護理程序課件

第七章

護理程序主講人：李勤第七章

護理程序主講人：李勤1第一節(jié)

概述第一節(jié)

概述2護理程序的概念護理程序:是一種有計劃、系統(tǒng)而科學的護理工作方法，目的是確認和解決服務對象對現存或潛在健康問題的反應.護理程序的概念護理程序:是一種有計劃、系統(tǒng)而科學的護理工作方3護理程序的特征目標性個體性系統(tǒng)性科學性動態(tài)性互動性普遍性護理程序的特征目標性4護理程序的發(fā)展歷史1955年，美國護理學家利迪婭.赫爾首先提出了護理程序一詞。1965年威登貝克等3名護理學者提出護理程序的三步驟模式。至1967年，尤拉和沃爾什提出護理程序為四個步驟，即評估、計劃、實施、評價。1973年美國護士學會成立了“全國護理診斷分類小組”，護理程序發(fā)展為目前的五個步驟，即評估、診斷、計劃、實施、評價。護理程序的發(fā)展歷史1955年，美國護理學家利迪婭.赫爾首先提5護理程序的步驟護理評估護理診斷護理計劃護理實施護理評價護理程序的步驟護理評估6護理程序

評估

評診斷

價計劃實施護理程序7護理程序的相關理論基礎(一)系統(tǒng)論（核心框架）1.概念2.系統(tǒng)論的核心思想3.系統(tǒng)的分類4.系統(tǒng)論與護理程序護理程序的相關理論基礎(一)系統(tǒng)論（核心框架）8評估診斷、計劃、實施

輸入護理系統(tǒng)輸出評價達標

反饋反饋未達標護理程序示意圖評估診斷、計劃、實施9信息論概念信息論的類型信息論與護理程序信息論概念10控制論概念控制論的含義控制論的方法其他控制論概念11第二節(jié)

護理評估

第二節(jié)

護理評估

12護理評估護理評估是指有組織地，系統(tǒng)地收集資料，并對資料進行分析及判斷的過程。護理評估護理評估是指有組織地，系統(tǒng)地收集資料，并對資料進行分13護理評估的過程收集資料整理資料（記錄資料）分析資料護理評估的過程收集資料14評估的內容

收集的資料不僅涉及護理對象的身體情況，還應包括心理、社會、文化、經濟等方面。一般資料生活狀況及自理程度健康檢查心理社會方面的資料評估的內容收集的資料不僅涉及護理對象的身體情況，還應包括心15評估的方法交談觀察體格檢查閱讀評估的方法交談16資料的分類主觀資料：來源于護理對象，是其主訴，是病人對其所經歷、所感覺、所思考、所擔心的內容的訴說?？陀^資料：是指他人通過觀察、體格檢查或借助醫(yī)療儀器和實驗室檢查獲得的資料。按需要層次分類資料的分類主觀資料：來源于護理對象，是其主訴，是病人對其所經17資料收集的途徑

護理對象本人是資料的主要來源。病人的家庭成員或與護理對象關系密切的人其他健康保健人員既往的病歷、檢查記錄文獻資料資料收集的途徑護理對象本人是資料的主要來源。18收集資料的目的為正確做出護理診斷提供依據建立病人健康狀況的基礎資料收集資料的目的為正確做出護理診斷提供依據19整理和分析資料資料的核實核實主觀資料澄清含糊的資料資料的分類按馬斯洛的需要層次分類按戈登的功能性健康型態(tài)分類按NANDA的人類反應型態(tài)分類資料的記錄整理和分析資料資料的核實20按馬斯洛的需要層次分類生理需要安全需要愛與歸屬的需要尊敬與被尊敬的需要自我實現的需要按馬斯洛的需要層次分類生理需要21按戈登的功能性健康

型態(tài)分類11個功能性健康型態(tài)健康感知-健康管理型態(tài)營養(yǎng)-代謝型態(tài)排泄型態(tài)活動-運動型態(tài)睡眠-休息型態(tài)認知-感知型態(tài)；自我認識-自我概念型態(tài)角色-關系型態(tài)性-生殖型態(tài)應對-應激耐受型態(tài)價值-信念型態(tài)按戈登的功能性健康

型態(tài)分類11個功能性健康型態(tài)認知-感知型22按NANDA人類反應型態(tài)分類交換溝通關系賦予價值選擇移動感知認識感覺/情感按NANDA人類反應型態(tài)分類23第三節(jié)

護理診斷第三節(jié)

