應(yīng)用Ilizarov與Orthofix外固定架行脛骨截骨延長(zhǎng)后發(fā)生的足下垂

www.CRTERwww.CRTER.org依力哈木江?吾斯曼，等.應(yīng)用Ilizarov與Orthofix外固定架行脛骨截骨延長(zhǎng)后發(fā)生的足下垂www.CRTERwww.CRTER.org依力哈木江?吾斯曼，等.應(yīng)用Ilizarov與Orthofix外固定架行脛骨截骨延長(zhǎng)后發(fā)生的足下垂PAGE3286P.O.Box10002PAGE3P.O.Box1200,中國(guó)組織工程研究第20卷第22期2016–05–27出版www.CRTER.orgChineseJournalofTissueEngineeringResearchMay27,2016Vol.20,No.22www.CRTER.org··研究原著·PAGE3279ISSN2095-4344CN21-1581/RCODEN:ZLKHAH應(yīng)用Ilizarov與Orthofix外固定架行脛骨截骨延長(zhǎng)后發(fā)生的足下垂依力哈木江?吾斯曼，買買提明?賽依提，阿不地哈比爾?阿不拉，艾合買提江?玉素甫(新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院顯微修復(fù)外科，新疆維吾爾自治區(qū)烏魯木齊市830054)引用本文：依力哈木江?吾斯曼，買買提明?賽依提，阿不地哈比爾?阿不拉，艾合買提江?玉素甫.應(yīng)用Ilizarov與Orthofix外固定架行脛骨截骨延長(zhǎng)后發(fā)生的足下垂[J].中國(guó)組織工程研究，2016，20(22):3279-3286.DOI:10.3969/j.issn.2095-4344.2016.22.012ORCID:0000-0003-2277-2223(依力哈木江?吾斯曼)文章快速閱讀：兩種外固定架行脛骨截骨延長(zhǎng)后足下垂的發(fā)生率比較兩種外固定架行脛骨截骨延長(zhǎng)后足下垂的發(fā)生率比較依力哈木江依力哈木江?吾斯曼，在讀碩士。通訊作者：艾合買提江?玉素甫，主任醫(yī)師，教授，新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院顯微修復(fù)外科，新疆維吾爾自治區(qū)烏魯木齊市830054中圖分類號(hào):R318文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼:A文章編號(hào):2095-4344(2016)22-03279-08稿件接受：2016-03-18http://WWW.Ilizarov環(huán)形外固定Ilizarov環(huán)形外固定架脛骨骨缺損性骨不連脛骨延長(zhǎng)后的并發(fā)癥中以術(shù)后足下垂最為常見(jiàn)。文章旨在比較兩種外固定架行脛骨截骨延長(zhǎng)后足下垂的發(fā)生率。脛骨骨缺損性骨不連脛骨延長(zhǎng)后的并發(fā)癥中以術(shù)后足下垂最為常見(jiàn)。文章旨在比較兩種外固定架行脛骨截骨延長(zhǎng)后足下垂的發(fā)生率。Orthofix單臂外固定Orthofix單臂外固定架 隨訪對(duì)比結(jié)果：隨訪對(duì)比結(jié)果：(1)使用Ilizarov環(huán)形外固定架行脛骨截骨延長(zhǎng)的患者術(shù)后出現(xiàn)足下垂的發(fā)生率明顯高于使用Orthofix單臂外固定架的患者；(2)脛骨截骨延長(zhǎng)后發(fā)生足下垂的主要影響因素包括患肢疼痛、隨訪依從性、穿骨原件類型及數(shù)量、外固定架置入技術(shù)等。文題釋義：脛骨截骨延長(zhǎng)：即脛骨的牽張成骨，就是將骨質(zhì)切開(kāi)，保留軟組織和血供，采用特制的牽引裝置固定脛骨兩端，應(yīng)用張應(yīng)力法則逐步施加拉力將骨段緩慢牽拉，不斷刺激機(jī)體組織，激發(fā)人體組織再生潛能，使截骨間隙形成新骨，達(dá)到骨再生的目的。足下垂：由于小腿的脛骨前肌和外側(cè)肌群肌力與小腿三頭肌肌群肌力間的張力差的逐漸增大或由于小腿前側(cè)肌群麻痹無(wú)力而小腿三頭肌痙攣牽拉所應(yīng)起的。表現(xiàn)是不能足背屈，在行走或者抬腿時(shí)，當(dāng)落地的的時(shí)候總是足尖先碰到地面的一種癥狀。因此，在步行周期的擺動(dòng)相，患者不能完成足背屈動(dòng)作，而形成足下垂步態(tài)。摘要背景：脛骨截骨延長(zhǎng)具有創(chuàng)傷程度輕，痛苦小、所延長(zhǎng)骨質(zhì)愈合速度快、延長(zhǎng)幅度大等優(yōu)點(diǎn)，但常伴有一些術(shù)后并發(fā)癥。其中以足下垂較為常見(jiàn)，同時(shí)其是在臨床上較難處理的并發(fā)癥之一。目的：比較應(yīng)用Ilizarov與Orthofix外固定架行脛骨截骨延長(zhǎng)后足下垂的發(fā)生率。方法：回顧性分析2012年7月至2014年5月由新疆大學(xué)第一附屬醫(yī)院顯微修復(fù)外科行脛骨近端截骨延長(zhǎng)修復(fù)脛骨缺損148例患者的臨床資料，根據(jù)應(yīng)用的外固定架種類分為2組，其中Ilizarov外固定架組72例，Orthofix外固定架組76例。比較2組患者脛骨近端截骨延長(zhǎng)后足下垂的發(fā)生率。