高血壓、心衰、睡眠呼吸暫停病例-課件

心血管病學(xué)術(shù)交流心血管病學(xué)術(shù)交流1高血壓、心衰、睡眠呼吸暫停一例高血壓、心衰、睡眠呼吸暫停一例2內(nèi)容：病歷摘要分析討論小結(jié)內(nèi)容：3病歷摘要：李XX，男，37歲，教師，以活動后胸悶氣喘半年，再發(fā)加重伴咯血1周為主訴于2011年12月7日入院。病史簡述：患者體力活動后胸悶氣喘明顯，休息后可減輕或緩解，無胸痛及放射，無水腫，反復(fù)發(fā)生，一周來出現(xiàn)夜間陣發(fā)性呼吸困難，出現(xiàn)咯血一次，色鮮紅，量少，曾在附近醫(yī)院就診，給予口服藥治療效果不佳。既往有高血壓史4年，未治療。問診有夜間睡眠呼吸暫停史至少1年。嗜煙酒，煙2包/d，15年。酒平均100-200mL/d，15年。父去世，死因不詳，母健在，無高血壓及心臟病史。否認(rèn)家族遺傳病史。病歷摘要：4

入院查體：體溫正常，P20次/分，脈搏80次/分BP160/110mmgH。神志清，精神一般，肥胖（體重90公斤，BMI33kg/m2）。皮膚潤澤無黃染及出血點，頭顱大小形態(tài)正常，顏面及雙眼瞼無水腫，雙眼突出，瞬目正常；球結(jié)膜無黃染，瞳孔等大等圓，瞼結(jié)膜無蒼白?？诖綗o紫紺，伸舌居中。頸無抵抗，雙側(cè)頸靜脈無怒張；甲狀腺不大，淋巴結(jié)未觸及。胸廓無畸形，雙肺聽診呼吸音清晰，無干濕性啰音及胸膜摩擦音。叩診心界向左下擴(kuò)大，心率80次/分，胸骨右緣二肋間可聞及SM2/6，心尖部SM2/6。腹部陰性。腎區(qū)無壓痛，未聞及血管雜音。雙下肢無水腫，神經(jīng)系統(tǒng)反射正常。入院查體：體溫正常，P20次/分，脈搏80次/5實驗室檢查：生化：TG4.65mmoL/LTC5.12mmoL/LLDL-C2.8mmoL/LHDL-C1.01mmoL/L空腹血糖5.63mmoL/L；BUN8.7mmoL/LCR142umoL/LUA540mmoL/L電解質(zhì)、肝功、血常規(guī)正常；凝血四項正常；D-二聚體正常尿常規(guī)：管型（+）蛋白（+）入院前4天心肌酶正常實驗室檢查：6彩超：心臟彩超：LV70mmLA40mmRV24mmAO24mmLVEF43%E/A<1室間隔13mm左室后壁14mm報告：左心及右室增大，大血管正常；瓣膜回聲良好；室壁增厚，左室后壁搏動減弱，房室間隔連續(xù)性良好。雙腎彩超：雙腎、腎動脈、腎上腺均未見異常。入院后頸動脈彩超：雙側(cè)頸總動脈內(nèi)徑正常，內(nèi)中膜增厚，左側(cè)0.9-1.2mm右側(cè)1.2mm。左頸總動脈膨大處可見2.8x1.6強(qiáng)回聲斑塊。雙椎動脈顱外段未見明顯異?；芈?。多導(dǎo)睡眠監(jiān)測結(jié)果顯示為中度阻塞性睡眠呼吸暫停彩超：7胸部CT未見異常。胸片如左：胸部CT未見異常。8心電圖：心電圖：9高血壓、心衰、睡眠呼吸暫停病例--課件10診斷：1高血壓病3級很高危

(1)慢性心力衰竭心功能Ⅲ級(2)高血壓性腎損傷？腎功能不全2咯血原因待查肺栓塞待排3冠心病不排除4阻塞性睡眠呼吸暫停5高尿酸血癥診斷：11治療經(jīng)過：

入院后請喉科會診，排除咽喉腔疾患，考慮睡眠呼吸暫停為肥胖導(dǎo)致，建議患者使用無創(chuàng)氣道正壓通氣治療（CPAP），由于患者無法耐受最終停止無創(chuàng)呼吸機(jī)治療。并經(jīng)與患者溝通，給予嚴(yán)格指導(dǎo)減肥和鍛煉，同時戒煙戒酒。

