護(hù)理文書書寫規(guī)范教材

護(hù)理文書書寫規(guī)范（電子版）

XXXXXXXXX醫(yī)院XXXXX現(xiàn)狀

近衛(wèi)生部分別與2010年和2011年頒發(fā)《病歷書寫基本規(guī)范》

2010年安徽省衛(wèi)生廳下發(fā)《安徽省護(hù)理文書書寫規(guī)范》對(duì)護(hù)理工作提出具體要求——簡(jiǎn)化護(hù)理文書書寫

近年來(lái)，醫(yī)患雙方的矛盾日益突出。統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)表明醫(yī)院敗訴有80%輸在病歷記錄上。護(hù)理記錄做為病歷的一部分，是護(hù)理行為正確與否的重要依據(jù)。是重要的法律證據(jù)，對(duì)解決醫(yī)療訴訟有不容置疑的舉證責(zé)任。《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》［10］明確了護(hù)理記錄為客觀資料，是護(hù)士在醫(yī)療護(hù)理活動(dòng)中唯一的舉證資料。在醫(yī)療糾紛中護(hù)士會(huì)因?yàn)橛涗浬系牟铄e(cuò)或缺陷，而承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任?，F(xiàn)狀衛(wèi)生部2010年4月1日起施行《電子病歷基本規(guī)范（試行）》，其中第一條為規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷管理，保證醫(yī)患雙方合法權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《護(hù)士條例》等法律、法規(guī)，制定本規(guī)范。第七條電子病歷包括門（急）診電子病歷、住院電子病歷及其他電子醫(yī)療記錄。電子病歷內(nèi)容應(yīng)當(dāng)按照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》執(zhí)行，使用衛(wèi)生部統(tǒng)一制定的項(xiàng)目名稱、格式和內(nèi)容，不得擅自變更?！峨娮硬v基本規(guī)范（試行）》第八條電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)為操作人員提供專有的身份標(biāo)識(shí)和識(shí)別手段，并設(shè)置有相應(yīng)權(quán)限；操作人員對(duì)本人身份標(biāo)識(shí)的使用負(fù)責(zé)。第九條醫(yī)務(wù)人員采用身份標(biāo)識(shí)登錄電子病歷系統(tǒng)完成各項(xiàng)記錄等操作并予確認(rèn)后，系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)顯示醫(yī)務(wù)人員電子簽名。第十條電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)設(shè)置醫(yī)務(wù)人員審查、修改的權(quán)限和時(shí)限。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員記錄的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并予電子簽名確認(rèn)。醫(yī)務(wù)人員修改時(shí)，電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)進(jìn)行身份識(shí)別、保存歷次修改痕跡、標(biāo)記準(zhǔn)確的修改時(shí)間和修改人信息?！峨娮硬v基本規(guī)范（試行）》第二十一條住院電子病歷隨患者出院經(jīng)上級(jí)醫(yī)師于患者出院審核確認(rèn)后歸檔，歸檔后由電子病歷管理部門統(tǒng)一管理。第三十二條發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議時(shí)，應(yīng)當(dāng)在醫(yī)患雙方在場(chǎng)的情況下鎖定電子病歷并制作完全相同的紙質(zhì)版本供封存，封存的紙質(zhì)病歷資料由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管?！峨娮硬v基本規(guī)范（試行）》1.完整、客觀的護(hù)理記錄，為舉證提供了法律文件。2.規(guī)范的護(hù)理記錄是維護(hù)護(hù)患雙方合法權(quán)益。3.規(guī)范護(hù)理記錄為護(hù)士觀察病情和實(shí)施護(hù)理措施作出了提示，從而使護(hù)士觀察病人更有針對(duì)性，使護(hù)理措施更有側(cè)重點(diǎn)。4.規(guī)范護(hù)理記錄為護(hù)理科研積累了寶貴的資料，促進(jìn)護(hù)理學(xué)科的發(fā)展。