護理診斷24護理診斷的定義護理診斷：是關于個人、家庭、社區(qū)對現存的或潛在的健康問題或生命過程的反應的一種臨床判斷，是護士為達到預期結果選擇護理措施的基礎，這些預期結果是應能通過護理職能達到（NANDA）。護理診斷的定義護理診斷：是關于個人、家庭、社區(qū)對現存的或潛25護理診斷的命名意義1.促進護理學科的發(fā)展2.有利于臨床護理質量的提高3.引導護理教育和研究向專業(yè)化方向發(fā)展4.促進護理信息管理現代化護理診斷的命名意義1.促進護理學科的發(fā)展26護理診斷的發(fā)展歷史護理診斷的概念于1950年由麥克邁納斯首先提出1973年美國護士學會將護理診斷納入護理程序中，并授權在護理實踐中使用護理診斷（29個領域，100個診斷）北美護理診斷協(xié)會（NANDA）起到了非常重要的作用（至2000年155個護理診斷）護理診斷的發(fā)展歷史護理診斷的概念于1950年由麥克邁納斯首先27護理診斷的分類1.現存的護理診斷2.潛在的護理診斷3.健康的護理診斷4.綜合的護理診斷護理診斷的分類1.現存的護理診斷28護理診斷的組成NANDA的每個護理診斷均由4部分組成：名稱定義診斷依據相關因素護理診斷的組成NANDA的每個護理診斷均由4部分組成：29定義是對護理診斷的一種清晰、精確的描述。是NANDA用以區(qū)分一個護理診斷與另一護理診斷的特殊性的闡述。定義是對護理診斷的一種清晰、精確的描述。是NANDA用30定義舉例便秘：個體的正常排便次數減少，伴人排便困難或排便不暢以及排出干、硬便。感知性便秘：是指個體處于自我診斷為便秘的狀態(tài)，并通過濫用緩瀉劑、灌腸和栓劑以保證每天排便一次。定義舉例便秘：個體的正常排便次數減少，伴人排便困難或排便不暢31診斷依據是做出該診斷的臨床判斷標準。分為二種：主要依據次要依據診斷依據是做出該診斷的臨床判斷標準。32診斷依據舉例營養(yǎng)失調：高于機體需要量主要依據：體重超過正常20%，肱三頭肌皮褶厚度男性超過15mm，女性超過25mm。次要依據：自述有不良的飲食習慣；攝入量超過代謝需要量；缺少活動的生活方式。診斷依據舉例營養(yǎng)失調：高于機體需要量33相關因素現存的或健康的護理診斷有相關因素，而危險的護理診斷主要指其危險因素。相關因素可以來自疾病、治療、心理、情境、成長與發(fā)展等各方面。相關因素現存的或健康的護理診斷有相關因素，而危險的護理診斷主34相關因素舉例診斷名稱：體溫過高病理生理因素：感染等疾病。治療因素：特定用藥引起出汗能力降低。情境因素：接觸熱、陽光、與氣候不適宜的穿著，劇烈活動時攝入水量不足等。成長發(fā)展因素：年齡引起的體溫調節(jié)無效。相關因素舉例診斷名稱：體溫過高35舉例1護理診斷名稱：惡心定義：在咽后部或整個腹部的一種起伏的、不舒服的波浪樣感覺，可能會也可能不會導致嘔吐。診斷依據：通常會發(fā)生嘔吐，也可能嘔吐之后有此感覺，或只感到惡心而不發(fā)生嘔吐。伴有面色蒼白、皮膚發(fā)涼濕冷。唾液分泌增多，心動過速，常伴有吞咽動作。自述“惡心”或“胃難受”。相關因素：病理生理因素（胃腸因素、周期性偏頭痛、妊娠、食物中毒等）、治療因素（化療、藥物、麻醉等）及情境因素（暈車、暈船等）舉例136護理診斷的形成過程組織和整理材料分析材料分析問題形成診斷的描述按需要將資料進行分類整理與標準比較綜合歸類初步診斷對有疑問的資料進行核實根據診斷依據確定問題確定相關因素護理診斷的形成過程組織和整理材料分析材料分析問題形成診斷的描37護理診斷陳述的三個要素問題（Problem，P）原因（Etiology，E）癥狀或體征（SignsorSymptoms，S）護理診斷陳述的三個要素問題（Problem，P）38護理診斷的陳述方式三部分陳述具有P、E、S三個部分，即PES公式，多用于現存的護理診斷。如氣體交換受損：紫紺、呼吸困難、PaO25.3KPa：與阻塞性肺氣腫有關。二部分陳述只有護理診斷名稱和相關因素，而無臨床表現，即PE公式，多用于危險的護理診斷。如有皮膚完整性受損的危險：與長期臥床有關。一部分陳述只有P，這種陳述方式用于健康的護理診斷。如執(zhí)行治療方案有效。護理診斷的陳述方式三部分陳述具有P、E、S三個部分，即39護理診斷與合作性問題合作性問題(collaborativeproblem)是護士需要與其他健康保健人員，尤其是與醫(yī)生共同合作解決的問題。對于合作性問題，護理的措施較為單一，重點在于監(jiān)測潛在并發(fā)癥的發(fā)生。記錄：潛在并發(fā)癥：……或PC（potentialcomplication）：……護理診斷與合作性問題合作性問題(collaborative40醫(yī)護合作性問題一、潛在并發(fā)癥：心/血管系統(tǒng)局部缺血性潰瘍心輸出量減少心律失常肺水腫心源性休克深靜脈血栓形成血容量減少性休克外周血液灌注量不足高血壓先天性心臟病心絞痛心內膜炎肺栓塞脊髓休克二、潛在并發(fā)癥：呼吸系統(tǒng)三、潛在并發(fā)癥：腎/泌尿系統(tǒng)四、潛在并發(fā)癥：腎腸—肝—膽系統(tǒng)五、潛在并發(fā)癥：代謝/免疫/造血系統(tǒng)六、潛在并發(fā)癥：神經/感覺系統(tǒng)七、潛在并發(fā)癥：肌肉/骨骼系統(tǒng)八、潛在并發(fā)癥：生殖系統(tǒng)九、潛在并發(fā)癥：多系統(tǒng)十、潛在并發(fā)癥：藥物治療副作用潛在并發(fā)癥：β—腎上腺素能阻斷治療的副作用潛在并發(fā)癥：鈣離子通道阻斷治療的副作用潛在并發(fā)癥：血管緊張肽轉換酶治療的副作用醫(yī)護合作性問題一、潛在并發(fā)癥：心/血管系統(tǒng)三、潛在并發(fā)癥：腎41醫(yī)療診斷與護理診斷的區(qū)別

