臨床搜查、CT或是其他影像資料搜查發(fā)明的概略腫瘤。范圍是最小的）總劑量60～70Gy2.Ⅱ期和Ⅲ期(1)照射靶區(qū)：放射野包括臨床檢查及影像學檢查發(fā)現(xiàn)的原發(fā)腫瘤、肺門的轉(zhuǎn)移淋巴結，也可包括縱隔淋巴引流區(qū)的亞臨床灶。(2)照射劑量：常規(guī)分割放射治療，亞臨床病灶50Gy，總劑量60～70Gy二、小細胞肺癌(SCLC)的放射治療1.局限期SCLC胸部照射(1)放射治療靶區(qū)：當經(jīng)過數(shù)療程化療后，腫瘤退縮后再進行放射治療時，照射靶區(qū)可按化療前或化療后的胸片、CT或MRI顯示的腫瘤。(2)照射野：和NSCLC放射治療相同。(3)照射劑量：采用常規(guī)分割放射治療，總劑量為40～60Gy2.廣泛期SCLC的姑息性放射治療在使用化療的同時對有明顯臨床癥狀的原發(fā)灶或轉(zhuǎn)移灶可做姑息性放射治療，如腦、骨轉(zhuǎn)移。一般采用常規(guī)分割或大分割照射。

錄入中放療會有一個劑量：如DT60GY/30F，它的意思是（總劑量為60GY頻次為30次/周照射野劑量為2GY）編輯版ppt40治療-放療一、非小細胞肺癌放療編輯版ppt40其他治療1介入微創(chuàng)治療如支氣管動脈灌注、射頻消融、內(nèi)支架技術在肺癌綜合治療中發(fā)揮越來越重要的作用。①射頻消融方法：需在影像指導下，確定消融電極的頭部位置是否恰當，根據(jù)病灶大小，將子針打開至合適直徑，開始施行消融治療，并逐漸加大功率，針尖溫度升高到95℃，可將消融電極子針進一步打開到所需直徑。，.為了保證有效殺滅腫瘤組織，消融范圍一般擴大到腫瘤所見直徑的1cm以上，保證腫瘤組織完全壞死②肺癌的化學栓塞術：經(jīng)肺癌的供血動脈將載有抗癌藥物的微囊或微球送達病變部位，以栓塞癌腫的供應動脈，并逐漸向周圍組織釋放抗癌藥物的介入治療方法③支氣管灌注動脈化療：肺癌主要由支氣管動脈供血。根據(jù)這一循環(huán)特點，利用支氣管動脈對肺癌進行灌注化療，可以增加病變區(qū)域的局部藥物濃度，提高療效，同時減少化療的全身毒副作用2、短波透熱療法肺部治療法：2個直徑15～20cm的圓形電極，對置于胸背部，使病灶處于2電極間，電極與體表距離為3～5cm。每次治療30～40min，每周2～3次。常與放療、化療配合應用3、氬氦刀治療方法：①通過B超選好進針點②穿刺到腫瘤接近底部，引入亞氦超導刀③開啟亞氦刀冷凍系統(tǒng)使刀尖1min內(nèi)降至零下120-140℃，冷凍15-20分鐘再開啟氦氣加熱，溫度回升至20℃以上，重復以上循環(huán)。編輯版ppt41其他治療1介入微創(chuàng)治療如支氣管動脈灌注、射頻消融、內(nèi)支架技術編輯版ppt42編輯版ppt42CR完全緩解：所有可見病灶完全消失，至少維持4w以上PR部分緩解：所見腫瘤兩個最大垂徑的乘積之和減少50％以上，維持4w以上，無任何病灶進展，無任何新病灶出現(xiàn)SD疾病穩(wěn)定：腫瘤縮小或增大均<25％，無新病灶出現(xiàn)PD疾病進展：腫瘤病灶兩徑乘積增大>25%，或出現(xiàn)新病灶。MR輕度緩解：腫瘤縮小≥25％，但小于50％，無新病灶出現(xiàn)腫瘤療效評價系統(tǒng)分RECIST標準和WHO標準，另外實體瘤和非實體瘤評價也不同，所以錄入嚴格按照病例記錄填寫，不要自己判斷。編輯版ppt43CR完全緩解：所有可見病灶完全消失，至少維持4w以上PR部分