5.規(guī)范護(hù)理記錄規(guī)范了護(hù)士的行為，提高了護(hù)理質(zhì)量，保障了護(hù)理安全。6.規(guī)范護(hù)理記錄能為病人提供真實(shí)、客觀、連續(xù)的護(hù)理資料，為醫(yī)療診治提供證據(jù)。規(guī)范護(hù)理文書書寫的重要性要求歸入病歷的護(hù)理文件主要有：手術(shù)物品清單記錄單圍手術(shù)期護(hù)理評(píng)估及交接單各種檢驗(yàn)及檢查報(bào)告單體溫單（按時(shí)間先后順序排列）醫(yī)囑單（按時(shí)間先后順序排列）入院告知書患者入院護(hù)理評(píng)估記錄單患者安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估記錄單住院患者護(hù)理記錄單（按時(shí)間先后順序排列）危重患者護(hù)理記錄單（按時(shí)間先后順序排列）輸血安全護(hù)理記錄單患者交接單血糖監(jiān)測(cè)登記表住院患者高危跌倒墜床護(hù)理評(píng)估表住院患者高危壓瘡評(píng)估表住院患者導(dǎo)管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估記錄單健康教育評(píng)價(jià)表客觀就是將病人所患疾病實(shí)實(shí)在在的反映出來(lái)真實(shí)是把對(duì)病人的觀察、護(hù)理措施用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)描述，真實(shí)記錄，杜絕偽造記錄??！準(zhǔn)確指記錄的時(shí)間、內(nèi)容及可靠程度上真實(shí)無(wú)誤，尤其是病人主訴及時(shí)護(hù)理記錄必須及時(shí)，不得拖延或提早，更不能漏記，需保證記錄的實(shí)效性。完整楣欄、頁(yè)碼需首先填寫，各種記錄、護(hù)理表格逐頁(yè)填寫，避免遺漏，記錄應(yīng)連續(xù)不留空白，每項(xiàng)記錄后簽全名。護(hù)理文書書寫原則將使用中文、通用的外文縮寫和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)護(hù)理文書書寫應(yīng)當(dāng)文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確電子病歷打印后發(fā)現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用藍(lán)黑筆雙橫線劃在錯(cuò)字上，用同色筆在雙橫線上方書寫，每頁(yè)修改不得超過三處。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡數(shù)字、時(shí)間、姓名禁止修改記錄日期統(tǒng)一采用公歷制，按“年、月、日”順序書寫；時(shí)間記錄采用24小時(shí)計(jì)時(shí)制。如2017.5.1016:00護(hù)理文書書寫的基本要求護(hù)理記記錄中中出現(xiàn)現(xiàn)的數(shù)數(shù)字均均用阿拉伯伯?dāng)?shù)字字書寫，，不要要用漢漢字。。但護(hù)護(hù)理級(jí)級(jí)別應(yīng)應(yīng)用漢漢字，，如二二級(jí)護(hù)護(hù)理。。護(hù)理文書應(yīng)應(yīng)當(dāng)按照規(guī)規(guī)定的內(nèi)容容書寫，打印后書寫寫人員應(yīng)當(dāng)當(dāng)簽全名。實(shí)習(xí)、進(jìn)修修、未注冊(cè)冊(cè)護(hù)士書寫的記錄錄要有有資資質(zhì)的帶教教護(hù)士審閱閱、修改并并復(fù)簽名（帶教老師師姓名／學(xué)學(xué)生姓名，，保證簽名名及時(shí)，杜杜絕代簽字字），依法法執(zhí)業(yè)?。?！修改用筆要要與書寫用用筆一致。。護(hù)士長(zhǎng)定期期要對(duì)護(hù)理理文書進(jìn)行行審閱，用用紅色筆修修改和簽名名。護(hù)理文書書書寫的基本本要求護(hù)體溫單醫(yī)囑單（長(zhǎng)長(zhǎng)期、臨時(shí)時(shí)）護(hù)理記錄單單（重癥護(hù)護(hù)理記錄單單、一般護(hù)護(hù)理記錄單單）、手術(shù)術(shù)清點(diǎn)記錄錄單、圍手手術(shù)病人交交接記錄單單轉(zhuǎn)科病人交交接單入院護(hù)理評(píng)評(píng)估單、患患者入院告告知書、安安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)評(píng)估單健康教育實(shí)實(shí)施單、保保護(hù)性約束束告知書、、臨床路徑徑單、護(hù)理理計(jì)劃單等等跌倒墜床評(píng)評(píng)估、壓瘡瘡評(píng)估、管管道風(fēng)險(xiǎn)評(píng)評(píng)估、輸液液卡、翻身身卡、吸氧氧卡等護(hù)士交班本本產(chǎn)程觀察記記錄單、產(chǎn)產(chǎn)程圖、新新生兒記錄錄（一）（（二）、分分娩記錄單單血透護(hù)理記記錄單護(hù)理文書書書寫內(nèi)容包包括體溫單書寫寫內(nèi)容包括括：患者姓名、、性別、年年齡、入院院日期、科科室、床號(hào)號(hào)、住院號(hào)號(hào)、手術(shù)后后日數(shù)，入入/出院、、分娩、轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)科或死亡亡時(shí)間，體體溫、脈搏搏、呼吸、、血壓、大大小便、出出入量、身身高、體重重、過敏藥藥物等。