使用人員不同研究重點不同診斷數目不同解決問題的方法不同適用對象不同醫(yī)療診斷與護理診斷的區(qū)別使用人員不同42書寫護理診斷的注意事項護理診斷的名稱應規(guī)范診斷與措施相對應診斷與問題相對應必須列出原因應貫徹整體的觀點避免使用可能引起法律糾紛的語句。避免價值判斷書寫護理診斷的注意事項護理診斷的名稱應規(guī)范43我國護理工作中最常使用的護理診斷知識缺乏（具體的）疼痛焦慮活動無耐力有感染的危險恐懼生活自理缺陷營養(yǎng)失調：低于機體需要量體溫過高清理呼吸道無效睡眠型態(tài)紊亂氣體交換受損有皮膚完整性受損的危險便秘軀體移動障礙皮膚完整性受損有受傷的危險我國護理工作中最常使用的護理診斷知識缺乏（具體的）清理呼吸道44《護理學基礎》常涉及的護理診斷焦慮恐懼體溫過高體溫過低清理呼吸道無效急性/慢性疼痛有受傷的危險排便失禁腹瀉便秘尿潴留有感染的危險營養(yǎng)失調：低于機體需要量營養(yǎng)失調：高于機體需要量組織完整性受損自理缺陷活動無耐力睡眠型態(tài)紊亂軀體移動障礙知識缺乏（特定的）急性/慢性意識障礙語言溝通障礙《護理學基礎》常涉及的護理診斷焦慮有感染的危險45第四節(jié)

護理計劃第四節(jié)

