醫(yī)務(wù)人員崗前培訓(xùn)培訓(xùn)課件

醫(yī)務(wù)人員崗前培訓(xùn)醫(yī)務(wù)人員崗前培訓(xùn)1目錄病歷概念、作用及意義一病歷書寫原則、權(quán)限及時限二精神科病歷書寫要求三精神科病歷考評要求四2醫(yī)務(wù)人員崗前培訓(xùn)目錄病歷概念、作用及意義一病歷書寫原則、權(quán)限及時限二2病歷概念、作用及意義一3醫(yī)務(wù)人員崗前培訓(xùn)病歷概念、作用及意義一3醫(yī)務(wù)人員崗前培訓(xùn)3衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》2010年3月1日起施行《曲靖市第三人民醫(yī)院病歷質(zhì)量考評方法》4醫(yī)務(wù)人員崗前培訓(xùn)4醫(yī)務(wù)人員崗前培訓(xùn)4（一）病歷的概念醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的切片文字符號圖表影像門急診病歷住院病歷5醫(yī)務(wù)人員崗前培訓(xùn)（一）病歷的概念醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的切片文字符號圖5（二）病歷的作用及意義病人醫(yī)護人員醫(yī)療教學(xué)科研醫(yī)院管理法律證據(jù)醫(yī)療保險記錄病人疾病發(fā)生、發(fā)展、變化、判斷、治療、轉(zhuǎn)歸全過程記錄對病人進行診斷、治療等醫(yī)療行為的詳細記錄錄反應(yīng)醫(yī)護人員醫(yī)療水平、服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療費用、醫(yī)療活動等記錄是提高醫(yī)學(xué)理論水平的尋求最佳的診斷和治療方案記錄一份完整規(guī)范的病歷是臨床教學(xué)中極具生動的教材記錄是醫(yī)務(wù)人員正確診斷和決定治療方案不可缺少的重要依據(jù)記錄解決醫(yī)療爭議、判斷法律責(zé)任等事項不可缺少的法律依據(jù)記錄醫(yī)院、基本醫(yī)療保險、計算醫(yī)療費用、支付保額的基本依據(jù)6醫(yī)務(wù)人員崗前培訓(xùn)（二）病歷的作用及意義病人醫(yī)護人員醫(yī)療教學(xué)科研醫(yī)院管理法律證6問診查體輔助檢查診斷治療護理醫(yī)務(wù)人員獲得有關(guān)資料整理分析歸納醫(yī)療活動記錄的行為（三）病歷書寫的概念7醫(yī)務(wù)人員崗前培訓(xùn)問診查體輔助檢查診斷治療護理醫(yī)務(wù)人員獲得有關(guān)資料整理分析歸納7病歷書寫原則、權(quán)限及時限二8醫(yī)務(wù)人員崗前培訓(xùn)病歷書寫原則、權(quán)限及時限二8醫(yī)務(wù)人員崗前培訓(xùn)8客觀真實準確及時完整規(guī)范（四）病歷書寫原則9醫(yī)務(wù)人員崗前培訓(xùn)客觀真實準確及時完整規(guī)范（四）病歷書寫原則9醫(yī)務(wù)人員崗前培訓(xùn)9（五）病歷書寫權(quán)限

試用期醫(yī)生無處方權(quán)，在臨床帶教醫(yī)師現(xiàn)場帶教下開展工作;試用期醫(yī)生書寫的病歷、醫(yī)囑、處方及開出的輔助檢查等必須經(jīng)臨床帶教醫(yī)師審核簽名后方有效。

試用期醫(yī)師不能單獨進行醫(yī)患溝通、搶救及知情告知等，且無記錄及簽字資格。

不可書寫首次病程記錄。

10醫(yī)務(wù)人員崗前培訓(xùn)（五）病歷書寫權(quán)限試用期醫(yī)生無處方權(quán)，在臨床帶教醫(yī)師現(xiàn)10轉(zhuǎn)入后24小時內(nèi)轉(zhuǎn)入記錄接班記錄接班后24小時內(nèi)病情穩(wěn)定的患者病危患者病重患者每天至少一次至少2天一次至少3天記錄一次日常病程主治醫(yī)師首次查房記錄入院48小時內(nèi)（副）主任醫(yī)師查房入院72小時內(nèi)8小時內(nèi)首次病程（六）病歷書寫時限要求11醫(yī)務(wù)人員崗前培訓(xùn)轉(zhuǎn)入后24小時內(nèi)轉(zhuǎn)入記錄接班記錄接班后24小時內(nèi)病情穩(wěn)定的患11死亡后24小時內(nèi)死亡記錄出院記錄階段小結(jié)

