社區(qū)獲得性肺炎的診斷和治療指南

社區(qū)獲得性肺炎的

診斷和治療肺炎的定義肺炎指肺實質(zhì)性（含肺泡壁，即廣義上的肺間）的炎癥。病原微生物：細(xì)菌、病毒、真菌、寄生蟲物理、化學(xué)免疫損傷過敏、藥物解剖分類大葉性肺炎(肺泡性):肺泡間孔蔓延肺實變支氣管一般未累及小葉性肺炎(支氣管性):支氣管侵潤無實變

間質(zhì)性肺炎:肺泡壁增生間質(zhì)水腫

網(wǎng)狀病原體分類1細(xì)菌性肺炎：多見，80%需氧菌G+球菌厭氧菌G-桿菌2病毒性肺炎3真菌性肺炎4非典型肺炎支原體、衣原體、軍團(tuán)菌、立克次氏體5寄生蟲性肺炎：弓形體、肺吸蟲

大葉性肺炎

右肺中葉實變，均勻密度增高，水平葉裂增寬、密度增高、邊緣清楚，為葉間積液

支氣管肺炎

男性，49歲，肝硬化術(shù)后，發(fā)熱。兩中下肺野小片狀密度增高影，紋理增重、模糊

間質(zhì)性肺炎男性67歲雙肺中下葉細(xì)網(wǎng)格狀影SARS—影像學(xué)表現(xiàn)SARS的X線和CT基本影像表現(xiàn)為磨玻璃密度影像和肺實變影像。SARSSARS人禽流感—影影像學(xué)表現(xiàn)胸部影像學(xué)檢檢查重重癥患者胸部部X線檢查可可顯示單側(cè)或或雙側(cè)肺炎，，少數(shù)可伴有有胸腔積液等等支原體肺炎軍團(tuán)菌肺炎侵襲性肺曲菌菌病AIDS--卡氏肺孢子子蟲肺炎金黃色葡萄球球菌肺炎肺炎鏈球菌肺肺炎AIDS--卡氏肺孢子蟲蟲肺炎AIDS--金葡菌肺炎急性間質(zhì)性肺肺炎按發(fā)病場所和和宿主狀態(tài)分分類社區(qū)獲得性肺肺炎（CAP)醫(yī)院獲得性肺肺炎(HAP)護(hù)理院獲得性性肺炎免疫損害宿主主肺炎社區(qū)獲得性肺肺炎（CAP）的定義CAP是指在在醫(yī)院外罹患患的感染性肺肺實質(zhì)（含肺肺間質(zhì)）炎癥癥，包括具有有明確潛伏期期的病原體感感染而在入院院后潛伏期內(nèi)內(nèi)發(fā)病的肺炎炎。CAP是威脅脅人類健康的的常見感染性性疾病，其致致病原的的組組成和耐藥性性在不同的國國家、不同地地區(qū)之間存在在著明顯的差差異，而且隨隨著時間的推推移而不斷變變遷。近年來來，由于社會會人口的老齡齡化、免疫損損害宿主增加加、病原體變變遷和抗生素素耐藥率上升升等原因，CAP的診治治面臨許多新新問題。社區(qū)獲得性肺肺炎臨床診斷斷依據(jù)1．新近出現(xiàn)的咳咳嗽、咳痰或或原有呼吸道道疾病癥狀狀加重重，并出現(xiàn)膿膿性痰，伴或或不伴胸痛2．發(fā)熱3．肺實變變體征和(或)聞及及濕性啰音音4．WBC>10X109／L或<4X109／L，伴或或不伴細(xì)胞胞核左移5．胸部x線檢查顯顯示片狀、、斑片狀浸浸潤性陰影影或間質(zhì)性性改變，伴伴或不伴胸胸腔積液以上1—4項中任何1項加第5項，并除外外肺結(jié)核、、肺部腫瘤瘤、非感染染性肺間質(zhì)質(zhì)性疾病、、肺水腫、、肺不張、、肺栓塞、、肺嗜酸性性粒細(xì)胞浸浸潤癥及肺肺血管炎等等后，可建建立臨床診診斷病毒性肺炎炎的臨床特特點(diǎn)小兒多見，，可有一定定的流行性性有上呼吸道道感染的前前驅(qū)癥狀以干咳為主主，胸痛少少見，常有有呼吸困難難肺部體征不不明顯白細(xì)胞正常常、稍高或或降低，淋淋巴細(xì)胞比比例增高或或降低胸片多為間間質(zhì)性病變變、小片浸浸潤影抗生素治療療無效不同病毒所所致肺炎的的臨床特點(diǎn)點(diǎn)流感病毒肺肺炎:冬春季多發(fā)發(fā)，全身中中毒癥狀明明顯副流感病毒毒肺炎：起病緩慢，咳咳嗽癥狀較較輕呼吸道合胞胞病毒肺炎炎：持續(xù)干咳和和發(fā)作性呼呼吸困難腺病毒肺炎炎：起病急，咳咳嗽、呼吸吸困難，常常有肺外癥癥狀，胸片片可見大片片陰影非典型病原原體感染所所致肺炎的的臨床特點(diǎn)點(diǎn)干咳為主，，痰少，肺肺外癥狀較較常見肺部羅音和和實變征較較輕白細(xì)胞增高高不明顯，，以中性粒粒細(xì)胞增多多為主很少見膿胸胸、肺膿腫腫β內(nèi)酰胺類抗抗生素?zé)o效效軍團(tuán)菌肺炎炎夏秋多發(fā)，，可聚集發(fā)發(fā)病老年人、慢慢性病、免免疫低下者者為高危人人群急性或亞急急性起病，，稽留熱、、咳嗽、膿膿痰或血痰痰、呼吸困困難肺外癥狀明明顯，常有有消化、神神經(jīng)系統(tǒng)癥癥狀、相對對緩脈、低低鈉低磷血血癥等白細(xì)胞升高高，血清軍軍團(tuán)菌抗體體滴度升高高，尿抗原原陽性胸部X線：：病變雙側(cè)側(cè)、多發(fā)多多樣性；大大片、斑片片、斑點(diǎn)結(jié)結(jié)節(jié)狀、條條索、紗網(wǎng)網(wǎng)狀影；；可出現(xiàn)空空洞肺炎支原體體肺炎青年、兒兒童易感感，秋季季多發(fā)，，可有小小的爆發(fā)發(fā)干咳為突突出癥狀狀，發(fā)熱熱一般在在38℃℃左右，，偶有高高熱兒童可并并發(fā)中耳耳炎、鼓鼓膜炎胸部X線線：浸潤潤影、間間質(zhì)性炎炎癥、實實變影白細(xì)胞正正常或略略增高，，以中性性粒細(xì)胞胞為主冷凝集試試驗陽性性，支原原體抗體體檢查陽陽性衣原體肺肺炎兒童及青青年為易易感人群群兒童癥狀狀輕微，，成人較較嚴(yán)重發(fā)熱、咽咽痛、咳咳嗽，痰痰可呈膿膿性，常常有呼吸吸困難可并發(fā)心心肌炎、、心內(nèi)膜膜炎、腦腦膜炎胸部X線線：小片片浸潤影影、實變變影衣原體抗抗體效價價升高真菌性肺肺炎的臨臨床特點(diǎn)點(diǎn)多發(fā)生在在免疫低低下患者者和長時時間接受受廣譜抗抗生素治治療的患患者念珠菌肺肺炎：持續(xù)發(fā)熱熱，痰粘粘稠不易易咳出或或呈膠凍凍狀，胸胸片常見見片狀浸浸潤和融融合，常常有空洞洞侵襲性肺肺曲霉菌菌病：發(fā)熱、咳咳嗽、胸胸痛，咯咯血常見見。胸CT可見見浸潤影影邊緣有有暈輪征征，可有有空洞肺隱球菌菌?。喊l(fā)熱、干干咳、氣氣急。胸胸片表現(xiàn)現(xiàn)多樣，，常見單單發(fā)或多多發(fā)結(jié)節(jié)節(jié)，常有有空洞形形成肺毛霉菌菌?。焊邿?、咳咳嗽、胸胸痛、呼呼吸困難難。胸片片示迅速速融合的的肺實變變，常有有空洞形形成白色念珠珠菌肺炎炎細(xì)菌性肺肺炎的臨臨床特點(diǎn)點(diǎn)發(fā)熱、呼呼吸道癥癥狀突出出，咳嗽嗽，有痰痰，并可可有胸痛痛、呼吸吸困難等等重癥者可可有肺外外臟器受受累體格檢查查：肺部部濕羅音音、實變變征白細(xì)胞升升高，中中性粒細(xì)細(xì)胞比例例升高并發(fā)癥：：膿胸、、肺膿腫腫胸部X線線：浸潤潤影、實實變影、、間質(zhì)性性改變、、胸腔積積液，可可并發(fā)肺肺膿腫、、膿胸抗生素治治療多有有效不同病原原菌感染染所致肺肺炎的臨臨床特點(diǎn)點(diǎn)肺炎鏈球球菌肺炎炎：急起高熱熱，咳鐵鐵銹樣痰痰或膿痰痰，老年年患者可可隱匿起起病葡萄球菌菌肺炎：：全身中毒毒癥狀明明顯、咳咳膿痰或或膿血痰痰，可并并發(