柯美云-肝癌課件

肝癌2000-12-07肝癌肝癌的發(fā)病情況肝癌研究的發(fā)展肝癌的臨床表現(xiàn)肝癌的診斷肝癌的治療肝癌研究的展望肝癌的發(fā)病情況世界肝癌發(fā)病：26萬例/年，我國：占42.5%我國惡性腫瘤：城市第3位(次于肺癌、胃癌)農(nóng)村第2位(次于胃癌)是肝占位性病變中最常見腫瘤我國肝癌分布：多見于沿海地區(qū)如啟東、廣西等，國際：多見于非洲撒哈拉大沙漠以南及東南亞，男女之比為3.7:1肝癌的高危因子

肝炎病毒：HBV，HCV黃曲霉毒素、亞硝胺：和患者尿中的黃曲霉毒素濃度有關(guān)，寄生蟲:中華枝睪吸蟲可致膽管細胞癌，飲水源：溝塘水易引起肝癌，飲酒：血硒水平降低，易至肝癌發(fā)病農(nóng)藥：免疫性肝炎：長期服用激素肝癌的發(fā)病機制(1)HBV

DNA雜交試驗表明：>80%肝癌由慢性HBV感染引起,可以直接由肝炎引起，HBVDNA作為突變原整合到肝細胞染色體DNA中,致肝細胞惡變。HBV的X基因表達為HBX及其mRNA，作用于細胞轉(zhuǎn)錄因子，肝癌發(fā)生率高達90%,且表現(xiàn)為肝細胞多灶性改變肝良性腺瘤肝癌的演變過程。肝癌的發(fā)病機制HCV：HCV引起肝癌主要由于肝硬化和肝細胞再生，其癌基因ras的激活可見于肝癌，有抑癌基因p53的突變或缺失，黃曲霉毒素B1(AFB1)

AFB1引起的肝癌中有ras癌基因激活，AFB1高污染區(qū)也是p53的高突變率區(qū)，肝癌的臨床表現(xiàn)－癥狀肝區(qū)痛胃腸癥狀：食欲減退、消化不良、腹瀉周身癥狀：乏力、消瘦、衰竭，發(fā)熱肝病表現(xiàn)：轉(zhuǎn)移癥狀：增長侵犯破裂－出血、骨折、阻塞和壓迫如血管、膽管、神經(jīng)其它：低血糖肝癌的臨床表現(xiàn)－并發(fā)癥肝性腦病/肝腎綜合征消化道出血肝癌結(jié)節(jié)破裂血性胸腹水繼發(fā)感染肝癌的診斷方法

亞臨床階段診斷：基本途徑-對有高危因子的人群定期檢查，可發(fā)現(xiàn)早期肝癌，應(yīng)用FP結(jié)合US，能提高了5年生存率，肝癌診斷方法：臨床、肝癌標志物測定、影像學和或內(nèi)鏡病理診斷。肝癌的病理分型

細胞類型：肝細胞性，膽管細胞性，混合型大體分類：塊狀型(單塊型、融合塊型、多塊型)結(jié)節(jié)型(單結(jié)節(jié)、融合結(jié)節(jié)、多結(jié)節(jié))彌漫型原發(fā)性肝癌標志物測定甲胎蛋白(FP)血清酶：GGT-II(r-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶同工酶II)ALP-I(堿性磷酸酶同工酶I)ALD-A(縮醛酶同工酶A)5’NPD-V(5’核苷酸磷酸二酯酶同工酶V)AAT(1抗胰蛋白酶)AAC(1抗糜蛋白酶),AFU(-L-巖藻糖苷酶)M2-PyK(M1型丙酮酸同工酶)異常凝血酶原(AP)鐵蛋白和同工鐵蛋白FP是一種1球蛋白,胎兒期甚高,成人很低。肝細胞癌時陽性率為60%(國外為70-90%),但小肝癌的陽性率僅40%左右，發(fā)病年齡越小,陽性率越高,升高也越明顯，原發(fā)性肝癌標志物的診斷意義

