腹部創(chuàng)傷課件

第七章腹部創(chuàng)傷第七章腹部創(chuàng)傷1腹部創(chuàng)傷課件2腹部創(chuàng)傷課件3主要危險(xiǎn)：

1腹腔實(shí)性臟器或大血管損傷引起大出血2空腔臟器破裂造成腹腔感染

降低死亡率關(guān)鍵:早期正確診斷和及時(shí)的適當(dāng)處理

主要危險(xiǎn)：4

開(kāi)放性穿透?jìng)焊鼓て茡p

非穿透?jìng)簾o(wú)腹膜破損

貫通傷：出口、入口

盲管傷：入口

閉合性

*醫(yī)源性損傷：內(nèi)窺鏡，灌腸，穿刺，腹部手術(shù)腹部創(chuàng)傷的分類

開(kāi)放性穿透?jìng)焊鼓て茡p

非穿透?jìng)?閉合性腹部損傷

系由擠壓、碰撞和爆震等鈍性暴力之后等原因引起，也可分為腹壁傷和腹腔內(nèi)臟傷兩類。與開(kāi)放傷比較，閉合性損傷具有更為重要的臨床意義。因?yàn)?，開(kāi)放性損傷即使涉及內(nèi)臟，其診斷常較明確。閉合性損傷體表無(wú)傷口，要確定有無(wú)內(nèi)臟損傷，有時(shí)是很困難的。如果不能在早期確定內(nèi)臟是否受損，很可能貽誤手術(shù)時(shí)機(jī)而導(dǎo)致嚴(yán)重后果。閉合性腹部損傷系由擠壓、碰撞和爆震等鈍性暴力之后等原因引起6開(kāi)放性性腹部損傷

以戰(zhàn)時(shí)最多見(jiàn)，主要是火器傷引起，亦可見(jiàn)于利器傷所致。如為貫通傷，則有入口和出口，盲管傷只有入口沒(méi)有出口。開(kāi)放傷又可分為穿透?jìng)头谴┩競(jìng)麅深?，前者是指腹膜已?jīng)穿通，多數(shù)伴有腹腔內(nèi)臟器損傷，后者是腹膜仍然完整，腹腔未與外界交通，但也有可能損傷腹腔內(nèi)臟器。開(kāi)放性性腹部損傷以戰(zhàn)時(shí)最多見(jiàn)，主要是火器傷引起，亦可見(jiàn)于利7腹部創(chuàng)傷以單臟器傷多見(jiàn)，其中，小腸、脾、肝、腎、結(jié)腸損傷最常見(jiàn)胰，十二指腸，膈，直腸等由于解剖位置較深，故損傷機(jī)率較低。腹部創(chuàng)傷以單臟器傷多見(jiàn)，其中，小腸、脾、肝、腎、結(jié)腸損傷最常8有一部分則合并有其他部位損傷，如四肢傷、腦外傷、胸外傷等。多臟器傷或合并有其他部位臟器傷的傷員傷情復(fù)雜而嚴(yán)重，給診斷和治療帶來(lái)很大困難，傷后死亡率和并發(fā)癥率均較高。有一部分則合并有其他部位損傷，如四肢傷、腦外傷、胸外傷等。多9腹部創(chuàng)傷的診斷

嚴(yán)重程度、是否涉及內(nèi)臟、什么內(nèi)臟傷取決下列因素:

1暴力強(qiáng)度（單位面積受力大?。⑺俣扔捕?、著力部位和方向2解剖特點(diǎn)3內(nèi)臟原有病理情況和功能狀態(tài)腹部創(chuàng)傷的診斷嚴(yán)重程度、是否涉及內(nèi)臟、什么內(nèi)臟10

1．有無(wú)內(nèi)臟損傷

2．什么臟器受到損傷

3．是否有多發(fā)性損傷

4．診斷困難怎么辦

診斷步驟1．有無(wú)內(nèi)臟損傷

2．什么11詳細(xì)了解受傷史觀察生命體征變化，并注意有無(wú)休克全面而重點(diǎn)的體格檢查必要的化驗(yàn)檢查有無(wú)內(nèi)臟傷?詳細(xì)了解受傷史有無(wú)內(nèi)臟傷?12①詳細(xì)了解受傷史

