心境障礙課件

第九章心境障礙心境障礙：又稱情感性精神障礙，顯著而持久的情感或心境改變?yōu)橹饕卣鞯囊唤M疾病。伴有相應(yīng)的認知和行為改變，可有精神病性癥狀。大多數(shù)有反復(fù)發(fā)作的傾向，部分可有殘留癥狀或轉(zhuǎn)為慢性。包括雙相情感障礙（躁狂抑郁性精神?。⒃昕癜Y、抑郁癥、環(huán)性心境障礙（環(huán)性人格障礙）、惡劣心境障礙（抑郁性神經(jīng)癥）等。第九章心境障礙心境障礙：又稱情感性精神障礙，顯著而持久的1患病率1982年流行病學(xué)調(diào)查：心境障礙終生患病率為0.076%（29/38136），時點患病率為0.037%（14/38136）；抑郁性神經(jīng)癥的患病率為0.311%，農(nóng)村（0.412%）高于城市（0.209%）1992年流調(diào)復(fù)查：心境障礙終生患病率為0.083%（16/19223），時點患病率為0.052%（10/19223）；西方國家心境障礙終生患病率一般為3%~25%患病率1982年流行病學(xué)調(diào)查：心境障礙終生患病率為0.0762病因和發(fā)病機制（一）遺傳因素家系研究：有家族史者為30%~41.8%；先證者親屬患本病的概率為一般人群的10~30倍；血緣越近，患病概率越高。并有早期遺傳現(xiàn)象。雙生子、寄養(yǎng)子研究：單卵雙生子同病率為56.7%，雙卵雙生子同病率為12.9%；患有心境障礙的寄養(yǎng)子，其親生父母患病率為31%，而養(yǎng)父母患病率為12%分子遺傳學(xué)；Egeland等（1987）把雙相障礙基因定位于11p15.5。病因和發(fā)病機制（一）遺傳因素3病因和發(fā)病機制（二）神經(jīng)生化改變：5-羥色胺（5-HT）假說：5-HT功能降低與抑郁、失眠、內(nèi)分泌紊亂有關(guān)。去甲腎上腺素（NE）假說：抑郁發(fā)作NE代謝產(chǎn)物3-甲氧基-4-羥基苯乙二醇（MHPG）降低，躁狂發(fā)作MHPG升高。多巴胺（DA）假說：抑郁發(fā)作DA降低，躁狂發(fā)作DA升高。γ–氨基丁酸（GABA）假說：躁抑癥腦脊液GABA水平下降。病因和發(fā)病機制（二）神經(jīng)生化改變：4病因和發(fā)病機制（三）神經(jīng)內(nèi)分泌功能異常：下丘腦－垂體－腎上腺軸（甲狀腺軸、生長素軸）功能異常。（四）腦電生理變化：抑郁癥總睡眠時間減小，REM潛伏期縮短。（五）神經(jīng)影像變化：結(jié)構(gòu)性影像學(xué)研究：腦室擴大的發(fā)生率為12.5%~42%，單雙相抑郁CT異常率無顯著差異。功能性影像學(xué)研究：左額葉局部腦血流量（rCBF）降低，與抑郁的嚴重程度呈正相關(guān)；左前扣帶回rCBF下降。病因和發(fā)病機制（三）神經(jīng)內(nèi)分泌功能異常：下丘腦－垂體－腎上腺5病因和發(fā)病機制（六）心理社會因素：應(yīng)激性生活事件與心境障礙，尤其與抑郁癥的關(guān)系較為密切。Brow等發(fā)現(xiàn)抑郁癥婦女在發(fā)病前1年所經(jīng)歷的生活事件頻度是正常人的3倍。抑郁癥發(fā)病前92%有促發(fā)的生活事件，而精神分裂癥僅為53%。Paykel發(fā)現(xiàn)人們在經(jīng)歷一些可能危及生命的生活事件后6個月內(nèi)，抑郁癥發(fā)病危險系數(shù)增加6倍。