護理計劃46護理計劃的內涵是護士在護理評估及診斷的基礎上，針對護理對象的健康問題，為達到一定的護理目標選擇最合適的護理措施的過程。護理計劃的內涵是護士在護理評估及診斷的基礎上，針對護理對象的47護理計劃的目的與意義指導護理活動實現個體化護理有利于護士之間的溝通提供護理評價的標準促進護患關系提高護士的業(yè)務水平和能力護理計劃的目的與意義指導護理活動48護理計劃的種類入院時護理計劃住院時護理計劃出院時護理計劃護理計劃的種類入院時護理計劃49制定護理計劃的過程排列護理診斷的優(yōu)先次序制定病人的護理目標制定護理措施書寫護理計劃制定護理計劃的過程排列護理診斷的優(yōu)先次序50排列護理診斷的優(yōu)先次序首優(yōu)問題：是指會威脅病人生命、需要及時行動解決的問題。中優(yōu)問題：是指雖不直接威脅病人生命，但也能造成身體上的不健康或情緒上變化的問題。次優(yōu)問題：是指與病人此次發(fā)病關系不大，不屬于此次發(fā)病的反應的問題。這些問題并非不重要，只是在安排護理工作時可以稍后考慮。排列護理診斷的優(yōu)先次序首優(yōu)問題：是指會威脅病人生命、需要51排序時應遵循的原則按馬斯洛需要層次論排序考慮病人的需求分析護理診斷之間的相互關系護理診斷順序的可變性危險的護理診斷的排序并不一定是次優(yōu)問題注意：護理診斷的排序，并不意味著只有前一個護理診斷完全解決才進行下一個護理診斷。而是護理人員可以同時解決幾個護理問題，只是把重點放在需要優(yōu)先解決的問題上。排序時應遵循的原則按馬斯洛需要層次論排序52護理目標的概念是指病人在接受護理后，期望其能達到的健康狀態(tài)，即最理想的護理效果。護理目標的概念是指病人在接受53護理目標的種類長期目標：是指需要相對較長的時間才能實現的目標。短期目標：是指在相對較短的時間內（幾小時或幾天）要達到的目標。護理目標的種類長期目標：是指需要相對較長的時間才能實現的54護理目標的陳述方式主語：指護理對象，也可以是護理對象的生理功能或護理對象機體的一部分。謂語：行為動詞，指護理對象將完成的內容。行為標準：即護理對象行動要達到的程度。條件狀語：指主語完成某行動時所處的條件。時間狀語：是指護理對象在何時達到目標中陳述的結果。舉例一：4日后

病人

能借助雙拐

行走

100米。

時間狀語主語條件狀語謂語行為標準舉例二：出院前

產婦

學會

給新生兒洗澡。時間狀語主語謂語行為標準護理目標的陳述方式主語：指護理對象，也可以是護理對象的生55制定護理目標的注意事項

目標以服務對象為中心目標有明確的針對性目標應切實可行目標應具體目標應有時間限制目標必須有據可依關于潛在并發(fā)癥的目標制定護理目標的注意事項目標以服務對象為中心56護理措施的分類獨立的護理措施：指不依賴于醫(yī)生的醫(yī)囑，護士能夠獨立提出和采取的護理措施。合作性護理措施：是護士與其他健康保健人員相互合作采取的行動。依賴性護理措施：即來自醫(yī)囑的護理措施。護理措施的分類獨立的護理措施：指不依賴于醫(yī)生的醫(yī)囑，護士57制定護理措施的注意事項措施必須必須具有一定的理論依據護理措施應有針對性護理措施切實可行護理措施應保證服務對象的安全護理措施要具體細致鼓勵服務對象參與制訂護理措施制定護理措施的注意事項措施必須必須具有一定的理論依據58日期護理診斷護理目標護理措施評價護理計劃單

姓名：病室：床號：住院號：

日期護理診斷護理目標護理措施評價護理計劃單

姓名：59第七章護理程序課件60第五節(jié)

護理實施

第五節(jié)

護理實施

61護理實施的內涵綜合運用專業(yè)理論知識、操作技術、病情觀察能力、語言表達能力、溝通技巧、協(xié)調管理能力及應變能力等執(zhí)行護理計劃的過程。解決病人的護理問題，也同時培養(yǎng)和提高了護士的綜合素質和能力。是評估和評價的過程。護理實施的內涵綜合運用專業(yè)理論知識、操作技術、病情觀察能力62實施的過程實施前思考實施前準備實施實施后記錄實施的過程實施前思考63實施前思考1．做什么（what）2．誰去做（who）3．怎么做（how）4．何時做（when）5．何地做（where）實施前思考1．做什么（what）64實施前準備重新評估驗證和修改護理計劃護士自身的準備組織資源（人、物、環(huán)境等）實施前準備重新評估65實施后記錄的意義意義作為護理工作的階段性的總結；利于其他醫(yī)護人員了解實施護理計劃的全過程；為今后的護理工作提供經驗性資料；可以作為護理質量評價的內容；護士辛勤工作的證明。實施后記錄的意義意義66護理記錄的方法以問題為中心的記錄S：主觀資料O：客觀資料A：評估P：計劃I：干預E：評價要點記錄表格D：資料A：措施R：反應問題、干預、評價系統(tǒng)記錄表格A：評估P：問題I：干預E：評價護理記錄的方法以問題為中心的記錄67實施的常用方法操作管理咨詢教育指導溝通記錄報告實施的常用方法操作68第六節(jié)