fā)膿胸胸、膿氣氣胸、循循環(huán)衰竭竭肺炎克雷雷白桿菌菌肺炎：：咳磚紅色色膠凍樣樣痰，可可出現(xiàn)肺肺膿腫銅綠假單單胞菌肺肺炎：咳黃綠色色膿痰，，可伴神神經(jīng)精神神癥狀、、肺膿腫腫厭氧菌肺肺炎：痰有臭味味，易形形成膿腫腫、膿胸胸，大多多有原發(fā)發(fā)病及誘誘因急性間質(zhì)質(zhì)性肺炎炎起病急，，進(jìn)行性性加重的的呼吸困困難雙肺彌漫漫性細(xì)小小結(jié)節(jié)影影或磨玻玻璃影，，以中下下肺野多多見，還還可見網(wǎng)網(wǎng)狀，條條索狀影影，以外外帶明顯顯對皮質(zhì)激激素反應(yīng)應(yīng)差,通通常需要要機(jī)械通通氣。預(yù)預(yù)后差，，死亡率率高初始經(jīng)驗驗性抗感感染治療療建議我國幅員員遼闊，，各地自自然環(huán)境境及社會會經(jīng)濟(jì)發(fā)發(fā)展存在在很大差差異，CAP病病原體流流行病學(xué)學(xué)分布和和抗生素素耐藥率率并不一一致，需需要進(jìn)一一步研究究和積累累資料。。初始經(jīng)驗驗性抗感感染治療療的建議議初始經(jīng)驗驗性抗感感染治療療的建議議CAP初初始治療療后評價價一1初始治治療后48-72小時時應(yīng)對病病情和診診斷進(jìn)行行評價。。有效治治療反應(yīng)應(yīng)首先表表現(xiàn)為體體溫下降降、呼吸吸道癥狀狀改善，，白細(xì)胞胞恢復(fù)和和胸片病病灶吸收收一般出出現(xiàn)比較較遲。凡凡癥狀明明顯改善善，不一一定考慮慮病原學(xué)學(xué)檢查結(jié)結(jié)果如何何，仍可可維持原原有治療療。癥狀狀顯著改改善后，，胃腸外外給藥可可改用同同類或抗抗菌普相相近或?qū)Σ≡舾械牡目诜浦苿?，采采用序貫貫治療。。CAP初初始治療療后評價價二2初始治治療72小時后后癥狀無無改善或或一度改改善又惡惡化，視視為治療療無效，，其常見見病因和和處理如如下：1）藥物物未能覆覆蓋致病病菌或細(xì)細(xì)菌耐藥藥，結(jié)合合實驗室室痰培養(yǎng)養(yǎng)結(jié)果并并評價其其意義，，審慎調(diào)調(diào)整抗感感染藥物物并重復(fù)復(fù)病原學(xué)學(xué)檢查。。2）特殊殊病原體體感染，，如分枝枝桿菌、、真菌、、肺孢子子菌、包包括SARS和和人禽流流感在內(nèi)內(nèi)的病毒毒或地方方性感染染性疾病病。應(yīng)重重新對有有關(guān)資料料進(jìn)行分分析并進(jìn)進(jìn)行相應(yīng)應(yīng)的檢查查，包括括對通常常細(xì)菌的的進(jìn)一步步檢測，，必要時時采用侵侵襲性檢檢查技術(shù)術(shù)，明確確病原學(xué)學(xué)診斷并并調(diào)整治治療方案案。CAP初初始治療療后評價價三3）出現(xiàn)現(xiàn)并發(fā)癥癥（如膿膿胸）或或存在影影響療效效的宿主主因素（（如免疫疫損害）），應(yīng)進(jìn)進(jìn)一步檢檢查和確確認(rèn)，進(jìn)進(jìn)行相應(yīng)應(yīng)的處理理。4）CAP診斷斷有誤時時，應(yīng)重重新核實實CAP的診斷斷，明確確是否為為非感染染性疾病病。出院標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)經(jīng)有效治治療后，，患者病病情明顯顯好轉(zhuǎn)，