治療經(jīng)過：12藥物治療給予長效CCB控釋片、利尿劑（呋塞米及螺內(nèi)酯）、阿司匹林腸溶片以及B受體阻滯劑（富馬酸比索洛爾）、ARB（坎地沙坦）、阿托伐他汀40mg/d、別嘌醇、低分子肝素等藥物治療，患者胸悶氣喘病情減輕，于入院第三天出現(xiàn)輕微胸痛伴胸悶，持續(xù)十余分鐘減輕，查心電圖如下：藥物治療給予長效CCB控釋片、利尿劑（呋塞米及螺內(nèi)酯）、阿司13高血壓、心衰、睡眠呼吸暫停病例--課件14高血壓、心衰、睡眠呼吸暫停病例--課件15與入院心電圖對照，V4-V9顯示ST有明顯下壓和T波倒置，考慮心絞痛發(fā)作，即給予單硝酸異山梨酯針劑及加用氯吡格雷（300mg一次頓服）、低分子肝素繼續(xù)使用，患者癥狀好轉(zhuǎn)。與入院心電圖對照，V4-V9顯示ST有明顯下壓和T波倒置，考16復(fù)查心肌酶：CK252u/LCK-MB13u/LLDH252u/L住院期間進(jìn)行了CTA檢查：結(jié)果顯示LAD近端軟斑塊、管腔55%-65%狹窄，中段狹窄70%；LCX中段軟斑塊，管腔狹窄60%-70%RCA近端軟斑塊、管腔狹窄45%-55%。如下圖：復(fù)查心肌酶：17高血壓、心衰、睡眠呼吸暫停病例--課件18高血壓、心衰、睡眠呼吸暫停病例--課件19高血壓、心衰、睡眠呼吸暫停病例--課件20高血壓、心衰、睡眠呼吸暫停病例--課件21確診患者合并冠心病，急性冠脈綜合癥

NSTEMI的TIMI評分年齡>65歲;>3冠心病的危險因子(糖尿病、高血壓、家族史、脂質(zhì)異常、吸煙)

已知患冠心病(血管造影>50%阻塞；以前有PTCA/CABG史）入院前7天內(nèi)使用阿司匹林24小時內(nèi)心絞痛發(fā)作≥

2次ST偏離

≥0.5mm心肌標(biāo)記物升高TIMI評分：4分，屬高危。確診患者合并冠心病，急性冠脈綜合癥年齡>65歲;22GRACE危險評分GRACE分值：90分；院內(nèi)死亡為低危；出院半年內(nèi)死亡為中危。GRACE危險評分GRACE分值：90分；院內(nèi)死亡為低危23

兩種評分結(jié)果并不完全吻合，考慮到患者較年輕，且經(jīng)過治療冠心病已穩(wěn)定，決定僅給予藥物治療。即在原治療方案的基礎(chǔ)上常規(guī)加用兩聯(lián)抗血小板治療（氯吡格雷和腸溶阿司匹林），低分子肝素Q12h皮下。住院14天出院，出院后長期口服比索洛爾、抗血小板藥物（氯吡格雷服用3個月停用，腸溶阿司匹林口服至今）坎地沙坦、長效CCB（硝苯地平控釋片）、利尿劑、阿托伐他汀及單硝酸異山梨酯。