肺癌病理①原發(fā)灶（注意和轉(zhuǎn)移灶區(qū)分）：就是腫瘤細胞是起源于哪里的，比如肺癌如果轉(zhuǎn)移到骨或腦，他的原發(fā)病灶就在肺，有時候原發(fā)部位并不一定會先查到有腫瘤，而是在轉(zhuǎn)移的部位先查到，那么即使是最先查到的也不算是原發(fā)病灶。②組織學類型：注意腺鱗癌既不是腺癌也不是鱗癌，也是一個獨立的組織學類型。③分化程度：Ⅰ級（G1）：高分化；Ⅱ級（G2）：中分化；Ⅲ級（G3）：低分化。切除程度：R0腫瘤完全切除；R1顯微鏡下可見殘留；R2腫瘤肉眼可見殘留編輯版ppt44肺癌病理①原發(fā)灶（注意和轉(zhuǎn)移灶區(qū)分）：就是腫瘤細胞是起源⑤病理免疫組化（IHC）：是利用抗原與抗體特異性結合的原理，通過化學反應使標記的顯色劑

(熒光素、酶、金屬離子、同位素)

顯色來確定組織細胞內(nèi)抗原(多肽和蛋白質(zhì))，對其進行定位、定性及定量的研究。⑥腫瘤分期:臨床分期(治療前臨床分期)-cTNM病理分期（手術后病理組織分期）-pTNM⑦冰凍切片是通過冷凍來獲得硬度從而制成的切片，與石蠟切片不同的是，它沒有經(jīng)過充分的脫水，對組織的觀察會有一定的影響，一般冰凍的準確率是95%，而石蠟可以達到98%以上；術中冰凍要求30分鐘出結果，而石蠟病理一般是一周后出結果，冰凍雖快，但風險也高；可對于手術方案的選擇不可或缺。TNM分期：T原發(fā)腫瘤大小；N區(qū)域淋巴結轉(zhuǎn)移情況；M遠端臟器轉(zhuǎn)移情況小細胞癌分期：局限期/廣泛期；非小細胞癌：TNM分期編輯版ppt45⑤病理免疫組化（IHC）：是利用抗原與抗體特異性結合的原理，謝謝欣賞！

2017-07-02編輯版ppt46謝謝欣賞！肺癌-課件

編輯版ppt47肺癌-課件編輯版ppt1分類肺癌發(fā)生于支氣管黏膜上皮，從1996年開始，支氣管肺癌已上升為中國人群腫瘤的第1位死因。肺癌解剖學分類⑴中央型肺癌：發(fā)生在段支氣管以上至主支氣管的癌，約占3/4，⑵周圍型肺癌：發(fā)生在段支氣管以下的癌，約占1/4，以腺癌多見肺癌組織學分類⑴非小細胞肺癌：鱗癌、大細胞癌（巨細胞癌、透明細胞癌）、類癌、腺鱗癌、腺癌（腺泡狀腺癌、乳頭狀腺癌、支氣管-肺泡細胞癌、實體癌伴粘液形成）⑵小細胞肺癌小細胞癌是未分化癌之一種，是肺癌中最惡的一種類型。分為3個亞型：①燕麥細胞癌②中間細胞型③復合燕麥細胞癌：有明確的燕麥細胞癌成分及鱗癌和(或)腺癌成分的腫瘤。

編輯版ppt48分類肺癌發(fā)生于支氣管黏膜上皮，從1996年編輯版ppt49編輯版ppt3肺部解剖右肺3葉，左肺2葉。右肺分為10段，左肺分8-10段。每一段都呈楔形，底在肺表面，尖在肺根編輯版ppt50肺部解剖右肺3葉，左肺2葉。右肺分為10段，左肺分8-肺動脈結構圖編輯版ppt51肺動脈結構圖編輯版ppt5編輯版ppt52編輯版ppt6病因肺癌的高危因素：

1.吸煙

目前認為吸煙是肺癌的最基本高危因素，根據(jù)1985年美國的估計，男性肺癌中的80%和女性肺癌中的79%歸因于吸煙。煙草中有超過3000種化學物質(zhì)，多鏈芳香烴類化合物(如：苯并芘)有很強的致癌活性，能作用于人體組織(特別是肺組織)內(nèi)的某些特殊的酶，產(chǎn)生細胞分子結構(如DNA)的突變，誘發(fā)癌變

2.職業(yè)和環(huán)境接觸

例如：石棉工業(yè)，在接觸石棉強度大、時間長的工人中，肺癌可占全部死者的20%，二戰(zhàn)期間在美國造船廠工作的男性工人肺癌危險性增高60%～70%，從接觸石棉到發(fā)病一般要經(jīng)過20年或更長。其他還有砷、bis-chloromethylether、鉻化合物、焦炭爐、芥子氣、含鎳的雜質(zhì)、氯乙烯等?？諝馕廴?，特別是工業(yè)廢氣都是肺癌的高危因素。

3.放射

惰性氣體氡氣、衰變的鈾副產(chǎn)品等，較其他人的肺癌發(fā)生率明顯要高

4.肺部慢性感染如肺結核、支氣管擴張癥等患者，支氣管上皮在慢性感染過程中可能化生為鱗狀上皮，終致癌變，但少見。

5.內(nèi)在因素

家族、遺傳和先天性因素以及免疫功能降低，代謝、內(nèi)分泌功能失調(diào)等也可能是肺癌的高危因素。編輯版ppt53病因肺癌的高危因素：編輯版ppt7臨床表現(xiàn)早期多無癥狀，幾乎2/3的肺癌患者在就診時已經(jīng)是晚期（Ⅲ期或Ⅳ期）1.咳嗽：主要是由于腫瘤或它的分泌物刺激支氣管黏膜所引起，通常為肺癌的首發(fā)癥狀，中心型肺癌更為突出，腫瘤在支氣管管壁呈浸潤性生長時出現(xiàn)陣發(fā)性刺激性干咳。2.咯血和血痰：咯血為肺癌首發(fā)癥狀之一，患者中以咯血為首發(fā)癥狀者占35.9%，其特征為間斷性反復少量血痰，往往血多于痰，色澤鮮紅。3.發(fā)熱：肺癌以發(fā)熱為首發(fā)癥狀者占21.2%4.胸痛：肺癌早期，通常可有不定時的胸悶、壓迫感或鈍痛，這可能是由于腫瘤侵襲所在組織所致。支氣管阻塞發(fā)生肺不張，造成壁層胸膜牽引，可能引起反射性胸痛。周圍型肺癌病人以胸痛、背痛、肩痛、上肢痛、肋間神經(jīng)痛等為首發(fā)癥狀就診者占24%。5.胸悶、氣急：腫瘤在葉支氣管或主支氣管口時，大支氣管突然被阻，病雖未屬晚期但出現(xiàn)胸悶、氣急等癥狀。隨著腫瘤發(fā)展，對周圍組織和器官的侵犯和壓迫，以及遠處臟器轉(zhuǎn)移，和是否異位內(nèi)分泌等因素不同，而出現(xiàn)各種不同的臨床表現(xiàn)，比如像上腔靜脈綜合征，類癌綜合征，庫欣綜合征等等編輯版ppt54臨床表現(xiàn)早期多無癥狀，幾乎2/3的肺癌患者在就診時已經(jīng)是晚期常見的慢性病分類常見的慢性?。汉粑到y(tǒng)：慢性阻塞性肺氣腫、哮喘、慢性肺心病、慢性呼吸衰竭，矽肺，肺纖維化循環(huán)系統(tǒng)：慢性心力衰竭、冠心病、先天性心臟病、高血壓、心臟瓣膜病、慢性感染性心內(nèi)膜炎、心肌疾病、慢性心包炎;消化系統(tǒng)：慢性胃炎、消化性潰瘍、腸結核、慢性腸炎、慢性腹瀉、慢性肝炎、肝硬化、慢性胰腺炎、慢性膽囊炎泌尿系統(tǒng)：慢性腎炎、慢性腎衰、泌尿系慢性炎癥血液系統(tǒng)：慢性貧血、慢性粒細胞白血病、慢性淋巴細胞白血病、慢性淋巴瘤內(nèi)分泌系統(tǒng)：慢性淋巴細胞性甲狀腺炎、甲亢、甲減代謝和營養(yǎng)：糖尿病、營養(yǎng)缺乏病、痛風、骨質(zhì)疏松結締組織和風濕：類風濕性關節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、強直性脊柱炎、干燥綜合征、血管炎、特發(fā)性炎癥性肌病、系統(tǒng)性硬化病、骨性關節(jié)炎。