FP：肝細胞癌時陽性率為70-90%,表現(xiàn)為：>500g/L,持續(xù)4W以上或逐漸上升，或200g/L以上持續(xù)8W以上。有假陰性假陽性，GGT-II和ALP-I和FP有互補作用，其它尚需進一步驗證，F(xiàn)P低濃度持續(xù)陽性，可作FP分子異質(zhì)體，F(xiàn)P陰性者，可作聯(lián)合酶譜檢查,如：GGT-II＋AAT或＋ALP-I,AFU＋GGT-II+AAT肝癌早期診斷FP+US/6M(高危人群)行之有效N＝18816（HB，HC）小肝癌(%)切除率5年生存率死亡率/10萬普查39/86(45.3)46.552.777.3非普查0/51(0)7.80112.4

TangZY,2000,肝腫瘤的TNM分期I期：T1，N0，M0II期：T2，N0，M0III期：T1，N1，M0

T2，N1，M0

T3，N0，N1，M0IVA期：T4，N0，N1，M0IVB期：T1-4，N0，N1，M1肝癌影像學診斷方法評價US：大小、定位定性、血管淋巴結(jié)受累，穿刺CT：平掃，增強，有補充作用，MRI：小肝癌的診斷率提高，DSA：范圍，結(jié)合治療，SPECT：可獲三維顯像，肝癌的鑒別診斷肝臟的占位性病變？胎甲球？肝癌治療從治療進展、方法、及其選擇、療效評估肝癌的治療進展死后診斷臨床診斷亞臨床診斷70年代小肝癌手術(shù)80年代各種局部治療不治部分可治大肝癌小肝癌轉(zhuǎn)化肝癌的治療方法手術(shù)治療和移植切除以外的手術(shù)治療：

冷凍，HAI/HAL等插管肝血管化療和栓塞無水酒精注射放射治療藥物治療生物治療導向治療其它姑息治療綜合治療SurgeryofHCC(1)

SmallHCCresectionLargeHCCresectionRepeatedhepatectomyforreccurenceSecondlookresectionaftercytoreductionofunresectableHCCLivertransplantationSurgeryofHCC(2)

N:2119,5ysurvival24.6%(1959-1978)51.5%(1979-1998)SmallHCCresectionfrom17.8%to44.2%5ysurvivalforsmallHCCresection(963):65.1%5ysurvivalforlargeHCCresection(1308):38.8%5ysurvivalforunresectableHCC(65)byTACE,thenresection:56%TACEandOtherTherapy

TACE:formostunresectableHCCachoiceforChildAwithmultifocalHCCOther:PEI(PAI)forSmallHCC:2ysurvival:63%(92%)PMCT>REI:5ysurvival:78%to35%Thermalablation:15/21freelesionfollowup10MCryotherapy:5ysurvival:55.4%Non-SurgicalTherapy

Radiotherapy(3-dimensionalconformal):ProtonbeamradiotherapyInternalradiotherapy(131I-labeled-iodizedoil)InterarterialChemotherapycombinedwithinterferen--2bforadvancedHCC-1-thymosinimprovedresponsetoTACECTL>LAKtherapyOctreotide療效和預后

療效隨年代提高，和小肝癌診斷率提高有關(guān)不同治療方法的5年生存率：依次為根治性切除(53.0%)HAL+HAI+導向內(nèi)放射(40.2%)HAL+HAI+局部外放射(22.2%)HAL+HAI(18.1%)姑息性切除(12.5%)冷凍治療(11.6%)HAI/HAL(7.7%)藥物治療(0%)影響5年生存率的其它因素普查優(yōu)于臨床發(fā)現(xiàn)者(42.5%vs21.0%)小肝癌優(yōu)于大肝癌(58.5%vs18.5%)單個腫瘤優(yōu)于多個腫瘤(42.9%vs21.1%)包膜完整優(yōu)于無包膜者(55.5%vs13.7%切除后FP降至正常者優(yōu)于未降至正常者(58.7%vs36.4%)展望肝癌的防治：減少高危因子，減少HCC的發(fā)生基因治療綜合治療其它肝癌的診斷(2)其他腫瘤標志物:與FP合用可提高陽性率CEA:升高見于30-80%

異鐵蛋白:升高見于70%

GGT同功酶:分I’,I”,II’型,三型之一陽性者見于60%

異常凝血酶原:見于60-90%肝癌的診斷(3)影像診斷超聲:易行,價廉,可觀察到1-2cm之腫瘤并進行初步定性,觀察血管淋巴結(jié)受累情況,并在超聲引導下穿刺活檢CT:平掃