胃癌的規(guī)范化治療課件

胃癌的規(guī)范化治療復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院普外科沈振斌胃癌的規(guī)范化治療復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院普外科1胃癌世界人口調(diào)整發(fā)病率胃癌世界人口調(diào)整發(fā)病率2胃癌是我國最常見的惡性腫瘤胃癌發(fā)病率高居我國男女兩性各種惡性腫瘤發(fā)病率的第二和第三位2002年全世界新發(fā)胃癌934,000例，中國占41%根據(jù)1992年資料我國胃癌死亡位居惡性腫瘤第一位胃癌是我國最常見的惡性腫瘤胃癌發(fā)病率高居我國男女兩性各種惡性3治療前接受多學(xué)科評(píng)估病史及體格檢查全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板、生化檢查腹部CT、盆腔CT（女性）--腹腔內(nèi)轉(zhuǎn)移胸片--肺轉(zhuǎn)移胃鏡、鋇餐檢查--病變定位PET/CT掃描—非必需治療前接受多學(xué)科評(píng)估病史及體格檢查4做好胃癌術(shù)前分期超聲內(nèi)鏡術(shù)前分期

T分期最為準(zhǔn)確，N分期不如CTCT術(shù)前分期

對(duì)T、N、Ｍ分期較為全面腹腔鏡術(shù)前分期

發(fā)現(xiàn)IV期病例，減少剖腹探查率做好胃癌術(shù)前分期超聲內(nèi)鏡術(shù)前分期5胃癌T分期胃癌T分期6正常胃壁層次超聲內(nèi)鏡術(shù)前分期超聲內(nèi)鏡術(shù)前分期7超聲內(nèi)鏡術(shù)前分期粘膜層胃癌(m癌)，病灶局限于粘膜層(T0)超聲內(nèi)鏡術(shù)前分期粘膜層胃癌(m癌)，病灶局限于粘膜層(T0)8粘膜下層胃癌(sm癌)，粘膜下層(第三層)局部變狹及不規(guī)則(T1)超聲內(nèi)鏡術(shù)前分期粘膜下層胃癌(sm癌)，粘膜下層(第三層)局部變狹及不規(guī)則(9超聲內(nèi)鏡術(shù)前分期胃癌，低回聲病灶，累及全層，與周圍組織分解不清(T4)，外方見低回聲區(qū)-轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)(T4N1)

超聲內(nèi)鏡術(shù)前分期胃癌，低回聲病灶，累及全層，與周圍組織分解不10

圖A：CT平掃圖B：CT動(dòng)脈期

圖C：CT門脈期

CT術(shù)前分期圖A：CT平掃11CT術(shù)前分期

圖A：CT平掃 圖B：CT動(dòng)脈期圖C：CT門脈期CT術(shù)前分期圖A：CT平掃12根據(jù)術(shù)前分期選擇治療方案胃癌(身體條件好)粘膜內(nèi)癌(符合內(nèi)鏡治療條件)其他早期胃癌及進(jìn)展期胃癌,M0無法根治性切除或M1內(nèi)鏡治療(EMR或ESD)根治性手術(shù)或新輔助化療針對(duì)并發(fā)癥的姑息性手術(shù)或相對(duì)根治性手術(shù)或化療根據(jù)手術(shù)根治程度及病理選擇進(jìn)一步治療規(guī)范化的治療方案來自于高質(zhì)量的前瞻性隨機(jī)對(duì)照臨床研究（RCT）根據(jù)術(shù)前分期選擇治療方案胃癌粘膜內(nèi)癌其他早期胃癌及進(jìn)展期胃癌13早期胃癌的內(nèi)鏡治療隨著胃癌普查的開展,早期胃癌的發(fā)現(xiàn)率將逐漸提高粘膜內(nèi)癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率僅0~4%,粘膜下癌僅11~20%手術(shù)治療存在一定的并發(fā)癥率內(nèi)鏡治療能夠提高患者的生活質(zhì)量內(nèi)鏡治療包括EMR和ESD早期胃癌的內(nèi)鏡治療隨著胃癌普查的開展,早期胃癌的發(fā)現(xiàn)率將逐漸14內(nèi)鏡下粘膜切除術(shù)(EMR)的指征分化中等或良好腺癌和/或乳頭狀腺癌病灶局限于粘膜內(nèi)隆起型病灶直徑≤20mm平坦或凹陷型病灶直徑≤10mm，肉眼觀察應(yīng)無潰瘍或潰瘍性瘢痕存在無靜脈或淋巴管侵犯

