非血管性管腔成形術醫(yī)學課件

非血管管腔成形術1編輯版ppt

非血管管腔成形術1編輯版ppt膽管狹窄

·

良性膽管狹窄

·

惡性膽管狹窄內(nèi)支架置入術胃腸道狹窄氣管支氣管狹窄良性前列腺增生輸卵管再通術輸尿管狹窄2編輯版ppt膽管狹窄2編輯版ppt經(jīng)皮肝穿膽道引流及支架置入術

良性膽管狹窄：炎癥、手術所致，一般行球囊擴張術惡性膽管狹窄：無外科手術指征的惡性膽管狹窄，一般行內(nèi)支架術。術后輔以放療、化療等。適應證：3編輯版ppt經(jīng)皮肝穿膽道引流及支架置入術良性膽管狹窄：炎癥、手術所致，經(jīng)皮肝穿膽道引流及支架置入術均為相對禁忌。

1.明顯出血傾向；

2.大量腹水；

3.肝功能衰竭。

禁忌證：

4編輯版ppt經(jīng)皮肝穿膽道引流及支架置入術均為相對禁忌。

1.明顯出血傾經(jīng)皮肝穿膽道引流及支架置入術器材

21G千葉針，微導絲，PTCD套管針，常用者外徑為5F～6F。包括穿刺針芯和外套管。引流管的直徑常在6F～9F之間，多有數(shù)個側(cè)孔，普通導絲，超滑和超硬導絲，外固定盤和引流袋。

5編輯版ppt經(jīng)皮肝穿膽道引流及支架置入術器材

21G千葉針，微經(jīng)皮肝穿膽道引流及支架置入術內(nèi)外引流術

外引流術

6編輯版ppt經(jīng)皮肝穿膽道引流及支架置入術內(nèi)外引流術外引流術6編輯版p經(jīng)皮肝穿膽道引流及支架置入術PTCD可在X線透視下或B超引導下進行，PTCD的入路有經(jīng)腋中線入路和劍突下入路。

1．患者仰臥X線檢查床，局部消毒鋪巾，先行X線透視或B超檢查，確認穿刺點已避開胸膜腔和胃，結(jié)腸等。局部麻醉，先作一皮丘，然后令患者閉氣后直接刺入肝包膜下，邊注射邊后撤，直至藥物注完。

操作步驟7編輯版ppt經(jīng)皮肝穿膽道引流及支架置入術PTCD可在X線透視下或B超引導2.用15cm長千葉針刺入皮下組織，令患者閉氣，迅速刺入肝包膜。透視下調(diào)整針尖方向，使其指向11胸椎，針尾保持水平，直接進針至脊柱旁2cm即止。劍突下入路時使針尖指向肝門區(qū)刺入深度約為8cm～10cm。用5mL注射器抽取稀釋液1/2的造影劑接于針尾，透視下邊退針邊回抽至膽汁流出，停止退針。向膽管內(nèi)注射造影劑至多數(shù)膽管顯影及診斷明確為止（如梗阻性質(zhì)及部位）。

3.使用微導絲先沿干葉針送入膽管，在局部用手術刀切一小口并用蚊式鉗擴張皮下組織，若認為原穿刺點不合適可另選一部位切口。再用PTCD套管針沿微導絲進入膽管。

操作步驟8編輯版ppt2.用15cm長千葉針刺入皮下組織，令患者閉氣，迅速刺入肝4.沿PTCD套管送入導絲，盡量使導絲進入膽總管，肝門部惡性腫瘤所造成的狹窄常通過困難，可用超滑導絲試行通過，導絲不能通過時，到達阻塞膽管的近端即可。固定導絲并撤出外套管。若使用7F以上的引流管，可用相應的擴張器先行擴張通道。通過導絲插入引流管。進入困難時可再行擴張穿刺通道并選用超硬導絲引導。根據(jù)不同情況選擇并引入引流管。

5.引流管置入后，再注入造影劑核實其在適當?shù)奈恢谩Ｓ^察引流是否通暢，膽汁的性狀。若為感染的膽汁，可用慶大霉素8萬U或滅滴靈注射液反復沖洗數(shù)次。含血膽汁應觀察其含血量大小及流速，含量過大和流量過快，應復查是否有嚴重膽道出血并及時調(diào)整引流管位置。

操作步驟9編輯版ppt4.沿PTCD套管送入導絲，盡量使導絲進入膽總管，肝門部惡6.引流管的固定可采用縫線，固定盤和手術膜固定，以后兩者效果較好。引流管固定后與引流袋牢固連接。

7.術后給予抗生素及維生素K等治療，嚴密觀察生命體征24h。每天記錄膽汁流量及性狀，引流管及附近皮膚常規(guī)護理及更換污染的固定物。一旦發(fā)現(xiàn)膽汁引流量驟減，應首先觀察引流管是否脫出。無明顯脫出者可用生理鹽水10mL經(jīng)引流管快速注入，觀察膽汁能否自然流出，仍不通暢時可反復多次沖洗引流管。必要時可在透視下注入造影劑了解引流不暢的原因。