結(jié)果與結(jié)論：①隨訪1-1.3年，所有患者脛骨缺損處均獲得修復(fù)；②37例患者出現(xiàn)足下垂并發(fā)癥，其中Ilizarov外固定架組26例，Orthofix外固定架組11例，Ilizarov外固架組患者足下垂發(fā)生率顯著高于Orthofix外固架組(36%，15%，P<0.05)；③37例患者中28例足下垂癥狀得以改善；余9例患者因失去隨訪出現(xiàn)嚴(yán)重足下垂癥狀，患者自我功能鍛煉和踝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)等措施無(wú)法糾正患肢足下垂癥狀，此9例患者最終行跟腱延長(zhǎng)術(shù)后患肢足下垂癥狀才得以改善；④結(jié)果提示，采用Ilizarov外固架行脛骨近端截骨延長(zhǎng)患者足下垂的發(fā)生率明顯高于采用Orthofix外固架的患者。同時(shí)作者認(rèn)為脛骨截骨延長(zhǎng)后足下垂的發(fā)生與患者本身、外固定架等有著一定的相關(guān)性。因此嚴(yán)格掌握手術(shù)技能，術(shù)前認(rèn)真設(shè)計(jì)、術(shù)中精細(xì)操作、術(shù)后嚴(yán)密隨訪及時(shí)處理是減少脛骨截骨延長(zhǎng)后足下垂并發(fā)癥的關(guān)鍵。PAGE7ISSN2095-4344CN21-1581/RCODEN:ZLKHAH4P.O.Box1200,Shenyang110004kf23385083@關(guān)鍵詞：骨科植入物；骨植入物；脛骨缺損；脛骨截骨延長(zhǎng)；Ilizarov外固定架；Orthofix外固定架；足下垂主題詞：脛骨；外固定器；畸形足；隨訪研究；組織工程FootdropaftertibiallengtheningosteotomyusingIlizarovandOrthofixexternalfixatorsYilihamujiang?Wusiman,Maimaitiming?Saiyiti,Abuduhaibier?Abula,Aihemaitijiang?Yusufu(DepartmentofMicro-ReconstructiveSurgery,FirstAffiliatedHospitalofXinjiangMedicalUniversity,Urumqi830054,XinjiangUygurAutonomousRegion,China)AbstractBACKGROUND:Tibiallengtheningosteotomyhastheadvantagesoflighttrauma,lesspain,fasthealingofbonethatextended,andlargeamplitudeofextension.However,itisoftenaccompaniedbyanumberofpostoperativecomplications,amongwhichpostoperativefootdropismorecommon.Itisoneofthecomplicationsthatismoredifficulttodealwithclinically.OBJECTIVE:TocomparetheincidenceoffootdropaftertibiallengtheningosteotomyusingIlizarovexternalfixatorandOrthofixexternalfixator.METHODS:Clinicaldataof148patientswithtibialdefectstreatedbytibiallengtheningosteotomyintheDepartmentofMicro-ReconstructiveSurgery,FirstAffiliatedHospitalofXinjiangMedicalUniversityfromJuly2012toMay2014wereretrospectivelyanalyzed.Allpatientsweredividedintotwogroupsaccordingtothetypeoffixators:Ilizarovexternalfixatorgroup(n=72)andOrthofixexternalfixatorgroup(n=76).Theincidenceoffootdropaftertibiallengtheningosteotomywascomparedbetweenthetwogroups.RESULTSANDCONCLUSION:(1)Follow-uptimewas1-1.3years.Tibialdefectsofallpatientswererepaired.(2)Therewere37patientswithfootdrop,including26casesintheIlizarovexternalfixationgroupand11casesintheOrthofixexternalfixationgroup.TheincidenceoffootdropwassignificantlyhigherintheIlizarovexternalfixatorgroupthanintheOrthofixexternalfixatorgroup(36%,15%;P<0.05).(3)Thefootdropwasimprovedin28casesamongthe37patients.Theremainingninepatientswerelosttofollow-up,sotheyaffectedseverefootdrop.Selffunctionalexerciseandanklejointmobilizationcouldnotcorrectthefootdrop.Achillestendonlengtheningimprovedthefootdrop.