內(nèi)鏡下粘膜切除術(shù)(EMR)的指征分化中等或良好腺癌和/或乳頭15胃癌的規(guī)范化治療課件16EMR的效果5年和10年生存率與傳統(tǒng)手術(shù)無明顯差異主要并發(fā)癥:出血局部復(fù)發(fā)率為2％～35％EMR的效果5年和10年生存率與傳統(tǒng)手術(shù)無明顯差異17內(nèi)鏡粘膜下剝離術(shù)（ESD）優(yōu)點(diǎn)可以完整切除較大病灶減少局部復(fù)發(fā)率便于對(duì)切除標(biāo)本進(jìn)行病理檢查內(nèi)鏡粘膜下剝離術(shù)（ESD）優(yōu)點(diǎn)可以完整切除較大病灶18ESDESD19ESDESD20ESDESD21ESD標(biāo)本檢查ESD標(biāo)本檢查22胃癌根治手術(shù)是能夠徹底治愈胃癌的治療方法是其它胃癌治療手段的基石胃癌根治手術(shù)是能夠徹底治愈胃癌的治療方法23胃癌手術(shù)的根治程度（curability）A級(jí)手術(shù)：D＞N,即清除的淋巴結(jié)站別超越已有轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的站別，且胃切除標(biāo)本的切緣1cm內(nèi)無癌細(xì)胞浸潤B級(jí)手術(shù)：D＝N,或胃切除標(biāo)本的切緣1cm有癌細(xì)胞浸潤C(jī)級(jí)手術(shù)：姑息性手術(shù)胃癌手術(shù)的根治程度（curability）A級(jí)手術(shù)：D＞N,24縮小的胃癌根治手術(shù)淋巴結(jié)清掃范圍縮小術(shù)前診斷為粘膜內(nèi)癌，術(shù)中腫瘤未觸知--施行縮小手術(shù)A（D1+No.7）術(shù)前診斷粘膜下癌，術(shù)中診斷無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移--縮小手術(shù)B（D1+No.7,8a,9）胃切除范圍縮小–保留幽門保留迷走神經(jīng)功能縮小的胃癌根治手術(shù)淋巴結(jié)清掃范圍縮小25標(biāo)準(zhǔn)胃癌根治手術(shù)—充滿爭議淋巴結(jié)清掃范圍？胃切除的范圍？是否需聯(lián)合臟器切除？最佳消化道重建方式？標(biāo)準(zhǔn)胃癌根治手術(shù)—充滿爭議淋巴結(jié)清掃范圍？26胃周淋巴結(jié)分組胃周淋巴結(jié)分組27日本胃癌學(xué)會(huì)N分期腫瘤部位N1N2N3L/LD3,4d,5,61,7,8a,9,11p,12a,14v4sb,8p,12b/p,13,16a2/b1LM/M/ML1,3,4sb,4d,5,67,8a,9,11p,12a2,4sa,8p,10,11d,12b/p,13,14v,16a2/b1MU/UM1,2,3,4sa,4sb,4d,5,67,8a,9,10,11p,11d,12a8p,12b/p,14v,16a2/b1,19,20U1,2,3,4sa,4sb4d,7,8a,9,10,11p,11d5,6,8p,12a,12b/p,16a2/b1,19,20LMU/MUL/MLU/UML1,2,3,4sa,4sb,4d,5,67,8a,9,10,11p,11d,12a,14v8p,12b/p,13,16a2/b1,19,20日本胃癌學(xué)會(huì)N分期腫瘤部位N1N2N3L/LD3,4d,5,28胃癌的規(guī)范化治療課件29D1orD2東西方學(xué)者的不同經(jīng)驗(yàn) 日韓：主張以D2作為胃癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式 歐美：多數(shù)以D1為主解決爭議方案-開展高質(zhì)量的RCT研究D1orD2東西方學(xué)者的不同經(jīng)驗(yàn) 30現(xiàn)有RCT資料HartgrinkH.H.(荷蘭)2004-------711例A.Cuschieri(英國)1999-------400例M.Degiuli(意大利)2004-------162例D.M.Dent(南非)1988--------43例

共1316例現(xiàn)有RCT資料31比較D1和D2手術(shù)的經(jīng)典臨床試驗(yàn)病例（D1/D2）手術(shù)并發(fā)癥率%（D1/D2）手術(shù)死亡率%（D1/D2）5年生存率％（D1/D2）荷蘭研究（HartgrinkHH）380/33125/434/1045/47英國研究（CuschieriA）200/20028/466.5/1334/34總體結(jié)果D2手術(shù)并不優(yōu)于D1，但上述RCT存在兩大缺點(diǎn)1、醫(yī)生缺乏D2手術(shù)經(jīng)驗(yàn)。2、D2手術(shù)的死亡率過高影響了結(jié)果的判斷。聯(lián)合脾胰切除是造成手術(shù)死亡的重要因素。

比較D1和D2手術(shù)的經(jīng)典臨床試驗(yàn)手術(shù)并發(fā)癥率%（D1/D2）32荷蘭研究發(fā)現(xiàn)D2手術(shù)具有一定的優(yōu)勢局部復(fù)發(fā)率D1組和D2組分別為41％和29％D2手術(shù)為T3＋病人帶來32％的生存優(yōu)勢。荷蘭研究發(fā)現(xiàn)D2手術(shù)具有一定的優(yōu)勢局部復(fù)發(fā)率D1組和D2組分33綜合RCT資料總體生存率比較

數(shù)據(jù)來源：英國、荷蘭；總例數(shù)：1154例

RR:1.11,95%CI:0.93~1.33D1術(shù)和D2術(shù)的總體生存率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義綜合RCT資料總體生存率比較數(shù)據(jù)來源：英國、荷蘭；總例數(shù)：34綜合RCT資料T3期患者生存率比較

數(shù)據(jù)來源：英國、荷蘭；總例數(shù)：346例

RR1.80,95%CI(1.03,3.15),NNT=13人

D2組優(yōu)于D1組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異綜合RCT資料T3期患者生存率比較數(shù)據(jù)來源：英國、荷蘭；總35保脾的胃癌根治術(shù)比較

數(shù)據(jù)來源：英國、荷蘭；總例數(shù)：753例

RR1.35,95%CI(1.12,1.62),NNT=9人

D2組優(yōu)于D1組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異保脾的胃癌根治術(shù)比較數(shù)據(jù)來源：英國、荷蘭；總例數(shù)：753例36術(shù)后并發(fā)癥D1vsD2數(shù)據(jù)來源：南非、英國、荷蘭、意大利；總例數(shù)：1316例