編輯版ppt55常見的慢性病分類常見的慢性病：編輯版ppt9編輯版ppt56編輯版ppt10＞100次/分140/90mmHg高血壓分級：正常120-139/80-89，Ⅰ級（輕度）收縮壓140-159或舒張壓90-99；Ⅱ級（中度）收縮壓160-179或舒張壓100-109；Ⅲ級（重度）收縮壓≥180或舒張壓≥110；編輯版ppt57＞100次/分140/90mmHg高血壓分級：正常120-1分期非小細胞肺癌——T（指腫瘤原發(fā)灶的情況。腫瘤大?。㎞（指區(qū)域淋巴結受累情況。淋巴結轉(zhuǎn)移）M（指遠處轉(zhuǎn)移）分期系統(tǒng)小細胞肺癌多采用兩期系統(tǒng)即：局限型和廣泛型局限型：病變局限在一側胸腔，伴有或無同側縱隔或鎖骨上淋巴結轉(zhuǎn)移。僅占小細胞肺癌的26%。廣泛型：病變超過局限型所定義的范圍。國際抗癌聯(lián)盟推出第8版肺癌TNM分期標準，并于2017年1月1日正式實施IALSC肺癌淋巴結（8版）：1鎖骨上區(qū)淋巴結，2R右上氣管淋巴結，2L左上氣管旁淋巴結，3a血管前淋巴結，3p氣管后淋巴結，4R右下氣管旁淋巴結，4L左下支氣管旁淋巴結，5主動脈弓下淋巴結，6主動脈旁淋巴結，7隆突下淋巴結，8食管旁淋巴結，9肺韌帶淋巴結，10肺門，11肺葉尖，12肺葉，13肺段，14亞段支氣管編輯版ppt58分期非小細胞肺癌——T（指腫瘤原發(fā)灶的情況。腫瘤大?。㎞（指編輯版ppt59編輯版ppt13編輯版ppt60編輯版ppt14編輯版ppt61編輯版ppt15編輯版ppt62編輯版ppt16編輯版ppt63編輯版ppt17輔助檢查1.痰脫落細胞學檢查簡便易行，但陽性檢出率不過50%～80%，且存在1%～2%的假陽性，此方法適合于在高危人群中進行普查2.經(jīng)皮肺穿刺細胞學檢查適應于外周型病變且由于種種原因不適于開胸病例，目前傾向與CT結合用細針，操作較安全，并發(fā)癥較少。陽性率在惡性腫瘤中為74%～96%，良性腫瘤則較低50%～74%。3.支氣管鏡檢查陽性檢出率達60%～80%，一般可觀察到4～5級支氣管的改變?nèi)缒[物、狹窄、潰瘍等，并進行涂刷細胞學，咬取活檢，局部灌洗等。這種檢查，一般比較安全，也有報告9%～29%活檢后并發(fā)出血。遇見疑似類癌并直觀血運豐富的腫瘤應謹慎從事，最好避免活檢創(chuàng)傷。4.胸腔穿刺細胞學檢查懷疑或確診為肺癌的病人，可能會有胸腔積液或胸膜播散轉(zhuǎn)移，胸腔穿刺抽取胸腔積液的細胞分析可明確分期5.斜角肌和鎖骨上淋巴結活檢對于肺癌病人，目前提倡應行FNAB(細針抽吸活組織檢查)，而保留淋巴結的手術活檢。常規(guī)組織學和適當?shù)拿庖呓M化檢查有助于細胞分型的診斷。6.開胸活檢

開胸活檢是損傷最多的檢查方法。但是在其他方法不能作出肯定診斷時，開胸活檢有時也是必要的。7.血清學檢查

如腫瘤標記物中神經(jīng)特異性烯醇化酶(NEC)在小細胞癌中的陽性率可達成100%，敏感度為70%，與病情分期、腫瘤負荷密切相關，可考慮作為小細胞癌的血清標志物。癌胚抗原(CEA)在肺腺癌中陽性率達60%～80%，反映病情變化。但是，上述檢查都缺乏特異性，僅有參考意義。編輯版ppt64輔助檢查1.痰脫落細胞學檢查簡便易行，但陽性檢出率不過5輔助檢查8.X線診斷