②重視全身情況變化：體溫、呼吸、脈率

和血壓，有無(wú)休克征象。

有無(wú)內(nèi)臟傷?①詳細(xì)了解受傷史

②重視全身情況變化：體溫、呼吸、脈率

13③體格檢查：腹部壓痛、肌緊張、反跳痛的程度和范圍，肝濁音界、移動(dòng)性濁音、腸蠕動(dòng)、直腸指檢，腹部以外損傷。

④實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、淀粉酶等有無(wú)內(nèi)臟傷?③體格檢查：腹部壓痛、肌緊張、反跳痛的程度和范圍，肝濁音界、14有下列情況者應(yīng)考慮有腹內(nèi)臟器損傷

1早期出現(xiàn)休克2持性腹痛或進(jìn)行性加重伴胃腸道癥狀3明顯的腹膜剌激征4嘔血、便血和血尿5有氣腹6腹部有移動(dòng)性濁音7直腸前壁有壓痛，波動(dòng)感或指套有血有下列情況者應(yīng)考慮有腹內(nèi)臟器損傷15注意：①穿透?jìng)麄诓辉诟共?/p>

②腹壁切線傷未穿透腹膜，不排除內(nèi)臟損傷③穿透?jìng)鋈肟谂c傷道不一定直④傷口大小與傷情嚴(yán)重程度不一定成正比注意：161首先確定哪一類臟器損傷？實(shí)質(zhì)器官損傷：以內(nèi)出血為主空腔臟器損傷：以腹膜炎為主哪類臟器損傷？1首先確定哪一類臟器損傷？哪類臟器損傷？172什么臟器損傷？(1)有惡心嘔吐、便血?dú)飧拐叨酁槲改c損傷，再結(jié)合暴力部位,腹膜炎部位和程度判斷部位(2)排尿困難、血尿、外陰牽扯痛者示泌尿系損傷哪類臟器損傷？2什么臟器損傷？哪類臟器損傷？18(3)有肩部牽扯痛等膈面腹膜刺激征者示上腹臟器尤其肝脾破裂多見(jiàn)(4)有下位肋骨骨折示肝和脾破裂(5)骨盆骨折(3)有肩部牽扯痛等膈面腹膜刺激征者示上腹臟器尤其肝脾破裂19(1)腹內(nèi)某種臟器多處破裂(2)腹內(nèi)有一個(gè)以上臟器損傷(3)合并腹部以外臟器損傷(4)腹部以外損傷累及腹內(nèi)臟器

診治中應(yīng)強(qiáng)調(diào)全局觀點(diǎn)，避免漏診，杜絕嚴(yán)重后果發(fā)生

是否有多發(fā)性損傷？(1)腹內(nèi)某種臟器多處破裂是否有多發(fā)性損傷？201實(shí)驗(yàn)室檢查2B超3X線4CT5放射性核素6診斷性腹腔穿刺和灌洗7腹腔鏡診斷有困難?1實(shí)驗(yàn)室檢查診斷有困難?21胃和十二指腸急性穿孔X線，腹部立位照片可見(jiàn)膈下新月?tīng)顨庥埃^）胃和十二指腸急性穿孔X線，腹部立位照片可見(jiàn)膈下新月?tīng)顨庥埃?2胃腸道破裂穿孔，在肝周可見(jiàn)游離氣體包繞肝臟（箭頭）胃腸道破裂穿孔，在肝周可見(jiàn)游離氣體包繞肝臟（箭頭）23肝實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫：肝內(nèi)邊界模糊的圓形混合密度影（箭頭）肝實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫：肝內(nèi)邊界模糊的圓形混合密度影（箭頭）24腹部創(chuàng)傷課件251測(cè)BP,P,R1次/15-30分2檢查腹部體征1次/30分3測(cè)RBC,HB和紅C壓積1次/30-60分,復(fù)查WBC4必要時(shí)重復(fù)診斷性腹穿或腹腔灌洗

不能確定有否內(nèi)臟傷?

