骨髓炎-教學(xué)講解課件

第三章骨與關(guān)節(jié)感染

第三章骨與關(guān)節(jié)感染

1骨癰疽、骨癆的概念和病因病機(jī)急性化膿性骨髓炎的病原學(xué)特點慢性化膿性骨髓炎的病理學(xué)特點骨癰疽（化膿性骨髓炎）和關(guān)節(jié)疽毒（化膿性關(guān)節(jié)炎）、骨癆的臨床表現(xiàn)、診斷和鑒別診斷骨癰疽、骨癆的概念和病因病機(jī)2第一節(jié)概述骨與關(guān)節(jié)感染主要包括：

化膿性骨髓炎“骨癰疽”化膿性關(guān)節(jié)炎“關(guān)節(jié)流注”骨與關(guān)節(jié)結(jié)核，“骨癆”第一節(jié)概述骨與關(guān)節(jié)感染主要包括：3“疽”或“骨疽”，有時癰疽并提：其病變深沉，初起皮色不變，漫腫無頭，損害以骨骼為主?！瓣P(guān)節(jié)流注”：生于關(guān)節(jié)的癰疽“骨癆”：以“痰”命名，與“陰疽、骨疽”，區(qū)分開來，“疽”或“骨疽”，有時癰疽并提：4第二節(jié)

急性化膿性骨髓炎第二節(jié)

急性化膿性骨髓炎5一.定義：急性化膿性骨髓炎是指由化膿性細(xì)菌引起的骨髓腔骨和骨膜的急性化膿性炎癥。中醫(yī)稱為“附骨癰”。多見于10歲以下兒童，四肢長骨干骺端一.定義：急性化膿性骨髓炎是指由化膿6二．概說：國內(nèi)：靈柩*癰疽篇：疽，《刺節(jié)真邪篇》“骨蝕”?！度龂?魏書》記載了第一個骨髓炎醫(yī)案，為華佗所治。南北朝*陳延之《小品方》：附骨急癰附骨緩癰。隋*巢元方：附骨癰，附骨疽，記載好發(fā)部位及治法。孫思邈：提出除死骨法。清：開刀除死骨并溫補(bǔ)。國外：希波克底、蓋倫時代有記錄，但無系統(tǒng)療法。1810英國的威廉*海伊（WilliamHey）瘺管擴(kuò)創(chuàng)，死骨摘除，灌注療法。1893 Friedreich早期擴(kuò)創(chuàng)處理新鮮開放性骨折，應(yīng)用于一次世界大戰(zhàn)。1927 奧爾氏（Willorr）早期制動，石膏封閉創(chuàng)口處理三十年代抗菌素的應(yīng)用，死亡率下降。四十年代抗菌素+去局部死骨，肌肉填塞腔內(nèi)療法。二．概說：國內(nèi)：7三、好發(fā)部位、年齡、感染部位（1） 好發(fā)部位：上肢20%，肱骨10%，其他10%，下肢80%，股骨20%，脛骨50%，其他10%（2） 好發(fā)年齡：兒童、男>女2-12歲小兒，青壯年（3）感染部位：干骺端（血源性）三、好發(fā)部位、年齡、感染部位8四、病因致病菌多為金黃色葡萄球菌，次為溶血性鏈球菌，傷寒桿菌，肺炎雙球菌。

感染途徑侵入骨內(nèi)：1、血源性感染：

2、外傷性感染：

3、直接蔓延：中醫(yī)認(rèn)為主要是：熱毒入骨，損傷感染，正氣虛弱和發(fā)病原因。四、病因致病菌多為金黃色葡萄球9

1、血源性感染：由身體遠(yuǎn)處的某一感染病灶，通過血運(yùn)播散停留骨組織。好發(fā)于長骨的干骺端：

生長活躍；毛細(xì)血管網(wǎng)豐富，血流緩慢；細(xì)菌容易在此繁殖細(xì)菌栓塞，局部組織壞死，骨髓炎--教學(xué)講解課件102、外傷性感染：因外傷引起開放性骨折或穿透性損傷組織，也可因手術(shù)傷口感染，直接累及到骨造成骨的感染，或者手術(shù)植入物。好發(fā)于長骨的干骺端：干骺端毛細(xì)血管網(wǎng)破裂出血抵抗力降低，易受感染血腫