為診斷肺癌最常用之手段，其陽性檢出率可達90%以上。肺癌的出診胸片影像特征其中：33%表現(xiàn)為結節(jié)影，28%為肺門增大，25%為周邊浸潤，6%未見陰影。肺不張和胸腔積液表現(xiàn)均占3%，1%為段阻塞性氣腫9.CT檢查在肺癌的診斷與分期方面，CT還可以清晰顯示肺門、縱隔、胸壁和胸膜浸潤，用于肺癌的分期。以往認為鈣化是良性病變的影像學特征，但在＜3cm的肺陰影中，7%的惡性腫瘤也有鈣化。10.磁共振(MRI)

11.PET檢查

全身正電子發(fā)射體層像(PET)可以發(fā)現(xiàn)意料不到的胸外轉(zhuǎn)移灶，能夠使術前定期更為精確。12.ECT檢查ECT骨顯像比普通X線片提早3～6個月發(fā)現(xiàn)病灶，可以較早地發(fā)現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移灶。13.基因檢測

①錄入過程中胸部CT及PET-CT一般僅錄入與肺有關的異常情況，②錄入中超聲心動圖僅錄入EF/FS的數(shù)值，無論異常不異常（EF:射血分數(shù)FS:左室短軸縮短率）編輯版ppt65輔助檢查8.X線診斷

為診斷肺癌最常用之手段，其陽性檢出率醫(yī)學影像科檢查：大體上包括X線、CT、磁共振、超聲、核醫(yī)學五項檢查編輯版ppt66醫(yī)學影像科檢查：大體上包括X線、CT、磁共振、超聲、核醫(yī)學五編輯版ppt67編輯版ppt21EF就是左心室射血分數(shù),正常應該大于50%,小于40%為收縮性心力衰竭，75%是正常的

FS是左心室縮短分數(shù)；FS=（LVDd-LVDs）/LVDd，正常值FS=25-35%編輯版ppt68EF就是左心室射血分數(shù),正常應該大于50%,小于40%為收縮淋巴結腫大全身淺表淋巴結觸診有無腫大胸水征少量積液時可有胸膜摩擦音?；紓刃乩枬M，呼吸運動減弱，叩診濁音，語顫及呼吸音減弱或消失心包積液體征心音低而遙遠；心尖搏動微弱或不能觸及（正常心尖搏動一般位于第5肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5~1.0cm處，搏動范圍直徑約2.0~2.5cm）；心界向兩側擴大腦膜刺激征頸強直、Kernig征（克氏征）、Brudzinski征（布氏征）：陽性克氏征：下肢髖、膝關節(jié)屈曲成直角，然后使小腿伸直，正?？缮熘边_135°以上，如遇抵抗，小于135°并覺疼時為陽性。布氏征：患者仰臥，被動向前屈頸時，兩下肢自動屈曲為陽性，為小腦腦膜刺激征。以下體征需結合影像學報告判定。

編輯版ppt69淋巴結腫大全身淺表淋巴結觸診有無腫大胸水征少量積液時可有胸膜

編輯版ppt70編輯版ppt24治療-手術一、手術肺癌的治療有外科治療、放射治療、化學療法和免疫療法。外科治療已被公認為治療肺癌的首選方法，要依據(jù)肺癌臨床分期選擇治療方案。根治性切除是惟一有可能使肺癌病人獲得治愈從而恢復正常生活的治療手段。一般可分為楔形或局部切除、肺段切除、肺葉切除或袖式肺葉切除、全肺切除術。1.肺葉切除術：適合于病變局限于一個肺葉內(nèi)的肺癌。肺葉切除能將腫瘤所在的肺葉連同引流的葉支氣管周圍的淋巴結及縱隔淋巴結一同切除。既能徹底切除腫瘤組織，又能最大限度地保留正常肺組織，患者一般都能耐受手術。手術并發(fā)癥和死亡率明顯低于全肺切除術，是目前肺癌外科治療的首選手術方式。袖式肺葉切除術：包括支氣管袖式及血管袖式肺葉切除術，是將患病肺葉同相連的一段主支氣管或肺動脈干一并切除，再將支氣管或血管對端吻合的成形術。如此可以保留有用的肺組織，避免行全肺切除術。主要適用于上葉中央型肺癌累及上葉支氣管開口，或(和)肺動脈干時。2.全肺切除術：