RR1.72,95%CI(1.46,2.03),NNT=6人有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(D2組高于D1組)術(shù)后并發(fā)癥D1vsD2數(shù)據(jù)來源：南非、英國、荷37D1與D2比較結(jié)論與D1相比，標(biāo)準(zhǔn)D2術(shù)式可提高患者遠(yuǎn)期生存率。若聯(lián)合脾胰切除，D2只能提高T3期患者的預(yù)后目前推薦采用D2術(shù)式D1與D2比較結(jié)論與D1相比，標(biāo)準(zhǔn)D2術(shù)式可提高患者遠(yuǎn)期生存38D2orD3日本一項(xiàng)RCT研究正在進(jìn)行初步結(jié)果顯示D3并不優(yōu)于D2D2orD3日本一項(xiàng)RCT研究正在進(jìn)行39根治性手術(shù)的切緣？局限型胃癌切緣距腫瘤>3cm彌漫型胃癌切緣距腫瘤>6cm近端胃癌易沿粘膜下擴(kuò)散侵犯食道，幽門對(duì)腫瘤擴(kuò)散有相對(duì)屏障作用有疑問時(shí)行冰凍切片檢查切緣根治性手術(shù)的切緣？局限型胃癌切緣距腫瘤>3cm40胃切除范圍是否影響根治？腫瘤位于L區(qū)，行遠(yuǎn)端胃大部切除腫瘤位于U區(qū)可考慮近端胃大部或全胃切除術(shù)全胃切除術(shù)的手術(shù)并發(fā)癥率和死亡率并不高于近端胃大部切除，但術(shù)后反流癥狀少胃切除范圍是否影響根治？腫瘤位于L區(qū)，行遠(yuǎn)端胃大部切除41聯(lián)合脾胰體尾切除？近端胃癌脾門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率脾胰體尾切除增加手術(shù)死亡率脾臟具有重要免疫功能，聯(lián)合脾臟切除的術(shù)后生存未得到提高聯(lián)合脾胰體尾切除？近端胃癌脾門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率42脾門淋巴結(jié)清掃的指征早期胃癌，中下2/3胃癌無需清掃治療性清掃：適用于可根治切除的脾門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者預(yù)防性清掃：仍有爭議，主要適用于可根治切除的U區(qū)大彎側(cè)癌，小彎側(cè)較大癌腫，或伴有明顯的小彎側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者以及彌漫浸潤性癌脾門淋巴結(jié)清掃的指征早期胃癌，中下2/3胃癌無需清掃43全胃切除術(shù)后的重建方式保留十二指腸生理通道

--理論上保留十二指腸通道可使食物通過十二指腸刺激膽汁和胰液分泌，使之與食糜充分混合，有利于消化吸收和胃腸激素的調(diào)節(jié)有貯袋的重建方式

--加袋術(shù)后進(jìn)食量大，早飽、傾倒綜合征發(fā)生率低，能改善術(shù)后營養(yǎng)狀況

食管空腸Roux-en-Y吻合是普遍接受的重建方式全胃切除術(shù)后的重建方式保留十二指腸生理通道44手術(shù)治療小結(jié)根治手術(shù)方式首選遠(yuǎn)端胃大部切除根據(jù)情況選擇近端胃大部或全胃切除術(shù)脾切除:盡量避免切緣距腫瘤>6cm淋巴結(jié)清掃范圍推薦D2淋巴結(jié)清掃至少檢查15枚淋巴結(jié)手術(shù)治療小結(jié)根治手術(shù)方式45胃癌放化療術(shù)前新輔助化療價(jià)值？術(shù)后輔助化（放）療：作用？晚期、復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移性:姑息化療60—80年代：老藥、老方案（FAM）90年代：老藥、新方案（ECF、FUP、FAMTX）二十一世紀(jì)：新藥(Taxans、CPT-11、L-OHP、Xeloda、S-1)，新方案胃癌放化療術(shù)前新輔助化療價(jià)值？46新輔助化療在理論上的優(yōu)點(diǎn)可以觀察腫瘤對(duì)新輔助化療的反應(yīng)未經(jīng)手術(shù)治療的腫瘤有豐富的血管、淋巴管分布，可能在輔助化療時(shí)更有效殺滅亞臨床轉(zhuǎn)移灶，預(yù)防手術(shù)操作可能造成的腫瘤播散使腫瘤降期，提高切除率，使原來不能根治的腫瘤得到根治可能提高生存新輔助化療在理論上的優(yōu)點(diǎn)可以觀察腫瘤對(duì)新輔助化療的反應(yīng)47新輔助化療的應(yīng)用原則聯(lián)合用藥短期集中給藥，1～3療程、為期6～8周給藥途徑：靜脈、口服、動(dòng)脈介入、內(nèi)鏡下局部化療注藥、腹腔化療等新輔助化療的應(yīng)用原則聯(lián)合用藥48胃癌新輔助化療初步結(jié)果研究者方案例數(shù)可手術(shù)數(shù)(%)切除數(shù)(%)MS(月)2年生存率(%)WilkeEAP3419(56)10(29)1826AjaniEAP4841(85)37(77)1642AjaniEFP2525(100)18(72)1544LeichmanFP-(iP)P3835(92)29(76)17NSKelsenFAMTX(TPFP)5650(89)34(61)1540胃癌新輔助化療初步結(jié)果研究者方案例數(shù)可手術(shù)數(shù)切除數(shù)MS2年W49胃癌新輔助化療:MAGIC試驗(yàn)

隨機(jī)分組:CSC(ECF×3→手術(shù)→ECF×3)VSS(單手術(shù))結(jié)果CSC組(250)S組(253)P值到手術(shù)中位時(shí)間(d)9914-根治性切除(%)79690.02術(shù)后合并癥(%)4745-30天內(nèi)死亡(%)66-術(shù)后到出院中位時(shí)間(d)1313-PFSHR0.70(0.56-0.88)0.002OSHR0.80(0.63-1.01)0.062年S(%)48405年S(%)3623結(jié)論：新輔助化療使腫瘤降期，提高切除率，改善患者生存胃癌新輔助化療:MAGIC試驗(yàn)