，細(xì)菌的生長

骨髓炎--教學(xué)講解課件113、直接蔓延：由鄰近軟組織感染直接蔓延到骨組織。好發(fā)于長骨的干骺端：全身性疾病、營養(yǎng)不良等

抵抗力降低，易受感染無論感染途徑如何，化膿細(xì)菌的存在，是造成急性化膿性骨髓炎的先決條件，機(jī)體抵抗力差，局部抵抗力弱，細(xì)菌毒力大，是造成急性化膿性骨髓炎必須具備的發(fā)病條件，3、直接蔓延：由鄰近軟組織感染直接12病理特點病理特點：骨質(zhì)破壞、壞死、反應(yīng)性骨膜增生和新骨形成相互并行。早期以破壞、壞死為主，后期以增生、新骨形成為主病理特點病理特點：13轉(zhuǎn)歸取決于患者的抵抗力、細(xì)菌毒力和治療措施的得當(dāng)與否1、身體抵抗力強(qiáng)、細(xì)菌毒力弱、能獲得及時有效的治療，病變可能痊愈或形成局限性膿腫

2、身體抵抗力弱、細(xì)菌毒力強(qiáng)、治療延誤或不當(dāng)，病灶迅速擴(kuò)大形成彌漫性骨髓炎

3、出現(xiàn)“走黃、內(nèi)陷”病變，引起膿毒血癥、菌血癥和敗血癥等全身感染性病變轉(zhuǎn)歸取決于患者的抵抗力、細(xì)菌毒力和治療措施的得當(dāng)與否14干骺端血供示意圖干骺端血供示意圖15五、病理（血源性為例）五、病理（血源性為例）161、膿腫形成途徑一：病灶區(qū)的膿毒向外蔓延

穿破骨皮質(zhì)達(dá)骨膜下骨膜下膿腫

P增高，膿毒又經(jīng)骨小管穿入髓腔

廣泛性骨髓炎

骨骺關(guān)節(jié)腔化膿性關(guān)節(jié)炎

1、膿腫形成途徑一：病灶區(qū)的膿毒17途徑二：膿毒向內(nèi)蔓延

髓腔（膿）P增高骨膜下膿腫軟組織擴(kuò)散(皮下膿腫)竇道途徑二：膿毒向內(nèi)蔓延18急性血源性骨髓炎的擴(kuò)散途徑急性血源性骨髓炎的擴(kuò)19膿腫可直接進(jìn)入關(guān)節(jié)腔形成化膿性關(guān)節(jié)炎膿腫可直接進(jìn)入關(guān)節(jié)腔202、包殼形成既有破壞，也有修復(fù)（增生）骨膜下膿腫形成時，被剝離的骨膜產(chǎn)生一層，反應(yīng)性新生骨，新骨逐漸增厚，形成包殼骨，有保證骨連續(xù)性的作用。2、包殼形成既有破壞，也有修復(fù)（增生）骨膜213、形成死骨：骨骼失去血液供應(yīng)首先是骨壞死

骨膜剝離+骨骼本身營養(yǎng)血管阻塞+死骨膿毒作用

活：骨壞死炎癥控制，側(cè)枝循環(huán)建立可復(fù)活

死：如與周圍活骨完全分離稱死骨。

3、形成死骨：骨骼失去血液供應(yīng)221.干骺端病灶2.痊愈3.局限性骨膿腫4.骨膜下膿腫5.死骨形成1.干骺端病灶2.痊愈3.局限性骨膿腫4.骨膜下膿腫23特點急性化膿性骨髓炎的病理特點是：

骨質(zhì)破壞,壞死與骨膜增生同時存在早期以破壞，壞死為主，后期的增生明顯死骨未形成前為急性期，以后為慢性期

4周內(nèi)急性期4周以上慢性期分期：初期(1-2)、成膿期(3-4)、潰后(3周后)特點急性化膿性骨髓炎的病理特點是：24六、診斷1.病史：有損傷史或其他部位有化膿性感染2.癥狀體征:1)發(fā)病快，病勢兇，高熱（39-40℃）驚厥或昏迷2)局部紅腫熱痛，局部壓痛（24-48小時明顯）干骺端劇痛