操作步驟10編輯版ppt6.引流管的固定可采用縫線，固定盤和手術膜固定，以后兩者效果經(jīng)皮肝穿膽道引流及支架置入術支架長度以兩端超過狹窄段5mm～10mm為宜，直徑則根據(jù)留置段膽管直徑而定，一般比正常膽管略粗，膽管與支架直徑之比為1：1.1～1.2。支架多采用自膨脹性支架，經(jīng)推送器放入后，靠金屬彈性膨脹而支撐于膽管狹窄段，改善或恢復膽管形態(tài)，以達到內(nèi)引流目的。支架置入術11編輯版ppt經(jīng)皮肝穿膽道引流及支架置入術支架長度以兩端超過狹窄段5mm～經(jīng)皮肝穿膽道引流及支架置入術應在X線透視下或B超引導下進行，準備穿刺時令患者閉氣，然后穿刺針果斷迅速刺過肝包膜。盡量減少肝包膜穿刺次數(shù)。

注意事項

12編輯版ppt經(jīng)皮肝穿膽道引流及支架置入術應在X線透視下或B超引導下進行，經(jīng)皮肝穿膽道引流及支架置入術13編輯版ppt經(jīng)皮肝穿膽道引流及支架置入術13編輯版ppt膽道梗阻的經(jīng)皮穿刺引流（內(nèi)、外引流）14編輯版ppt膽道梗阻的經(jīng)皮穿刺引流（內(nèi)、外引流）14編輯版ppt膽道梗阻的經(jīng)皮穿刺引流（內(nèi)、外引流）15編輯版ppt膽道梗阻的經(jīng)皮穿刺引流（內(nèi)、外引流）15編輯版ppt經(jīng)皮肝穿膽道引流及支架置入術16編輯版ppt經(jīng)皮肝穿膽道引流及支架置入術16編輯版ppt膽道內(nèi)支架17編輯版ppt膽道內(nèi)支架17編輯版ppt膽管內(nèi)支架18編輯版ppt膽管內(nèi)支架18編輯版ppt膽管內(nèi)支架19編輯版ppt膽管內(nèi)支架19編輯版ppt食管成形與支架法正常食管25.57±2cm

起自咽下口11胸椎水平穿膈頸段（至C7）胸段（至食管裂孔）腹段（肝左葉后緣的食管溝內(nèi)）三個狹窄為食管癌好發(fā)部位，也是化學容易灼傷處20編輯版ppt食管成形與支架法正常食管25.57±2cm20編輯版ppt食管成形與支架法適應癥：食管蹼、賁門失弛緩癥、幽門良性梗阻、食管炎性（包括化學灼傷）狹窄，癌性狹窄梗阻、食管－氣管瘺禁忌癥：食管灼傷1月內(nèi)、術后1月內(nèi)的吻合口狹窄操作技術：球囊擴張術、支架留置術療效：良性狹窄有效率約90％。對于惡性狹窄加膜支架的治療，一般在3～5天后癥狀緩解，可以進食。再狹窄的發(fā)生和發(fā)生的時間與腫瘤治療有關

并發(fā)癥：水腫、出血、食管破裂、支架移位等21編輯版ppt食管成形與支架法適應癥：食管蹼、賁門失弛緩癥、幽門良性梗阻、食管成形與支架法球囊擴張術：導絲配合導管越過狹窄段，退出導管，將選好的球囊導管送入，球囊中部置于狹窄段，注入造影劑擴張球囊，一般用直徑2cm，但患者訴疼痛劇烈時應謹慎，可先用1cm球囊擴張，以防食管破裂。支架留置術：同上述方法將導絲越過狹窄段,將支架推送器送至狹窄段，釋放支架時注意防止移位，長度要超過兩端各10mm。操作步驟

22編輯版ppt食管成形與支架法球囊擴張術：導絲配合導管越過狹窄段，退出導管食管成形與支架法一般少見。較為嚴重的并發(fā)癥是狹窄段胃腸道破裂，一般禁食、消炎、保守治療即可。球囊擴張術或留置支架后，都可出現(xiàn)局部粘膜出血、水腫、幾天后可緩解。堿性物質(zhì)燒傷造成的食管狹窄，行球囊擴張術時，容易造成食管破裂，必須由小口徑球囊開始擴張。口徑不超過1cm不易發(fā)生并發(fā)癥。