(4)ThesefindingsverifythattheincidenceofIlizarovexternalfixatorontibialproximalosteotomyinpatientswithfootdropwassignificantlyhigherthanthatoftheOrthofixExternalfixator.Theauthorsbelievethattheoccurrenceoffootdropaftertibialosteotomyisassociatedwiththepatient’sownandexternalfixation.Therefore,strictlysurgicalskills,preoperativecarefuldesign,intraoperativefineoperation,postoperativefollow-upandtimelytreatmentarethekeystoreducefootdropaftertibiallengtheningosteotomy.Subjectheadings:Tibia;ExternalFixators;Clubfoot;Follow-UpStudies;TissueEngineeringCitethisarticle:Yilihamujiang?Wusiman,Maimaitiming?Saiyiti,Abuduhaibier?Abula,Aihemaitijiang?Yusufu.FootdropaftertibiallengtheningosteotomyusingIlizarovandOrthofixexternalfixators.ZhongguoZuzhiGongchengYanjiu.2016;20(22):3279-3286.Yilihamujiang?Wusiman,Studyingformaster’sdegree,DepartmentofMicro-ReconstructiveSurgery,FirstAffiliatedHospitalofXinjiangMedicalUniversity,Urumqi830054,XinjiangUygurAutonomousRegion,ChinaYilihamujiang?Wusiman,Studyingformaster’sdegree,DepartmentofMicro-ReconstructiveSurgery,FirstAffiliatedHospitalofXinjiangMedicalUniversity,Urumqi830054,XinjiangUygurAutonomousRegion,ChinaCorrespondingauthor:Aihemaitijiang?Yusufu,Chiefphysician,Professor,DepartmentofMicro-ReconstructiveSurgery,FirstAffiliatedHospitalofXinjiangMedicalUniversity,Urumqi830054,XinjiangUygurAutonomousRegion,ChinaPAGE3287ISSN2095-4344CN21-1581/RCODEN:ZLKHAH4P.O.Box1200,Shenyang110004kf23385083@0引言Introduction骨組織能夠完全完全恢復(fù)，并且能夠不留瘢痕。然而各種物理和生物因素的作用能夠?qū)е鹿钦塾贤Ｖ?，骨折斷端不連接，骨折仍存在，此時(shí)必須經(jīng)過(guò)各種干預(yù)才能使得骨折部位變化連接而愈合。骨折愈合需經(jīng)過(guò)、血腫機(jī)化演進(jìn)期，原始骨痂形成期，骨痂改造塑性期等3個(gè)階段達(dá)到骨愈合標(biāo)準(zhǔn)，多種生長(zhǎng)因子與骨折愈合有關(guān)、其中骨形態(tài)發(fā)生蛋白有較強(qiáng)的跨種誘導(dǎo)成骨活性和骨損傷修復(fù)作用。在所有骨折中，脛骨因其特殊的解剖結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，骨折不愈合率明顯高于其他部位，后期可能逐漸改變?yōu)楣遣贿B性骨缺損的趨勢(shì)。不同原因?qū)е碌南轮炭s、脛骨骨折后骨缺損性骨不連、脛骨感染伴骨缺損、小腿皮膚軟組織缺損目前是臨床上較常見(jiàn)的疾病。在治療過(guò)程中遇到很多困難，如骨髓炎不易控制、感染處理不徹底會(huì)加重病情并且容易復(fù)發(fā)。皮膚軟組織缺損不易愈合，需進(jìn)行皮瓣轉(zhuǎn)移但大多數(shù)情況下因小腿軟組織條件不佳的原因會(huì)造成轉(zhuǎn)移皮瓣難度大、容易缺血壞死導(dǎo)致所轉(zhuǎn)移的皮瓣失敗、同時(shí)還會(huì)影響外觀，患者痛苦較大。骨不連性骨缺損、骨感染性骨缺損是臨床治療中的較難解決問(wèn)題之一。骨缺損顧名思義是指骨的骨質(zhì)的連續(xù)性中斷并伴有部分骨質(zhì)缺失，其病因較復(fù)雜。在骨折的處理過(guò)程中，如果各項(xiàng)處理的適應(yīng)證掌握不充分、治療的方法選擇不妥當(dāng)、操作醫(yī)師技術(shù)欠佳、損傷部位血液循環(huán)不佳、骨折處并發(fā)感染、骨痂形成障礙等原因均可導(dǎo)致骨折端端不連接與骨折端端骨質(zhì)的缺損。自20世紀(jì)50年代，Ilizarov[1]于偶然中發(fā)現(xiàn)了牽張成骨這一自然重建現(xiàn)象，經(jīng)過(guò)半個(gè)多世紀(jì)的發(fā)展，在世界各國(guó)傳播和發(fā)展。