體溫單電子子錄入：只只要錄入數(shù)數(shù)據(jù)準(zhǔn)確完完整（體溫溫、脈搏、、呼吸），，自動(dòng)生成成體溫單電子體溫單單整體錄入入，省時(shí)省省力一、體溫單單體有過敏史史或藥物過過敏者填寫寫藥物名稱稱（皮試過敏敏要在相應(yīng)應(yīng)日期藥物物過敏欄填填寫藥物名名稱，并在在床尾懸掛掛警示標(biāo)示示），并于每次次更換體溫溫單時(shí)轉(zhuǎn)寫寫在“40℃～～42℃””之間，在上上注釋欄內(nèi)內(nèi)縱行錄入入“入院、、轉(zhuǎn)出、手手術(shù)、分娩娩、出院、、死亡”。。入院、死死亡時(shí)間記記錄精確到到“分”，，要與醫(yī)師記記錄一致，用中文書書寫，數(shù)字字用漢字，，不能用阿阿拉伯?dāng)?shù)字字。轉(zhuǎn)入或搬床床后，須在在原床號(hào)、、科室后加加（），并并注明新的的床號(hào)、科科室。體溫單的入入院時(shí)間要要和入院評(píng)評(píng)估單、醫(yī)醫(yī)師記錄一一致。手術(shù)（分娩娩）當(dāng)日為為術(shù)日，術(shù)術(shù)后次日為為術(shù)后第1天；在上上注釋欄選選擇“手術(shù)或分分娩”，電子體溫溫單會(huì)自動(dòng)動(dòng)記錄術(shù)后后日期。一、體溫單單體新入院患患者體溫正正常者當(dāng)日日測(cè)體溫、、脈搏、呼呼吸2次，，連測(cè)3天天，體溫溫正常改為為一天1次次。（體溫溫第一天測(cè)測(cè)量次數(shù)不不夠者，加加測(cè)一天））。體溫達(dá)到37.5℃℃及以上者、、大手術(shù)、、病危患者者，每日測(cè)測(cè)體溫、脈脈搏、呼吸吸三次；體溫達(dá)到到38.5℃℃及以上者，，每4小時(shí)時(shí)測(cè)體溫、、脈搏、呼呼吸1次（至少每日日五次，若若23:00體溫在在38.5℃以下，，03:00可以不不測(cè)），至體溫降降至38.5℃℃以下連續(xù)三三天每日三三次，恢復(fù)復(fù)正常三天天后改為每每日1次。。重癥患者、、新生兒日測(cè)體溫至至少四次。。特殊情況況遵醫(yī)囑。。一、體溫單單1、高熱采取降溫措措施30分分鐘后測(cè)體體溫，測(cè)得得的體溫錄錄入電腦，，自動(dòng)生成降溫顯示，，即在降溫溫前體溫的的同一縱格格內(nèi)，以紅圈“○”表示，并用用紅虛線與降降溫前體溫溫相連。發(fā)熱患者應(yīng)應(yīng)將最高體體溫繪制在在鄰近時(shí)間間點(diǎn)，以便便體現(xiàn)患者者病情。注：鄰近時(shí)間點(diǎn)點(diǎn)已有常規(guī)規(guī)監(jiān)測(cè)體溫溫繪制，需需將發(fā)熱體體溫繪制在在下一時(shí)間間點(diǎn)，如下下一時(shí)間點(diǎn)點(diǎn)體溫高于于原先發(fā)熱熱體溫，則則將原先繪繪制體溫修修改為現(xiàn)在在最高體溫溫，護(hù)理記記錄中如實(shí)實(shí)記錄。一、體溫單單2、使用心心臟起搏器器的患者，，心率應(yīng)以以“H”表表示。相鄰鄰心率用紅紅線相連。。3、應(yīng)用機(jī)機(jī)械通氣的的患者，記記錄時(shí)用“R”表示，記錄錄在相應(yīng)時(shí)時(shí)間欄內(nèi)。。4、記錄患患者前一日日24小時(shí)時(shí)的大便次次數(shù)，于當(dāng)當(dāng)日下午測(cè)測(cè)量體溫時(shí)時(shí)詢問，并并記入當(dāng)日日的大便次次數(shù)欄內(nèi)。。無(wú)大便記記“0”；；人工肛門門、大便失失禁者以““＊”表示示；灌腸以以“E”表示。例如如：“3/E””表示灌腸后后大便3次次；“12/E”表示自行排排便1次，，灌腸后又又排便2次次；“4/2E”表示灌腸2次后大便便4次。導(dǎo)導(dǎo)尿以“C”表示：：保留導(dǎo)尿尿，需記尿尿量以量/C記錄。。為避免遺遺漏，操作作者及時(shí)錄錄入到體溫溫單上。一、體溫單單5、血壓新新入院院患者常規(guī)規(guī)測(cè)量、記記錄一次，，以后每周至少測(cè)量、、記錄一次次或按醫(yī)囑囑要求執(zhí)行行。Bid和Qd血壓錄入到體體溫單上上，其他他與體溫溫單時(shí)間間段不符符的血壓壓應(yīng)記錄錄在護(hù)理記錄錄單上。