隨機(jī)分組:CSC(ECF×350胃癌術(shù)后輔助化療:meta分析研究者年代臨床試驗(yàn)數(shù)病例數(shù)OddsratioHevmans19931324140.82Earle19991319900.80Mari20002036580.82Panzini20021831180.72Hu20021445430.56Janunger20022139620.84結(jié)論：多采用基于5－fu的聯(lián)合化療方案，對(duì)T3以上或淋巴結(jié)陽性的病例有效胃癌術(shù)后輔助化療:meta分析研究者51S-1治療胃癌替加氟（FT）、吉美嘧啶（CDHP）和奧替拉西（Oxo）(乳清酸鉀)三者以1:0.4:1混合CDHP減緩5Fu的分解代謝,OXo阻止5FU在胃腸道活化,降低粘膜毒性(腹瀉)推薦劑量80mg/m2/d(分兩次口服),連用4周停2周治療晚期胃癌單藥有效率26%～49%，中位生存期6.8～12月S-1治療胃癌替加氟（FT）、吉美嘧啶（CDHP）和奧替拉西52S-1用于II、III期胃癌D2根治術(shù)后輔助化療的III期臨床試驗(yàn)結(jié)果S-1治療觀察例數(shù)529530OS（3年隨訪）80.5%70.5%結(jié)論：S-1輔助化療對(duì)胃癌具有可行性和有效性，該方案可作為II、III期胃癌D2根治術(shù)后標(biāo)準(zhǔn)治療S-1用于II、III期胃癌D2根治術(shù)后輔助化療的III期臨53胃癌切除術(shù)后輔助化放療試驗(yàn)研究者例數(shù)治療方案(組)生存(月)Bleiberg3055.5Gy12(MS)(EORTC,30化放療10(MS)1989)2655.5Gy+化療15(MS)115例29化放療+化療18(MS)Moertel33手術(shù)12%(五年)(1984)62例2937.5Gy+5Fu20%(五年)胃癌切除術(shù)后輔助化放療試驗(yàn)研究者例數(shù)54胃癌術(shù)后輔助化、放療：INT-0116方案胃癌Ib-IV(M0)共603例胃隨癌機(jī)根分治組術(shù)化放組對(duì)照組5FU425LV20(IVB.5)1療程RT45GY5FU400LV20(IVB4d)最后3d5FU425LV20(IVB.5)2療程(每月1療程)觀察隨訪胃癌術(shù)后輔助化、放療：INT-0116方案胃癌Ib-IV(55胃癌術(shù)后輔助化、放療：INT-0116方案ITT放、化組(281)對(duì)照組(275)P值MS(mo)4227—DFS(3yr)48%31%<0.001OS(3yr)50%41%0.03結(jié)果：中位隨訪3.3年，DFS改善44%，生存改善28%毒性（3/4級(jí)）：血液、GI、神經(jīng)系（41%，32%）結(jié)論：局部晚期胃賁門腺癌根治術(shù)后放化療為標(biāo)準(zhǔn)治療手術(shù)方式不足：<D1--54%，D1--36%，D2--10%胃癌術(shù)后輔助化、放療：INT-0116方案ITT放、化組(256不同組織類型對(duì)放療的敏感性差異大未分化癌、低分化腺癌、管狀腺癌、乳頭狀腺癌--對(duì)放療有一定敏感性粘液腺癌和印戒細(xì)胞癌--對(duì)放療不敏感，不適合放射治療不同組織類型對(duì)放療的敏感性差異大未分化癌、低分化腺癌、管狀腺57晚期胃癌化療的作用

薈萃分析結(jié)果有良好的支持治療時(shí)，化療顯著提高晚期胃癌的生存聯(lián)合化療與單藥化療相比提高了生存，然而效果有限以包含5－Fu、蒽環(huán)類抗生素、順鉑的化療方案效果較佳，如ECF方案晚期胃癌化療的作用

薈萃分析結(jié)果有良好的支持治療時(shí)，化療顯著58對(duì)晚期胃癌化療的研究更新快，證據(jù)增多能夠延長生存及提高生活質(zhì)量（QOL）對(duì)晚期胃癌化療的研究更新快，證據(jù)增多59胃癌化療與最佳支持療法的隨機(jī)比較

研究者方案例數(shù)中位生存（月）P值QOL

Pyrhnen等FEMTX1712<0.001?(1995)BSC193Murad等FAMAT3010<0.001?(1993)BSC103Glimelius等ELF3180.003↑(1997)BSC305Scheithauer等ELF18>7.50.05↑(1995)BSC194

合計(jì)CT9610BSC783~4

胃癌化療與最佳支持療法的隨機(jī)比較研究者方60多西他賽、5-Fu與順鉑：TAX325III期試驗(yàn)多西他賽75mg/m2IVd1順鉑75mg/m2IVd15-Fu750mg/m2CIVd1-5每3周為一周期VS順鉑100mg/m2IVd15-Fu1000mg/m2CIVd1-5每4周為一周期多西他賽、5-Fu與順鉑：TAX325III期試驗(yàn)多西他賽61TAX325研究結(jié)果例數(shù)總體緩解疾病進(jìn)展時(shí)間（月）生存時(shí)間（月）TCF22737%5.69.2CF23025%3.78.6P=0.01P=0.0004P=0.02TCF是用于預(yù)后較好患者的一項(xiàng)新的治療選擇TAX325研究結(jié)果例數(shù)總體緩解疾病進(jìn)展時(shí)間（月）生存時(shí)間（62CPT-11聯(lián)合5-FU治療AGC

－III期臨床試驗(yàn)（2005ASCO）N=170CPT-1180mg/m2CF500mg/m25Fu2000mg/m2CIV1/Wx6WN=163CDDP100mg/m2d15Fu1000mg/m2/dd1-5Q4WN＝333AGCRR 54(31.8%) 42(25.8%)TTP 5.0m 4.2m(P=0.088)TTF 4.0m 3.4m(P=0.002)OS 9.0m 8.7m(P=0.53)CPT-11聯(lián)合5-FU治療AGC

－III期臨床試驗(yàn)（2063REAL-2:XelodaVS5Fu,L-OHPVSPDD

ECFE50mg/m2i.vQ3wC60mg/m2i.vQ3wF200mg/m2/dCIVECXE50mg/m2i.vQ3wC60mg/m2i.vQ3wX1000mg/m2/dp.oEOFE50mg/m2i.vQ3wO130mg/m2i.vQ3wF200mg/m2/dCIVEOXE50mg/m2i.vQ3wO130mg/m2i.vQ3wX1000mg/m2/dp.oREAL-2:XelodaVS5Fu,L-OHPVS64REAL-2:中期分析5FuvsXelodaDDPvsL-OPHECF+EOFECX+EOXECF+ECXEOF+EOX例數(shù)1039595103RR(%)35