后于1972年Ilizarov[2]發(fā)表了為侏儒癥患者進(jìn)行的雙下肢延長(zhǎng)術(shù)并得到滿意效果，同時(shí)也就提供了下肢延長(zhǎng)術(shù)的理論和實(shí)踐基礎(chǔ)，從此開(kāi)啟了四肢長(zhǎng)骨延長(zhǎng)的先河。后期很多學(xué)者發(fā)布了采用外固定架骨延長(zhǎng)技術(shù)治療脛骨骨不連型骨缺損的成功案例。其中在肢體延長(zhǎng)過(guò)程中所采用的外固定架以Ilizarov環(huán)形外固定架和Orthofix單臂外固定架的病例較多。脛骨截骨延長(zhǎng)的方法雖然具有對(duì)骨與軟組織產(chǎn)生的創(chuàng)傷程度輕、給患者帶來(lái)的痛苦小、所延長(zhǎng)骨質(zhì)愈合速度快、延長(zhǎng)長(zhǎng)度大等優(yōu)點(diǎn)，但常伴有的一些術(shù)后并發(fā)癥會(huì)增加患者心理和經(jīng)濟(jì)上的負(fù)擔(dān)，因此必須給予重視[3]。在臨床上脛骨截骨延長(zhǎng)后并發(fā)癥中最常見(jiàn)的是跟健攣縮致足下垂[4]。文章對(duì)應(yīng)用兩種外固定支架進(jìn)行脛骨近端截骨延長(zhǎng)修復(fù)脛骨缺損148例患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。1對(duì)象和方法Subjectsandmethods1.1設(shè)計(jì)對(duì)比觀察試驗(yàn)。1.2時(shí)間與地點(diǎn)于2012年7月至2014年5月在新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院顯微修復(fù)外科完成。1.3材料Orthofix外固定架由北京萬(wàn)達(dá)康醫(yī)療器械有限公司提供，該系統(tǒng)包括一系列單邊外固定支架，由支持和組成支架用的螺紋桿、伸縮桿、纜線、螺栓、搭扣、螺帽、墊圈和套管以及固定螺釘?shù)冉M成。其中支架系統(tǒng)采用醫(yī)用不銹鋼、加強(qiáng)型碳素纖維制成，固定螺釘采用IS05832-1不銹鋼制成，部分螺釘帶有IS013779-2羥基磷灰石涂層。具有牢固、容易被患者接受、操作簡(jiǎn)便等特點(diǎn)。Ilizarov環(huán)形外固定架由北京易安立方醫(yī)學(xué)技術(shù)開(kāi)發(fā)有限公司提供，包括全環(huán)、C型環(huán)、半環(huán)、組合環(huán)，半針、連接環(huán)、U型環(huán)、外六角螺母、內(nèi)四方螺母、延長(zhǎng)桿、單向鉸鏈、雙向鉸鏈、萬(wàn)向鉸鏈、墊片等。外固1.4對(duì)象共納入148例患者，年齡16-52歲。脛骨缺損程度4-7cm不等，其中83例骨髓炎合并不同程度脛骨缺損患者均在本科室行一期清創(chuàng)、外固定架置入，待患者C-足下垂的診斷標(biāo)準(zhǔn)：患足不能背屈，在行走或者抬腿時(shí)，當(dāng)落地的的時(shí)候總是足尖先碰到地面，患者坐位，雙下肢自然懸垂，踝關(guān)節(jié)處于前屈位同時(shí)伴有主動(dòng)背伸與內(nèi)、外翻等功能的均喪失則可確定為足下垂。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患肢骨缺損通過(guò)脛骨截骨延長(zhǎng)修復(fù)的患者。②患肢在進(jìn)行骨延長(zhǎng)手術(shù)前和術(shù)后2周內(nèi)無(wú)足下垂癥狀者。③患者及家屬知情同意，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患肢骨缺損長(zhǎng)度較短，通過(guò)植骨修復(fù)骨缺損部位的患者。②術(shù)前或術(shù)后2周內(nèi)患肢出現(xiàn)足下垂癥狀的患者。③合并糖尿病、嚴(yán)重肝腎疾病患者。所有患者入院后均行X射線檢查。實(shí)驗(yàn)室檢查主要包括C-反應(yīng)蛋白、紅細(xì)胞沉降率、血清降鈣素原的檢測(cè)，作為患者是否伴有感染并是否已控制的實(shí)驗(yàn)室依據(jù)。術(shù)前進(jìn)行常規(guī)X射線檢查以明確截骨部位及脛骨骨髓炎合并不同程度骨缺損患者的感染范圍，預(yù)測(cè)清除病灶及截骨的大致長(zhǎng)度。1.5方法1.5.1安裝外固定支架安裝Orthofix外固定架：76例患者均采用連續(xù)硬膜外麻醉，取平臥位?；贾M(jìn)行規(guī)范的消毒并鋪巾。將患肢脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)上方2cm處選擇為單臂外固定架(Orthofix)的上端螺釘置入點(diǎn)。置入單臂外固定架螺釘是必須保證螺釘與脛骨平臺(tái)處于平行位。在外固定架的軌道連桿上放入夾鉗，擰松固定螺帽保證夾鉗可以在單臂外固定架的軌道上任意滑動(dòng)。在保證單臂外固定架軌道與脛骨的縱軸平行的前提下，應(yīng)用C型臂X射線透視下用電鉆鉆入皮質(zhì)骨螺釘，在鉆入螺釘是必須保證鉆頭垂直脛骨縱軸并要鉆透脛骨的內(nèi)、外側(cè)皮質(zhì)，螺釘傳入長(zhǎng)度應(yīng)確定螺釘末端要超過(guò)對(duì)側(cè)皮質(zhì)2mm安裝Ilizrov外固定架：72例患者均采用連續(xù)硬膜外麻醉，取平臥位。患肢進(jìn)行規(guī)范的消毒并鋪巾。根據(jù)Ilizrov技術(shù)選用患肢合適的環(huán)形外固定支架并將其按要求組裝。