MECT治療前討論記錄6小時內(nèi)至少7天一次上級醫(yī)師日常查房搶救記錄常規(guī)會診急會診48小時內(nèi)10分鐘內(nèi)會診記錄治療后記錄每月記錄一次出院后24小時內(nèi)12醫(yī)務(wù)人員崗前培訓(xùn)死亡后24小時內(nèi)死亡記錄出院記錄階段小結(jié)MECT治療前討12病情變化隨時記錄我院精神科病程記錄時限特級護理每天記錄一次Ⅰ級護理每3天記錄一次Ⅱ級護理每5天記錄一次Ⅲ級護理每7天記錄一次13醫(yī)務(wù)人員崗前培訓(xùn)病情變化隨時記錄我院精神科病程記錄時限特級護理每天記錄一次Ⅰ13精神科病歷書寫要求三14醫(yī)務(wù)人員崗前培訓(xùn)精神科病歷書寫要求三14醫(yī)務(wù)人員崗前培訓(xùn)14家族史個人月經(jīng)史既往史現(xiàn)病史主訴一般情況記錄病史提供者的姓名、關(guān)系、病史了解程度父母兩第三代中有無近親婚配、癡呆、癲癇及其它精神疾病患者重點詢問重大生活事件、濫用藥物、精神刺激因素重點詢問高熱、抽搐、精神活性物質(zhì)依賴史等疾病的主要癥狀、病程及復(fù)發(fā)，不超過25個字發(fā)病時間、原因、誘因、重點詢問患者有無沖動、傷人、毀物、拒食、自傷自殺等病史家屬提供病史，結(jié)合醫(yī)生重點詢問（一）病史采集15醫(yī)務(wù)人員崗前培訓(xùn)家族史個人既往史現(xiàn)病史主訴一般記錄病史提供者的姓名、關(guān)系、病15醫(yī)務(wù)人員崗前培訓(xùn)培訓(xùn)課件16

現(xiàn)病史（4）根據(jù)病程的長短，按照時間的先后順序，逐年逐月逐日地描述發(fā)病后的主要表現(xiàn)和演變情況。（5）應(yīng)重點詢問發(fā)病后病人有無特殊的行為，如沖動、傷人、毀物、自殺、拒食、走失等情況。以便采取相應(yīng)的措施。（6）病后是否就醫(yī)，應(yīng)記錄診斷和治療的詳細情況（7）應(yīng)記錄有助于診斷和鑒別診斷的其他資料。

17醫(yī)務(wù)人員崗前培訓(xùn)現(xiàn)病史17

（二）體格檢查按病歷書寫基本規(guī)范中的書寫要求規(guī)范書寫。如無陽性體征，記錄可從簡。

18醫(yī)務(wù)人員崗前培訓(xùn)（二）體格檢查18醫(yī)務(wù)人員崗前培訓(xùn)18（三）精神檢查

按病歷書寫基本規(guī)范中的書寫要求規(guī)范書寫。

精神檢查就是醫(yī)生通過和患者接觸，通過“望”“聞”“問”來對患者的癥狀進行評估判斷。精神檢查的前提是醫(yī)生對于精神癥狀學(xué)有良好的基礎(chǔ)，關(guān)注患者的“知”“情”“思”“憶”“行”等方面的異常。

19醫(yī)務(wù)人員崗前培訓(xùn)（三）精神檢查19醫(yī)務(wù)人員崗前培訓(xùn)19自知力一般表現(xiàn)意識感知思維記憶智能情感意志行為外貌、衣著、舉止、對周圍環(huán)境的接觸周圍、自我定向感覺、知覺、感知綜合意志活動：增加/減退有無奇特行為和動作智能：直接詢問患者詢問患者的主觀體驗和觀察患者的客觀表現(xiàn)有無自知力或部分自知力有無何種妄想主動、被動注意力即刻、遠、近記憶力精神檢查（三）精神檢查20醫(yī)務(wù)人員崗前培訓(xùn)自知力一般表現(xiàn)意識感知思維智能意志外貌、衣著、舉止、對周圍環(huán)20輔助檢查實驗室檢查影像學(xué)檢查物理檢查心理檢查量表評定（四）輔助檢查21醫(yī)務(wù)人員崗前培訓(xùn)輔助檢查實驗室檢查影像學(xué)檢查物理檢查心理檢查（四）輔助檢查221