嚴(yán)密觀察1測(cè)BP,P,R1次/15-30分26注意：*不隨便搬動(dòng)傷者，以免加重病情

*不注射止痛劑，以免掩蓋病情

*不給飲食，以免萬(wàn)一有胃腸道穿孔而加重腹腔感染

注意：271擴(kuò)容防休克2廣譜抗菌素防治感染3疑有空腔臟器破裂,明顯腹脹時(shí)胃腸減壓觀察期間處理:1擴(kuò)容防休克觀察期間處理:28

1痛腹,腹膜刺激征加重或范圍括大2腸鳴減少,消失或明顯腹脹3全身情況有惡化趨勢(shì),口渴,煩燥,脈快,T,WBC上升4膈下游離氣體

剖腹探查指征剖腹探查指征295RBC進(jìn)行性下降6BP穩(wěn)定→不穩(wěn)定→下降7腹穿陽(yáng)性8胃腸出血9經(jīng)抗休克不好轉(zhuǎn)或繼續(xù)惡化

5RBC進(jìn)行性下降30

內(nèi)臟傷處理原則:強(qiáng)調(diào)全局觀念治療順序:心肺復(fù)蘇→控制外出血→處理開(kāi)放和張力性氣胸→恢復(fù)有效循環(huán)量,控制休克→處理顱腦外傷→處理腹部創(chuàng)傷腹部損傷處理腹部損傷處理31無(wú)休克者,保持安靜,輸液;確診后可用鎮(zhèn)靜劑或止痛劑有休克的內(nèi)出血,積極抗休克,力爭(zhēng)血壓回升至90mmHg后手術(shù)

防治休克是治療中重要環(huán)節(jié)無(wú)休克者,保持安靜,輸液;確診后可用鎮(zhèn)靜劑或止痛劑防治休克32積極抗休克而未能糾正示腹內(nèi)進(jìn)行性大出血,抗休克同時(shí)剖腹止血

空腔臟器損傷,休克晚,多為失液性休克,究正休克前提下手術(shù)

伴感染性休克者,休克不易究正,糾休克同時(shí)手術(shù),并用大量抗生素.防治休克是治療中重要環(huán)節(jié)積極抗休克而未能糾正示腹內(nèi)進(jìn)行性大出血,抗休克同時(shí)剖腹止血33腹部損傷臨床思維路線圖

腹部損傷（判定1：有無(wú)內(nèi)臟損傷）無(wú)：對(duì)癥處理疑：嚴(yán)密觀察相應(yīng)處理必要檢查有:（判定2：哪一類臟器損傷）實(shí)質(zhì)性空腔性積極抗休克同時(shí)手術(shù)先抗休克后手術(shù)腹部損傷臨床思維路線圖腹部損傷（判定1：有34第七章腹部創(chuàng)傷第七章腹部創(chuàng)傷35腹部創(chuàng)傷課件36腹部創(chuàng)傷課件37主要危險(xiǎn)：