將按要求組裝好的Ilizrov外固定支架套入于患肢小腿后開(kāi)始選擇Ilizrov外固定支架穿骨元件的傳入平面。按照傳統(tǒng)的手術(shù)方法將第一平面定位以腓骨小頭上緣垂直脛骨長(zhǎng)軸的平面，其進(jìn)針點(diǎn)選擇在腓骨小頭前緣、避開(kāi)重要神經(jīng)及血管、平行脛骨平臺(tái)，向脛骨置入穿骨原件。以脛骨結(jié)節(jié)下緣上1.0cm處為第二平面，置入穿骨原件時(shí)必須注意避免穿入腓骨內(nèi)，其穿針?lè)椒ㄅc第一平面穿針?lè)椒ㄏ嗤Ｒ来螌⒌诙矫嫦录s3.0cm及1.5.2清創(chuàng)控制感染在隨訪患者中83例為脛骨缺損同時(shí)伴有骨髓炎的患者，所有患者行一期清創(chuàng)手術(shù)。清創(chuàng)手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)為完整切除病變軟組織組織并將伴有感染的碎骨塊清除、硬化骨折塊用敗局截除、截平殘端鑿?fù)ㄋ枨?。?duì)創(chuàng)面用雙氧水、生理鹽水反復(fù)沖洗，給予充分引流。術(shù)后給予換藥處理至患者紅細(xì)胞沉降率、C-反應(yīng)蛋白、血清降鈣素原等感染指標(biāo)均正常及確定感染已完全控制并傷口愈合。1.3截骨取脛骨近端內(nèi)側(cè)縱形切口，逐層進(jìn)入，顯露脛骨周徑的前內(nèi)1/4。在擬截骨水平以直徑為1.5.4修復(fù)術(shù)后處理術(shù)后給予抗炎、換藥、釘?shù)雷o(hù)理對(duì)癥處理。術(shù)后10-14d開(kāi)始行骨延長(zhǎng)，按1mm/d的速度延長(zhǎng)，分4次完成。Ilizarov[1-2]已用證據(jù)表明，在用一定速度和頻率進(jìn)行牽張的條件下，肌肉組織具有再生功能，每天五至六次，要求踝關(guān)節(jié)跖屈5°以上、術(shù)后2個(gè)月后開(kāi)始加強(qiáng)患肢功能鍛煉其強(qiáng)度(頻率和角度)增加到原來(lái)一倍，此后每20d增加到原來(lái)一倍至踝關(guān)節(jié)活動(dòng)達(dá)到正常值(背屈20°、跖屈45°)[4]，這種術(shù)后早期功能鍛煉有利于神經(jīng)血管迅速恢復(fù)，促進(jìn)患肢傷口早期愈合、防止足下垂發(fā)生率[5]。修復(fù)術(shù)后第2周開(kāi)始扶雙拐，患肢部分負(fù)重活動(dòng)。修復(fù)術(shù)后每4周復(fù)查1次X射線，觀察延長(zhǎng)區(qū)骨質(zhì)生長(zhǎng)情況和移動(dòng)骨段有無(wú)偏離脛骨軸。至肢體長(zhǎng)度恢復(fù)或骨斷端接觸加壓后停止延長(zhǎng)。1.6主要觀察指標(biāo)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)表1，2。表1表1踝關(guān)節(jié)主觀系統(tǒng)功能評(píng)分表Table1Subjectiveratingscaleforanklejointfunction關(guān)節(jié)狀況程度得分僵硬登高行走距離下蹲無(wú)晨僵持續(xù)不受限受限不能與骨延長(zhǎng)前相同相當(dāng)骨延長(zhǎng)前1/2明顯低于骨延長(zhǎng)前不能行走不受限受限不能53053010530530總計(jì)25表表2踝關(guān)節(jié)客觀檢查評(píng)分表Table2Objectiveratingscaleforanklejointfunction項(xiàng)目程度得分行走步態(tài)關(guān)節(jié)活動(dòng)(與健側(cè)比)背屈跖屈旋前旋后正常稍有異常異常能在0°-25°范圍活動(dòng)>(0-20)°>(0-10)°<(0-10)°能在0°-45°范圍活動(dòng)>(0-30)°>(0-20)°>(0-10)°<(0-10)°無(wú)異常有異常無(wú)異常有異常6305310532102020總計(jì)20足下垂評(píng)定：為了對(duì)患者行脛骨截骨延長(zhǎng)前、后的踝關(guān)節(jié)功能作一較客觀評(píng)估，并對(duì)患踝活動(dòng)能力作一必要測(cè)量，參考相關(guān)資料[6-8]，制定了一套滿分45分的綜合評(píng)分系統(tǒng)(表1，2)。對(duì)<23分以下定位為嚴(yán)重足下垂，23-36分定位為輕度足下垂，>36分定位為無(wú)足下垂。評(píng)分分?jǐn)?shù)為主觀評(píng)分和客觀評(píng)分之和。1.7統(tǒng)計(jì)學(xué)分析所有數(shù)據(jù)在Excel及SPSS軟件中進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析及圖表制作，兩組脛骨近端截骨延長(zhǎng)術(shù)后出現(xiàn)足下垂發(fā)生率的比較使用兩個(gè)獨(dú)立樣本率的比較及卡方檢驗(yàn)。規(guī)定P<0.05為差異有顯著性意義。2結(jié)果Results2.1參與者數(shù)量分析按意向性處理，納入患肢骨缺損通過(guò)脛骨截骨延長(zhǎng)修復(fù)的同時(shí)患肢在進(jìn)行脛骨2.2基線資料比較2組患者年齡、性別比較差異無(wú)顯著性意義(P>0.05)，具有可比性，見(jiàn)表3。