病因和發(fā)病機制（六）心理社會因素：6臨床表現(xiàn)（一）躁狂發(fā)作：情感高漲：自我感覺愉快、快樂、有感染力、夸大觀念和言行。但易激惹、敵意。思維奔逸：聯(lián)想加快、滔滔不絕、意念漂浮?；顒釉龆啵壕Τ渑?、隨心所欲、不計后果。軀體癥狀：無軀體不適、睡眠減少。其它癥狀：瞻妄性躁狂（deliriousmania)臨床表現(xiàn)（一）躁狂發(fā)作：7臨床表現(xiàn)（二）抑郁發(fā)作：情感低落：悶悶不樂、無愉快感和興趣、抑郁悲觀、心理難受、晨重夜輕。無用、無助、無望。思維遲緩：聯(lián)想減慢、思考困難。意志活動減退：行動緩慢、抑郁性木僵軀體癥狀：主訴多、早醒、消化、心血管、疼痛其它癥狀：現(xiàn)實解體、強迫癥狀。臨床表現(xiàn)（二）抑郁發(fā)作：8臨床表現(xiàn)(三)混合發(fā)作：是指躁狂癥狀和抑郁癥狀在一次發(fā)作中同時出現(xiàn)，臨床上較為少見。通常是在快速轉(zhuǎn)相時發(fā)生?；旌习l(fā)作時躁狂和抑郁癥狀均不典型，易誤診。臨床表現(xiàn)(三)混合發(fā)作：9臨床表現(xiàn)（四）環(huán)性心境障礙：

是指情感高漲與低落反復(fù)交替出現(xiàn)，但程度較輕，且均不符合躁狂或抑郁發(fā)作時的診斷標準。一般心境相對正常的間歇期可長達數(shù)月，主要特征是持續(xù)心境不穩(wěn)定。這種心境不穩(wěn)定與生活應(yīng)激無明顯關(guān)系，與人格特征有密切關(guān)系。臨床表現(xiàn)（四）環(huán)性心境障礙：10臨床表現(xiàn)（五）惡劣心境障礙：

是指一種以持久的心境低落狀態(tài)為主的輕度抑郁，從不出現(xiàn)躁狂。常伴有焦慮、軀體不適感和睡眠障礙，無明顯精神運動性抑制或精神病性癥狀，社會功能無明顯受損，常有自知力。抑郁常持續(xù)2年以上，期間無長時間的完全緩解，如有緩解，一般不超過2個月。此類抑郁發(fā)作與生活事件和性格都有較大關(guān)系。臨床表現(xiàn)（五）惡劣心境障礙：11病程和預(yù)后（一）躁狂發(fā)作：起病形式：無論是單次躁狂發(fā)作，還是復(fù)發(fā)性躁狂癥，大多數(shù)為急性或亞急性起病。好發(fā)季節(jié)為春末夏初。發(fā)病年齡在30歲左右多見。病程：自然病程一般認為持續(xù)數(shù)周到6個月，平均3個月左右。預(yù)后：反復(fù)發(fā)作多次后可轉(zhuǎn)為慢性。可殘留輕度情感癥狀，社會功能未能完全恢復(fù)至病前水平。現(xiàn)代治療最終能使50%的患者完全恢復(fù)。病程和預(yù)后（一）躁狂發(fā)作：12病程和預(yù)后（二）抑郁發(fā)作：起病形式：大多數(shù)為急性或亞急性起病，好發(fā)季節(jié)為秋冬季。單相發(fā)作年齡較雙相晚。病程：單相抑郁每次發(fā)作持續(xù)時間比躁狂長，但也有短的。平均病程約為6~8個月，長短與年齡、嚴重程度以及發(fā)病次數(shù)有關(guān)。病程和預(yù)后（二）抑郁發(fā)作：13病程和預(yù)后（二）抑郁發(fā)作：預(yù)后：大多數(shù)經(jīng)治療恢復(fù)的患者，仍有30%一年內(nèi)復(fù)發(fā)；有過1次抑郁發(fā)作者，其中50%會再發(fā)；有過2次抑郁發(fā)作者，其中70%會再發(fā)；有過3次抑郁發(fā)作者，幾乎100%會復(fù)發(fā)。