注意：新新開的Bid和和Qd血血壓，執(zhí)執(zhí)行者應(yīng)應(yīng)立即測(cè)測(cè)量1次次并記錄錄。6、體重重新新入院時(shí)時(shí)測(cè)量一一次，不不能測(cè)量量者記錄錄“臥床床”；以以后每周測(cè)量一次次或遵醫(yī)醫(yī)囑測(cè)量量并記錄錄。危重重或臥床床不能測(cè)測(cè)量的患患者，應(yīng)應(yīng)在該項(xiàng)項(xiàng)目欄內(nèi)內(nèi)填寫““臥床”一、體溫溫單7、“總?cè)肓苛?、總出出量”欄欄的書寫寫?guī)范：：（1）24小時(shí)時(shí)（7:00-次日7:00）統(tǒng)計(jì)計(jì)總?cè)肓苛?出量量，以““ml””為單位位，夜班班于次日日晨7:00填填寫在前一日欄內(nèi)。不不足24小時(shí)的的以實(shí)際際時(shí)間總總結(jié)、填填寫，系系統(tǒng)默認(rèn)認(rèn)時(shí)間為為7:00。（2）按按醫(yī)囑要要求，記記錄各種種出量。。一條引引流管記記錄一欄欄。（3）電電子護(hù)理理記錄單單按攝入入量和排排出量規(guī)規(guī)范記錄錄，點(diǎn)擊擊24小小時(shí)總結(jié)，系統(tǒng)統(tǒng)會(huì)自動(dòng)動(dòng)統(tǒng)計(jì)。。將統(tǒng)計(jì)計(jì)后的數(shù)數(shù)值錄入入到體溫溫單上。。一、體溫溫單醫(yī)囑是醫(yī)醫(yī)師在醫(yī)醫(yī)療活動(dòng)動(dòng)中下達(dá)達(dá)的醫(yī)學(xué)學(xué)指令。。護(hù)士須須及時(shí)、、正確的的執(zhí)行醫(yī)醫(yī)囑。對(duì)對(duì)有疑問問的醫(yī)囑囑，護(hù)士士應(yīng)與主主管醫(yī)師師溝通，，確認(rèn)無(wú)無(wú)誤后再再執(zhí)行。。包括：：長(zhǎng)期醫(yī)囑囑單、臨臨時(shí)醫(yī)囑囑單醫(yī)囑的內(nèi)內(nèi)容主要要包括：：護(hù)理常常規(guī)、護(hù)護(hù)理級(jí)別別、飲食食、體位位、活動(dòng)動(dòng)范圍、、隔離種種類、各各種檢查查、手術(shù)術(shù)、麻醉醉、治療療以及藥藥物名稱稱、劑量量、用法法等。醫(yī)囑內(nèi)容容及起始始、停止止時(shí)間應(yīng)應(yīng)當(dāng)由有資質(zhì)的醫(yī)師開開具，醫(yī)醫(yī)師下達(dá)達(dá)醫(yī)囑時(shí)時(shí)“時(shí)間間”要具具體到分分鐘，并并在“醫(yī)醫(yī)師簽名名欄”簽簽名。二、醫(yī)囑囑單長(zhǎng)期醫(yī)囑囑：指醫(yī)囑有有效時(shí)間間在24小時(shí)以以上，當(dāng)當(dāng)醫(yī)生注注明停止止時(shí)間后后即失效效。臨時(shí)醫(yī)囑囑：指醫(yī)囑有有效時(shí)間間在24小時(shí)時(shí)以內(nèi)、在在短時(shí)間間內(nèi)或立立即執(zhí)行行，限定定執(zhí)行時(shí)時(shí)間的醫(yī)醫(yī)囑，應(yīng)應(yīng)在限定定時(shí)間內(nèi)內(nèi)執(zhí)行。。（先執(zhí)執(zhí)行后簽簽字，執(zhí)執(zhí)行后及及時(shí)在““執(zhí)行時(shí)時(shí)間”、、“執(zhí)行行者簽名名”欄內(nèi)內(nèi)簽上執(zhí)執(zhí)行時(shí)間間和全名名）二、醫(yī)囑囑單搶救時(shí)醫(yī)醫(yī)囑執(zhí)行行一般情況況下，護(hù)護(hù)士不得得執(zhí)行口口頭醫(yī)囑囑。因搶搶救患者者需要執(zhí)執(zhí)行口頭頭醫(yī)囑時(shí)時(shí)，執(zhí)行行護(hù)士應(yīng)應(yīng)當(dāng)復(fù)誦誦一遍，，雙方確確認(rèn)無(wú)誤誤后方可可先執(zhí)行行，（保存搶搶救、用用藥實(shí)時(shí)時(shí)記錄，，在搶救救用藥登登記本記記錄，保保留藥品品空瓶））搶救結(jié)束后6h內(nèi)醫(yī)師應(yīng)應(yīng)當(dāng)及時(shí)據(jù)實(shí)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。。電子醫(yī)囑補(bǔ)記記時(shí)將開醫(yī)囑囑時(shí)間調(diào)整至至實(shí)際執(zhí)行時(shí)時(shí)間（注意：搶救救患者結(jié)束后后，一定記著著在危重患者者搶救登記本本上登記。危危重患者搶救救登記本和搶搶救用藥登記記本放在一起起，均在搶救救車內(nèi)；搶救救用藥登記本本一定要讓搶搶救醫(yī)師簽名名）二、醫(yī)囑單1、醫(yī)醫(yī)生站站和護(hù)護(hù)士站站系統(tǒng)統(tǒng)時(shí)間間不一一致，，出現(xiàn)現(xiàn)護(hù)士士執(zhí)行行時(shí)間間早于于開醫(yī)醫(yī)囑時(shí)時(shí)間；；2、醫(yī)醫(yī)囑一一旦開開具，，護(hù)士士確認(rèn)認(rèn)執(zhí)行行后無(wú)無(wú)法撤撤銷。。