兩種評分結(jié)果并不完全吻合，考慮到患者較年輕，且24門診隨訪血壓控制較好，心衰及冠心病癥狀未再發(fā)生。經(jīng)過健康教育（減重，改變生活習(xí)慣，戒煙戒酒），患者一年內(nèi)減重10余公斤，不再出現(xiàn)夜間呼吸暫停，打鼾也明顯好轉(zhuǎn)。經(jīng)過一年隨訪，患者各項生化指標(biāo)控制較好，血脂、血糖、尿酸均在正常范圍。HCY39.8ummoL/L在上述用藥基礎(chǔ)上加用葉酸和B族維生素治療三周，降至正常。門診隨訪血壓控制較好，心衰及冠心病癥狀未再發(fā)生。經(jīng)過健康教育25復(fù)查彩超顯示：心臟彩超：LA37mmLV52mmLVEF48%左室后壁14mm室間隔13mm頸動脈彩超：雙側(cè)頸總動脈內(nèi)徑正常，內(nèi)中膜增厚，左側(cè)1.0mm右側(cè)1.1mm。左頸總動脈膨大處可見1.9x1.1強(qiáng)回聲斑塊。復(fù)查彩超顯示：26復(fù)查胸片：影像學(xué)檢查結(jié)果顯示，與治療前相比均有明顯好轉(zhuǎn)。復(fù)查胸片：27內(nèi)容：病歷摘要分析討論小結(jié)內(nèi)容：28討論一驗證指南，對于NSTE-ACS患者，及時評估風(fēng)險準(zhǔn)確做出選擇，促進(jìn)患者最大獲益。2007年ESCNSTE-ACS指南對氯吡格雷的推薦：所有患者立即給予300mg負(fù)荷劑量氯吡格雷，再以每天75mg維持劑量治療，除非有極高出血風(fēng)險，否則應(yīng)維持使用12個月（ⅠA）

2007年AHA/ACCNSTE-ACS指南對氯吡格雷的建議：采用保守治療患者，應(yīng)使用氯吡格雷維持劑量75mg/天至少持續(xù)1個月，最好持續(xù)1年

（ⅠA）

討論一驗證指南，對于NSTE-ACS患者，及時評估風(fēng)險準(zhǔn)29非血運(yùn)重建患者中國專家共識推薦NSTEACS患者,不準(zhǔn)備進(jìn)行早期（5天內(nèi)）診斷性冠脈造影或CABG術(shù)者，所有患者立即給予氯吡格雷負(fù)荷劑量300

mg，繼之75

mg/天。

除非有出血的高風(fēng)險，應(yīng)持續(xù)應(yīng)用12個月

非血運(yùn)重建患者中國專家共識推薦NSTEACS患者,不準(zhǔn)備進(jìn)行302011ESC《非ST段抬高急性冠脈綜合征（NSTE-ACS）管理指南》指南中強(qiáng)調(diào)，對于早期保守治療的NSTE-ACS患者入院后迅速開始阿司匹林治療，加用氯吡格雷（負(fù)荷量后每日維持量），并持續(xù)3~12個月。2011版NSTE-ACS指南在抗凝治療聯(lián)合抗血小板治療方面指出：有證據(jù)顯示在抗血小板治療基礎(chǔ)上聯(lián)合抗凝治療是有效的，兩者聯(lián)合較單一治療更為有效。抗凝和雙聯(lián)抗血小板治療被推薦為NSTE-ACS初始階段的一線治療?？鼓齼H限于NSTE-ACS的急性期，而雙聯(lián)抗血小板治療推薦應(yīng)用12個月，無論患者接受PCI和置入支架與否。

2011ESC《非ST段抬高急性冠脈綜合征（NSTE-AC31

2013抗血小板治療中國專家共識：UA/NSTEMI臨床推薦：

(1)所有患者立即口服阿司匹林300mg，75~100mg/d長期維持。在禁忌應(yīng)用阿司匹林的患者，可用氯吡格雷替代。

(2)使用阿司匹林的基礎(chǔ)上，盡早給予氯吡格雷負(fù)荷量300mg（保守治療患者）或600mg（PCI患者），然后75mg/d，至少12個月。高血壓、心衰、睡眠呼吸暫停病例--課件32討論二研究結(jié)果驗證：阿托伐他汀的穩(wěn)定和逆轉(zhuǎn)斑塊作用：

ATROCAP：晶體型阿托伐他汀鈣20mg/日能夠穩(wěn)定頸動脈斑塊“穩(wěn)定斑塊是他汀減少心腦血管事件的重要機(jī)制”各參數(shù)的降低百分比（%)潰瘍炎癥巨噬細(xì)胞安慰劑（n=30）晶體型阿托伐他汀鈣20mg（n=29）0-10-20-30-40-50-60CortellaroMetal.ThrombHaemost.2002;88:41-47.討論二研究結(jié)果驗證：阿托伐他汀的穩(wěn)定和逆轉(zhuǎn)斑塊作用：