表表3兩組患者的基線資料比較Table3Comparisonofbaselinedataofpatientsinbothgroups組別n男/女(n)年齡(±s，歲)Ilizarov外固定架組Orthofix外固定架組727638/3443/3336.7±10.438.2±9.3統(tǒng)計(jì)值χ2=3.84t=2.60P>0.05>0.05治療后每個(gè)月隨訪1次至拆除外固定架，隨訪時(shí)間1-1.3年。148例患者中37例患者出現(xiàn)足下垂癥狀，出現(xiàn)時(shí)間及評(píng)分見(jiàn)表4。對(duì)術(shù)后出現(xiàn)足下垂的患者采取患者自我功能鍛煉和踝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)等相關(guān)處理后[9]，有28例患者足下垂癥狀得以改善(評(píng)分>36分)；余9例患者因失去隨訪出現(xiàn)嚴(yán)重足下垂癥狀，患者自我功能鍛煉和踝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)等措施無(wú)法糾正患肢足下垂癥狀，此9例患者最終行跟腱延長(zhǎng)術(shù)后患肢足下垂癥狀才得以改善。最終對(duì)兩組患者行脛骨截骨延長(zhǎng)后足下垂發(fā)生率的比較及分析見(jiàn)表5。表表4患者出現(xiàn)足下垂癥狀時(shí)間及評(píng)分(±s)Table4Footdropsymptomonsettimeandscore出現(xiàn)時(shí)間n足下垂評(píng)分治療后三至四個(gè)月治療后五至六個(gè)月治療后7個(gè)月以上1591318±525±229±6表表5兩組患者脛骨截骨延長(zhǎng)后足下垂發(fā)生率的比較Table5Comparisonoffootdropincidenceaftertibiallengtheningosteotomyinbothgroups組別n合并足下垂(n)未合并足下垂(n)足下垂發(fā)生率(%)Ilizarov外固定架組72264636Orthofix外固定架組76116515χ27.88P<0.052.4典型病例見(jiàn)圖1-4。圖圖1男性56歲患者采用Orthofix單臂外固定架行脛骨截骨延長(zhǎng)后8個(gè)月出現(xiàn)足下垂癥狀(輕度)Figure1圖圖2男性45歲患者采用Orthofix單臂外固定架行脛骨截骨延長(zhǎng)后6個(gè)月出現(xiàn)足下垂癥狀(重度)圖圖3男性34歲患者采用Ilizarov環(huán)形外固定架行脛骨截骨延長(zhǎng)后7個(gè)月出現(xiàn)足下垂癥狀(輕度)Figure3A34-year-oldmalepatientwithmildfootdrop7monthsaftertibiallengtheningosteotomywithIlizarovexternalfixator圖圖4女性17歲患者采用Ilizarov環(huán)形外固定架行脛骨截骨延長(zhǎng)后3個(gè)月出現(xiàn)嚴(yán)重足下垂癥狀(給予對(duì)癥處理)Figure4A17-year-oldfemalepatientwithseverefootdrop(symptomatictreatment)3monthsaftertibiallengtheningosteotomywithIlizarovexternalfixator3討論Discussion足下垂是小腿延長(zhǎng)術(shù)中并發(fā)的問(wèn)題之一，而馬蹄足(下垂足)也是下肢最常見(jiàn)的畸形，是一些骨科醫(yī)生認(rèn)為容易治療但不易治療恰當(dāng)?shù)幕蝃10]，因此臨床中小腿延長(zhǎng)術(shù)后足下垂以預(yù)防為主。文章通過(guò)對(duì)148例脛骨截骨延長(zhǎng)患者的回顧性分析可見(jiàn)，使用Ilizarov外固定架的患者術(shù)后足下垂發(fā)生率高于使用Orthofix外固定架的患者。本次試驗(yàn)中有37例患者出現(xiàn)術(shù)后足下垂癥狀，作者認(rèn)為這37例患者出現(xiàn)足下垂癥狀的主要影響因素有以下幾種。3.1患者本身因素3.1.1肢體疼痛采用外固定架截骨延長(zhǎng)治療是個(gè)漫長(zhǎng)的過(guò)程、而良好的心理狀態(tài)和積極健康對(duì)患者的的手術(shù)治療和術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練有重要作用。因?yàn)殡S著脛骨的延長(zhǎng)，神經(jīng)和血管同樣受到牽拉。有研究在1978至1981年初期對(duì)34例小腿延長(zhǎng)的患者采用肢體血流圖監(jiān)護(hù)取得防避血管并發(fā)癥經(jīng)驗(yàn)后[11]，采用觀察血管神經(jīng)主要體征來(lái)完成延長(zhǎng)過(guò)程其研究中患肢牽引到2.3-3.5cm之間，表現(xiàn)為程度不同的麻木、腫脹、疼痛。其中疼痛癥狀較為明顯其一般規(guī)律為：術(shù)后24h內(nèi)表現(xiàn)為切口疼痛、3d后繼續(xù)延長(zhǎng)時(shí)患者再現(xiàn)切口疼痛多可忍受，至延長(zhǎng)2.7-3.4cm后表現(xiàn)為夜間痛(靜息痛)尤為劇烈3.1.2隨訪依從性脛骨截骨延長(zhǎng)過(guò)程中出現(xiàn)足下垂的主要發(fā)生原因是小腿后側(cè)肌群遠(yuǎn)較前側(cè)肌群粗大，在小腿延長(zhǎng)時(shí)，其后側(cè)張力遠(yuǎn)大于前側(cè)。隨著小腿的延長(zhǎng)，其張力差越來(lái)越大，勢(shì)必造成跟腿相對(duì)短縮[13]。