護理評價

第六節(jié)

護理評價

69護理評價的目的及意義1.了解服務對象對健康的反應2.驗證護理效果3.調控護理質量4.積累護理經驗護理評價的目的及意義70護理評價內容

1．護理全過程的評價 包括收集資料、護理診斷、護理目標、護理措施等的評價。2．護理效果評價 評價病人目前的健康狀況是否達到預期的目標。3．組織管理的評價與護理質量評價護理評價內容1．護理全過程的評價71目標的實現程度

目標完全實現目標部分實現目標未實現目標的實現程度目標完全實現72護理評價的步驟收集資料評價目標是否實現分析原因重審護理計劃護理評價的步驟收集資料73重審護理計劃內容停止——對既已達到預期目標的護理診斷。修訂——對部分實現或未實現護理目標的護理診斷。刪除——對根本不存在、危險的護理診斷未發(fā)生或判斷錯誤的護理診斷。增加——對未發(fā)現或新近出現的護理問題。繼續(xù)——問題仍然存在，目標與措施正確，計劃將繼續(xù)進行。重審護理計劃內容停止——對既已達到預期目標的護理診斷。74護理程序五步之間的關系評估收集資料整理資料分析資料診斷提出護理診斷計劃排列優(yōu)先順序制定護理目標制定護理措施評價目標實現與否重審護理計劃實施實施護理措施繼續(xù)收集資料護理程序五步之間的關系評估診斷計劃評價實施75第七章

護理程序主講人：李勤第七章

護理程序主講人：李勤76第一節(jié)

概述第一節(jié)

概述77護理程序的概念護理程序:是一種有計劃、系統(tǒng)而科學的護理工作方法，目的是確認和解決服務對象對現存或潛在健康問題的反應.護理程序的概念護理程序:是一種有計劃、系統(tǒng)而科學的護理工作方78護理程序的特征目標性個體性系統(tǒng)性科學性動態(tài)性互動性普遍性護理程序的特征目標性79護理程序的發(fā)展歷史1955年，美國護理學家利迪婭.赫爾首先提出了護理程序一詞。1965年威登貝克等3名護理學者提出護理程序的三步驟模式。至1967年，尤拉和沃爾什提出護理程序為四個步驟，即評估、計劃、實施、評價。1973年美國護士學會成立了“全國護理診斷分類小組”，護理程序發(fā)展為目前的五個步驟，即評估、診斷、計劃、實施、評價。護理程序的發(fā)展歷史1955年，美國護理學家利迪婭.赫爾首先提80護理程序的步驟護理評估護理診斷護理計劃護理實施護理評價護理程序的步驟護理評估81護理程序

評估

評診斷

價計劃實施護理程序82護理程序的相關理論基礎(一)系統(tǒng)論（核心框架）1.概念2.系統(tǒng)論的核心思想3.系統(tǒng)的分類4.系統(tǒng)論與護理程序護理程序的相關理論基礎(一)系統(tǒng)論（核心框架）83評估診斷、計劃、實施

輸入護理系統(tǒng)輸出評價達標

反饋反饋未達標護理程序示意圖評估診斷、計劃、實施84信息論概念信息論的類型信息論與護理程序信息論概念85控制論概念控制論的含義控制論的方法其他控制論概念86第二節(jié)

護理評估

第二節(jié)

護理評估

87護理評估護理評估是指有組織地，系統(tǒng)地收集資料，并對資料進行分析及判斷的過程。護理評估護理評估是指有組織地，系統(tǒng)地收集資料，并對資料進行分88護理評估的過程收集資料整理資料（記錄資料）分析資料護理評估的過程收集資料89評估的內容

收集的資料不僅涉及護理對象的身體情況，還應包括心理、社會、文化、經濟等方面。一般資料生活狀況及自理程度健康檢查心理社會方面的資料評估的內容收集的資料不僅涉及護理對象的身體情況，還應包括心90評估的方法交談觀察體格檢查閱讀評估的方法交談91資料的分類主觀資料：來源于護理對象，是其主訴，是病人對其所經歷、所感覺、所思考、所擔心的內容的訴說?？陀^資料：是指他人通過觀察、體格檢查或借助醫(yī)療儀器和實驗室檢查獲得的資料。按需要層次分類資料的分類主觀資料：來源于護理對象，是其主訴，是病人對其所經92資料收集的途徑