只能能屏蔽蔽打印印。3、輸輸血不不能及及時(shí)簽簽字，，打印印后補(bǔ)補(bǔ)簽造造成簽簽名與與配血血單、、護(hù)理理記錄錄不吻吻合。。4、部部分科科室臨臨時(shí)醫(yī)醫(yī)囑開開具不不規(guī)范范，存存在安安全隱隱患。。5、需醫(yī)生生操作作的醫(yī)醫(yī)囑執(zhí)執(zhí)行醫(yī)醫(yī)生未未簽名名，如手手術(shù)、、換換藥、、胸腹腹腔穿穿刺等等。注意：：護(hù)士士發(fā)現(xiàn)現(xiàn)有疑疑問的的醫(yī)囑囑不要要確認(rèn)認(rèn)，落落實(shí)清清楚后后再執(zhí)執(zhí)行。。電子醫(yī)醫(yī)囑單單存在在問題題醫(yī)書寫寫要求求：1、填填寫完完整，，不準(zhǔn)準(zhǔn)漏項(xiàng)項(xiàng)，不不需作作評(píng)估估的項(xiàng)項(xiàng)目畫畫“/”。。2、入入院診診斷：：與醫(yī)醫(yī)生記記錄吻吻合3、壓壓瘡面面積以以cm2表示4、皮皮膚情情況：：破損損要寫寫面積積、傷傷面情情況；；有手手術(shù)切切口者者要寫寫手術(shù)術(shù)切口口；三、入入院護(hù)護(hù)理評(píng)評(píng)估單單(含四評(píng)評(píng)單)5、既既往史史不要要漏項(xiàng)項(xiàng)，腦腦出血血、腦腦梗塞塞均屬屬腦血血管意意外；；6、、有有過過敏敏史史者者評(píng)評(píng)估估單單上上要要寫寫名名稱稱，，體體溫溫單單上上也也要要錄錄，，床床尾尾卡卡、、一一覽覽表表上上用用紅紅筆筆注注明明，，床床尾尾懸懸掛掛警警示示標(biāo)標(biāo)示示。。7、護(hù)理理計(jì)劃及及措施要針對(duì)主主要病情情書寫8、電子子簽名和和手寫簽簽名規(guī)范范。注意：入入院評(píng)估估是對(duì)病病人入院院時(shí)的詳詳細(xì)評(píng)估估，一定定要認(rèn)真真細(xì)致，，對(duì)病人人的病情情、皮膚膚、引流流管、大大小便等等如實(shí)記記錄。三、入院院護(hù)理評(píng)評(píng)估單(含四評(píng)單單)三、入院院護(hù)理評(píng)評(píng)估單職業(yè)：按按照國(guó)家家標(biāo)準(zhǔn)《《個(gè)人基基本信息息分類與與代碼》》（GB/T2261.4）要要求填寫寫，共13種職業(yè)：國(guó)家公務(wù)務(wù)員、專專業(yè)技術(shù)術(shù)人員、、職員、、企業(yè)管管理人員員、工人人、農(nóng)民、學(xué)學(xué)生、現(xiàn)現(xiàn)役軍人人、自由由職業(yè)者者、個(gè)體體經(jīng)營(yíng)者者、無(wú)業(yè)人員員、退（（離）休休人員、、其他婚姻：未未婚、已已婚、喪喪偶、離離婚、其其他職業(yè)及婚婚姻——同衛(wèi)衛(wèi)生部2011版住院院病案首首頁(yè)填寫寫說(shuō)明真實(shí)客觀觀、排除除主觀客觀資料料：護(hù)士士看、聽聽、聞或或觸摸到到的資料料，含觀觀察、溝溝通和實(shí)實(shí)際測(cè)量量的直接接資料，，或閱讀讀病歷上上其他專專業(yè)小組組書寫的的間接資資料。即即：病人人目前發(fā)發(fā)生的癥癥狀、異異常檢查查結(jié)果、、與病人人目前病病情或狀狀況有明明顯意義義的資料料。四、住院院患者護(hù)護(hù)理記錄錄單是病人的的主觀感感受，必必須注明明“訴…”。如““患者者精神異異?！?，，這是主主觀判斷斷，應(yīng)把把病人的的異常表表現(xiàn)真實(shí)實(shí)記錄。。能量化的的盡量量量化，不要寫寫“病人人血壓偏偏高”，，應(yīng)寫血血壓值；；“患兒兒發(fā)熱””，應(yīng)記記錄體溫溫；心慌慌要記錄錄脈搏或或心率；；呼吸急急促或困困難要記記錄生命命體征等等（化驗(yàn)驗(yàn)結(jié)果不不可直接接復(fù)制粘粘貼，會(huì)會(huì)出現(xiàn)跨跨行）T\P\R\BP，不不能單一一記錄，一般集集體出現(xiàn)現(xiàn)；如降降溫后觀觀察體溫溫，護(hù)理理記錄必必須同時(shí)時(shí)記錄T/P/R,必必要時(shí)記記錄血壓壓。四、住院院患者護(hù)護(hù)理記錄錄單是病人的的主觀感感受，必必須注明明“訴…”。如““患者者精神異異?！保?，這是主主觀判斷斷，應(yīng)把把病人的的異常表表現(xiàn)真實(shí)實(shí)記錄。。能量化的的盡量量量化，不要寫寫“病人人血壓偏偏高”，，應(yīng)寫血血壓值；；“患兒兒發(fā)熱””，應(yīng)記記錄體溫溫；心慌慌要記錄錄脈搏或或心率；；呼吸急急促或困困難要記記錄生命命體征等等（化驗(yàn)驗(yàn)結(jié)果不不可直接接復(fù)制粘粘貼，會(huì)會(huì)出現(xiàn)跨跨行）T\P\R\BP，不不能單一一記錄，一般集集體出現(xiàn)現(xiàn)；如降降溫后觀觀察體溫溫，護(hù)理理記錄必必須同時(shí)時(shí)記錄T/P/R,必必要時(shí)記記錄血壓壓。