從而可知小腿延長(zhǎng)長(zhǎng)度愈長(zhǎng)，其馬蹄足畸形愈嚴(yán)重。因此不僅需要每日行患肢功能鍛煉，同時(shí)也要逐漸增加功能鍛煉強(qiáng)度使脛前肌與脛后肌力量達(dá)到平衡從而達(dá)到預(yù)防術(shù)后足下垂出現(xiàn)的目的[14]。但在開(kāi)始肢體延長(zhǎng)前兩月不易增加功能鍛煉強(qiáng)度。有研究指出此2個(gè)月內(nèi)患肢軟組織處于緊張狀態(tài)并伴有疼痛癥狀同時(shí)疼痛癥狀會(huì)逐漸加重。若這時(shí)增加患肢功能鍛煉強(qiáng)度可使患者疼痛癥狀加劇導(dǎo)致患者放棄功能鍛煉。當(dāng)患肢延長(zhǎng)到4-6cm時(shí)患肢軟組織處于足夠松弛狀態(tài)，這是患者也對(duì)疼痛產(chǎn)生了一定的耐受性[15]。因此在術(shù)后2個(gè)月后增加患肢功能鍛煉是最為理想時(shí)段。由于術(shù)后2個(gè)月后才能增加患肢功能鍛煉強(qiáng)度所以這項(xiàng)任務(wù)只能由隨訪手段來(lái)完成。但臨床中有不少患者因各種原因(疼痛消失、對(duì)外固定架操作有一定了解、文化水平低等)3.2Ilizarov外固定架因素應(yīng)用Ilizarov外固定架與Orthofix外固定架進(jìn)行脛骨截骨延長(zhǎng)術(shù)來(lái)糾正脛骨缺損是目前已被醫(yī)學(xué)界認(rèn)可的手術(shù)方法。兩種外固定架術(shù)后均有相同和不同的并發(fā)癥出現(xiàn)。在本次研究結(jié)果中可知排除患者本身因素和技術(shù)因素情況下，對(duì)脛骨延長(zhǎng)后足下垂并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)來(lái)說(shuō)Ilizarov外固定架的風(fēng)險(xiǎn)比Orthofix外固定架的風(fēng)險(xiǎn)高。其原因有以下3個(gè)方面。3.2.1穿骨元件不同眾所周知，當(dāng)關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)軟組織會(huì)產(chǎn)生相對(duì)于骨移位。穿骨元件將皮膚、筋膜和肌肉定在骨骼上，這樣就限制了軟組織的生理活動(dòng)。外固定器的全針和半釘置入后就相當(dāng)于形成了多處肌肉筋膜粘連，這種情況叫做“穿針誘發(fā)關(guān)節(jié)僵硬”[16]。在同一平面對(duì)于全針和半釘來(lái)講全針造成的肌肉筋膜粘連(兩處)比半釘造成的肌肉筋膜粘連(一處)大。而在臨床中Ilizarov外固定架所用穿骨元件為全針和半釘，Orthofix外固定架所用穿骨元件只有半釘。按“穿針誘發(fā)關(guān)節(jié)僵硬”定義來(lái)說(shuō)，在脛骨截骨延長(zhǎng)術(shù)中Ilizarov外固定架術(shù)后發(fā)生足下垂的風(fēng)險(xiǎn)比Orthofix外固定架的風(fēng)險(xiǎn)高。3.2.2穿骨原件數(shù)量在肌肉和骨骼之間，組織發(fā)生的最大潛能和速率是不同的，當(dāng)肌延長(zhǎng)相對(duì)比骨骼延長(zhǎng)短時(shí)就產(chǎn)生了肌攣縮[17]。當(dāng)牽引裝置的鋼針貫穿固定肌肉和肌健，隨著針的數(shù)目增多、直徑增大及同一平面許多針固定在長(zhǎng)軸方向，肌肉和肌健的固定就越加牢固。肌健和筋膜的固定較肌肉的固定更限制了關(guān)節(jié)的活動(dòng)。有研究提出雖然每個(gè)骨段置入的穿骨元件數(shù)量越多，固定剛度就越大。然而元件置入的越多，由此而導(dǎo)致的創(chuàng)傷程度、肌肉筋膜粘連程度和穿骨元件誘發(fā)關(guān)節(jié)僵硬的風(fēng)險(xiǎn)就會(huì)成倍增加[18]。臨床中用Ilizarov外固定架行脛骨截骨延長(zhǎng)術(shù)時(shí)為保證外固定家穩(wěn)定性同時(shí)防止延長(zhǎng)骨移位、成角畸形等并發(fā)癥發(fā)生最少要使用5個(gè)環(huán)，每個(gè)環(huán)至少用2根全針在加上骨延長(zhǎng)段所使用的半釘遠(yuǎn)比Orthofix外固定架所使用的半釘數(shù)量多，因此Ilizarov外固定架發(fā)生“穿針誘發(fā)關(guān)節(jié)僵硬”的風(fēng)險(xiǎn)比Orthofix外固定架的高。3.2.3不同固定支架有學(xué)者曾報(bào)道Ilizarov外固定架中足部長(zhǎng)期處于懸空狀態(tài)，足部本身的質(zhì)量使足處于蹋屈位也是造成足下垂的原因之一[19]。由于Ilizarov外固定架是由環(huán)及連接桿起著固定作用，Orthofix外固定架只是用連接桿起著固定作用。按原則為了避免軟組織腫脹導(dǎo)致壓迫，必須在環(huán)的內(nèi)緣與皮膚之間保持一定的距離。根據(jù)不同內(nèi)經(jīng)環(huán)，使間距保持在1.5-5.0cm3.3其他因素3.3.1置入元件通道的選擇Solomin等曾為正確置入穿骨元件用MUDEF的坐標(biāo)系統(tǒng)繪制出了斷層解剖圖譜，并已獲得醫(yī)學(xué)界認(rèn)可。Solomin等把四肢每一階段分成8個(gè)基本層面，每個(gè)層面有12個(gè)通道。在每一層面中，主要血管和神經(jīng)被歸入一些特殊區(qū)域，由于存在一些特有的解剖變異，同時(shí)考慮到由于骨段移位而造成體表解剖結(jié)構(gòu)的改變，所以將這些血管和神經(jīng)毗鄰的區(qū)域視作置入穿骨元件的“禁忌通道”。