A33ASAP：晶體型阿托伐他汀鈣)80mg/日強(qiáng)化降脂逆轉(zhuǎn)頸動脈斑塊IMT的變化(mm)0.036-0.031與基線相比P=0.0005晶體型阿托伐他汀鈣

與基線相比P=0.0017辛伐他汀0.040.030.020.010-0.01-0.02-0.03-0.04SmildeTJ,etal.Lancet.2001;357:577-581.ASAP：晶體型阿托伐他汀鈣)80mg/日強(qiáng)化降脂逆轉(zhuǎn)頸動342011年ESC發(fā)布的外周動脈疾病（PAD)診療指南對顱外動脈疾病藥物治療提到抗栓治療和降脂治療非常重要。無論有無癥狀，所有頸動脈疾病的患者均應(yīng)該接受阿司匹林治療。同時，強(qiáng)化降脂預(yù)防卒中研究（SPARCL)也證實，無論基線膽固醇水平如何，高劑量的阿托伐他汀（80mg/d)可顯著減少卒中、冠脈事件發(fā)生率和頸動脈再血管化治療。2011年ESC發(fā)布的外周動脈疾?。≒AD)診療指南35討論三針對各種危險因素，科學(xué)管理綜合治療，促進(jìn)患者康復(fù)。阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診治指南(2011年修訂版)：阻塞性睡眠呼吸暫停（OSA）可能引起以下心血管疾病及糖尿?。阂鸹蚣又馗哐獕?夜間及晨起高血壓)；冠心病、夜間心絞痛及心肌梗死；夜間發(fā)生嚴(yán)重心律失常；2型糖尿病及胰島素抵抗；夜間反復(fù)發(fā)作左心衰竭；腦血栓、腦出血；肺動脈高壓及肺源性心臟病。治療方法主要包括病因治療、一般治療、持續(xù)氣道正壓通氣治療（CPAP）和口腔矯正器、手術(shù)治療。HeQY，ChenBY，ZhangXL，eta1．RelationshipofdaytimebloodpressureandseverityofobstructivesleepapneaamongChinese：amulti—centerinvestigationinChinaChinMedJ．2010，123：18-22．BergS．Obstructivesleepapnoeasyndrome：currentstatus．ClinRespirJ，2008，2：197-201．討論三針對各種危險因素，科學(xué)管理綜合治療，促進(jìn)患者康復(fù)。36

2011版睡眠呼吸暫停與心血管疾病專家共識中CPAP治療被推薦為目前治療OSA的首選治療方法。

雖未進(jìn)行CPAP治療，但本例患者在通過改變生活方式和有效減重后，OSAHS癥狀得到控制，蛋白尿消失，血壓也得到良好控制，驗證了其高血壓、心衰和冠心病的發(fā)生發(fā)展過程中，有OSA作用的參與。而有效控制OSA作為本例患者的治療手段之一，確實在疾病的控制過程中起到了顯著的療效。高血壓、心衰、睡眠呼吸暫停病例--課件37問題：患者在經(jīng)過治療后，擴(kuò)大的心臟基本恢復(fù)正常，恢復(fù)的病程較短，是否還存在有其他能夠?qū)е滦呐K擴(kuò)大和心衰的因素？比如：酒精對心臟的損害。問題：38內(nèi)容：病歷摘要分析討論小結(jié)內(nèi)容：39小結(jié)：對于合并多重心血管疾病危險因素的患者，除應(yīng)做到循證診療外，臨床醫(yī)生還應(yīng)關(guān)注患者的個體情況，遵循個體化的原則，辨明病因、理清思路、權(quán)衡利弊、多重控制、科學(xué)管理、綜合治療，從而爭取患者獲益最大化。小結(jié)：40致謝致謝41心血管病學(xué)術(shù)交流心血管病學(xué)術(shù)交流42高血壓、心衰、睡眠呼吸暫停一例高血壓、心衰、睡眠呼吸暫停一例43內(nèi)容：病歷摘要分析討論小結(jié)內(nèi)容：44病歷摘要：李XX，男，37歲，教師，以活動后胸悶氣喘半年，再發(fā)加重伴咯血1周為主訴于2011年12月7日入院。病史簡述：患者體力活動后胸悶氣喘明顯，休息后可減輕或緩解，無胸痛及放射，無水腫，反復(fù)發(fā)生，一周來出現(xiàn)夜間陣發(fā)性呼吸困難，出現(xiàn)咯血一次，色鮮紅，量少，曾在附近醫(yī)院就診，給予口服藥治療效果不佳。既往有高血壓史4年，未治療。問診有夜間睡眠呼吸暫停史至少1年。嗜煙酒，煙2包/d，15年。酒平均100-200mL/d，15年。父去世，死因不詳，母健在，無高血壓及心臟病史。否認(rèn)家族遺傳病史。病歷摘要：45