（五）記錄要求記錄要求護理級別飲食情況量表測評心理治療藥物醫(yī)囑輔助檢查其它治療MECT睡眠監(jiān)測每開具一項醫(yī)囑均應(yīng)在病程中體現(xiàn)開具時間、理由、治療效果等22醫(yī)務(wù)人員崗前培訓(xùn)（五）記錄要求記錄要求護理級別量表測評藥物醫(yī)囑輔助檢22精神科病歷考評要求四23醫(yī)務(wù)人員崗前培訓(xùn)精神科病歷考評要求四23醫(yī)務(wù)人員崗前培訓(xùn)23

（一）住院病歷考評要求考評標準：共涵蓋15項內(nèi)容，總分100分，按標準嚴格考核評分?？荚u標準特殊診療輔助檢查病程記錄知情同意量表病案首頁及附頁出院（死亡）記錄入院記錄首次病程記錄24醫(yī)務(wù)人員崗前培訓(xùn)（一）住院病歷考評要求考評標準：共涵24（二）住院病歷丙級病歷標準

1．血型書寫錯誤2．缺入院記錄3．由實習(xí)醫(yī)師代替住院醫(yī)師書寫入院記錄（缺入院記錄）4．入院記錄未在24小時內(nèi)完成5．首次病程記錄未在8小時內(nèi)完成6．首次病程記錄缺鑒別診斷、診斷依據(jù)和診療計劃之一者7．入院48小時內(nèi)無主治醫(yī)師查房記錄25醫(yī)務(wù)人員崗前培訓(xùn)（二）住院病歷丙級病歷標準1．血型書寫錯誤25醫(yī)務(wù)人員崗25（二）住院病歷丙級病歷標準

8．接班醫(yī)師未在24小時內(nèi)完成接班記錄9．轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師未在24小時內(nèi)完成轉(zhuǎn)入記錄10．對危重患者未按要求記錄（報病危后沒有病危通知書及與家屬談話記錄）11．對診斷疑難疾病，缺副主任醫(yī)師或科主任查房記錄12．特殊檢查、特殊治療同意書無患者、家屬和醫(yī)師簽字13．無麻醉同意書或無患者、家屬及醫(yī)師簽字14．無麻醉記錄26醫(yī)務(wù)人員崗前培訓(xùn)（二）住院病歷丙級病歷標準8．接班醫(yī)師未在24小時內(nèi)完成26（二）住院病歷丙級病歷標準15．無死亡搶救記錄16．搶救記錄未在搶救后6小時內(nèi)完成

17．未記錄死者家屬是否同意尸檢的意見或簽字

18．缺出院（死亡）記錄、無死亡討論

19．24小時內(nèi)未按要求完成出院（死亡）記錄20．計算機打印的病歷有拷貝錯誤、張冠李戴者21．缺整頁病歷記錄或醫(yī)囑單造成病歷不完整27醫(yī)務(wù)人員崗前培訓(xùn)（二）住院病歷丙級病歷標準27醫(yī)務(wù)人員崗前培訓(xùn)2728醫(yī)務(wù)人員崗前培訓(xùn)28醫(yī)務(wù)人員崗前培訓(xùn)28做你所寫的