護理對象本人是資料的主要來源。病人的家庭成員或與護理對象關系密切的人其他健康保健人員既往的病歷、檢查記錄文獻資料資料收集的途徑護理對象本人是資料的主要來源。93收集資料的目的為正確做出護理診斷提供依據建立病人健康狀況的基礎資料收集資料的目的為正確做出護理診斷提供依據94整理和分析資料資料的核實核實主觀資料澄清含糊的資料資料的分類按馬斯洛的需要層次分類按戈登的功能性健康型態(tài)分類按NANDA的人類反應型態(tài)分類資料的記錄整理和分析資料資料的核實95按馬斯洛的需要層次分類生理需要安全需要愛與歸屬的需要尊敬與被尊敬的需要自我實現的需要按馬斯洛的需要層次分類生理需要96按戈登的功能性健康

型態(tài)分類11個功能性健康型態(tài)健康感知-健康管理型態(tài)營養(yǎng)-代謝型態(tài)排泄型態(tài)活動-運動型態(tài)睡眠-休息型態(tài)認知-感知型態(tài)；自我認識-自我概念型態(tài)角色-關系型態(tài)性-生殖型態(tài)應對-應激耐受型態(tài)價值-信念型態(tài)按戈登的功能性健康

型態(tài)分類11個功能性健康型態(tài)認知-感知型97按NANDA人類反應型態(tài)分類交換溝通關系賦予價值選擇移動感知認識感覺/情感按NANDA人類反應型態(tài)分類98第三節(jié)

護理診斷第三節(jié)