入院查體：體溫正常，P20次/分，脈搏80次/分BP160/110mmgH。神志清，精神一般，肥胖（體重90公斤，BMI33kg/m2）。皮膚潤澤無黃染及出血點，頭顱大小形態(tài)正常，顏面及雙眼瞼無水腫，雙眼突出，瞬目正常；球結(jié)膜無黃染，瞳孔等大等圓，瞼結(jié)膜無蒼白?？诖綗o紫紺，伸舌居中。頸無抵抗，雙側(cè)頸靜脈無怒張；甲狀腺不大，淋巴結(jié)未觸及。胸廓無畸形，雙肺聽診呼吸音清晰，無干濕性啰音及胸膜摩擦音。叩診心界向左下擴(kuò)大，心率80次/分，胸骨右緣二肋間可聞及SM2/6，心尖部SM2/6。腹部陰性。腎區(qū)無壓痛，未聞及血管雜音。雙下肢無水腫，神經(jīng)系統(tǒng)反射正常。入院查體：體溫正常，P20次/分，脈搏80次/46實驗室檢查：生化：TG4.65mmoL/LTC5.12mmoL/LLDL-C2.8mmoL/LHDL-C1.01mmoL/L空腹血糖5.63mmoL/L；BUN8.7mmoL/LCR142umoL/LUA540mmoL/L電解質(zhì)、肝功、血常規(guī)正常；凝血四項正常；D-二聚體正常尿常規(guī)：管型（+）蛋白（+）入院前4天心肌酶正常實驗室檢查：47彩超：心臟彩超：LV70mmLA40mmRV24mmAO24mmLVEF43%E/A<1室間隔13mm左室后壁14mm報告：左心及右室增大，大血管正常；瓣膜回聲良好；室壁增厚，左室后壁搏動減弱，房室間隔連續(xù)性良好。雙腎彩超：雙腎、腎動脈、腎上腺均未見異常。入院后頸動脈彩超：雙側(cè)頸總動脈內(nèi)徑正常，內(nèi)中膜增厚，左側(cè)0.9-1.2mm右側(cè)1.2mm。左頸總動脈膨大處可見2.8x1.6強(qiáng)回聲斑塊。雙椎動脈顱外段未見明顯異?；芈?。多導(dǎo)睡眠監(jiān)測結(jié)果顯示為中度阻塞性睡眠呼吸暫停彩超：48胸部CT未見異常。胸片如左：胸部CT未見異常。49心電圖：心電圖：50高血壓、心衰、睡眠呼吸暫停病例--課件51診斷：1高血壓病3級很高危

(1)慢性心力衰竭心功能Ⅲ級(2)高血壓性腎損傷？腎功能不全2咯血原因待查肺栓塞待排3冠心病不排除4阻塞性睡眠呼吸暫停5高尿酸血癥診斷：52治療經(jīng)過：

入院后請喉科會診，排除咽喉腔疾患，考慮睡眠呼吸暫停為肥胖導(dǎo)致，建議患者使用無創(chuàng)氣道正壓通氣治療（CPAP），由于患者無法耐受最終停止無創(chuàng)呼吸機(jī)治療。并經(jīng)與患者溝通，給予嚴(yán)格指導(dǎo)減肥和鍛煉，同時戒煙戒酒。