在12個(gè)通道中，除去禁忌通道之外，其他剩余的通道被視作“安全通道”，可以置入穿骨元件而不會(huì)損傷主管血管和神經(jīng)。Solomin等又把安全通道中對(duì)于臨近關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)軟組織移位最小的地方命名為“參考通道”。確定并使用安全通道有以下有點(diǎn)：①避免對(duì)重要血管和神經(jīng)造成損傷。②降低穿針誘發(fā)關(guān)節(jié)僵硬和攣縮的發(fā)生。③降低針/釘?shù)栏腥镜陌l(fā)生率。臨床中多數(shù)手術(shù)醫(yī)師避免損傷主要血管和神經(jīng)往往選擇“安全通道”作為置入穿骨元件通道。雖然選擇“安全通道”可避免損傷主要血管和神經(jīng)但不能保證臨近關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)軟組織移位最小。所以“安全通道”不等于“參考通道”。多數(shù)手術(shù)醫(yī)師對(duì)于“安全通道”和“參考通道”的認(rèn)識(shí)不充分，選擇置入元件通道時(shí)疏忽了關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)軟組織移位程度沒(méi)有達(dá)到降低穿針誘發(fā)關(guān)節(jié)僵硬和攣縮的發(fā)生的效果。由此可知置入元件通道的準(zhǔn)確選擇也對(duì)降低穿針誘發(fā)關(guān)節(jié)僵硬和攣縮的發(fā)生有一定的幫助。3.3.2全針的方位全針在環(huán)上交叉的中立角是60°。全針在環(huán)上的交角過(guò)大或過(guò)小均與術(shù)后足下垂的形成有著緊密的聯(lián)系。如交角過(guò)大則兩根全針會(huì)產(chǎn)生相互牽拉效應(yīng)。穿骨元件是將皮膚、筋膜和肌肉定在骨骼上，穿骨元件之間的牽拉必然會(huì)導(dǎo)致皮膚、筋膜、肌肉的牽拉。穿骨元件本身就已經(jīng)對(duì)皮膚、筋膜、肌肉產(chǎn)生了損傷再加上由于全針間交角過(guò)大而對(duì)皮膚、筋膜、肌肉的牽拉傷會(huì)進(jìn)一步限制了軟組織的生理活動(dòng)，也就是說(shuō)增加了穿針誘發(fā)關(guān)節(jié)僵硬的風(fēng)險(xiǎn)。如交角過(guò)小則則兩根全針則會(huì)產(chǎn)生消弱的效應(yīng)。由于全針之間產(chǎn)生消弱效應(yīng)外固定環(huán)剛度就會(huì)減弱會(huì)造成骨移位、成角畸形等，這時(shí)為了增外固定環(huán)的剛度不得不增加穿骨元件數(shù)量。但一旦增加了穿骨元件數(shù)量就會(huì)導(dǎo)致致的創(chuàng)傷程度、肌肉筋膜粘連程度和穿骨元件誘發(fā)關(guān)節(jié)僵硬的風(fēng)險(xiǎn)就會(huì)成倍增加。由此可知全針在環(huán)上的方位(全針交角)與術(shù)后足下垂的出現(xiàn)有著緊密的聯(lián)系綜上所述，脛骨干骺端截骨延長(zhǎng)與骺牽伸延長(zhǎng)已成為矯治下肢短縮畸形的常用術(shù)式，尤其是脛骨近側(cè)干骺端截骨延長(zhǎng)術(shù)。該術(shù)式雖具有延長(zhǎng)量大、骨愈合快及不受年齡限制等優(yōu)點(diǎn)，但必須重視其合并癥的預(yù)防和處理，足下垂畸形是小腿延長(zhǎng)術(shù)中并發(fā)的問(wèn)題之一，也是下肢最常見(jiàn)的畸形。作者此次研究通過(guò)對(duì)148例脛骨近端截骨延長(zhǎng)患者的術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)，使用Ilizarov環(huán)形外固定架行脛骨截骨延長(zhǎng)的患者術(shù)后出現(xiàn)足下垂的發(fā)生率明顯高于使用Orthofix單臂外固定架的患者。同時(shí)作者認(rèn)為脛骨截骨延長(zhǎng)后足下垂的發(fā)生與患者本身、外固定架等有著一定的相關(guān)性。因此嚴(yán)格掌握手術(shù)技能，術(shù)前認(rèn)真設(shè)計(jì)、術(shù)中精細(xì)操作、術(shù)后嚴(yán)密隨訪及時(shí)處理是減少脛骨截骨延長(zhǎng)后足下垂并發(fā)癥的關(guān)鍵。致謝：感謝新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院顯微修復(fù)外科的老師在科研工作中的支持和幫助、感謝艾爾肯博士在論文撰寫方面給予的指導(dǎo)。作者貢獻(xiàn)：試驗(yàn)實(shí)施為第一、三作者，課題設(shè)計(jì)、審校為第四作者，資料收集與評(píng)估為第三作者。利益沖突：所有作者共同認(rèn)可文章內(nèi)容不涉及相關(guān)利益沖突。倫理問(wèn)題：參加研究的所有患者均自愿參加并知情同意，且簽署知同意書，承受相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)并享受相應(yīng)的權(quán)利。課題已獲醫(yī)院倫理委員會(huì)審批并通過(guò)。文章查重：文章出版前已經(jīng)過(guò)CNKI反剽竊文獻(xiàn)檢測(cè)系統(tǒng)進(jìn)行3次查重。文章外審：文章經(jīng)國(guó)內(nèi)小同行外審專家雙盲外審，符合本刊發(fā)稿宗旨。