3)患肢喜屈曲，不能主、被動活動六、診斷253、 實驗室檢查(1)血白細(xì)胞計數(shù)增高，中性增高,血沉增高,紅血球、血色素下降(2)血培養(yǎng)陽性(3)骨膜下穿膿膿液培養(yǎng)陽性4、X線2周之內(nèi)無陽性發(fā)現(xiàn)2周以上軟組織腫脹陰影骨質(zhì)疏松骨小梁紊亂斑點狀骨質(zhì)吸收,輕微骨膜反應(yīng)4周以上骨膜增生骨質(zhì)破壞5、其他檢查：CT、MRI、ECT骨掃描。3、 實驗室檢查(1)血白細(xì)胞計數(shù)增高，中性增高,血沉26紅腫熱痛紅腫熱痛27斑點狀骨質(zhì)吸收骨膜反應(yīng)斑點狀骨質(zhì)吸收骨膜反應(yīng)28七、鑒別診斷七、鑒別診斷291、急性風(fēng)濕熱：(1)發(fā)熱(2)關(guān)節(jié)痛，游走性，炎癥消退，關(guān)節(jié)正常1、急性風(fēng)濕熱：(1)發(fā)熱302、化膿性關(guān)節(jié)炎（1）部位在關(guān)節(jié)，紅腫熱痛（2）關(guān)節(jié)穿刺炎性液體（3）關(guān)節(jié)活動受限（4）X線，早期間隙增寬發(fā)展關(guān)節(jié)間隙變窄2、化膿性關(guān)節(jié)炎（1）部位在關(guān)節(jié)，紅腫熱痛313、軟組織感染：（1）癥狀輕（2）局部紅腫熱痛表淺（3）偏于肢體一側(cè)3、軟組織感染：（1）癥狀輕324、骨結(jié)核：（1）病史（2）全身癥狀，局部癥狀〈骨髓炎（3）關(guān)節(jié)穿刺（4）X線以骨質(zhì)破壞為主4、骨結(jié)核：（1）病史335、骨肉瘤：（1）發(fā)熱（2）年齡青少年10-25歲（3）部位相同，癥狀輕（4）夜間痛（5）白細(xì)胞高〈骨髓炎，AKP乳酸脫氫酶增高（6）腫塊生長快，表面靜脈怒張（7）X線柯德三角

5、骨肉瘤：（1）發(fā)熱346、尤因肉瘤：（1）體溫高（2）白細(xì)胞高，堿性磷酸酶、乳酸脫氫酶（3）X線檢查骨膜反應(yīng)，蔥皮樣，靠近骨干，破壞區(qū)廣泛（4）活檢見腫瘤細(xì)胞6、尤因肉瘤：（1）體溫高35八、治療八、治療36（一）全身療法

（1）有效、足劑量的抗生素（二種聯(lián)合應(yīng)用青鏈紅氯先鋒，林可）中藥，清熱解毒，仙方活命飲，黃連解毒湯，五味消毒飲。（2）提高抵抗力，補(bǔ)液，糾正電解質(zhì)，蛋白質(zhì)，維生素，少量輸血。（一）全身療法

（1）有效、足劑量的抗37（二）局部療法

（1）制動（牽引、固定）+中藥外敷清涼膏雙柏散。（2）有膿則排切開引流，開窗，鉆孔。皮片引流雙管引流。（二）局部療法

（1）制動（牽引、固定38初期:中西醫(yī)結(jié)合，內(nèi)外同治中醫(yī)中藥(消)1．內(nèi)治法:清熱解毒五味消毒飲清營退熱黃連解毒湯清熱涼血犀角地黃湯外治法：拔毒生肌散、雙柏散、金黃膏、玉露膏小夾板或持續(xù)牽引初期:中西醫(yī)結(jié)合，內(nèi)外同治中醫(yī)中藥(39西：抗生素應(yīng)用

1):有效治療濃度的抗菌藥物0.3～2倍林可霉素、克林霉素、磷霉素褐霉素、氟喹諾酮類、萬古霉素

2):不耐藥的抗茵藥物

藥敏、劑量和方法

3):選擇不良反應(yīng)小的抗茵藥物β-內(nèi)酰胺類、林可霉素和磷霉素

4):不宜作局部注射西：抗生素應(yīng)用40成膿期:中西醫(yī)結(jié)合，內(nèi)外同治中醫(yī)中藥（先清營托毒，后托里透膿）1．內(nèi)治法:清熱解毒五味消毒飲托里止痛托里消毒飲清熱涼血犀角地黃湯外治法：拔毒生肌散、雙柏散、金黃膏、玉露膏小夾板或持續(xù)牽引成膿期:中西醫(yī)結(jié)合，內(nèi)外同治中醫(yī)中藥（先清營托毒，后托41西：抗生素應(yīng)用+切開排膿