1腹腔實(shí)性臟器或大血管損傷引起大出血2空腔臟器破裂造成腹腔感染

降低死亡率關(guān)鍵:早期正確診斷和及時(shí)的適當(dāng)處理

主要危險(xiǎn)：38

開(kāi)放性穿透?jìng)焊鼓て茡p

非穿透?jìng)簾o(wú)腹膜破損

貫通傷：出口、入口

盲管傷：入口

閉合性

*醫(yī)源性損傷：內(nèi)窺鏡，灌腸，穿刺，腹部手術(shù)腹部創(chuàng)傷的分類

開(kāi)放性穿透?jìng)焊鼓て茡p

非穿透?jìng)?9閉合性腹部損傷

系由擠壓、碰撞和爆震等鈍性暴力之后等原因引起，也可分為腹壁傷和腹腔內(nèi)臟傷兩類。與開(kāi)放傷比較，閉合性損傷具有更為重要的臨床意義。因?yàn)?，開(kāi)放性損傷即使涉及內(nèi)臟，其診斷常較明確。閉合性損傷體表無(wú)傷口，要確定有無(wú)內(nèi)臟損傷，有時(shí)是很困難的。如果不能在早期確定內(nèi)臟是否受損，很可能貽誤手術(shù)時(shí)機(jī)而導(dǎo)致嚴(yán)重后果。閉合性腹部損傷系由擠壓、碰撞和爆震等鈍性暴力之后等原因引起40開(kāi)放性性腹部損傷

以戰(zhàn)時(shí)最多見(jiàn)，主要是火器傷引起，亦可見(jiàn)于利器傷所致。如為貫通傷，則有入口和出口，盲管傷只有入口沒(méi)有出口。開(kāi)放傷又可分為穿透?jìng)头谴┩競(jìng)麅深?，前者是指腹膜已?jīng)穿通，多數(shù)伴有腹腔內(nèi)臟器損傷，后者是腹膜仍然完整，腹腔未與外界交通，但也有可能損傷腹腔內(nèi)臟器。開(kāi)放性性腹部損傷以戰(zhàn)時(shí)最多見(jiàn)，主要是火器傷引起，亦可見(jiàn)于利41腹部創(chuàng)傷以單臟器傷多見(jiàn)，其中，小腸、脾、肝、腎、結(jié)腸損傷最常見(jiàn)胰，十二指腸，膈，直腸等由于解剖位置較深，故損傷機(jī)率較低。腹部創(chuàng)傷以單臟器傷多見(jiàn)，其中，小腸、脾、肝、腎、結(jié)腸損傷最常42有一部分則合并有其他部位損傷，如四肢傷、腦外傷、胸外傷等。多臟器傷或合并有其他部位臟器傷的傷員傷情復(fù)雜而嚴(yán)重，給診斷和治療帶來(lái)很大困難，傷后死亡率和并發(fā)癥率均較高。有一部分則合并有其他部位損傷，如四肢傷、腦外傷、胸外傷等。多43腹部創(chuàng)傷的診斷

嚴(yán)重程度、是否涉及內(nèi)臟、什么內(nèi)臟傷取決下列因素:

1暴力強(qiáng)度（單位面積受力大?。?、速度硬度、著力部位和方向2解剖特點(diǎn)3內(nèi)臟原有病理情況和功能狀態(tài)腹部創(chuàng)傷的診斷嚴(yán)重程度、是否涉及內(nèi)臟、什么內(nèi)臟44

1．有無(wú)內(nèi)臟損傷

2．什么臟器受到損傷

3．是否有多發(fā)性損傷

4．診斷困難怎么辦

診斷步驟1．有無(wú)內(nèi)臟損傷

2．什么45詳細(xì)了解受傷史觀察生命體征變化，并注意有無(wú)休克全面而重點(diǎn)的體格檢查必要的化驗(yàn)檢查有無(wú)內(nèi)臟傷?詳細(xì)了解受傷史有無(wú)內(nèi)臟傷?46①詳細(xì)了解受傷史

②重視全身情況變化：體溫、呼吸、脈率

和血壓，有無(wú)休克征象。

有無(wú)內(nèi)臟傷?①詳細(xì)了解受傷史

②重視全身情況變化：體溫、呼吸、脈率

47③體格檢查：腹部壓痛、肌緊張、反跳痛的程度和范圍，肝濁音界、移動(dòng)性濁音、腸蠕動(dòng)、直腸指檢，腹部以外損傷。

④實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、淀粉酶等有無(wú)內(nèi)臟傷?③體格檢查：腹部壓痛、肌緊張、反跳痛的程度和范圍，肝濁音界、48有下列情況者應(yīng)考慮有腹內(nèi)臟器損傷