當肺葉切除術無法完整切除病變時，可考慮行全肺切除術。全肺切除術(尤其是右全肺切除術)的風險和并發(fā)癥較肺葉切除術大，手術死亡率大約是肺葉切除術的2倍，達4%～5%或更多。3.肺段切除術：適用于心肺功能較差，病變位于肺周邊，且病灶較小局限于某一肺段的肺癌患者。4.楔形切除術：

同肺段切除相比，楔形切除是不按肺的解剖結構進行的術式，是指楔形癌塊切除及部分肺段切除5.電視胸腔鏡輔助性手術切除

（VATS）：其外科手術的基本原則和要求應是相同的，即：完整切除腫瘤和進行淋巴結清掃及分區(qū)取樣、分期等。編輯版ppt71治療-手術一、手術肺癌的治療有外科治療、放射治療、治療-手術-胸腔鏡1.手術切口：胸腔鏡肺葉切除手術切口，包括1個長1.5cm的胸腔鏡套管切口，1～3個長1.5cm的操作套管切口，或(和)1個5～7cm長的胸壁輔助小切口。(1)胸腔鏡切口：一般選擇在第8肋間腋前中線之間。切口位置的選擇因不同的病人和所切除肺葉的不同而略有差異。(2)操作套管切口：操作套管切口一般用1～2個，有時用3個；其位置可在胸腔鏡探查胸腔后確定，以方便手術操作為原則。而牽引器操作孔一般選擇在第7、8肋間腋后線附近。(3)胸壁小切口：小切口的位置一般選擇在第5肋間腋前后線之間，另外可根據(jù)手術需要和切除不同的肺葉而選定。小切口選擇一般應遵循距肺門近、胸壁損傷少、切口的瘢痕相對美觀為原則。2.肺血管的處理肺動脈、靜脈的解剖分離是肺葉切除的關鍵步驟，分離肺動脈尤應小心。(1)分離葉間裂：葉間分裂不全者，可先用剪刀適當分離，后用縫合切開器處理分裂不全的葉間裂，分離肺葉后，顯露肺動脈及分支，雙肺下葉和中葉動脈的分離多由葉間開始，而上葉分離的順序變化較多。(2)結扎血管：除非病變特殊，一般選擇解剖性肺葉切除方法(即肺動脈、靜脈和支氣管分別處理)，較細的動脈可用標準型號血管夾雙重處理，較大的動脈以結扎法或Endo-GIA法處理。肺靜脈處理基本與肺動脈處理相同，肺靜脈短粗且壁較薄，分離和處理時一定要耐心細致。3.支氣管處理

處理肺動、靜脈后支氣管已被游離，可經(jīng)小切口用支氣管殘端閉合器釘合葉支氣管。用支氣管殘端閉合器釘合葉支氣管后，一般無須再作殘端處理。4.胸管放置與切口縫合

上葉切除置上下兩根胸腔引流管，下葉切除置下胸腔引流管，均經(jīng)鏡孔或操作孔置入，上胸腔引流管可沿肺外側上行放于胸頂。在胸腔鏡直視協(xié)助下，關閉胸膜和肋間肌，再依次縫合胸壁組織，最后縫合套管切口。編輯版ppt72治療-手術-胸腔鏡1.手術切口：胸腔鏡肺葉切除手術切口，

編輯版ppt73編輯版ppt27編輯版ppt74編輯版ppt28編輯版ppt75編輯版ppt29治療-化療錄入中：常見的化療藥別名有（吉西他濱：澤菲、譽捷、健擇；VP-16：依托泊苷、足葉乙苷、拉司太特；長春瑞濱：蓋諾；吉非替尼：易瑞沙；多西他賽：多西紫杉醇、泰索帝；紫杉醇：泰素、紫素、特素；卡鉑：碳鉑、鉑爾定、卡波鉑），注意區(qū)分1.小細胞肺癌的化療治療原則：小細胞肺癌具有增長快，易早期遠處轉(zhuǎn)移和易復發(fā)的生物學特征，對化療藥物非常敏感，因此，對小細胞肺癌的治療一般不首選手術治療，而以化療和放療為主。