1):穿刺吸引術(shù)和局部注射抗生素

2):切開引流或鉆孔開窗引流術(shù)

3):閉合性持續(xù)沖洗吸引療法西：抗生素應(yīng)用+切開排膿42潰后:中西醫(yī)結(jié)合，內(nèi)外同治中醫(yī)中藥（扶正）1．內(nèi)治法:托里止痛托里消毒飲陰陽俱補(bǔ)八珍湯外治法：拔毒生肌小夾板或持續(xù)牽引潰后:中西醫(yī)結(jié)合，內(nèi)外同治中醫(yī)中藥（扶正）43鉆孔術(shù)骨“開窗”術(shù)鉆孔術(shù)骨“開窗”術(shù)44第二節(jié)、慢性化膿性骨髓炎慢性化膿性骨髓炎是整個骨組織的慢性化膿性疾病。多數(shù)是由急性感染消退后遺留的慢性病灶或竇道而引發(fā)的。也有一開始就呈慢性病變過程。一般4周后為慢性期。急性病癥消退后仍有死骨、竇道、死腔。即為慢性骨髓炎。第二節(jié)、慢性化膿性骨髓炎45肉眼觀見竇道形成肉眼觀見竇道形成46X線片見死骨、死腔X線片見死骨、死腔47

一、病因（1）感染途徑：同急性骨髓炎。（2）急性失治或誤治而致。

一、病因（1）感染途徑：同急性骨髓炎。48二、病理

死腔（小死骨排出或吸收）反復(fù)急性發(fā)展—————骨包殼骨柩（包殼、生長，死骨被包裹）發(fā)作慢性過程骨瘺孔（包殼處）與皮膚道相通

若細(xì)菌抑制—————死腔小，消失————愈合骨質(zhì)增生病理特點：1）增生2）硬化3）壞死4）死腔5）包殼6）痿孔7）竇道8）腫脹并存反復(fù)化膿不愈。二、病理49三、診斷

1、有急性化膿性骨髓炎，開放性骨折合并感染等病史2、局部有壓痛、叩擊痛。3、有竇道數(shù)量不一，流膿，不暢時可急性發(fā)作。4、患肢增粗。5、病程長，反多發(fā)作全身虛弱6、X線：骨干增粗密度大硬化不規(guī)則。骨腔變窄或消失死骨等。三、診斷

50四、并發(fā)癥

1、關(guān)節(jié)強(qiáng)直：關(guān)節(jié)軟骨破壞、纖維性或骨性強(qiáng)直。2、屈曲畸形：未牽引，軟組織孿縮所致。3、患肢增長或縮短：炎性刺激骨骺、骺板破壞、致過度生長或障礙。4、關(guān)節(jié)內(nèi)、外翻畸形：骨骺、骺板受累使發(fā)育不對稱所致。5、病理性骨折或脫位：骨皮質(zhì)破壞致骨折、肌肉牽拉致脫位。6、癌變：反復(fù)炎性刺激皮膚，為鱗狀上皮癌。四、并發(fā)癥

51屈曲畸形屈曲畸形52病理性骨折病理性骨折53五、鑒別診斷：五、鑒別診斷：541、骨結(jié)核：如前述。1、骨結(jié)核：如前述。552、硬化性骨肉瘤：1）無感染病史。2）X線：惡性膨脹性生長，放射性骨針。3）病理檢查。2、硬化性骨肉瘤：1）無感染病史。563、骨樣骨瘤1）持續(xù)性疼痛。2）骨干變粗致密，但有“瘤巢”1cm，死骨，蔥皮樣反應(yīng)。

3）無竇道3、骨樣骨瘤1）持續(xù)性疼痛。2）骨干變粗致57六、治療：扶正去邪內(nèi)外兼治整體兼顧局部六、治療：扶正去邪58（一）中醫(yī)藥治療1）內(nèi)服法急性期：透膿散（生黃芪10g、穿山甲6g、川芎6g、當(dāng)歸9g、皂角刺5g）