寫你所做的謝謝聆聽！29醫(yī)務(wù)人員崗前培訓(xùn)做你所寫的

寫你所做的謝謝聆聽！29醫(yī)務(wù)人員崗前培訓(xùn)29醫(yī)務(wù)人員崗前培訓(xùn)醫(yī)務(wù)人員崗前培訓(xùn)30目錄病歷概念、作用及意義一病歷書寫原則、權(quán)限及時限二精神科病歷書寫要求三精神科病歷考評要求四31醫(yī)務(wù)人員崗前培訓(xùn)目錄病歷概念、作用及意義一病歷書寫原則、權(quán)限及時限二31病歷概念、作用及意義一32醫(yī)務(wù)人員崗前培訓(xùn)病歷概念、作用及意義一3醫(yī)務(wù)人員崗前培訓(xùn)32衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》2010年3月1日起施行《曲靖市第三人民醫(yī)院病歷質(zhì)量考評方法》33醫(yī)務(wù)人員崗前培訓(xùn)4醫(yī)務(wù)人員崗前培訓(xùn)33（一）病歷的概念醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的切片文字符號圖表影像門急診病歷住院病歷34醫(yī)務(wù)人員崗前培訓(xùn)（一）病歷的概念醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的切片文字符號圖34（二）病歷的作用及意義病人醫(yī)護人員醫(yī)療教學(xué)科研醫(yī)院管理法律證據(jù)醫(yī)療保險記錄病人疾病發(fā)生、發(fā)展、變化、判斷、治療、轉(zhuǎn)歸全過程記錄對病人進行診斷、治療等醫(yī)療行為的詳細記錄錄反應(yīng)醫(yī)護人員醫(yī)療水平、服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療費用、醫(yī)療活動等記錄是提高醫(yī)學(xué)理論水平的尋求最佳的診斷和治療方案記錄一份完整規(guī)范的病歷是臨床教學(xué)中極具生動的教材記錄是醫(yī)務(wù)人員正確診斷和決定治療方案不可缺少的重要依據(jù)記錄解決醫(yī)療爭議、判斷法律責(zé)任等事項不可缺少的法律依據(jù)記錄醫(yī)院、基本醫(yī)療保險、計算醫(yī)療費用、支付保額的基本依據(jù)35醫(yī)務(wù)人員崗前培訓(xùn)（二）病歷的作用及意義病人醫(yī)護人員醫(yī)療教學(xué)科研醫(yī)院管理法律證35問診查體輔助檢查診斷治療護理醫(yī)務(wù)人員獲得有關(guān)資料整理分析歸納醫(yī)療活動記錄的行為（三）病歷書寫的概念36醫(yī)務(wù)人員崗前培訓(xùn)問診查體輔助檢查診斷治療護理醫(yī)務(wù)人員獲得有關(guān)資料整理分析歸納36病歷書寫原則、權(quán)限及時限二37醫(yī)務(wù)人員崗前培訓(xùn)病歷書寫原則、權(quán)限及時限二8醫(yī)務(wù)人員崗前培訓(xùn)37客觀真實準確及時完整規(guī)范（四）病歷書寫原則38醫(yī)務(wù)人員崗前培訓(xùn)客觀真實準確及時完整規(guī)范（四）病歷書寫原則9醫(yī)務(wù)人員崗前培訓(xùn)38（五）病歷書寫權(quán)限

試用期醫(yī)生無處方權(quán)，在臨床帶教醫(yī)師現(xiàn)場帶教下開展工作;試用期醫(yī)生書寫的病歷、醫(yī)囑、處方及開出的輔助檢查等必須經(jīng)臨床帶教醫(yī)師審核簽名后方有效。

試用期醫(yī)師不能單獨進行醫(yī)患溝通、搶救及知情告知等，且無記錄及簽字資格。

不可書寫首次病程記錄。

39醫(yī)務(wù)人員崗前培訓(xùn)（五）病歷書寫權(quán)限試用期醫(yī)生無處方權(quán)，在臨床帶教醫(yī)師現(xiàn)39轉(zhuǎn)入后24小時內(nèi)轉(zhuǎn)入記錄接班記錄接班后24小時內(nèi)病情穩(wěn)定的患者病?；颊卟≈鼗颊呙刻熘辽僖淮沃辽?天一次至少3天記錄一次日常病程主治醫(yī)師首次查房記錄入院48小時內(nèi)（副）主任醫(yī)師查房入院72小時內(nèi)8小時內(nèi)首次病程（六）病歷書寫時限要求40醫(yī)務(wù)人員崗前培訓(xùn)轉(zhuǎn)入后24小時內(nèi)轉(zhuǎn)入記錄接班記錄接班后24小時內(nèi)病情穩(wěn)定的患40死亡后24小時內(nèi)死亡記錄出院記錄階段小結(jié)