并發(fā)癥23編輯版ppt食管成形與支架法一般少見。較為嚴重的并發(fā)癥是狹窄段胃腸道破裂食管狹窄的球囊擴張食管成形與支架法24編輯版ppt食管狹窄的球囊擴張食管成形與支架法24編輯版ppt25編輯版ppt25編輯版ppt食管支架26編輯版ppt食管支架26編輯版ppt胃竇部狹窄的支架治療27編輯版ppt胃竇部狹窄的支架治療27編輯版ppt氣管、支氣管狹窄適應證（1）惡性腫瘤侵襲造成的氣管狹窄；（2）外傷或醫(yī)源性氣管狹窄，狹窄長度超過2個氣管環(huán)以上；（3）結(jié)核或炎癥侵襲造成氣管狹窄，非手術適應證者；（4）淋巴結(jié)腫壓迫造成氣管狹窄；（5）各種原因的氣管軟化、塌陷。禁忌證（1）狹窄距聲門5cm以內(nèi)（2）手術適應證的良性狹窄28編輯版ppt氣管、支氣管狹窄適應證28編輯版pptA氣管支架置入術B29編輯版pptA氣管支架置入術B29編輯版ppt氣管支架30編輯版ppt氣管支架30編輯版ppt選擇性輸卵管再通術31編輯版ppt選擇性輸卵管再通術31編輯版ppt經(jīng)皮穿刺腎造瘺術(PercutaneousNephrostomy,PCN)32編輯版ppt經(jīng)皮穿刺腎造瘺術32編輯版ppt歷史簡述1949年Kapandji首先作了順行性腎盂造影。1954年Wickbom用測量X線照片方法將導管插入腎集尿系統(tǒng)造影、抽液檢查及測壓。1955年Goodwin報道了經(jīng)皮腎造口術成功治療腎積水。1974年Pedersen報道了在超聲導引下作經(jīng)皮腎造口術。1977年Haaga報道了CT導向下經(jīng)皮腎造口術。33編輯版ppt歷史簡述1949年Kapandji首先作了順行性腎盂造影。3適應癥診斷性治療性34編輯版ppt適應癥診斷性34編輯版ppt診斷性順行性泌尿道造影尿動力學測定腎功能評估移植腎的估價和處理內(nèi)窺鏡探查活檢35編輯版ppt診斷性順行性泌尿道造影35編輯版ppt治療性減輕或解除各種原因引起的尿路梗阻血塊阻塞結(jié)石霉菌感染手術后輸尿管結(jié)扎或損傷腹膜后纖維化放療后引起的輸尿管纖維化惡性梗阻36編輯版ppt治療性減輕或解除各種原因引起的尿路梗阻36編輯版ppt治療性感染。包括炎癥和其他液體的積聚，如腎盂膿腫、尿囊腫，淋巴囊腫等。輸尿管瘺或輸尿管漏。37編輯版ppt治療性感染。37編輯版ppt治療性藥物灌注。包括抗生素、溶石藥物、移行細胞癌的化療取異物。內(nèi)涵管斷裂或堵塞，霉菌球，結(jié)石38編輯版ppt治療性藥物灌注。38編輯版ppt治療性腎內(nèi)外科手術。如結(jié)石抽吸、漏斗部狹窄、腎盞憩室、及腫瘤等的治療其他介入治療。如球囊成形術與支架置入術39編輯版ppt治療性腎內(nèi)外科手術。39編輯版ppt禁忌癥

通常無絕對禁忌癥相對禁忌癥出血素質(zhì)，凝血機制障礙敗血癥40編輯版ppt禁忌癥通常無絕對禁忌癥40編輯版ppt術前準備檢驗與影像學檢查包括全血檢查，凝血功能，尿生化測定，尿液分析和培養(yǎng)。靜脈腎盂造影，B超，CT等?；颊邷蕚湫g前給予鎮(zhèn)靜劑與抗生素，建立靜脈通路。41編輯版ppt術前準備檢驗與影像學檢查41編輯版ppt穿刺技術導向超聲導向?qū)崟r觀察穿刺針進入情況，定位準確，可以避開血管及周圍臟器，損傷小。透視導向可見到腎的外形，通過骨性標志定出腎盂位置向靜脈內(nèi)注入10～20ml造影劑顯示腎盂腎盞CT導向42編輯版ppt穿刺技術導向42編輯版ppt穿刺技術體位俯臥位或俯臥斜位（斜位25～40度)43編輯版ppt穿刺技術體位43編輯版ppt穿刺技術體位仰臥斜位患者仰臥，向?qū)?cè)斜25度，從腋后線向前腹壁傾斜10度穿刺進針。適用于體質(zhì)較差不能俯臥的重危患者。44編輯版ppt穿刺技術體位44編輯版ppt穿刺技術穿刺徑路通常選取腋后線第十二肋下，避開胸膜、肝、脾，穿刺腎臟中下部的后側(cè)腎盞，穿刺針通過腎盞與漏斗交界處。45編輯版ppt穿刺技術穿刺徑路45編輯版ppt腎動脈分支結(jié)構示意圖46編輯版ppt腎動脈分支結(jié)構示意圖46編輯版ppt腎的構造47編輯版ppt腎的構造47編輯版ppt穿刺技術常用穿刺器械NEFFPERCUTANEOUSACCESSSETS48編輯版ppt穿刺技術常用穿刺器械48編輯版ppt穿刺技術常用穿刺器械COPECATHETERINTRODUCTIONSYSTEM49編輯版ppt穿刺技術常用穿刺器械49編輯版ppt穿刺技術常用引流管MULTIPURPOSEDRAINAGECATHETERS50編輯版ppt穿刺技術常用引流管50編輯版ppt穿刺技術用于腎造瘺的常用套裝Cook-CopeLoopNephrostomySetsPercutaneousMalecotNephrostomySets