治療經(jīng)過：53藥物治療給予長效CCB控釋片、利尿劑（呋塞米及螺內(nèi)酯）、阿司匹林腸溶片以及B受體阻滯劑（富馬酸比索洛爾）、ARB（坎地沙坦）、阿托伐他汀40mg/d、別嘌醇、低分子肝素等藥物治療，患者胸悶氣喘病情減輕，于入院第三天出現(xiàn)輕微胸痛伴胸悶，持續(xù)十余分鐘減輕，查心電圖如下：藥物治療給予長效CCB控釋片、利尿劑（呋塞米及螺內(nèi)酯）、阿司54高血壓、心衰、睡眠呼吸暫停病例--課件55高血壓、心衰、睡眠呼吸暫停病例--課件56與入院心電圖對照，V4-V9顯示ST有明顯下壓和T波倒置，考慮心絞痛發(fā)作，即給予單硝酸異山梨酯針劑及加用氯吡格雷（300mg一次頓服）、低分子肝素繼續(xù)使用，患者癥狀好轉(zhuǎn)。與入院心電圖對照，V4-V9顯示ST有明顯下壓和T波倒置，考57復(fù)查心肌酶：CK252u/LCK-MB13u/LLDH252u/L住院期間進(jìn)行了CTA檢查：結(jié)果顯示LAD近端軟斑塊、管腔55%-65%狹窄，中段狹窄70%；LCX中段軟斑塊，管腔狹窄60%-70%RCA近端軟斑塊、管腔狹窄45%-55%。如下圖：復(fù)查心肌酶：58高血壓、心衰、睡眠呼吸暫停病例--課件59高血壓、心衰、睡眠呼吸暫停病例--課件60高血壓、心衰、睡眠呼吸暫停病例--課件61高血壓、心衰、睡眠呼吸暫停病例--課件62確診患者合并冠心病，急性冠脈綜合癥

NSTEMI的TIMI評分年齡>65歲;>3冠心病的危險因子(糖尿病、高血壓、家族史、脂質(zhì)異常、吸煙)

已知患冠心病(血管造影>50%阻塞；以前有PTCA/CABG史）入院前7天內(nèi)使用阿司匹林24小時內(nèi)心絞痛發(fā)作≥

2次ST偏離

≥0.5mm心肌標(biāo)記物升高TIMI評分：4分，屬高危。確診患者合并冠心病，急性冠脈綜合癥年齡>65歲;63GRACE危險評分GRACE分值：90分；院內(nèi)死亡為低危；出院半年內(nèi)死亡為中危。GRACE危險評分GRACE分值：90分；院內(nèi)死亡為低危64

兩種評分結(jié)果并不完全吻合，考慮到患者較年輕，且經(jīng)過治療冠心病已穩(wěn)定，決定僅給予藥物治療。即在原治療方案的基礎(chǔ)上常規(guī)加用兩聯(lián)抗血小板治療（氯吡格雷和腸溶阿司匹林），低分子肝素Q12h皮下。住院14天出院，出院后長期口服比索洛爾、抗血小板藥物（氯吡格雷服用3個月停用，腸溶阿司匹林口服至今）坎地沙坦、長效CCB（硝苯地平控釋片）、利尿劑、阿托伐他汀及單硝酸異山梨酯。

兩種評分結(jié)果并不完全吻合，考慮到患者較年輕，且65門診隨訪血壓控制較好，心衰及冠心病癥狀未再發(fā)生。經(jīng)過健康教育（減重，改變生活習(xí)慣，戒煙戒酒），患者一年內(nèi)減重10余公斤，不再出現(xiàn)夜間呼吸暫停，打鼾也明顯好轉(zhuǎn)。經(jīng)過一年隨訪，患者各項生化指標(biāo)控制較好，血脂、血糖、尿酸均在正常范圍。HCY39.8ummoL/L在上述用藥基礎(chǔ)上加用葉酸和B族維生素治療三周，降至正常。門診隨訪血壓控制較好，心衰及冠心病癥狀未再發(fā)生。經(jīng)過健康教育66復(fù)查彩超顯示：心臟彩超：LA37mmLV52mmLVEF48%左室后壁14mm室間隔13mm頸動脈彩超：雙側(cè)頸總動脈內(nèi)徑正常，內(nèi)中膜增厚，左側(cè)1.0mm右側(cè)1.1mm。左頸總動脈膨大處可見1.9x1.1強(qiáng)回聲斑塊。復(fù)查彩超顯示：67復(fù)查胸片：影像學(xué)檢查結(jié)果顯示，與治療前相比均有明顯好轉(zhuǎn)。復(fù)查胸片：68內(nèi)容：病歷摘要分析討論小結(jié)內(nèi)容：69討論一驗證指南，對于NSTE-ACS患者，及時評估風(fēng)險準(zhǔn)確做出選擇，促進(jìn)患者最大獲益。2007年ESCNSTE-ACS指南對氯吡格雷的推薦：所有患者立即給予300mg負(fù)荷劑量氯吡格雷，再以每天75mg維持劑量治療，除非有極高出血風(fēng)險，否則應(yīng)維持使用12個月（ⅠA）