五味消毒飲（金銀花15g、野菊花15g、蒲公英15g、紫花地丁15g、紫背天葵10g）

神功益骨湯（貓人參15g、七葉一枝花15g、虎杖根30g、白術(shù)10g、當(dāng)歸10g、補(bǔ)骨10g、野葡萄根15g、熟地10g、生黃芪15g）（一）中醫(yī)藥治療1）內(nèi)服法59非急性期：神功內(nèi)托散（白術(shù)4.5g、當(dāng)歸6g、黃芪4.5g、赤茯苓3g、陳皮3g、木香1.5g、甘草1.5g、川芎3g、山甲2g、人參4.5g）十全大補(bǔ)湯八珍湯非急性期：602）沖法：尤鎖爾沖洗，三黃液沖洗。3）拔法：外有竇道，內(nèi)有死骨，七三、八二丹（熟石膏、升丹）骨出膿盡：生肌散（制爐甘石5g、滴乳石3g、滑石10g、琥珀3g、朱砂1g、冰片1g）4）貼法：無竇道、有骨壞死：拔毒生肌散。（野葡萄根皮20g、白花蛇舌草15g、虎杖根20g、蒼木10g生大黃10g、白芷10g、凡士林調(diào)）2）沖法：尤鎖爾沖洗，三黃液沖洗。61（二）、手術(shù)療法：病灶清除術(shù)（死骨、包殼分離，開放性骨折骨愈合、有竇道、死骨）（二）、手術(shù)療法：病灶清除術(shù)（死骨、包殼分離，開放性骨621）碟形鑿骨術(shù)（orr）療法：底小口大。骨腔內(nèi)填充凡士林紗布或碘仿紗條1）碟形鑿骨術(shù)（orr）療法：底小口大。骨腔內(nèi)填充凡士632）單純死骨摘除術(shù)；死骨小或竇道小。3）封閉式?jīng)_洗（持續(xù)）：病灶清除術(shù)后持續(xù)沖洗。進(jìn)水管出水管進(jìn)水管出水管644）慶大霉素珠鏈置入法：病灶清除術(shù)后逐日拔除7—10天，或1—3個月5）其他：肌瓣填充；轉(zhuǎn)移皮瓣病骨切除；截肢術(shù)。4）慶大霉素珠鏈置入法：病灶清除術(shù)后逐日拔除7—10天，或165第三章骨與關(guān)節(jié)感染

第三章骨與關(guān)節(jié)感染

66骨癰疽、骨癆的概念和病因病機(jī)急性化膿性骨髓炎的病原學(xué)特點慢性化膿性骨髓炎的病理學(xué)特點骨癰疽（化膿性骨髓炎）和關(guān)節(jié)疽毒（化膿性關(guān)節(jié)炎）、骨癆的臨床表現(xiàn)、診斷和鑒別診斷骨癰疽、骨癆的概念和病因病機(jī)67第一節(jié)概述骨與關(guān)節(jié)感染主要包括：

化膿性骨髓炎“骨癰疽”化膿性關(guān)節(jié)炎“關(guān)節(jié)流注”骨與關(guān)節(jié)結(jié)核，“骨癆”第一節(jié)概述骨與關(guān)節(jié)感染主要包括：68“疽”或“骨疽”，有時癰疽并提：其病變深沉，初起皮色不變，漫腫無頭，損害以骨骼為主。“關(guān)節(jié)流注”：生于關(guān)節(jié)的癰疽“骨癆”：以“痰”命名，與“陰疽、骨疽”，區(qū)分開來，“疽”或“骨疽”，有時癰疽并提：69第二節(jié)

急性化膿性骨髓炎第二節(jié)