51編輯版ppt穿刺技術用于腎造瘺的常用套裝51編輯版ppt穿刺技術步驟示意圖52編輯版ppt穿刺技術步驟示意圖52編輯版ppt并發(fā)癥較輕的并發(fā)癥如出血、疼痛、導管功能不良約占10%。嚴重并發(fā)癥如腎內(nèi)或腎周出血占PCN的4％～5%。53編輯版ppt并發(fā)癥較輕的并發(fā)癥如出血、疼痛、導管功能不良約占10%。5并發(fā)癥疼痛原因－導管刺激肋間神經(jīng)或骨膜－導管緊貼腎盂壁處理原則－對癥止痛，必要時調(diào)整導管位置54編輯版ppt并發(fā)癥疼痛54編輯版ppt并發(fā)癥尿漏原因－導管側(cè)孔位于腎盂外－導管堵塞－造瘺竇道比引流導管粗處理原則－調(diào)整導管位置或更換引流管

55編輯版ppt并發(fā)癥尿漏55編輯版ppt并發(fā)癥出血原因－手術創(chuàng)傷－引流管側(cè)孔位于腎實質(zhì)－損傷較大腎血管處理原則－少量出血或包膜下出血給予止血藥物多可自愈，持續(xù)或大量出血需做選擇性動脈造影，必要時做栓塞治療。56編輯版ppt并發(fā)癥出血56編輯版ppt57編輯版ppt57編輯版ppt并發(fā)癥感染與敗血癥原因－手術損傷造成細菌入血－術中推注造影劑過快、過猛，導致腎盂內(nèi)壓力過高，細菌入血處理原則－術前及術后使用廣譜抗生素，做引流液及血液的細菌培養(yǎng)和藥敏，選用敏感抗生素。58編輯版ppt并發(fā)癥感染與敗血癥58編輯版ppt并發(fā)癥腎周膿腫處理原則－需及時穿刺置管引流尿囊腫原因－引流管側(cè)孔位于腎外，尿液積聚處理原則－發(fā)生率低，多無癥狀，可不處理。59編輯版ppt并發(fā)癥腎周膿腫59編輯版ppt并發(fā)癥導管堵塞、脫落處理原則－定期沖管，教會患者及其家屬護理引流管，通常3～6個月?lián)Q管一次。其他。如氣胸、血氣胸、胸水，穿刺損傷周圍臟器。60編輯版ppt并發(fā)癥導管堵塞、脫落60編輯版ppt輸尿管支架放置術內(nèi)涵管金屬支架61編輯版ppt輸尿管支架放置術內(nèi)涵管61編輯版ppt歷史簡述1967年Zimskind將矽橡膠內(nèi)涵管經(jīng)內(nèi)鏡置入輸尿管。1976年Weiss等經(jīng)皮輸尿管置管治療結(jié)石。1979年Mazer首先報道經(jīng)皮腎造口作順行輸尿管支架置放術。62編輯版ppt歷史簡述1967年Zimskind將矽橡膠內(nèi)涵管經(jīng)內(nèi)鏡置入輸適應癥碎石術前、放療前及球囊成形術后預防輸尿管狹窄。各種手術后輸尿管狹窄的治療。良性梗阻（放療后或腹膜后纖維化、炎性狹窄、妊娠性積水）。惡性梗阻（膀胱腫瘤、婦科腫瘤、腹膜后腫瘤、前列腺腫瘤、盆腔轉(zhuǎn)移瘤）。經(jīng)膀胱鏡逆行放置內(nèi)涵管失敗者。63編輯版ppt適應癥碎石術前、放療前及球囊成形術后預防輸尿管狹窄。63編禁忌癥急性泌尿系感染伴梗阻性病變處理－應先行腎造瘺引流及抗生素治療，控制感染后再行內(nèi)涵管置放。64編輯版ppt禁忌癥急性泌尿系感染伴梗阻性病變64編輯版ppt內(nèi)涵管內(nèi)引流管（呈雙“J”形或雙豬尾巴形）65編輯版ppt內(nèi)涵管內(nèi)引流管（呈雙“J”形或雙豬尾巴形）65編輯版ppt內(nèi)涵管內(nèi)－外引流管66編輯版ppt內(nèi)涵管內(nèi)－外引流管66編輯版ppt置管方法逆行置管法（借助膀胱鏡）順行置管法（介入法）67編輯版ppt置管方法逆行置管法（借助膀胱鏡）67編輯版ppt順行置管步驟經(jīng)皮穿刺腎集尿系統(tǒng)通常穿刺中盞或上盞方便內(nèi)涵管的置入，腎盂下極穿刺后造成導絲及推送系統(tǒng)在操作時成角，下行的推力分解導致釋放困難。68編輯版ppt順行置管步驟經(jīng)皮穿刺腎集尿系統(tǒng)68編輯版ppt順行置管步驟導管、導絲通過狹窄段對擴張明顯的腎盂及輸尿管因撐力不足下行困難，可先行減壓引流數(shù)天。