1早期出現(xiàn)休克2持性腹痛或進(jìn)行性加重伴胃腸道癥狀3明顯的腹膜剌激征4嘔血、便血和血尿5有氣腹6腹部有移動(dòng)性濁音7直腸前壁有壓痛，波動(dòng)感或指套有血有下列情況者應(yīng)考慮有腹內(nèi)臟器損傷49注意：①穿透?jìng)麄诓辉诟共?/p>

②腹壁切線傷未穿透腹膜，不排除內(nèi)臟損傷③穿透?jìng)鋈肟谂c傷道不一定直④傷口大小與傷情嚴(yán)重程度不一定成正比注意：501首先確定哪一類臟器損傷？實(shí)質(zhì)器官損傷：以內(nèi)出血為主空腔臟器損傷：以腹膜炎為主哪類臟器損傷？1首先確定哪一類臟器損傷？哪類臟器損傷？512什么臟器損傷？(1)有惡心嘔吐、便血?dú)飧拐叨酁槲改c損傷，再結(jié)合暴力部位,腹膜炎部位和程度判斷部位(2)排尿困難、血尿、外陰牽扯痛者示泌尿系損傷哪類臟器損傷？2什么臟器損傷？哪類臟器損傷？52(3)有肩部牽扯痛等膈面腹膜刺激征者示上腹臟器尤其肝脾破裂多見(jiàn)(4)有下位肋骨骨折示肝和脾破裂(5)骨盆骨折(3)有肩部牽扯痛等膈面腹膜刺激征者示上腹臟器尤其肝脾破裂53(1)腹內(nèi)某種臟器多處破裂(2)腹內(nèi)有一個(gè)以上臟器損傷(3)合并腹部以外臟器損傷(4)腹部以外損傷累及腹內(nèi)臟器

診治中應(yīng)強(qiáng)調(diào)全局觀點(diǎn)，避免漏診，杜絕嚴(yán)重后果發(fā)生

是否有多發(fā)性損傷？(1)腹內(nèi)某種臟器多處破裂是否有多發(fā)性損傷？541實(shí)驗(yàn)室檢查2B超3X線4CT5放射性核素6診斷性腹腔穿刺和灌洗7腹腔鏡診斷有困難?1實(shí)驗(yàn)室檢查診斷有困難?55胃和十二指腸急性穿孔X線，腹部立位照片可見(jiàn)膈下新月?tīng)顨庥埃^）胃和十二指腸急性穿孔X線，腹部立位照片可見(jiàn)膈下新月?tīng)顨庥埃?6胃腸道破裂穿孔，在肝周可見(jiàn)游離氣體包繞肝臟（箭頭）胃腸道破裂穿孔，在肝周可見(jiàn)游離氣體包繞肝臟（箭頭）57肝實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫：肝內(nèi)邊界模糊的圓形混合密度影（箭頭）肝實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫：肝內(nèi)邊界模糊的圓形混合密度影（箭頭）58腹部創(chuàng)傷課件591測(cè)BP,P,R1次/15-30分2檢查腹部體征1次/30分3測(cè)RBC,HB和紅C壓積1次/30-60分,復(fù)查WBC4必要時(shí)重復(fù)診斷性腹穿或腹腔灌洗

不能確定有否內(nèi)臟傷?

嚴(yán)密觀察1測(cè)BP,P,R1次/15-30分60注意：*不隨便搬動(dòng)傷者，以免加重病情

*不注射止痛劑，以免掩蓋病情

*不給飲食，以免萬(wàn)一有胃腸道穿孔而加重腹腔感染

注意：611擴(kuò)容防休克2廣譜抗菌素防治感染3疑有空腔臟器破裂,明顯腹脹時(shí)胃腸減壓觀察期間處理:1擴(kuò)容防休克觀察期間處理:62

1痛腹,腹膜刺激征加重或范圍括大2腸鳴減少,消失或明顯腹脹3全身情況有惡化趨勢(shì),口渴,煩燥,脈快,T,WBC上升4膈