41

33

43SD43404340PD22192418口炎3.6003.1腹瀉143.23.712.5手足征3.63.27.40粒細(xì)胞↓32403438結(jié)果：Xeloda可代替5Fu灌注，L-OPH可代替DDPREAL-2:中期分析5Fu65放化療小結(jié)(1)晚期復(fù)發(fā)胃癌化療為姑息性,聯(lián)合方案以ECF較有效新藥多西他賽、Irinotecan、Oxaliplatin、Capecitabin對(duì)胃癌有效。Oxa可代替DDP,Cape可代替5FU,需要進(jìn)一步找尋更有效,低毒,使用方便的聯(lián)合方案胃癌術(shù)后化(放)療已初步顯示苗頭,T3或淋巴結(jié)陽性的病人中值得考慮，S-1可作為II、III期胃癌的D2根治術(shù)后的輔助治療，需大規(guī)模前瞻性隨機(jī)研究進(jìn)一步證實(shí)，研究的基礎(chǔ)是D2根治術(shù)放化療小結(jié)(1)晚期復(fù)發(fā)胃癌化療為姑息性,聯(lián)合方案以ECF較66放化療小結(jié)(2)術(shù)前新輔助化療可縮小腫塊(降期)提高切除率,改善生存，多數(shù)研究認(rèn)為安全可行分子靶新藥將在胃癌進(jìn)一步測試,包括EGFR,VEGF抑制劑放化療小結(jié)(2)術(shù)前新輔助化療可縮小腫塊(降期)提高切除率,67ThankyouThankyou68胃癌的規(guī)范化治療復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院普外科沈振斌胃癌的規(guī)范化治療復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院普外科69胃癌世界人口調(diào)整發(fā)病率胃癌世界人口調(diào)整發(fā)病率70胃癌是我國最常見的惡性腫瘤胃癌發(fā)病率高居我國男女兩性各種惡性腫瘤發(fā)病率的第二和第三位2002年全世界新發(fā)胃癌934,000例，中國占41%根據(jù)1992年資料我國胃癌死亡位居惡性腫瘤第一位胃癌是我國最常見的惡性腫瘤胃癌發(fā)病率高居我國男女兩性各種惡性71治療前接受多學(xué)科評(píng)估病史及體格檢查全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板、生化檢查腹部CT、盆腔CT（女性）--腹腔內(nèi)轉(zhuǎn)移胸片--肺轉(zhuǎn)移胃鏡、鋇餐檢查--病變定位PET/CT掃描—非必需治療前接受多學(xué)科評(píng)估病史及體格檢查72做好胃癌術(shù)前分期超聲內(nèi)鏡術(shù)前分期

T分期最為準(zhǔn)確，N分期不如CTCT術(shù)前分期

對(duì)T、N、Ｍ分期較為全面腹腔鏡術(shù)前分期

發(fā)現(xiàn)IV期病例，減少剖腹探查率做好胃癌術(shù)前分期超聲內(nèi)鏡術(shù)前分期73胃癌T分期胃癌T分期74正常胃壁層次超聲內(nèi)鏡術(shù)前分期超聲內(nèi)鏡術(shù)前分期75超聲內(nèi)鏡術(shù)前分期粘膜層胃癌(m癌)，病灶局限于粘膜層(T0)超聲內(nèi)鏡術(shù)前分期粘膜層胃癌(m癌)，病灶局限于粘膜層(T0)76粘膜下層胃癌(sm癌)，粘膜下層(第三層)局部變狹及不規(guī)則(T1)超聲內(nèi)鏡術(shù)前分期粘膜下層胃癌(sm癌)，粘膜下層(第三層)局部變狹及不規(guī)則(77超聲內(nèi)鏡術(shù)前分期胃癌，低回聲病灶，累及全層，與周圍組織分解不清(T4)，外方見低回聲區(qū)-轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)(T4N1)

超聲內(nèi)鏡術(shù)前分期胃癌，低回聲病灶，累及全層，與周圍組織分解不78

圖A：CT平掃圖B：CT動(dòng)脈期

圖C：CT門脈期

CT術(shù)前分期圖A：CT平掃79CT術(shù)前分期

圖A：CT平掃 圖B：CT動(dòng)脈期圖C：CT門脈期CT術(shù)前分期圖A：CT平掃80根據(jù)術(shù)前分期選擇治療方案胃癌(身體條件好)粘膜內(nèi)癌(符合內(nèi)鏡治療條件)其他早期胃癌及進(jìn)展期胃癌,M0無法根治性切除或M1內(nèi)鏡治療(EMR或ESD)根治性手術(shù)或新輔助化療針對(duì)并發(fā)癥的姑息性手術(shù)或相對(duì)根治性手術(shù)或化療根據(jù)手術(shù)根治程度及病理選擇進(jìn)一步治療規(guī)范化的治療方案來自于高質(zhì)量的前瞻性隨機(jī)對(duì)照臨床研究（RCT）根據(jù)術(shù)前分期選擇治療方案胃癌粘膜內(nèi)癌其他早期胃癌及進(jìn)展期胃癌81早期胃癌的內(nèi)鏡治療隨著胃癌普查的開展,早期胃癌的發(fā)現(xiàn)率將逐漸提高粘膜內(nèi)癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率僅0~4%,粘膜下癌僅11~20%手術(shù)治療存在一定的并發(fā)癥率內(nèi)鏡治療能夠提高患者的生活質(zhì)量內(nèi)鏡治療包括EMR和ESD早期胃癌的內(nèi)鏡治療隨著胃癌普查的開展,早期胃癌的發(fā)現(xiàn)率將逐漸82內(nèi)鏡下粘膜切除術(shù)(EMR)的指征分化中等或良好腺癌和/或乳頭狀腺癌病灶局限于粘膜內(nèi)隆起型病灶直徑≤20mm平坦或凹陷型病灶直徑≤10mm，肉眼觀察應(yīng)無潰瘍或潰瘍性瘢痕存在無靜脈或淋巴管侵犯