四、住院院患者護(hù)護(hù)理記錄錄單不要用模模糊不清清的詞或或概念：：如夜間睡眠眠尚可（（夜間間間斷或連連續(xù)睡眠眠幾小時(shí)時(shí)）生命體征征平穩(wěn)、、大小便便正常（（可用具具體數(shù)值值記錄））病情好轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)（何為為好轉(zhuǎn)？？），要要用具體體癥狀、、體征說(shuō)說(shuō)明四、住院院患者護(hù)護(hù)理記錄錄單病情變化化與醫(yī)生生溝通應(yīng)應(yīng)注意的的問題:（1）患患者病情情有變化化時(shí)，應(yīng)應(yīng)及時(shí)報(bào)報(bào)告醫(yī)生生；（2）醫(yī)醫(yī)生有醫(yī)醫(yī)囑，應(yīng)應(yīng)記錄遵遵醫(yī)囑采采取的措措施；（3）醫(yī)醫(yī)生無(wú)醫(yī)醫(yī)囑，應(yīng)應(yīng)寫告知知醫(yī)生，遵遵醫(yī)囑繼繼續(xù)觀察察，記錄觀觀察到的的癥狀、、問題，，而不可可以寫““報(bào)告醫(yī)生生，未給給處置”的字樣樣。（4）只只有醫(yī)生生可以囑囑患者………，護(hù)護(hù)士應(yīng)寫寫告知患者……….；（5）護(hù)護(hù)理級(jí)別別更改時(shí)時(shí)，不要要寫遵醫(yī)醫(yī)囑改二級(jí)護(hù)理理，應(yīng)寫寫遵醫(yī)囑囑給予二級(jí)護(hù)理理。改飲飲食治療療也是一一樣。（6）床床位、護(hù)護(hù)理級(jí)別別、飲食食更改后后，床尾尾卡和一一覽別均均要做相相應(yīng)更改改。如二二級(jí)護(hù)理理→一級(jí)級(jí)護(hù)理；；病?；蓟颊咭挥[覽表插紅條。四、住院院患者護(hù)護(hù)理記錄錄單注意事項(xiàng)項(xiàng)融入護(hù)護(hù)理記錄錄中:如如（1）癱癱瘓患者者指導(dǎo)良良姿位擺擺放，定定時(shí)翻身身，預(yù)防防壓瘡等等；（2）留留置導(dǎo)管管的病人人要妥善善固定，，告知防防止導(dǎo)管管滑脫；；（3）吸吸氧患者者，告知知吸氧注注意事項(xiàng)項(xiàng)，禁止止吸煙，，禁止隨隨意調(diào)節(jié)節(jié)氧流量量。（4）拔尿尿管者，要要寫遵醫(yī)囑囑拔出尿管管，指導(dǎo)其其有效接尿尿，觀察排排尿情況。。隨后觀察察患者是否否能自主排排尿；（5）尿潴潴留留置尿尿管者，一一定要分次次放尿。如如：下腹脹脹滿，尿液液不能自主主排出，遵遵醫(yī)囑留置置尿管，引引流深黃色色尿液500ml，，夾閉尿管管。30分分鐘后，再再寫開放尿尿管，引流流尿液xxml；需需要記錄的的引流液均均記錄在出出水量欄；；（6）間歇歇導(dǎo)尿的患患者必須記記錄飲水指指導(dǎo)的內(nèi)容容；吞咽障障礙的患者者記錄飲食食指導(dǎo)等；；四、住院患患者護(hù)理記記錄單需規(guī)范內(nèi)容容體現(xiàn)出基礎(chǔ)礎(chǔ)護(hù)理內(nèi)容容，突出專?？谱o(hù)理特特點(diǎn)；出現(xiàn)現(xiàn)護(hù)理問題題，應(yīng)用護(hù)護(hù)理措施后后必須有效效果評(píng)價(jià)；；體現(xiàn)出護(hù)護(hù)理的連續(xù)性。醫(yī)護(hù)記錄內(nèi)內(nèi)容一致。（最容易易引起醫(yī)療療糾紛）病病情、護(hù)理理措施及效效果一欄應(yīng)應(yīng)簡(jiǎn)明扼要要，重點(diǎn)突突出，必須須能體現(xiàn)出出病情。頂頂格書寫，，無(wú)需空格格；帶引流管病病人，要詳詳細(xì)記錄引引流液的顏顏色，性狀狀、量等，，定時(shí)擠壓壓引流管，，定期更換引引流袋。軀體移動(dòng)障障礙的患者者要記錄協(xié)協(xié)助翻身叩叩背，預(yù)防防壓瘡和墜墜積性肺炎炎的發(fā)生。。輸血后應(yīng)立立即將配血血單粘貼到到病歷里（（粘貼在化化驗(yàn)單專用用紙上），，嚴(yán)防遺失失！四、住院患者者護(hù)理記錄單單（一）“危重重護(hù)理記錄單單”適用于病病情危重、大大手術(shù)后和需需要嚴(yán)密觀察察病情的患者者，是護(hù)士根根據(jù)醫(yī)囑和病病情對(duì)危重患患者住院期間間護(hù)理過程的的客觀記錄。。應(yīng)當(dāng)根據(jù)相相應(yīng)專科的護(hù)護(hù)理特點(diǎn)書寫寫。（二）記錄項(xiàng)項(xiàng)目包括：患者姓名、性性別、年齡、、科別、床號(hào)號(hào)、病案號(hào)(或住院病歷歷號(hào))，記錄錄日期、時(shí)間間，患者體溫溫、脈搏、呼呼吸、血壓、、氧飽和度、、入量、出量量、病情、治治療和?？撇俨僮骷爸笇?dǎo)等等。