69編輯版ppt順行置管步驟導管、導絲通過狹窄段69編輯版ppt順行置管步驟導管、導絲通過狹窄段對于狹窄嚴重，通過困難者，須導管、導絲相互配合，循序漸進，必要時放置長鞘，增加支撐力。70編輯版ppt順行置管步驟導管、導絲通過狹窄段70編輯版ppt順行置管步驟球囊擴張狹窄段正常輸尿管直徑為5～7mm，選用合適球囊擴張后以利內(nèi)涵管的置入。71編輯版ppt順行置管步驟球囊擴張狹窄段71編輯版ppt順行置管步驟置入內(nèi)涵管選用長度適合的內(nèi)涵管72編輯版ppt順行置管步驟置入內(nèi)涵管72編輯版ppt順行置管步驟置入內(nèi)涵管順導絲進入內(nèi)涵管及推送導管，遠端在膀胱成袢，退出導絲后使近端在腎盂成袢。73編輯版ppt順行置管步驟置入內(nèi)涵管73編輯版ppt術后處理術后因操作引起的輸尿管水腫、出血，可同期放置外引流管利于沖洗及夾管觀察。鼓勵多飲水及堿化尿液減少尿鹽沉積。通常換管時間3～6個月。74編輯版ppt術后處理術后因操作引起的輸尿管水腫、出血，可同期放置外引流并發(fā)癥及處理出血。多為一過性，術后使用止血藥。感染。全身使用抗生素，嚴重者須拔除內(nèi)涵管，放置外引流管。輸尿管穿孔。保持引流通暢可自行閉合。膀胱刺激癥。短期內(nèi)可自行消失。輸尿管支架移位、斷裂、堵塞。用膀胱鏡或套圈拔除，重新放置。輸尿管－動脈瘺。為少見嚴重并發(fā)癥，須栓塞治療。75編輯版ppt并發(fā)癥及處理出血。多為一過性，術后使用止血藥。75編輯版pp金屬支架國外報道效果不一，應用尚存爭議。輸尿管蠕動導致支架移位支架再狹窄、阻塞內(nèi)膜過度增生腫瘤生長壞死脫落上皮和結(jié)晶76編輯版ppt金屬支架國外報道效果不一，應用尚存爭議。76編輯版ppt金屬支架2001年KulkarniR報道使用37枚鎳鈦記憶合金支架（Memokath051）植入28例輸尿管梗阻的患者，其中惡性梗阻18例，良性10例。平均隨訪19.3個月，其中7例患者植入的9枚支架移位，余均保持通暢。無嚴重并發(fā)癥。77編輯版ppt金屬支架2001年KulkarniR報道使用37枚鎳金屬支架2002年BarbaliasGA等報道了16例惡性輸尿管梗阻的患者，使用Passager金屬支架（BostonScientific）。13例（81.2％）支架移位入膀胱，平均移位時間1.5個月。剩余3例在平均8個月的隨訪中保持通暢。提出輸尿管的蠕動是導致支架移位的主要因素。78編輯版ppt金屬支架2002年BarbaliasGA等報道了16例惡金屬支架2004年TruebaArguinarenaFJ等報道了用帶PTFE膜的自脹式鎳鈦合金支架37枚植入20例因各種原因?qū)е螺斈蚬芄Ｗ璧幕颊?。支架移位?2.2％，27.7％的患者支架頭端粘膜過度增生，其余均保持通暢。提出帶膜支架有抑制結(jié)晶沉鈣的作用。79編輯版ppt金屬支架2004年TruebaArguinarenaF病例女性，38歲，胃低分化粘液腺瘤術后，盆腔轉(zhuǎn)移。80編輯版ppt病例女性，38歲，胃低分化粘液腺瘤術后，盆腔轉(zhuǎn)移。80編輯版病例81編輯版ppt病例81編輯版ppt病例82編輯版ppt病例82編輯版ppt謝謝83編輯版ppt謝謝83編輯版ppt

非血管管腔成形術84編輯版ppt

非血管管腔成形術1編輯版ppt膽管狹窄

·

良性膽管狹窄

·

惡性膽管狹窄內(nèi)支架置入術胃腸道狹窄氣管支氣管狹窄良性前列腺增生輸卵管再通術輸尿管狹窄85編輯版ppt膽管狹窄2編輯版ppt經(jīng)皮肝穿膽道引流及支架置入術

良性膽管狹窄：炎癥、手術所致，一般行球囊擴張術惡性膽管狹窄：無外科手術指征的惡性膽管狹窄，一般行內(nèi)支架術。術后輔以放療、化療等。適應證：86編輯版ppt經(jīng)皮肝穿膽道引流及支架置入術良性膽管狹窄：炎癥、手術所致，經(jīng)皮肝穿膽道引流及支架置入術均為相對禁忌。