一般預(yù)后較好，但反復(fù)發(fā)作、慢性、老年、有心境障礙家族史、病前為適應(yīng)不良人格、慢性軀體疾病缺乏社會支持、未經(jīng)治療或治療不充分者，往往預(yù)后較差。病程和預(yù)后（二）抑郁發(fā)作：14診斷與鑒別診斷（一）診斷要點：1、臨床診斷特征：顯著而持久的心境高漲或低落為主要特征，同時伴有思維及意志行為活動的障礙，并且大多數(shù)患者的思維及行為障礙與高漲或低落的心境相協(xié)調(diào)?？砂橛熊|體不適癥狀。2、病程特點：大多數(shù)為發(fā)作性。3、有較高的陽性家族史，體查、神經(jīng)系統(tǒng)檢查及實驗室檢查一般無陽性發(fā)現(xiàn)。

診斷與鑒別診斷（一）診斷要點：15診斷與鑒別診斷（二）鑒別診斷：1、繼發(fā)性心境障礙：如腦器質(zhì)性疾病、軀體疾病、某些藥物和精神活性物質(zhì)均可引起。診斷與鑒別診斷（二）鑒別診斷：16診斷與鑒別診斷（二）鑒別診斷：2、精神分裂癥：精神癥狀的特征；精神活動本身及與外界環(huán)境的協(xié)調(diào)性；病程；病前性格、家族遺傳史、預(yù)后和藥物治療的反應(yīng)等。診斷與鑒別診斷（二）鑒別診斷：17診斷與鑒別診斷（二）鑒別診斷：3、心因性精神障礙：常在創(chuàng)傷性事件后出現(xiàn)；以焦慮、痛苦、易激惹為主要情感癥狀，情緒波動大；多為入睡困難、惡夢；常重新體驗到創(chuàng)傷事件。診斷與鑒別診斷（二）鑒別診斷：18診斷與鑒別診斷（二）鑒別診斷：4、抑郁癥與惡劣心境：

⑴前者以內(nèi)因為主、家族史較明顯、血清DST、T3和T4有改變；后者以心因為主，家族史不明顯、血清DST、T3和T4改變不明顯；⑵前者精神運動性遲滯、生物學(xué)特征性癥狀明顯；后者均不明顯；⑶前者可伴有精神病性癥狀，后者無；⑷前者多為自限性，后者病程冗長，至少持續(xù)2年；⑸前者可為循環(huán)性格或不一定，后者為多愁善感、郁郁寡歡，較內(nèi)向。診斷與鑒別診斷（二）鑒別診斷：19診斷與鑒別診斷（二）鑒別診斷：5、躁狂癥和抑郁癥與環(huán)行心境障礙：后者嚴重程度較輕，不符合躁狂或抑郁發(fā)作的診斷標準，且不會出現(xiàn)精神病性癥狀。診斷與鑒別診斷（二）鑒別診斷：20治療與預(yù)防（一）躁狂發(fā)作的治療：1、藥物治療：⑴鋰鹽：用于急性發(fā)作或緩解期的維持治療，有效率約80%。急性期劑量為600~2000㎎/日，血鋰濃度應(yīng)維持在0.8~1.2mmol/L，維持治療時為0.4~0.8mmol/L，上限不宜超過1.4mmol/L。⑵抗驚厥藥：主要有酰胺咪嗪和丙戊酸鹽。治療劑量均為400~1200㎎/日。⑶抗精神病藥：氯丙嗪、氯氮平、氟派啶醇等。治療與預(yù)防（一）躁狂發(fā)作的治療：21治療與預(yù)防（一）躁狂發(fā)作的治療：2、電抽搐治療：對急性重癥躁狂發(fā)作或?qū)︿圎}治療無效的患者有一定治療效果?？蓡为殤?yīng)用或合并藥物治療，一般各日一次，4~10次為一療程。治療與預(yù)防（一）躁狂發(fā)作的治療：22治療與預(yù)防（二）抑郁發(fā)作的治療：1、抗抑郁藥：⑴三環(huán)類及四環(huán)類：主要用于急性期或維持治療，總有效率約為70%。有效治療劑量為150~300㎎/日，分2次口服。一般用藥后2~4周起效。急性期治療6~8周。若使用治療劑量4~6周仍無效應(yīng)考慮換藥；若有效，應(yīng)用原治療量，繼續(xù)維持治療6~8個月，以后逐步減量。常見藥物有丙咪嗪、氯丙咪嗪、阿咪替林及多慮平等。