治療小細胞肺癌的有效藥物：治療小細胞肺癌的藥物較多，根據(jù)其療效又可分為一線藥物：CTX、IFO（異環(huán)磷酰胺）、HN2（氮芥）、ADM（阿霉素）、MTX（甲氨蝶呤）、VCR（長春新堿）、VP-16、CBP（卡鉑）、HMM、VM26；二線藥物：DDP、CCNU、BCNU、Me-CCNU、PCZ、VDS和ACNU等。①一線方案：適用于術前化療或不能手術的初治病例。例如：A.COME((20MVP)：CTX800mg～1200mg，第1、8日靜脈注射；VCR1mg～2mg，第1、8日靜脈注射；MTX10mg～20mg，第3、5、10和12日靜脈或肌肉注射；VP-16100mg，第3～7日靜脈滴注。每3周1次，2～3周期為一療程。有效率61%～77%。B.CAV(CAO)：CTX；ADM；VCR。C.CAVE：CTX；ADM；VCR；VP-16。D.CE：CBP；VP-16。E.CAE：ADM；CTX；VP-16。②二線方案：適用于一線方案無效或復發(fā)的病例。例如：EP方案、EAP方案、ECHO方案、IP方案、VIP方案等編輯版ppt76治療-化療編輯版ppt30治療-化療2.非小細胞肺癌的化療治療原則：非小細胞肺癌對化療的敏感性較低，很少能達到完全緩解。故非小細胞肺癌的治療應以手術治療為主，術后根據(jù)淋巴結轉(zhuǎn)移情況給予適當?shù)姆暖煛；煵⒉荒苊黠@延長患者的生存期，多作為不能手術及術后復發(fā)轉(zhuǎn)移患者的姑息性治療或作為手術治療和放療的輔助治療措施。聯(lián)合化療方案：由于非小細胞肺癌的敏感性較低，一般采用3～4種藥物的聯(lián)合化療方案，目前大多數(shù)方案中含有DDP（順鉑）和ADM（阿霉素）。舉例CAP方案：CTX400mg/m2，第1日靜脈注射；AOM40mg/m2，第1日靜脈注射；DDP40mg/m2，第1日靜脈注射。每4周重復1次。2～3周期為一療程。有效率6%～39%。注意一個概念：新輔助化療是指在實施局部治療方法（如手術或放療）前所做的全身化療，目的是使腫塊縮小、及早殺滅看不見的轉(zhuǎn)移細胞，以利于后續(xù)的手術、放療等治療。對于早期腫瘤患者通?？梢酝ㄟ^局部治療方案治愈，并不需要做新輔助化療。而對于晚期腫瘤患者由于失去了根治腫瘤的機會，通常也不采用新輔助化療的方法。輔助化療：對身體的腫瘤進行手術治療和放療的前后，應用化療，使原發(fā)腫瘤縮小，同時可能消滅殘存的微小轉(zhuǎn)移病灶，減少了腫瘤復發(fā)和轉(zhuǎn)移的機會，提高治愈率而進行的化學藥物治療成為輔助化療，的目的在于殺滅手術無法清除的微小病灶，減少復發(fā)，提高生存率。因此，轉(zhuǎn)移復發(fā)可能性較大的腫瘤患者術后均應接受化療編輯版ppt77治療-化療2.非小細胞肺癌的化療編輯版ppt31編輯版ppt78編輯版ppt32化療后反應化療毒副作用：(1)骨髓抑制：大多數(shù)化療藥物可引起骨髓抑制，主要表現(xiàn)為粒細胞減少和血小板降低，亦可引起紅細胞減少。由于粒細胞和血小板的減少，每可導致嚴重的感染或出血，甚至危及患者的生命。預防方法包括以下幾個方面。①血常規(guī)檢查：在確定治療方案之前，檢查血常規(guī)，如中性粒細胞計數(shù)＜1.5×109/L，或血小板計數(shù)＜80×109/L，則不應考慮化療治療，對已開始化療的，應及時停止化療，給予相應的處理并密切觀察病情變化。