護理診斷99護理診斷的定義護理診斷：是關于個人、家庭、社區(qū)對現存的或潛在的健康問題或生命過程的反應的一種臨床判斷，是護士為達到預期結果選擇護理措施的基礎，這些預期結果是應能通過護理職能達到（NANDA）。護理診斷的定義護理診斷：是關于個人、家庭、社區(qū)對現存的或潛100護理診斷的命名意義1.促進護理學科的發(fā)展2.有利于臨床護理質量的提高3.引導護理教育和研究向專業(yè)化方向發(fā)展4.促進護理信息管理現代化護理診斷的命名意義1.促進護理學科的發(fā)展101護理診斷的發(fā)展歷史護理診斷的概念于1950年由麥克邁納斯首先提出1973年美國護士學會將護理診斷納入護理程序中，并授權在護理實踐中使用護理診斷（29個領域，100個診斷）北美護理診斷協(xié)會（NANDA）起到了非常重要的作用（至2000年155個護理診斷）護理診斷的發(fā)展歷史護理診斷的概念于1950年由麥克邁納斯首先102護理診斷的分類1.現存的護理診斷2.潛在的護理診斷3.健康的護理診斷4.綜合的護理診斷護理診斷的分類1.現存的護理診斷103護理診斷的組成NANDA的每個護理診斷均由4部分組成：名稱定義診斷依據相關因素護理診斷的組成NANDA的每個護理診斷均由4部分組成：104定義是對護理診斷的一種清晰、精確的描述。是NANDA用以區(qū)分一個護理診斷與另一護理診斷的特殊性的闡述。定義是對護理診斷的一種清晰、精確的描述。是NANDA用105定義舉例便秘：個體的正常排便次數減少，伴人排便困難或排便不暢以及排出干、硬便。感知性便秘：是指個體處于自我診斷為便秘的狀態(tài)，并通過濫用緩瀉劑、灌腸和栓劑以保證每天排便一次。定義舉例便秘：個體的正常排便次數減少，伴人排便困難或排便不暢106診斷依據是做出該診斷的臨床判斷標準。分為二種：主要依據次要依據診斷依據是做出該診斷的臨床判斷標準。107診斷依據舉例營養(yǎng)失調：高于機體需要量主要依據：體重超過正常20%，肱三頭肌皮褶厚度男性超過15mm，女性超過25mm。次要依據：自述有不良的飲食習慣；攝入量超過代謝需要量；缺少活動的生活方式。診斷依據舉例營養(yǎng)失調：高于機體需要量108相關因素現存的或健康的護理診斷有相關因素，而危險的護理診斷主要指其危險因素。相關因素可以來自疾病、治療、心理、情境、成長與發(fā)展等各方面。相關因素現存的或健康的護理診斷有相關因素，而危險的護理診斷主109相關因素舉例診斷名稱：體溫過高病理生理因素：感染等疾病。治療因素：特定用藥引起出汗能力降低。情境因素：接觸熱、陽光、與氣候不適宜的穿著，劇烈活動時攝入水量不足等。成長發(fā)展因素：年齡引起的體溫調節(jié)無效。相關因素舉例診斷名稱：體溫過高110舉例1護理診斷名稱：惡心定義：在咽后部或整個腹部的一種起伏的、不舒服的波浪樣感覺，可能會也可能不會導致嘔吐。診斷依據：通常會發(fā)生嘔吐，也可能嘔吐之后有此感覺，或只感到惡心而不發(fā)生嘔吐。伴有面色蒼白、皮膚發(fā)涼濕冷。唾液分泌增多，心動過速，常伴有吞咽動作。自述“惡心”或“胃難受”。相關因素：病理生理因素（胃腸因素、周期性偏頭痛、妊娠、食物中毒等）、治療因素（化療、藥物、麻醉等）及情境因素（暈車、暈船等）舉例1111護理診斷的形成過程組織和整理材料分析材料分析問題形成診斷的描述按需要將資料進行分類整理與標準比較綜合歸類初步診斷對有疑問的資料進行核實根據診斷依據確定問題確定相關因素護理診斷的形成過程組織和整理材料分析材料分析問題形成診斷的描112護理診斷陳述的三個要素問題（Problem，P）原因（Etiology，E）癥狀或體征（SignsorSymptoms，S）護理診斷陳述的三個要素問題（Problem，P）113護理診斷的陳述方式三部分陳述具有P、E、S三個部分，即PES公式，多用于現存的護理診斷。如氣體交換受損：紫紺、呼吸困難、PaO25.3KPa：與阻塞性肺氣腫有關。二部分陳述只有護理診斷名稱和相關因素，而無臨床表現，即PE公式，多用于危險的護理診斷。如有皮膚完整性受損的危險：與長期臥床有關。一部分陳述只有P，這種陳述方式用于健康的護理診斷。如執(zhí)行治療方案有效。護理診斷的陳述方式三部分陳述具有P、E、S三個部分，即114護理診斷與合作性問題合作性問題(collaborativeproblem)是護士需要與其他健康保健人員，尤其是與醫(yī)生共同合作解決的問題。對于合作性問題，護理的措施較為單一，重點在于監(jiān)測潛在并發(fā)癥的發(fā)生。記錄：潛在并發(fā)癥：……或PC（potentialcomplication）：……護理診斷與合作性問題合作性問題(collaborative115醫(yī)護合作性問題一、潛在并發(fā)癥：心/血管系統(tǒng)局部缺血性潰瘍心輸出量減少心律失常肺水腫心源性休克深靜脈血栓形成血容量減少性休克外周血液灌注量不足高血壓先天性心臟病心絞痛心內膜炎肺栓塞脊髓休克二、潛在并發(fā)癥：呼吸系統(tǒng)三、潛在并發(fā)癥：腎/泌尿系統(tǒng)四、潛在并發(fā)癥：腎腸—肝—膽系統(tǒng)五、潛在并發(fā)癥：代謝/免疫/造血系統(tǒng)六、潛在并發(fā)癥：神經/感覺系統(tǒng)七、潛在并發(fā)癥：肌肉/骨骼系統(tǒng)八、潛在并發(fā)癥：生殖系統(tǒng)九、潛在并發(fā)癥：多系統(tǒng)十、潛在并發(fā)癥：藥物治療副作用潛在并發(fā)癥：β—腎上腺素能阻斷治療的副作用潛在并發(fā)癥：鈣離子通道阻斷治療的副作用潛在并發(fā)癥：血管緊張肽轉換酶治療的副作用醫(yī)護合作性問題一、潛在并發(fā)癥：心/血管系統(tǒng)三、潛在并發(fā)癥：腎116醫(yī)療診斷與護理診斷的區(qū)別