1.明顯出血傾向；

2.大量腹水；

3.肝功能衰竭。

禁忌證：

87編輯版ppt經(jīng)皮肝穿膽道引流及支架置入術均為相對禁忌。

1.明顯出血傾經(jīng)皮肝穿膽道引流及支架置入術器材

21G千葉針，微導絲，PTCD套管針，常用者外徑為5F～6F。包括穿刺針芯和外套管。引流管的直徑常在6F～9F之間，多有數(shù)個側(cè)孔，普通導絲，超滑和超硬導絲，外固定盤和引流袋。

88編輯版ppt經(jīng)皮肝穿膽道引流及支架置入術器材

21G千葉針，微經(jīng)皮肝穿膽道引流及支架置入術內(nèi)外引流術

外引流術

89編輯版ppt經(jīng)皮肝穿膽道引流及支架置入術內(nèi)外引流術外引流術6編輯版p經(jīng)皮肝穿膽道引流及支架置入術PTCD可在X線透視下或B超引導下進行，PTCD的入路有經(jīng)腋中線入路和劍突下入路。

1．患者仰臥X線檢查床，局部消毒鋪巾，先行X線透視或B超檢查，確認穿刺點已避開胸膜腔和胃，結(jié)腸等。局部麻醉，先作一皮丘，然后令患者閉氣后直接刺入肝包膜下，邊注射邊后撤，直至藥物注完。

操作步驟90編輯版ppt經(jīng)皮肝穿膽道引流及支架置入術PTCD可在X線透視下或B超引導2.用15cm長千葉針刺入皮下組織，令患者閉氣，迅速刺入肝包膜。透視下調(diào)整針尖方向，使其指向11胸椎，針尾保持水平，直接進針至脊柱旁2cm即止。劍突下入路時使針尖指向肝門區(qū)刺入深度約為8cm～10cm。用5mL注射器抽取稀釋液1/2的造影劑接于針尾，透視下邊退針邊回抽至膽汁流出，停止退針。向膽管內(nèi)注射造影劑至多數(shù)膽管顯影及診斷明確為止（如梗阻性質(zhì)及部位）。

3.使用微導絲先沿干葉針送入膽管，在局部用手術刀切一小口并用蚊式鉗擴張皮下組織，若認為原穿刺點不合適可另選一部位切口。再用PTCD套管針沿微導絲進入膽管。

操作步驟91編輯版ppt2.用15cm長千葉針刺入皮下組織，令患者閉氣，迅速刺入肝4.沿PTCD套管送入導絲，盡量使導絲進入膽總管，肝門部惡性腫瘤所造成的狹窄常通過困難，可用超滑導絲試行通過，導絲不能通過時，到達阻塞膽管的近端即可。固定導絲并撤出外套管。若使用7F以上的引流管，可用相應的擴張器先行擴張通道。通過導絲插入引流管。進入困難時可再行擴張穿刺通道并選用超硬導絲引導。根據(jù)不同情況選擇并引入引流管。

5.引流管置入后，再注入造影劑核實其在適當?shù)奈恢谩Ｓ^察引流是否通暢，膽汁的性狀。若為感染的膽汁，可用慶大霉素8萬U或滅滴靈注射液反復沖洗數(shù)次。含血膽汁應觀察其含血量大小及流速，含量過大和流量過快，應復查是否有嚴重膽道出血并及時調(diào)整引流管位置。

操作步驟92編輯版ppt4.沿PTCD套管送入導絲，盡量使導絲進入膽總管，肝門部惡6.引流管的固定可采用縫線，固定盤和手術膜固定，以后兩者效果較好。引流管固定后與引流袋牢固連接。

7.術后給予抗生素及維生素K等治療，嚴密觀察生命體征24h。每天記錄膽汁流量及性狀，引流管及附近皮膚常規(guī)護理及更換污染的固定物。一旦發(fā)現(xiàn)膽汁引流量驟減，應首先觀察引流管是否脫出。無明顯脫出者可用生理鹽水10mL經(jīng)引流管快速注入，觀察膽汁能否自然流出，仍不通暢時可反復多次沖洗引流管。必要時可在透視下注入造影劑了解引流不暢的原因。

操作步驟93編輯版ppt6.引流管的固定可采用縫線，固定盤和手術膜固定，以后兩者效果經(jīng)皮肝穿膽道引流及支架置入術支架長度以兩端超過狹窄段5mm～10mm為宜，直徑則根據(jù)留置段膽管直徑而定，一般比正常膽管略粗，膽管與支架直徑之比為1：1.1～1.2。支架多采用自膨脹性支架，經(jīng)推送器放入后，靠金屬彈性膨脹而支撐于膽管狹窄段，改善或恢復膽管形態(tài)，以達到內(nèi)引流目的。支架置入術94編輯版ppt經(jīng)皮肝穿膽道引流及支架置入術支架長度以兩端超過狹窄段5mm～經(jīng)皮肝穿膽道引流及支架置入術應在X線透視下或B超引導下進行，準備穿刺時令患者閉氣，然后穿刺針果斷迅速刺過肝包膜。盡量減少肝包膜穿刺次數(shù)。