2007年AHA/ACCNSTE-ACS指南對氯吡格雷的建議：采用保守治療患者，應(yīng)使用氯吡格雷維持劑量75mg/天至少持續(xù)1個月，最好持續(xù)1年

（ⅠA）

討論一驗證指南，對于NSTE-ACS患者，及時評估風(fēng)險準(zhǔn)70非血運(yùn)重建患者中國專家共識推薦NSTEACS患者,不準(zhǔn)備進(jìn)行早期（5天內(nèi)）診斷性冠脈造影或CABG術(shù)者，所有患者立即給予氯吡格雷負(fù)荷劑量300

mg，繼之75

mg/天。

除非有出血的高風(fēng)險，應(yīng)持續(xù)應(yīng)用12個月

非血運(yùn)重建患者中國專家共識推薦NSTEACS患者,不準(zhǔn)備進(jìn)行712011ESC《非ST段抬高急性冠脈綜合征（NSTE-ACS）管理指南》指南中強(qiáng)調(diào)，對于早期保守治療的NSTE-ACS患者入院后迅速開始阿司匹林治療，加用氯吡格雷（負(fù)荷量后每日維持量），并持續(xù)3~12個月。2011版NSTE-ACS指南在抗凝治療聯(lián)合抗血小板治療方面指出：有證據(jù)顯示在抗血小板治療基礎(chǔ)上聯(lián)合抗凝治療是有效的，兩者聯(lián)合較單一治療更為有效?？鼓碗p聯(lián)抗血小板治療被推薦為NSTE-ACS初始階段的一線治療?？鼓齼H限于NSTE-ACS的急性期，而雙聯(lián)抗血小板治療推薦應(yīng)用12個月，無論患者接受PCI和置入支架與否。

2011ESC《非ST段抬高急性冠脈綜合征（NSTE-AC72

2013抗血小板治療中國專家共識：UA/NSTEMI臨床推薦：

(1)所有患者立即口服阿司匹林300mg，75~100mg/d長期維持。在禁忌應(yīng)用阿司匹林的患者，可用氯吡格雷替代。

(2)使用阿司匹林的基礎(chǔ)上，盡早給予氯吡格雷負(fù)荷量300mg（保守治療患者）或600mg（PCI患者），然后75mg/d，至少12個月。高血壓、心衰、睡眠呼吸暫停病例--課件73討論二研究結(jié)果驗證：阿托伐他汀的穩(wěn)定和逆轉(zhuǎn)斑塊作用：

ATROCAP：晶體型阿托伐他汀鈣20mg/日能夠穩(wěn)定頸動脈斑塊“穩(wěn)定斑塊是他汀減少心腦血管事件的重要機(jī)制”各參數(shù)的降低百分比（%)潰瘍炎癥巨噬細(xì)胞安慰劑（n=30）晶體型阿托伐他汀鈣20mg（n=29）0-10-20-30-40-50-60CortellaroMetal.ThrombHaemost.2002;88:41-47.討論二研究結(jié)果驗證：阿托伐他汀的穩(wěn)定和逆轉(zhuǎn)斑塊作用：

A74ASAP：晶體型阿托伐他汀鈣)80mg/日強(qiáng)化降脂逆轉(zhuǎn)頸動脈斑塊IMT的變化(mm)0.036-0.031與基線相比P=0.0005晶體型阿托伐他汀鈣

與基線相比P=0.0017辛伐他汀0.040.030.020.010-0.01-0.02-0.03-0.04SmildeTJ,etal.Lancet.2001;357:577-581.ASAP：晶體型阿托伐他汀鈣)80mg/日強(qiáng)化降脂逆轉(zhuǎn)頸動752011年ESC發(fā)布的外周動脈疾?。≒AD)診療指南對顱外動脈疾病藥物治療提到抗栓治療和降脂治療非