內(nèi)鏡下粘膜切除術(shù)(EMR)的指征分化中等或良好腺癌和/或乳頭83胃癌的規(guī)范化治療課件84EMR的效果5年和10年生存率與傳統(tǒng)手術(shù)無明顯差異主要并發(fā)癥:出血局部復(fù)發(fā)率為2％～35％EMR的效果5年和10年生存率與傳統(tǒng)手術(shù)無明顯差異85內(nèi)鏡粘膜下剝離術(shù)（ESD）優(yōu)點(diǎn)可以完整切除較大病灶減少局部復(fù)發(fā)率便于對(duì)切除標(biāo)本進(jìn)行病理檢查內(nèi)鏡粘膜下剝離術(shù)（ESD）優(yōu)點(diǎn)可以完整切除較大病灶86ESDESD87ESDESD88ESDESD89ESD標(biāo)本檢查ESD標(biāo)本檢查90胃癌根治手術(shù)是能夠徹底治愈胃癌的治療方法是其它胃癌治療手段的基石胃癌根治手術(shù)是能夠徹底治愈胃癌的治療方法91胃癌手術(shù)的根治程度（curability）A級(jí)手術(shù)：D＞N,即清除的淋巴結(jié)站別超越已有轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的站別，且胃切除標(biāo)本的切緣1cm內(nèi)無癌細(xì)胞浸潤B級(jí)手術(shù)：D＝N,或胃切除標(biāo)本的切緣1cm有癌細(xì)胞浸潤C(jī)級(jí)手術(shù)：姑息性手術(shù)胃癌手術(shù)的根治程度（curability）A級(jí)手術(shù)：D＞N,92縮小的胃癌根治手術(shù)淋巴結(jié)清掃范圍縮小術(shù)前診斷為粘膜內(nèi)癌，術(shù)中腫瘤未觸知--施行縮小手術(shù)A（D1+No.7）術(shù)前診斷粘膜下癌，術(shù)中診斷無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移--縮小手術(shù)B（D1+No.7,8a,9）胃切除范圍縮小–保留幽門保留迷走神經(jīng)功能縮小的胃癌根治手術(shù)淋巴結(jié)清掃范圍縮小93標(biāo)準(zhǔn)胃癌根治手術(shù)—充滿爭議淋巴結(jié)清掃范圍？胃切除的范圍？是否需聯(lián)合臟器切除？最佳消化道重建方式？標(biāo)準(zhǔn)胃癌根治手術(shù)—充滿爭議淋巴結(jié)清掃范圍？94胃周淋巴結(jié)分組胃周淋巴結(jié)分組95日本胃癌學(xué)會(huì)N分期腫瘤部位N1N2N3L/LD3,4d,5,61,7,8a,9,11p,12a,14v4sb,8p,12b/p,13,16a2/b1LM/M/ML1,3,4sb,4d,5,67,8a,9,11p,12a2,4sa,8p,10,11d,12b/p,13,14v,16a2/b1MU/UM1,2,3,4sa,4sb,4d,5,67,8a,9,10,11p,11d,12a8p,12b/p,14v,16a2/b1,19,20U1,2,3,4sa,4sb4d,7,8a,9,10,11p,11d5,6,8p,12a,12b/p,16a2/b1,19,20LMU/MUL/MLU/UML1,2,3,4sa,4sb,4d,5,67,8a,9,10,11p,11d,12a,14v8p,12b/p,13,16a2/b1,19,20日本胃癌學(xué)會(huì)N分期腫瘤部位N1N2N3L/LD3,4d,5,96胃癌的規(guī)范化治療課件97D1orD2東西方學(xué)者的不同經(jīng)驗(yàn) 日韓：主張以D2作為胃癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式 歐美：多數(shù)以D1為主解決爭議方案-開展高質(zhì)量的RCT研究D1orD2東西方學(xué)者的不同經(jīng)驗(yàn) 98現(xiàn)有RCT資料HartgrinkH.H.(荷蘭)2004-------711例A.Cuschieri(英國)1999-------400例M.Degiuli(意大利)2004-------162例D.M.Dent(南非)1988--------43例

共1316例現(xiàn)有RCT資料99比較D1和D2手術(shù)的經(jīng)典臨床試驗(yàn)病例（D1/D2）手術(shù)并發(fā)癥率%（D1/D2）手術(shù)死亡率%（D1/D2）5年生存率％（D1/D2）荷蘭研究（HartgrinkHH）380/33125/434/1045/47英國研究（CuschieriA）200/20028/466.5/1334/34總體結(jié)果D2手術(shù)并不優(yōu)于D1，但上述RCT存在兩大缺點(diǎn)1、醫(yī)生缺乏D2手術(shù)經(jīng)驗(yàn)。2、D2手術(shù)的死亡率過高影響了結(jié)果的判斷。聯(lián)合脾胰切除是造成手術(shù)死亡的重要因素。

比較D1和D2手術(shù)的經(jīng)典臨床試驗(yàn)手術(shù)并發(fā)癥率%（D1/D2）100荷蘭研究發(fā)現(xiàn)D2手術(shù)具有一定的優(yōu)勢局部復(fù)發(fā)率D1組和D2組分別為41％和29％D2手術(shù)為T3＋病人帶來32％的生存優(yōu)勢。荷蘭研究發(fā)現(xiàn)D2手術(shù)具有一定的優(yōu)勢局部復(fù)發(fā)率D1組和D2組分101綜合RCT資料總體生存率比較