MECT治療前討論記錄6小時內(nèi)至少7天一次上級醫(yī)師日常查房搶救記錄常規(guī)會診急會診48小時內(nèi)10分鐘內(nèi)會診記錄治療后記錄每月記錄一次出院后24小時內(nèi)41醫(yī)務(wù)人員崗前培訓(xùn)死亡后24小時內(nèi)死亡記錄出院記錄階段小結(jié)MECT治療前討41病情變化隨時記錄我院精神科病程記錄時限特級護理每天記錄一次Ⅰ級護理每3天記錄一次Ⅱ級護理每5天記錄一次Ⅲ級護理每7天記錄一次42醫(yī)務(wù)人員崗前培訓(xùn)病情變化隨時記錄我院精神科病程記錄時限特級護理每天記錄一次Ⅰ42精神科病歷書寫要求三43醫(yī)務(wù)人員崗前培訓(xùn)精神科病歷書寫要求三14醫(yī)務(wù)人員崗前培訓(xùn)43家族史個人月經(jīng)史既往史現(xiàn)病史主訴一般情況記錄病史提供者的姓名、關(guān)系、病史了解程度父母兩第三代中有無近親婚配、癡呆、癲癇及其它精神疾病患者重點詢問重大生活事件、濫用藥物、精神刺激因素重點詢問高熱、抽搐、精神活性物質(zhì)依賴史等疾病的主要癥狀、病程及復(fù)發(fā)，不超過25個字發(fā)病時間、原因、誘因、重點詢問患者有無沖動、傷人、毀物、拒食、自傷自殺等病史家屬提供病史，結(jié)合醫(yī)生重點詢問（一）病史采集44醫(yī)務(wù)人員崗前培訓(xùn)家族史個人既往史現(xiàn)病史主訴一般記錄病史提供者的姓名、關(guān)系、病44醫(yī)務(wù)人員崗前培訓(xùn)培訓(xùn)課件45

現(xiàn)病史（4）根據(jù)病程的長短，按照時間的先后順序，逐年逐月逐日地描述發(fā)病后的主要表現(xiàn)和演變情況。（5）應(yīng)重點詢問發(fā)病后病人有無特殊的行為，如沖動、傷人、毀物、自殺、拒食、走失等情況。以便采取相應(yīng)的措施。（6）病后是否就醫(yī)，應(yīng)記錄診斷和治療的詳細情況（7）應(yīng)記錄有助于診斷和鑒別診斷的其他資料。

46醫(yī)務(wù)人員崗前培訓(xùn)現(xiàn)病史46

（二）體格檢查按病歷書寫基本規(guī)范中的書寫要求規(guī)范書寫。如無陽性體征，記錄可從簡。

47醫(yī)務(wù)人員崗前培訓(xùn)（二）體格檢查18醫(yī)務(wù)人員崗前培訓(xùn)47（三）精神檢查

按病歷書寫基本規(guī)范中的書寫要求規(guī)范書寫。

精神檢查就是醫(yī)生通過和患者接觸，通過“望”“聞”“問”來對患者的癥狀進行評估判斷。精神檢查的前提是醫(yī)生對于精神癥狀學(xué)有良好的基礎(chǔ)，關(guān)注患者的“知”“情”“思”“憶”“行”等方面的異常。

48醫(yī)務(wù)人員崗前培訓(xùn)（三）精神檢查19醫(yī)務(wù)人員崗前培訓(xùn)48自知力一般表現(xiàn)意識感知思維記憶智能情感意志行為外貌、衣著、舉止、對周圍環(huán)境的接觸周圍、自我定向感覺、知覺、感知綜合意志活動：增加/減退有無奇特行為和動作智能：直接詢問患者詢問患者的主觀體驗和觀察患者的客觀表現(xiàn)有無自知力或部分自知力有無何種妄想主動、被動注意力即刻、遠、近記憶力精神檢查（三）精神檢查49醫(yī)務(wù)人員崗前培訓(xùn)自知力一般表現(xiàn)意識感知思維智能意志外貌、衣著、舉止、對周圍環(huán)49輔助檢查實驗室檢查影像學(xué)檢查物理檢查心理檢查量表評定（四）輔助檢查50醫(yī)務(wù)人員崗前培訓(xùn)輔助檢查實驗室檢查影像學(xué)檢查物理檢查心理檢查（四）輔助檢查250

（五）記錄要求記錄要求護理級別飲食情況量表測評心理治療藥物醫(yī)囑輔助檢查其它治療MECT睡眠監(jiān)測每開具一項醫(yī)囑均應(yīng)在病程中體現(xiàn)開具時間、理由、治療效果等51醫(yī)務(wù)人員崗前培訓(xùn)（五）記錄要求記錄要求護理級別量表測評藥物醫(yī)囑輔助檢51精神科病歷考評要求四52醫(yī)務(wù)人員崗前培訓(xùn)精神科病歷考評要求四23醫(yī)務(wù)人員崗前培訓(xùn)52

（一）住院病歷考評要求考評標準：共涵蓋15項內(nèi)容，總分100分，按標準嚴格考核評分?？荚u標準特殊診療輔助檢查病程記錄知情同意量表病案首頁及附頁出院（死亡）記錄入院記錄首次病程記錄53醫(yī)務(wù)人員崗前培訓(xùn)