注意事項

95編輯版ppt經(jīng)皮肝穿膽道引流及支架置入術應在X線透視下或B超引導下進行，經(jīng)皮肝穿膽道引流及支架置入術96編輯版ppt經(jīng)皮肝穿膽道引流及支架置入術13編輯版ppt膽道梗阻的經(jīng)皮穿刺引流（內(nèi)、外引流）97編輯版ppt膽道梗阻的經(jīng)皮穿刺引流（內(nèi)、外引流）14編輯版ppt膽道梗阻的經(jīng)皮穿刺引流（內(nèi)、外引流）98編輯版ppt膽道梗阻的經(jīng)皮穿刺引流（內(nèi)、外引流）15編輯版ppt經(jīng)皮肝穿膽道引流及支架置入術99編輯版ppt經(jīng)皮肝穿膽道引流及支架置入術16編輯版ppt膽道內(nèi)支架100編輯版ppt膽道內(nèi)支架17編輯版ppt膽管內(nèi)支架101編輯版ppt膽管內(nèi)支架18編輯版ppt膽管內(nèi)支架102編輯版ppt膽管內(nèi)支架19編輯版ppt食管成形與支架法正常食管25.57±2cm

起自咽下口11胸椎水平穿膈頸段（至C7）胸段（至食管裂孔）腹段（肝左葉后緣的食管溝內(nèi)）三個狹窄為食管癌好發(fā)部位，也是化學容易灼傷處103編輯版ppt食管成形與支架法正常食管25.57±2cm20編輯版ppt食管成形與支架法適應癥：食管蹼、賁門失弛緩癥、幽門良性梗阻、食管炎性（包括化學灼傷）狹窄，癌性狹窄梗阻、食管－氣管瘺禁忌癥：食管灼傷1月內(nèi)、術后1月內(nèi)的吻合口狹窄操作技術：球囊擴張術、支架留置術療效：良性狹窄有效率約90％。對于惡性狹窄加膜支架的治療，一般在3～5天后癥狀緩解，可以進食。再狹窄的發(fā)生和發(fā)生的時間與腫瘤治療有關

并發(fā)癥：水腫、出血、食管破裂、支架移位等104編輯版ppt食管成形與支架法適應癥：食管蹼、賁門失弛緩癥、幽門良性梗阻、食管成形與支架法球囊擴張術：導絲配合導管越過狹窄段，退出導管，將選好的球囊導管送入，球囊中部置于狹窄段，注入造影劑擴張球囊，一般用直徑2cm，但患者訴疼痛劇烈時應謹慎，可先用1cm球囊擴張，以防食管破裂。支架留置術：同上述方法將導絲越過狹窄段,將支架推送器送至狹窄段，釋放支架時注意防止移位，長度要超過兩端各10mm。操作步驟

105編輯版ppt食管成形與支架法球囊擴張術：導絲配合導管越過狹窄段，退出導管食管成形與支架法一般少見。較為嚴重的并發(fā)癥是狹窄段胃腸道破裂，一般禁食、消炎、保守治療即可。球囊擴張術或留置支架后，都可出現(xiàn)局部粘膜出血、水腫、幾天后可緩解。堿性物質(zhì)燒傷造成的食管狹窄，行球囊擴張術時，容易造成食管破裂，必須由小口徑球囊開始擴張。口徑不超過1cm不易發(fā)生并發(fā)癥。