治療與預(yù)防（二）抑郁發(fā)作的治療：23治療與預(yù)防（二）抑郁發(fā)作的治療：1、抗抑郁藥：⑵單胺氧化酶抑制劑（MAOI）:嗎氯貝胺，是一種可逆行、選擇性單胺氧化酶A抑制劑。⑶選擇性5-HT再攝取抑制劑（SSRIs）：氟西汀、帕羅西汀等。⑷其它新型抗抑郁藥：萬拉法新、米他扎平等。治療與預(yù)防（二）抑郁發(fā)作的治療：24治療與預(yù)防（二）抑郁發(fā)作的治療：2、電抽搐治療：嚴重消極自殺企圖及抗抑郁藥治療無效者可采用。見效快，療效好。6~10次為一療程。治療與預(yù)防（二）抑郁發(fā)作的治療：25治療與預(yù)防（二）抑郁發(fā)作的治療：3、心理治療：支持性心理治療、認知治療、行為治療、人際心理治療、婚姻及家庭治療等。治療與預(yù)防（二）抑郁發(fā)作的治療：26治療與預(yù)防（三）預(yù)防復(fù)發(fā)：⑴藥物的長期維持治療：⑵心理治療：⑶社區(qū)治療：包括家庭、社會支持系統(tǒng)的作用。

治療與預(yù)防（三）預(yù)防復(fù)發(fā)：27第九章心境障礙心境障礙：又稱情感性精神障礙，顯著而持久的情感或心境改變?yōu)橹饕卣鞯囊唤M疾病。伴有相應(yīng)的認知和行為改變，可有精神病性癥狀。大多數(shù)有反復(fù)發(fā)作的傾向，部分可有殘留癥狀或轉(zhuǎn)為慢性。包括雙相情感障礙（躁狂抑郁性精神?。?、躁狂癥、抑郁癥、環(huán)性心境障礙（環(huán)性人格障礙）、惡劣心境障礙（抑郁性神經(jīng)癥）等。第九章心境障礙心境障礙：又稱情感性精神障礙，顯著而持久的28患病率1982年流行病學(xué)調(diào)查：心境障礙終生患病率為0.076%（29/38136），時點患病率為0.037%（14/38136）；抑郁性神經(jīng)癥的患病率為0.311%，農(nóng)村（0.412%）高于城市（0.209%）1992年流調(diào)復(fù)查：心境障礙終生患病率為0.083%（16/19223），時點患病率為0.052%（10/19223）；西方國家心境障礙終生患病率一般為3%~25%患病率1982年流行病學(xué)調(diào)查：心境障礙終生患病率為0.07629病因和發(fā)病機制（一）遺傳因素家系研究：有家族史者為30%~41.8%；先證者親屬患本病的概率為一般人群的10~30倍；血緣越近，患病概率越高。并有早期遺傳現(xiàn)象。雙生子、寄養(yǎng)子研究：單卵雙生子同病率為56.7%，雙卵雙生子同病率為12.9%；患有心境障礙的寄養(yǎng)子，其親生父母患病率為31%，而養(yǎng)父母患病率為12%分子遺傳學(xué)；Egeland等（1987）把雙相障礙基因定位于11p15.5。病因和發(fā)病機制（一）遺傳因素30病因和發(fā)病機制（二）神經(jīng)生化改變：5-羥色胺（5-HT）假說：5-HT功能降低與抑郁、失眠、內(nèi)分泌紊亂有關(guān)。去甲腎上腺素（NE）假說：抑郁發(fā)作NE代謝產(chǎn)物3-甲氧基-4-羥基苯乙二醇（MHPG）降低，躁狂發(fā)作MHPG升高。多巴胺（DA）假說：抑郁發(fā)作DA降低，躁狂發(fā)作DA升高。γ–氨基丁酸（GABA）假說：躁抑癥腦脊液GABA水平下降。病因和發(fā)病機制（二）神經(jīng)生化改變：31病因和發(fā)病機制（三）神經(jīng)內(nèi)分泌功能異常：下丘腦－垂體－腎上腺軸（甲狀腺軸、生長素軸）功能異常。