急性化膿性骨髓炎70一.定義：急性化膿性骨髓炎是指由化膿性細(xì)菌引起的骨髓腔骨和骨膜的急性化膿性炎癥。中醫(yī)稱為“附骨癰”。多見于10歲以下兒童，四肢長骨干骺端一.定義：急性化膿性骨髓炎是指由化膿71二．概說：國內(nèi)：靈柩*癰疽篇：疽，《刺節(jié)真邪篇》“骨蝕”?！度龂?魏書》記載了第一個骨髓炎醫(yī)案，為華佗所治。南北朝*陳延之《小品方》：附骨急癰附骨緩癰。隋*巢元方：附骨癰，附骨疽，記載好發(fā)部位及治法。孫思邈：提出除死骨法。清：開刀除死骨并溫補(bǔ)。國外：希波克底、蓋倫時代有記錄，但無系統(tǒng)療法。1810英國的威廉*海伊（WilliamHey）瘺管擴(kuò)創(chuàng)，死骨摘除，灌注療法。1893 Friedreich早期擴(kuò)創(chuàng)處理新鮮開放性骨折，應(yīng)用于一次世界大戰(zhàn)。1927 奧爾氏（Willorr）早期制動，石膏封閉創(chuàng)口處理三十年代抗菌素的應(yīng)用，死亡率下降。四十年代抗菌素+去局部死骨，肌肉填塞腔內(nèi)療法。二．概說：國內(nèi)：72三、好發(fā)部位、年齡、感染部位（1） 好發(fā)部位：上肢20%，肱骨10%，其他10%，下肢80%，股骨20%，脛骨50%，其他10%（2） 好發(fā)年齡：兒童、男>女2-12歲小兒，青壯年（3）感染部位：干骺端（血源性）三、好發(fā)部位、年齡、感染部位73四、病因致病菌多為金黃色葡萄球菌，次為溶血性鏈球菌，傷寒桿菌，肺炎雙球菌。

感染途徑侵入骨內(nèi)：1、血源性感染：

2、外傷性感染：

3、直接蔓延：中醫(yī)認(rèn)為主要是：熱毒入骨，損傷感染，正氣虛弱和發(fā)病原因。四、病因致病菌多為金黃色葡萄球74

1、血源性感染：由身體遠(yuǎn)處的某一感染病灶，通過血運(yùn)播散停留骨組織。好發(fā)于長骨的干骺端：

生長活躍；毛細(xì)血管網(wǎng)豐富，血流緩慢；細(xì)菌容易在此繁殖細(xì)菌栓塞，局部組織壞死，骨髓炎--教學(xué)講解課件752、外傷性感染：因外傷引起開放性骨折或穿透性損傷組織，也可因手術(shù)傷口感染，直接累及到骨造成骨的感染，或者手術(shù)植入物。好發(fā)于長骨的干骺端：干骺端毛細(xì)血管網(wǎng)破裂出血抵抗力降低，易受感染血腫

，細(xì)菌的生長

骨髓炎--教學(xué)講解課件763、直接蔓延：由鄰近軟組織感染直接蔓延到骨組織。好發(fā)于長骨的干骺端：全身性疾病、營養(yǎng)不良等

抵抗力降低，易受感染無論感染途徑如何，化膿細(xì)菌的存在，是造成急性化膿性骨髓炎的先決條件，機(jī)體抵抗力差，局部抵抗力弱，細(xì)菌毒力大，是造成急性化膿性骨髓炎必須具備的發(fā)病條件，3、直接蔓延：由鄰近軟組織感染直接77病理特點病理特點：骨質(zhì)破壞、壞死、反應(yīng)性骨膜增生和新骨形成相互并行。早期以破壞、壞死為主，后期以增生、新骨形成為主病理特點病理特點：78轉(zhuǎn)歸取決于患者的抵抗力、細(xì)菌毒力和治療措施的得當(dāng)與否1、身體抵抗力強(qiáng)、細(xì)菌毒力弱、能獲得及時有效的治療，病變可能痊愈或形成局限性膿腫

2、身體抵抗力弱、細(xì)菌毒力強(qiáng)、治療延誤或不當(dāng)，病灶迅速擴(kuò)大形成彌漫性骨髓炎

3、出現(xiàn)“走黃、內(nèi)陷”病變，引起膿毒血癥、菌血癥和敗血癥等全身感染性病變轉(zhuǎn)歸取決于患者的抵抗力、細(xì)菌毒力和治療措施的得當(dāng)與否79干骺端血供示意圖干骺端血供示意圖80五、病理（血源性為例）五、病理（血源性為例）811、膿腫形成途徑一：病灶區(qū)的膿毒向外蔓延

穿破骨皮質(zhì)達(dá)骨膜下骨膜下膿腫

P增高，膿毒又經(jīng)骨小管穿入髓腔

廣泛性骨髓炎

骨骺關(guān)節(jié)腔化膿性關(guān)節(jié)炎

1、膿腫形成途徑一：病灶區(qū)的膿毒82途徑二：膿毒向內(nèi)蔓延

髓腔（膿）P增高骨膜下膿腫軟組織擴(kuò)散(皮下膿腫)竇道途徑二：膿毒向內(nèi)蔓延83急性血源性骨髓炎的擴(kuò)散途徑急性血源性骨髓炎的擴(kuò)84膿腫可直接進(jìn)入關(guān)節(jié)腔形成化膿性關(guān)節(jié)炎膿腫可直接進(jìn)入關(guān)節(jié)腔852、包殼形成既有破壞，也有修復(fù)（增生）骨膜下膿腫形成時，被剝離的骨膜產(chǎn)生一層，反應(yīng)性新生骨，新骨逐漸增厚，形成包殼骨，有保證骨連續(xù)性的作用。2、包殼形成既有破壞，也有修復(fù)（增生）骨膜863、形成死骨：骨骼失去血液供應(yīng)首先是骨壞死