②防治骨髓抑制的措施：化療后，粒細胞計數(shù)＜1.0×109/L者，應給予保護性隔離措施以避免感染；當粒細胞計數(shù)＜0.5×109/L時，極易發(fā)生感染及發(fā)熱，應及時選擇有效抗生素聯(lián)合治療，同時使用一些升白細胞藥物如粒細胞集落刺激因子(CSFs)，其他還有鯊肝醇、利血生以及性激素等。(2)消化系統(tǒng)損害：化療藥物對消化道粘膜的刺激和損傷，以及影響植物神經(jīng)功能等，可引起明顯的惡心和嘔吐等消化道癥狀?；熕幬飳Ω闻K的直接毒性作用以及過敏反應等可引起肝臟受損，出現(xiàn)血清轉(zhuǎn)氨酶和膽紅素升高，一般經(jīng)停藥和保肝治療可恢復。(3)其他系統(tǒng)的不良反應：大多數(shù)化療藥物均可抑制毛發(fā)細胞的生長，引起脫發(fā)。某些藥物容易引起腎臟損害，如順鉑、甲氨蝶呤、絲裂霉素等。環(huán)磷酰胺易引起出血性膀胱炎，甚至膀胱癌。一些藥物可致肺間質(zhì)纖維化，如博萊霉素總劑量超過300mg時極易發(fā)生。阿霉素則對心肌毒性較大，總劑量不宜超過550mg/m2，用藥間隔應在3周以上。編輯版ppt79化療后反應化療毒副作用：編輯版ppt33編輯版ppt80編輯版ppt34非小細胞肺癌4-6周期含鉑兩藥一線化療評價有效或病情穩(wěn)定繼續(xù)維持治療1.（不換藥）至少一種一線藥物2.（換藥）另一種非一線藥物維持維持治療藥物舉例：貝伐珠單抗、西妥昔單抗、培美曲塞、多西他賽、吉非替尼，厄羅替尼......是否是維持治療一般病程記錄都會明確說明編輯版ppt81非小細胞肺癌4-6周期含鉑兩藥一線化療評價有效或病情穩(wěn)定繼續(xù)編輯版ppt82編輯版ppt36止吐藥物舉例：胃復安（甲氧氯普胺）、地塞米松、昂丹司瓊、多拉司瓊、格拉司瓊、阿瑞匹坦、福沙匹坦、思丹西彤，耐妥匹坦....生血藥物舉例：粒細胞集落刺激因子（升白細胞）促紅細胞生成素（升紅細胞）重組人白介素-11（升血小板）等等輔助藥物例如：康萊特注射液，胸腺五肽、烏苯美司膠囊，等，根據(jù)表單要求進行選擇編輯版ppt83止吐藥物舉例：胃復安（甲氧氯普胺）、地塞米松、昂丹司瓊、多拉靶向治療：在患者身體不再適合做化療的時候，一般建議進行放療或者靶向治療，或者單獨化療已經(jīng)不能達到理想治療效果時，提倡靶向治療或放療與化療同步進行，效果會更加顯著。靶向治療：通過相關基因檢測后有的放矢地選擇相應的分子靶向藥物，是在細胞分子水平上，針對已經(jīng)明確的致癌位點的治療方式(該位點可以是腫瘤細胞內(nèi)部的一個蛋白分子，也可以是一個基因片段)。可設計相應的治療藥物，藥物進入體內(nèi)會特異地選擇致癌位點來相結合發(fā)生作用，使腫瘤細胞特異性死亡，而不會波及腫瘤周圍的正常組織細胞，所以分子靶向治療又被稱為"生物導彈"。治療-靶向治療編輯版ppt84靶向治療：在患者身體不再適合做化療的時候，一般建議進行放療或編輯版ppt85編輯版ppt39治療-放療一、非小細胞肺癌放療放射源采用高能射線，常用的有直線加速器的高能X射線或60Coγ射線。1.Ⅰ期(1)放射治療的靶區(qū)：僅包括CT和(或)MRI上顯示的腫瘤，再加上1～2cm的正常肺邊界。(2)照射劑量：常規(guī)分割放射治療，即每次1.8～2.0Gy，每天1次，每周照射5