（四）腦電生理變化：抑郁癥總睡眠時間減小，REM潛伏期縮短。（五）神經(jīng)影像變化：結(jié)構(gòu)性影像學(xué)研究：腦室擴大的發(fā)生率為12.5%~42%，單雙相抑郁CT異常率無顯著差異。功能性影像學(xué)研究：左額葉局部腦血流量（rCBF）降低，與抑郁的嚴重程度呈正相關(guān)；左前扣帶回rCBF下降。病因和發(fā)病機制（三）神經(jīng)內(nèi)分泌功能異常：下丘腦－垂體－腎上腺32病因和發(fā)病機制（六）心理社會因素：應(yīng)激性生活事件與心境障礙，尤其與抑郁癥的關(guān)系較為密切。Brow等發(fā)現(xiàn)抑郁癥婦女在發(fā)病前1年所經(jīng)歷的生活事件頻度是正常人的3倍。抑郁癥發(fā)病前92%有促發(fā)的生活事件，而精神分裂癥僅為53%。Paykel發(fā)現(xiàn)人們在經(jīng)歷一些可能危及生命的生活事件后6個月內(nèi)，抑郁癥發(fā)病危險系數(shù)增加6倍。病因和發(fā)病機制（六）心理社會因素：33臨床表現(xiàn)（一）躁狂發(fā)作：情感高漲：自我感覺愉快、快樂、有感染力、夸大觀念和言行。但易激惹、敵意。思維奔逸：聯(lián)想加快、滔滔不絕、意念漂浮。活動增多：精力充沛、隨心所欲、不計后果。軀體癥狀：無軀體不適、睡眠減少。其它癥狀：瞻妄性躁狂（deliriousmania)臨床表現(xiàn)（一）躁狂發(fā)作：34臨床表現(xiàn)（二）抑郁發(fā)作：情感低落：悶悶不樂、無愉快感和興趣、抑郁悲觀、心理難受、晨重夜輕。無用、無助、無望。思維遲緩：聯(lián)想減慢、思考困難。意志活動減退：行動緩慢、抑郁性木僵軀體癥狀：主訴多、早醒、消化、心血管、疼痛其它癥狀：現(xiàn)實解體、強迫癥狀。臨床表現(xiàn)（二）抑郁發(fā)作：35臨床表現(xiàn)(三)混合發(fā)作：是指躁狂癥狀和抑郁癥狀在一次發(fā)作中同時出現(xiàn)，臨床上較為少見。通常是在快速轉(zhuǎn)相時發(fā)生?；旌习l(fā)作時躁狂和抑郁癥狀均不典型，易誤診。臨床表現(xiàn)(三)混合發(fā)作：36臨床表現(xiàn)（四）環(huán)性心境障礙：

是指情感高漲與低落反復(fù)交替出現(xiàn)，但程度較輕，且均不符合躁狂或抑郁發(fā)作時的診斷標準。一般心境相對正常的間歇期可長達數(shù)月，主要特征是持續(xù)心境不穩(wěn)定。這種心境不穩(wěn)定與生活應(yīng)激無明顯關(guān)系，與人格特征有密切關(guān)系。臨床表現(xiàn)（四）環(huán)性心境障礙：37臨床表現(xiàn)（五）惡劣心境障礙：

是指一種以持久的心境低落狀態(tài)為主的輕度抑郁，從不出現(xiàn)躁狂。常伴有焦慮、軀體不適感和睡眠障礙，無明顯精神運動性抑制或精神病性癥狀，社會功能無明顯受損，常有自知力。抑郁常持續(xù)2年以上，期間無長時間的完全緩解，如有緩解，一般不超過2個月。此類抑郁發(fā)作與生活事件和性格都有較大關(guān)系。臨床表現(xiàn)（五）惡劣心境障礙：38病程和預(yù)后（一）躁狂發(fā)作：起病形式：無論是單次躁狂發(fā)作，還是復(fù)發(fā)性躁狂癥，大多數(shù)為急性或亞急性起病。好發(fā)季節(jié)為春末夏初。發(fā)病年齡在30歲左右多見。病程：自然病程一般認為持續(xù)數(shù)周到6個月，平均3個月左右。預(yù)后：反復(fù)發(fā)作多次后可轉(zhuǎn)為慢性。