骨膜剝離+骨骼本身營養(yǎng)血管阻塞+死骨膿毒作用

活：骨壞死炎癥控制，側(cè)枝循環(huán)建立可復(fù)活

死：如與周圍活骨完全分離稱死骨。

3、形成死骨：骨骼失去血液供應(yīng)871.干骺端病灶2.痊愈3.局限性骨膿腫4.骨膜下膿腫5.死骨形成1.干骺端病灶2.痊愈3.局限性骨膿腫4.骨膜下膿腫88特點急性化膿性骨髓炎的病理特點是：

骨質(zhì)破壞,壞死與骨膜增生同時存在早期以破壞，壞死為主，后期的增生明顯死骨未形成前為急性期，以后為慢性期

4周內(nèi)急性期4周以上慢性期分期：初期(1-2)、成膿期(3-4)、潰后(3周后)特點急性化膿性骨髓炎的病理特點是：89六、診斷1.病史：有損傷史或其他部位有化膿性感染2.癥狀體征:1)發(fā)病快，病勢兇，高熱（39-40℃）驚厥或昏迷2)局部紅腫熱痛，局部壓痛（24-48小時明顯）干骺端劇痛

3)患肢喜屈曲，不能主、被動活動六、診斷903、 實驗室檢查(1)血白細(xì)胞計數(shù)增高，中性增高,血沉增高,紅血球、血色素下降(2)血培養(yǎng)陽性(3)骨膜下穿膿膿液培養(yǎng)陽性4、X線2周之內(nèi)無陽性發(fā)現(xiàn)2周以上軟組織腫脹陰影骨質(zhì)疏松骨小梁紊亂斑點狀骨質(zhì)吸收,輕微骨膜反應(yīng)4周以上骨膜增生骨質(zhì)破壞5、其他檢查：CT、MRI、ECT骨掃描。3、 實驗室檢查(1)血白細(xì)胞計數(shù)增高，中性增高,血沉91紅腫熱痛紅腫熱痛92斑點狀骨質(zhì)吸收骨膜反應(yīng)斑點狀骨質(zhì)吸收骨膜反應(yīng)93七、鑒別診斷七、鑒別診斷941、急性風(fēng)濕熱：(1)發(fā)熱(2)關(guān)節(jié)痛，游走性，炎癥消退，關(guān)節(jié)正常1、急性風(fēng)濕熱：(1)發(fā)熱952、化膿性關(guān)節(jié)炎（1）部位在關(guān)節(jié)，紅腫熱痛（2）關(guān)節(jié)穿刺炎性液體（3）關(guān)節(jié)活動受限（4）X線，早期間隙增寬發(fā)展關(guān)節(jié)間隙變窄2、化膿性關(guān)節(jié)炎（1）部位在關(guān)節(jié)，紅腫熱痛963、軟組織感染：（1）癥狀輕（2）局部紅腫熱痛表淺（3）偏于肢體一側(cè)3、軟組織感染：（1）癥狀輕974、骨結(jié)核：（1）病史（2）全身癥狀，局部癥狀〈骨髓炎（3）關(guān)節(jié)穿刺（4）X線以骨質(zhì)破壞為主4、骨結(jié)核：（1）病史985、骨肉瘤：（1）發(fā)熱（2）年齡青少年10-25歲（3）部位相同，癥狀輕（4）夜間痛（5）白細(xì)胞高〈骨髓炎，AKP乳酸脫氫酶增高（6）腫塊生長快，表面靜脈怒張（7）X線柯德三角

5、骨肉瘤：（1）發(fā)熱996、尤因肉瘤：（1）體溫高（2）白細(xì)胞高，堿性磷酸酶、乳酸脫氫酶（3）X線檢查骨膜反應(yīng)，蔥皮樣，靠近骨干，破壞區(qū)廣泛（4）活檢見腫瘤細(xì)胞6、尤因肉瘤：（1）體溫高100八、治療八、治療101（一）全身療法