數(shù)據(jù)來源：英國、荷蘭；總例數(shù)：1154例

RR:1.11,95%CI:0.93~1.33D1術(shù)和D2術(shù)的總體生存率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義綜合RCT資料總體生存率比較數(shù)據(jù)來源：英國、荷蘭；總例數(shù)：102綜合RCT資料T3期患者生存率比較

數(shù)據(jù)來源：英國、荷蘭；總例數(shù)：346例

RR1.80,95%CI(1.03,3.15),NNT=13人

D2組優(yōu)于D1組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異綜合RCT資料T3期患者生存率比較數(shù)據(jù)來源：英國、荷蘭；總103保脾的胃癌根治術(shù)比較

數(shù)據(jù)來源：英國、荷蘭；總例數(shù)：753例

RR1.35,95%CI(1.12,1.62),NNT=9人

D2組優(yōu)于D1組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異保脾的胃癌根治術(shù)比較數(shù)據(jù)來源：英國、荷蘭；總例數(shù)：753例104術(shù)后并發(fā)癥D1vsD2數(shù)據(jù)來源：南非、英國、荷蘭、意大利；總例數(shù)：1316例

RR1.72,95%CI(1.46,2.03),NNT=6人有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(D2組高于D1組)術(shù)后并發(fā)癥D1vsD2數(shù)據(jù)來源：南非、英國、荷105D1與D2比較結(jié)論與D1相比，標(biāo)準(zhǔn)D2術(shù)式可提高患者遠(yuǎn)期生存率。若聯(lián)合脾胰切除，D2只能提高T3期患者的預(yù)后目前推薦采用D2術(shù)式D1與D2比較結(jié)論與D1相比，標(biāo)準(zhǔn)D2術(shù)式可提高患者遠(yuǎn)期生存106D2orD3日本一項(xiàng)RCT研究正在進(jìn)行初步結(jié)果顯示D3并不優(yōu)于D2D2orD3日本一項(xiàng)RCT研究正在進(jìn)行107根治性手術(shù)的切緣？局限型胃癌切緣距腫瘤>3cm彌漫型胃癌切緣距腫瘤>6cm近端胃癌易沿粘膜下擴(kuò)散侵犯食道，幽門對(duì)腫瘤擴(kuò)散有相對(duì)屏障作用有疑問時(shí)行冰凍切片檢查切緣根治性手術(shù)的切緣？局限型胃癌切緣距腫瘤>3cm108胃切除范圍是否影響根治？腫瘤位于L區(qū)，行遠(yuǎn)端胃大部切除腫瘤位于U區(qū)可考慮近端胃大部或全胃切除術(shù)全胃切除術(shù)的手術(shù)并發(fā)癥率和死亡率并不高于近端胃大部切除，但術(shù)后反流癥狀少胃切除范圍是否影響根治？腫瘤位于L區(qū)，行遠(yuǎn)端胃大部切除109聯(lián)合脾胰體尾切除？近端胃癌脾門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率脾胰體尾切除增加手術(shù)死亡率脾臟具有重要免疫功能，聯(lián)合脾臟切除的術(shù)后生存未得到提高聯(lián)合脾胰體尾切除？近端胃癌脾門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率110脾門淋巴結(jié)清掃的指征早期胃癌，中下2/3胃癌無需清掃治療性清掃：適用于可根治切除的脾門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者預(yù)防性清掃：仍有爭議，主要適用于可根治切除的U區(qū)大彎側(cè)癌，小彎側(cè)較大癌腫，或伴有明顯的小彎側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者以及彌漫浸潤性癌脾門淋巴結(jié)清掃的指征早期胃癌，中下2/3胃癌無需清掃111全胃切除術(shù)后的重建方式保留十二指腸生理通道

--理論上保留十二指腸通道可使食物通過十二指腸刺激膽汁和胰液分泌，使之與食糜充分混合，有利于消化吸收和胃腸激素的調(diào)節(jié)有貯袋的重建方式

--加袋術(shù)后進(jìn)食量大，早飽、傾倒綜合征發(fā)生率低，能改善術(shù)后營養(yǎng)狀況

食管空腸Roux-en-Y吻合是普遍接受的重建方式全胃切除術(shù)后的重建方式保留十二指腸生理通道112手術(shù)治療小結(jié)根治手術(shù)方式首選遠(yuǎn)端胃大部切除根據(jù)情況選擇近端胃大部或全胃切除術(shù)脾切除:盡量避免切緣距腫瘤>6cm淋巴結(jié)清掃范圍推薦D2淋巴結(jié)清掃至少檢查15枚淋巴結(jié)手術(shù)治療小結(jié)根治手術(shù)方式113胃癌放化療術(shù)前新輔助化療價(jià)值？術(shù)后輔助化（放）療：作用？晚期、復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移性:姑息化療60—80年代：老藥、老方案（FAM）90年代：老藥、新方案（ECF、FUP、FAMTX）二十一世紀(jì)：新藥(Taxans、CPT-11、L-OHP、Xeloda、S-1)，新方案胃癌放化療術(shù)前新輔助化療價(jià)值？114新輔助化療在理論上的優(yōu)點(diǎn)可以觀察腫瘤對(duì)新輔助化療的反應(yīng)未經(jīng)手術(shù)治療的腫瘤有豐富的血管、淋巴管分布，可能在輔助化療時(shí)更有效殺滅亞臨床轉(zhuǎn)移灶，預(yù)防手術(shù)操作可能造成的腫瘤播散使腫瘤降期，提高切除率，使原來不能根治的腫瘤得到根治可能提高生存新輔助化療在理論上的優(yōu)點(diǎn)可以觀察腫瘤對(duì)新輔助化療的反應(yīng)115新輔助化療的應(yīng)用原則聯(lián)合用藥短期集中給藥，1～3療程、為期6～8周給藥途徑：靜脈、口服、動(dòng)脈介入、內(nèi)鏡下局部化療注藥、腹腔化療等新輔助化療的應(yīng)用原則聯(lián)合用藥116胃癌新輔助化療初步結(jié)果研究者方案例數(shù)可手術(shù)數(shù)(%)切除數(shù)(%)MS(月)2年生存率(%)WilkeEAP3419(56)10(29)1826AjaniEAP4841(85)37(77)1642AjaniEFP2525(100)18(72)1544LeichmanFP-(iP)P3835(92)29(76)17NSKelsenFAMTX(TPFP)5650(89)34(61)1540胃癌新輔助化療初步結(jié)果研究者方案例數(shù)可手術(shù)數(shù)切除數(shù)MS2年W117胃癌新輔助化療:MAGIC試驗(yàn)