可殘留輕度情感癥狀，社會功能未能完全恢復(fù)至病前水平?，F(xiàn)代治療最終能使50%的患者完全恢復(fù)。病程和預(yù)后（一）躁狂發(fā)作：39病程和預(yù)后（二）抑郁發(fā)作：起病形式：大多數(shù)為急性或亞急性起病，好發(fā)季節(jié)為秋冬季。單相發(fā)作年齡較雙相晚。病程：單相抑郁每次發(fā)作持續(xù)時間比躁狂長，但也有短的。平均病程約為6~8個月，長短與年齡、嚴重程度以及發(fā)病次數(shù)有關(guān)。病程和預(yù)后（二）抑郁發(fā)作：40病程和預(yù)后（二）抑郁發(fā)作：預(yù)后：大多數(shù)經(jīng)治療恢復(fù)的患者，仍有30%一年內(nèi)復(fù)發(fā)；有過1次抑郁發(fā)作者，其中50%會再發(fā)；有過2次抑郁發(fā)作者，其中70%會再發(fā)；有過3次抑郁發(fā)作者，幾乎100%會復(fù)發(fā)。一般預(yù)后較好，但反復(fù)發(fā)作、慢性、老年、有心境障礙家族史、病前為適應(yīng)不良人格、慢性軀體疾病缺乏社會支持、未經(jīng)治療或治療不充分者，往往預(yù)后較差。病程和預(yù)后（二）抑郁發(fā)作：41診斷與鑒別診斷（一）診斷要點：1、臨床診斷特征：顯著而持久的心境高漲或低落為主要特征，同時伴有思維及意志行為活動的障礙，并且大多數(shù)患者的思維及行為障礙與高漲或低落的心境相協(xié)調(diào)。可伴有軀體不適癥狀。2、病程特點：大多數(shù)為發(fā)作性。3、有較高的陽性家族史，體查、神經(jīng)系統(tǒng)檢查及實驗室檢查一般無陽性發(fā)現(xiàn)。

診斷與鑒別診斷（一）診斷要點：42診斷與鑒別診斷（二）鑒別診斷：1、繼發(fā)性心境障礙：如腦器質(zhì)性疾病、軀體疾病、某些藥物和精神活性物質(zhì)均可引起。診斷與鑒別診斷（二）鑒別診斷：43診斷與鑒別診斷（二）鑒別診斷：2、精神分裂癥：精神癥狀的特征；精神活動本身及與外界環(huán)境的協(xié)調(diào)性；病程；病前性格、家族遺傳史、預(yù)后和藥物治療的反應(yīng)等。診斷與鑒別診斷（二）鑒別診斷：44診斷與鑒別診斷（二）鑒別診斷：3、心因性精神障礙：常在創(chuàng)傷性事件后出現(xiàn)；以焦慮、痛苦、易激惹為主要情感癥狀，情緒波動大；多為入睡困難、惡夢；常重新體驗到創(chuàng)傷事件。診斷與鑒別診斷（二）鑒別診斷：45診斷與鑒別診斷（二）鑒別診斷：4、抑郁癥與惡劣心境：

⑴前者以內(nèi)因為主、家族史較明顯、血清DST、T3和T4有改變；后者以心因為主，家族史不明顯、血清DST、T3和T4改變不明顯；⑵前者精神運動性遲滯、生物學(xué)特征性癥狀明顯；后者均不明顯；⑶前者可伴有精神病性癥狀，后者無；⑷前者多為自限性，后者病程冗長，至少持續(xù)2年；⑸前者可為循環(huán)性格或不一定，后者為多愁善感、郁郁寡歡，較內(nèi)向。診斷與鑒別診斷（二）鑒別診斷：46診斷與鑒別診斷（二）鑒別診斷：5、躁狂癥和抑郁癥與環(huán)行心境障礙：后者嚴重程度較輕，不符合躁狂或抑郁發(fā)作的診斷標準，且不會出現(xiàn)精神病性癥狀。診斷與鑒別診斷（二）鑒別診斷：47治療與預(yù)防（一）躁狂發(fā)作的治療：1、藥物治療：⑴鋰鹽：用于急性發(fā)作或緩解期的維持治療，有效率約80%。急性期劑量為600~2000㎎/日，血鋰濃度應(yīng)維持在0