五、危重病人人護(hù)理記錄單單（三）書寫要要求：1.“日期/時(shí)間”欄第第一格應(yīng)記錄錄年、月、日日，跨年的應(yīng)應(yīng)加記年份；；記錄“時(shí)間””應(yīng)當(dāng)具體到到分鐘。(電電子病歷選擇擇時(shí)應(yīng)注意））2.使用中文文和通用的外外文縮寫，無(wú)無(wú)正式中文譯譯名的癥狀、、體征、疾病病名稱等可以以使用外文。。以“數(shù)字”表表示的內(nèi)容應(yīng)應(yīng)與表格下方方的備注內(nèi)容容相同3.“體溫、、脈搏、呼吸吸、血壓、入入量、出量””欄只需記錄錄具體數(shù)值；；藥物（不能簡(jiǎn)簡(jiǎn)寫如硝酸甘甘油只寫硝甘甘）、液體、血液制制品的名稱，，引流液、痰痰液、排出物物的顏色、性性狀要在“病病情及治療””欄中描述。。出入水量規(guī)規(guī)范記錄。4.記錄頻次次：依據(jù)病情變化化和護(hù)理過程程隨時(shí)記錄，，間隔時(shí)間最最長(zhǎng)不超過1小時(shí)。醫(yī)囑告病重、、病危者，必必須書寫護(hù)理理計(jì)劃，患者者戴腕帶。危危重患者護(hù)理理計(jì)劃書寫電電子版的，可可導(dǎo)入文本模模板，方便快快捷！五、危重病人人護(hù)理記錄單單5.出入水量記錄錄：電子護(hù)理記錄錄單，必須按按攝入量和排排出量的格式式書寫，點(diǎn)擊擊24小時(shí)出出入水量，系系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)統(tǒng)統(tǒng)計(jì)出入量。。默認(rèn)時(shí)間07:00，，不足24小小時(shí)的按實(shí)際際時(shí)間統(tǒng)計(jì)。。注意：系統(tǒng)只只統(tǒng)計(jì)出入水水量欄內(nèi)規(guī)范范記錄的數(shù)值值，記在病情情觀察欄的數(shù)數(shù)值系統(tǒng)不能能識(shí)別。系統(tǒng)統(tǒng)只能統(tǒng)計(jì)總總出入水量，，不能分項(xiàng)統(tǒng)統(tǒng)計(jì)出尿量、、引流量等??！也不能自動(dòng)動(dòng)轉(zhuǎn)錄到體溫溫單，必須手手動(dòng)錄入！五、危重病人人護(hù)理記錄單單6.病情、、護(hù)理措施及及效果記錄：：內(nèi)容描述應(yīng)當(dāng)當(dāng)簡(jiǎn)明扼要、、突出重點(diǎn)，，能反映病情情動(dòng)態(tài)變化；；采用的治療療、護(hù)理措施施要有效果評(píng)評(píng)價(jià)。比如：：心梗患者，要體現(xiàn)現(xiàn)出患者胸痛痛的癥狀是否否緩解，觀察察有無(wú)心律失失常、心力衰衰竭、心源性性休克等并發(fā)發(fā)癥出現(xiàn)，保保持大便通暢暢的措施及心心理護(hù)理是否否到位。手術(shù)患者應(yīng)重重點(diǎn)記錄麻醉方式、手手術(shù)名稱、返返回病室時(shí)間間、意識(shí)情況況、傷口與引引流情況等；；搶救患者應(yīng)應(yīng)著重書寫搶搶救時(shí)間、搶搶救經(jīng)過、搶搶救結(jié)果；患患者死亡應(yīng)重重點(diǎn)敘述搶救救時(shí)間、搶救救過程、死亡亡時(shí)間（一定要和醫(yī)醫(yī)療記錄一致致）。五、危重病人人護(hù)理記錄單單眉欄部分應(yīng)填填寫完整，不不需評(píng)估的部部分畫“/””根據(jù)評(píng)估項(xiàng)目目及病情進(jìn)行行評(píng)估，在相相應(yīng)欄內(nèi)打““√”按要求求時(shí)間進(jìn)行連連續(xù)評(píng)估，給給予合理的護(hù)護(hù)理措施并記記錄，質(zhì)控人人員及時(shí)質(zhì)控控并簽名手工書寫的各各類記錄單使使用藍(lán)黑墨水水筆，按要求求規(guī)范記錄六、跌倒墜床床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表表、壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估估表、管道風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表等等七、手術(shù)清點(diǎn)點(diǎn)記錄單是指巡回護(hù)士士對(duì)手術(shù)患者者術(shù)中所用器器械、敷料等等的記錄，應(yīng)應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)結(jié)束后即時(shí)完完成。