使用人員不同研究重點不同診斷數目不同解決問題的方法不同適用對象不同醫(yī)療診斷與護理診斷的區(qū)別使用人員不同117書寫護理診斷的注意事項護理診斷的名稱應規(guī)范診斷與措施相對應診斷與問題相對應必須列出原因應貫徹整體的觀點避免使用可能引起法律糾紛的語句。避免價值判斷書寫護理診斷的注意事項護理診斷的名稱應規(guī)范118我國護理工作中最常使用的護理診斷知識缺乏（具體的）疼痛焦慮活動無耐力有感染的危險恐懼生活自理缺陷營養(yǎng)失調：低于機體需要量體溫過高清理呼吸道無效睡眠型態(tài)紊亂氣體交換受損有皮膚完整性受損的危險便秘軀體移動障礙皮膚完整性受損有受傷的危險我國護理工作中最常使用的護理診斷知識缺乏（具體的）清理呼吸道119《護理學基礎》常涉及的護理診斷焦慮恐懼體溫過高體溫過低清理呼吸道無效急性/慢性疼痛有受傷的危險排便失禁腹瀉便秘尿潴留有感染的危險營養(yǎng)失調：低于機體需要量營養(yǎng)失調：高于機體需要量組織完整性受損自理缺陷活動無耐力睡眠型態(tài)紊亂軀體移動障礙知識缺乏（特定的）急性/慢性意識障礙語言溝通障礙《護理學基礎》常涉及的護理診斷焦慮有感染的危險120第四節(jié)

護理計劃第四節(jié)

護理計劃121護理計劃的內涵是護士在護理評估及診斷的基礎上，針對護理對象的健康問題，為達到一定的護理目標選擇最合適的護理措施的過程。護理計劃的內涵是護士在護理評估及診斷的基礎上，針對護理對象的122護理計劃的目的與意義指導護理活動實現個體化護理有利于護士之間的溝通提供護理評價的標準促進護患關系提高護士的業(yè)務水平和能力護理計劃的目的與意義指導護理活動123護理計劃的種類入院時護理計劃住院時護理計劃出院時護理計劃護理計劃的種類入院時護理計劃124制定護理計劃的過程排列護理診斷的優(yōu)先次序制定病人的護理目標制定護理措施書寫護理計劃制定護理計劃的過程排列護理診斷的優(yōu)先次序125排列護理診斷的優(yōu)先次序首優(yōu)問題：是指會威脅病人生命、需要及時行動解決的問題。中優(yōu)問題：是指雖不直接威脅病人生命，但也能造成身體上的不健康或情緒上變化的問題。次優(yōu)問題：是指與病人此次發(fā)病關系不大，不屬于此次發(fā)病的反應的問題。這些問題并非不重要，只是在安排護理工作時可以稍后考慮。排列護理診斷的優(yōu)先次序首優(yōu)問題：是指會威脅病人生命、需要126排序時應遵循的原則按馬斯洛需要層次論排序考慮病人的需求分析護理診斷之間的相互關系護理診斷順序的可變性危險的護理診斷的排序并不一定是次優(yōu)問題注意：護理診斷的排序，并不意味著只有前一個護理診斷完全解決才進行下一個護理診斷。而是護理人員可以同時解決幾個護理問題，只是把重點放在需要優(yōu)先解決的問題上。排序時應遵循的原則按馬斯洛需要層次論排序127護理目標的概念是指病人在接受護理后，期望其能達到的健康狀態(tài)，即最理想的護理效果。護理目標的概念是指病人在接受128護理目標的種類長期目標：是指需要相對較長的時間才能實現的目標。短期目標：是指在相對較短的時間內（幾小時或幾天）要達到的目標。護理目標的種類長期目標：是指需要相對較長的時間才能實現的129護理目標的陳述方式主語：指護理對象，也可以是護理對象的生理功能或護理對象機體的一部分。謂語：行為動詞，指護理對象將完成的內容。行為標準：即護理對象行動要達到的程度。條件狀語：指主語完成某行動時所處的條件。時間狀語：是指護理對象在何時達到目標中陳述的結果。舉例一：4日后

病人

能借助雙拐

行走

100米。

時間狀語主語條件狀語謂語行為標準舉例二：出院前

產婦

學會

給新生兒洗澡。時間狀語主語謂語行為標準護理目標的陳述方式主語：指護理對象，也可以是護理對象的生130制定護理目標的注意事項

目標以服務對象為中心目標有明確的針對性目標應切實可行目標應具體目標應有時間限制目標必須有據可依關于潛在并發(fā)癥的目標制定護理目標的注意事項目標以服務對象為中心131護理措施的分類獨立的護理措施：指不依賴于醫(yī)生的醫(yī)囑，護士能夠獨立提出和采取的護理措施。合作性護理措施：是護士與其他健康保健人員相互合作采取的行動。依賴性護理措施：即來自醫(yī)囑的護理措施。護理措施的分類獨立的護理