隨機(jī)分組:CSC(ECF×3→手術(shù)→ECF×3)VSS(單手術(shù))結(jié)果CSC組(250)S組(253)P值到手術(shù)中位時(shí)間(d)9914-根治性切除(%)79690.02術(shù)后合并癥(%)4745-30天內(nèi)死亡(%)66-術(shù)后到出院中位時(shí)間(d)1313-PFSHR0.70(0.56-0.88)0.002OSHR0.80(0.63-1.01)0.062年S(%)48405年S(%)3623結(jié)論：新輔助化療使腫瘤降期，提高切除率，改善患者生存胃癌新輔助化療:MAGIC試驗(yàn)

隨機(jī)分組:CSC(ECF×3118胃癌術(shù)后輔助化療:meta分析研究者年代臨床試驗(yàn)數(shù)病例數(shù)OddsratioHevmans19931324140.82Earle19991319900.80Mari20002036580.82Panzini20021831180.72Hu20021445430.56Janunger20022139620.84結(jié)論：多采用基于5－fu的聯(lián)合化療方案，對(duì)T3以上或淋巴結(jié)陽性的病例有效胃癌術(shù)后輔助化療:meta分析研究者119S-1治療胃癌替加氟（FT）、吉美嘧啶（CDHP）和奧替拉西（Oxo）(乳清酸鉀)三者以1:0.4:1混合CDHP減緩5Fu的分解代謝,OXo阻止5FU在胃腸道活化,降低粘膜毒性(腹瀉)推薦劑量80mg/m2/d(分兩次口服),連用4周停2周治療晚期胃癌單藥有效率26%～49%，中位生存期6.8～12月S-1治療胃癌替加氟（FT）、吉美嘧啶（CDHP）和奧替拉西120S-1用于II、III期胃癌D2根治術(shù)后輔助化療的III期臨床試驗(yàn)結(jié)果S-1治療觀察例數(shù)529530OS（3年隨訪）80.5%70.5%結(jié)論：S-1輔助化療對(duì)胃癌具有可行性和有效性，該方案可作為II、III期胃癌D2根治術(shù)后標(biāo)準(zhǔn)治療S-1用于II、III期胃癌D2根治術(shù)后輔助化療的III期臨121胃癌切除術(shù)后輔助化放療試驗(yàn)研究者例數(shù)治療方案(組)生存(月)Bleiberg3055.5Gy12(MS)(EORTC,30化放療10(MS)1989)2655.5Gy+化療15(MS)115例29化放療+化療18(MS)Moertel33手術(shù)12%(五年)(1984)62例2937.5Gy+5Fu20%(五年)胃癌切除術(shù)后輔助化放療試驗(yàn)研究者例數(shù)122胃癌術(shù)后輔助化、放療：INT-0116方案胃癌Ib-IV(M0)共603例胃隨癌機(jī)根分治組術(shù)化放組對(duì)照組5FU425LV20(IVB.5)1療程RT45GY5FU400LV20(IVB4d)最后3d5FU425LV20(IVB.5)2療程(每月1療程)觀察隨訪胃癌術(shù)后輔助化、放療：INT-0116方案胃癌Ib-IV(123胃癌術(shù)后輔助化、放療：INT-0116方案ITT放、化組(281)對(duì)照組(275)P值MS(mo)4227—DFS(3yr)48%31%<0.001OS(3yr)50%41%0.03結(jié)果：中位隨訪3.3年，DFS改善44%，生存改善28%毒性（3/4級(jí)）：血液、GI、神經(jīng)系（41%，32%）結(jié)論：局部晚期胃賁門腺癌根治術(shù)后放化療為標(biāo)準(zhǔn)治療手術(shù)方式不足：<D1--54%，D1--36%，D2--10%胃癌術(shù)后輔助化、放療：INT-0116方案ITT放、化組(2124不同組織類型對(duì)放療的敏感性差異大未分化癌、低分化腺癌、管狀腺癌、乳頭狀腺癌--對(duì)放療有一定敏感性粘液腺癌和印戒細(xì)胞癌--對(duì)放療不敏感，不適合放射治療不同組織類型對(duì)放療的敏感性差異大未分化癌、低分化腺癌、管狀腺125晚期胃癌化療的作用

薈萃分析結(jié)果有良好的支持治療時(shí)，化療顯著提高晚期胃癌的生存聯(lián)合化療與單藥化療相比提高了生存，然而效果有限以包含5－Fu、蒽環(huán)類抗生素、順鉑的化療方案效果較佳，如ECF方案晚期胃癌化療的作用

薈萃分析結(jié)果有良好的支持治療時(shí)，化療顯著126對(duì)晚期胃癌化療的研究更新快，證據(jù)增多能夠延長生存及提高生活質(zhì)量（QOL）對(duì)晚期胃癌化療的研究更新快，證據(jù)增多127胃癌化療與最佳支持療法的隨機(jī)比較

研究者方案例數(shù)中位生存（月）P值QOL

Pyrhnen等FEMTX1712<0.001?(1995)BSC193Murad等FAMAT3010<0.001?(1993)BSC103Glimelius等ELF3180.003↑(1997)BSC305Scheithauer等ELF18>7.50.05↑(1995)BSC194

合計(jì)CT9610BSC78