（1）有效、足劑量的抗生素（二種聯(lián)合應(yīng)用青鏈紅氯先鋒，林可）中藥，清熱解毒，仙方活命飲，黃連解毒湯，五味消毒飲。（2）提高抵抗力，補(bǔ)液，糾正電解質(zhì)，蛋白質(zhì)，維生素，少量輸血。（一）全身療法

（1）有效、足劑量的抗102（二）局部療法

（1）制動（牽引、固定）+中藥外敷清涼膏雙柏散。（2）有膿則排切開引流，開窗，鉆孔。皮片引流雙管引流。（二）局部療法

（1）制動（牽引、固定103初期:中西醫(yī)結(jié)合，內(nèi)外同治中醫(yī)中藥(消)1．內(nèi)治法:清熱解毒五味消毒飲清營退熱黃連解毒湯清熱涼血犀角地黃湯外治法：拔毒生肌散、雙柏散、金黃膏、玉露膏小夾板或持續(xù)牽引初期:中西醫(yī)結(jié)合，內(nèi)外同治中醫(yī)中藥(104西：抗生素應(yīng)用

1):有效治療濃度的抗菌藥物0.3～2倍林可霉素、克林霉素、磷霉素褐霉素、氟喹諾酮類、萬古霉素

2):不耐藥的抗茵藥物

藥敏、劑量和方法

3):選擇不良反應(yīng)小的抗茵藥物β-內(nèi)酰胺類、林可霉素和磷霉素

4):不宜作局部注射西：抗生素應(yīng)用105成膿期:中西醫(yī)結(jié)合，內(nèi)外同治中醫(yī)中藥（先清營托毒，后托里透膿）1．內(nèi)治法:清熱解毒五味消毒飲托里止痛托里消毒飲清熱涼血犀角地黃湯外治法：拔毒生肌散、雙柏散、金黃膏、玉露膏小夾板或持續(xù)牽引成膿期:中西醫(yī)結(jié)合，內(nèi)外同治中醫(yī)中藥（先清營托毒，后托106西：抗生素應(yīng)用+切開排膿

1):穿刺吸引術(shù)和局部注射抗生素

2):切開引流或鉆孔開窗引流術(shù)

3):閉合性持續(xù)沖洗吸引療法西：抗生素應(yīng)用+切開排膿107潰后:中西醫(yī)結(jié)合，內(nèi)外同治中醫(yī)中藥（扶正）1．內(nèi)治法:托里止痛托里消毒飲陰陽俱補(bǔ)八珍湯外治法：拔毒生肌小夾板或持續(xù)牽引潰后:中西醫(yī)結(jié)合，內(nèi)外同治中醫(yī)中藥（扶正）108鉆孔術(shù)骨“開窗”術(shù)鉆孔術(shù)骨“開窗”術(shù)109第二節(jié)、慢性化膿性骨髓炎慢性化膿性骨髓炎是整個骨組織的慢性化膿性疾病。多數(shù)是由急性感染消退后遺留的慢性病灶或竇道而引發(fā)的。也有一開始就呈慢性病變過程。一般4周后為慢性期。急性病癥消退后仍有死骨、竇道、死腔。即為慢性骨髓炎。第二節(jié)、慢性化膿性骨髓炎110肉眼觀見竇道形成肉眼觀見竇道形成111X線片見死骨、死腔X線片見死骨、死腔112

一、病因（1）感染途徑：同急性骨髓炎。（2）急性失治或誤治而致。

一、病因（1）感染途徑：同急性骨髓炎。113二、病理

死腔（小死骨排出或吸收）反復(fù)急性發(fā)展—————骨包殼骨柩（包殼、生長，死骨被包裹）發(fā)作慢性過程骨瘺孔（包殼處）與皮膚道相通

若細(xì)菌抑制—————死腔小，消失————愈合骨質(zhì)增生病理特點：1）增生2）硬化3）壞死4）死腔5）包殼6）痿孔7）竇道8）腫脹并存反復(fù)化膿不愈。二、病理114三、診斷

1、有急性化膿性骨髓炎，開放性骨折合并感染等病史2、局部有壓痛、叩擊痛。3、有竇道數(shù)量不一，流膿，不暢時可急性發(fā)作。4、患肢增粗