楣欄姓名、性別、、年齡、科別別、病室、床床號(hào)、住院病病歷號(hào)、手術(shù)術(shù)日期、手術(shù)術(shù)名稱、輸血血情況（血型型、血液成分分名稱、輸血血量等）清點(diǎn)內(nèi)容包括術(shù)中所用用的各種器械械，敷料名稱稱和數(shù)量、清清點(diǎn)核對(duì)情況況；器械護(hù)士士和巡回護(hù)士士簽名，要求填寫完整、清清晰、不涂改改、不漏項(xiàng)；；物品的清點(diǎn)要要求與記錄：：1、手術(shù)開始始前，器械護(hù)護(hù)士和巡回護(hù)護(hù)士須清點(diǎn)、、核對(duì)手術(shù)包包中各種器械械及敷料的名名稱、數(shù)量，，并逐項(xiàng)準(zhǔn)確確填寫，確認(rèn)認(rèn)手術(shù)所用無(wú)無(wú)菌包內(nèi)器械械干燥、潔凈凈、包內(nèi)化學(xué)學(xué)指示物合格格后方可使用用，同時(shí)將包包外標(biāo)識(shí)留存存，粘貼或記記錄于手術(shù)清清點(diǎn)記錄單的的背面。體內(nèi)內(nèi)植入物的條條形碼標(biāo)識(shí)，，也粘貼于手手術(shù)清點(diǎn)記錄錄單的背面；；要求2、手術(shù)中追加加的器械、敷敷料應(yīng)及時(shí)記錄；3、手術(shù)中需需交接班時(shí)，，器械護(hù)士、、巡回護(hù)士要要共同交接手手術(shù)進(jìn)展及該該臺(tái)手術(shù)所用器械械、敷料清點(diǎn)點(diǎn)情況，并由由巡回護(hù)士如如實(shí)記錄，交交、接班護(hù)士分別簽名；4、手術(shù)結(jié)束束前，器械護(hù)護(hù)士和巡回護(hù)護(hù)士共同清點(diǎn)臺(tái)上、臺(tái)下下的器械、敷敷料，確認(rèn)數(shù)量核對(duì)無(wú)誤，告知知醫(yī)師；要求5、清點(diǎn)時(shí)，，如發(fā)現(xiàn)器械械、敷料的數(shù)數(shù)量與術(shù)前不不相符時(shí)，護(hù)護(hù)士應(yīng)該及時(shí)時(shí)要求手術(shù)醫(yī)醫(yī)師共同查找找，如手術(shù)醫(yī)醫(yī)師拒絕，應(yīng)應(yīng)報(bào)告上級(jí)醫(yī)醫(yī)師處理，護(hù)護(hù)士應(yīng)在清點(diǎn)點(diǎn)記錄單“備備注”欄內(nèi)注注明，并由手手術(shù)醫(yī)師簽名名；6、記錄單中中物品的空白白項(xiàng)應(yīng)由右上上至左下劃一一斜線；7、表格里德德清點(diǎn)數(shù)目必必須用數(shù)字清晰填寫，不不得用打“√√”，不得采用刮、粘粘、涂等方法法涂改。八、交班本眉欄、項(xiàng)目填填寫齊全，準(zhǔn)準(zhǔn)確無(wú)漏項(xiàng)項(xiàng)1、、白白班班用用黑黑水水筆筆書書寫寫，，夜夜班班用用紅紅筆筆書書寫寫。。2、楣欄欄僅第一一頁(yè)書寫寫，簽名名在最后后一頁(yè)書書寫。八、交班班本書寫順序序：先書寫出出院、轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)出、死死亡的患患者；再再書寫新新入院、、轉(zhuǎn)入患患者；然然后依次次書寫手手術(shù)、分分娩、危危重、有有異常情情況的患患者書寫格式式：標(biāo)頭為：：第一行行書寫““床號(hào)姓姓名”；；第二行行寫診斷斷；第三三行用紅紅筆書寫寫“新”或“手術(shù)”或“病?！睍鴮憽俺龀鲈翰∪巳恕薄靶滦虏∪恕薄敝g空一行，病人與與病人之之間空一行。八、交班班本具體書寫寫內(nèi)容1、出院院、轉(zhuǎn)出出、死亡亡患者（（每名患患者占一一行）出院者寫寫明：床床號(hào)、姓姓名、診診斷、出出院時(shí)間間。如：：1床，，張三，，腦梗塞塞，10：00出院2、轉(zhuǎn)出出者注明明轉(zhuǎn)向何何處；轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)入者要要寫幾時(shí)時(shí)由XX科轉(zhuǎn)入入。3、死亡亡者扼要要記錄搶搶救過程程及呼吸吸心跳停停止時(shí)間間。強(qiáng)調(diào)一定定要與醫(yī)醫(yī)生記錄錄一致。。4、新入入院、轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)入、手手術(shù)、病病危的患患者第一一行開頭頭空兩格格，書寫寫患者性性別、年年齡、入入院原因因、時(shí)間間、主要要癥狀、、體征、、進(jìn)入病病室方式式、生命體征征，給予治療療護(hù)理措措施以及及下班需需注意事事項(xiàng)。八、交班班本具體書寫寫內(nèi)容5、手術(shù)術(shù)患者書寫實(shí)施施何種麻麻醉、何何種手術(shù)術(shù)、麻醉醉清醒時(shí)時(shí)間、回回室后生生命體征征、傷口口出血、、排尿、、引流、、輸液、、輸血，，鎮(zhèn)痛劑劑使用情情況等。。6、準(zhǔn)備備手術(shù)患患者書寫術(shù)前前準(zhǔn)備及及手術(shù)前前用藥情情況及患患者心理理狀態(tài)。。八、交班班本具體書寫寫內(nèi)容7、產(chǎn)婦婦產(chǎn)前：應(yīng)應(yīng)書寫胎胎次、孕孕周、胎胎心、