并發(fā)癥106編輯版ppt食管成形與支架法一般少見。較為嚴重的并發(fā)癥是狹窄段胃腸道破裂食管狹窄的球囊擴張食管成形與支架法107編輯版ppt食管狹窄的球囊擴張食管成形與支架法24編輯版ppt108編輯版ppt25編輯版ppt食管支架109編輯版ppt食管支架26編輯版ppt胃竇部狹窄的支架治療110編輯版ppt胃竇部狹窄的支架治療27編輯版ppt氣管、支氣管狹窄適應證（1）惡性腫瘤侵襲造成的氣管狹窄；（2）外傷或醫(yī)源性氣管狹窄，狹窄長度超過2個氣管環(huán)以上；（3）結(jié)核或炎癥侵襲造成氣管狹窄，非手術適應證者；（4）淋巴結(jié)腫壓迫造成氣管狹窄；（5）各種原因的氣管軟化、塌陷。禁忌證（1）狹窄距聲門5cm以內(nèi)（2）手術適應證的良性狹窄111編輯版ppt氣管、支氣管狹窄適應證28編輯版pptA氣管支架置入術B112編輯版pptA氣管支架置入術B29編輯版ppt氣管支架113編輯版ppt氣管支架30編輯版ppt選擇性輸卵管再通術114編輯版ppt選擇性輸卵管再通術31編輯版ppt經(jīng)皮穿刺腎造瘺術(PercutaneousNephrostomy,PCN)115編輯版ppt經(jīng)皮穿刺腎造瘺術32編輯版ppt歷史簡述1949年Kapandji首先作了順行性腎盂造影。1954年Wickbom用測量X線照片方法將導管插入腎集尿系統(tǒng)造影、抽液檢查及測壓。1955年Goodwin報道了經(jīng)皮腎造口術成功治療腎積水。1974年Pedersen報道了在超聲導引下作經(jīng)皮腎造口術。1977年Haaga報道了CT導向下經(jīng)皮腎造口術。116編輯版ppt歷史簡述1949年Kapandji首先作了順行性腎盂造影。3適應癥診斷性治療性117編輯版ppt適應癥診斷性34編輯版ppt診斷性順行性泌尿道造影尿動力學測定腎功能評估移植腎的估價和處理內(nèi)窺鏡探查活檢118編輯版ppt診斷性順行性泌尿道造影35編輯版ppt治療性減輕或解除各種原因引起的尿路梗阻血塊阻塞結(jié)石霉菌感染手術后輸尿管結(jié)扎或損傷腹膜后纖維化放療后引起的輸尿管纖維化惡性梗阻119編輯版ppt治療性減輕或解除各種原因引起的尿路梗阻36編輯版ppt治療性感染。包括炎癥和其他液體的積聚，如腎盂膿腫、尿囊腫，淋巴囊腫等。輸尿管瘺或輸尿管漏。120編輯版ppt治療性感染。37編輯版ppt治療性藥物灌注。包括抗生素、溶石藥物、移行細胞癌的化療取異物。內(nèi)涵管斷裂或堵塞，霉菌球，結(jié)石121編輯版ppt治療性藥物灌注。38編輯版ppt治療性腎內(nèi)外科手術。如結(jié)石抽吸、漏斗部狹窄、腎盞憩室、及腫瘤等的治療其他介入治療。如球囊成形術與支架置入術122編輯版ppt治療性腎內(nèi)外科手術。39編輯版ppt禁忌癥

通常無絕對禁忌癥相對禁忌癥出血素質(zhì)，凝血機制障礙敗血癥123編輯版ppt禁忌癥通常無絕對禁忌癥40編輯版ppt術前準備檢驗與影像學檢查包括全血檢查，凝血功能，尿生化測定，尿液分析和培養(yǎng)。靜脈腎盂造影，B超，CT等?；颊邷蕚湫g前給予鎮(zhèn)靜劑與抗生素，建立靜脈通路。124編輯版ppt術前準備檢驗與影像學檢查41編輯版ppt穿刺技術導向超聲導向?qū)崟r觀察穿刺針進入情況，定位準確，可以避開血管及周圍臟器，損傷小。透視導向可見到腎的外形，通過骨性標志定出腎盂位置向靜脈內(nèi)注入10～20ml造影劑顯示腎盂腎盞CT導向125編輯版ppt穿刺技術導向42編輯版ppt穿刺技術體位俯臥位或俯臥斜位（斜位25～40度)126編輯版ppt穿刺技術體位43編輯版ppt穿刺技術體位仰臥斜位患者仰臥，向?qū)?cè)斜25度，從腋后線向前腹壁傾斜10度穿刺進針。適用于體質(zhì)較差不能俯臥的重?；颊摺?27編輯版ppt穿刺技術體位44編輯版ppt穿刺技術穿刺徑路通常選取腋后線第十二肋下，避開胸膜、肝、脾，穿刺腎臟中下部的后側(cè)腎盞，穿刺針通過腎盞與漏斗交界處。128編輯版ppt穿刺技術穿刺徑路45編輯版ppt腎動脈分支結(jié)構示意圖129編輯版ppt腎動脈分支結(jié)構示意圖46編輯版ppt腎的構造130編輯版ppt腎的構造47編輯版ppt穿刺技術常用穿刺器械NEFFPERCUTANEOUSACCESSSETS131編輯版ppt穿刺技術常用穿刺器械48編輯版ppt穿刺技術常用穿刺器械COPECATHETERINTRODUCTIONSYSTEM132編輯版ppt穿刺技術常用穿刺器械49編輯版ppt穿刺技術常用引流管MULTIPURPOSEDRAINAGECATHETERS133編輯版ppt穿刺技術常用引流管50編輯版ppt穿刺技術用于腎造瘺的常用套裝Cook-CopeLoopNephrostomySetsPercutaneousMalecotNephrostomySets

134編輯版ppt穿刺技術用于腎造瘺的常用套裝51編輯版ppt穿刺技術步驟示意圖135編輯版ppt穿刺技術步驟示意圖52編輯版ppt并發(fā)癥較輕的并發(fā)癥如出血、疼痛、導管功能不良約占10%。嚴重并發(fā)癥如腎內(nèi)或腎周出血占PCN的4％～5%。136編輯版ppt并發(fā)癥較輕的并發(fā)癥如出血、疼痛、導管功能不良約占10%。5并發(fā)癥疼痛原因－導管刺激肋間神經(jīng)或骨膜－導管緊貼腎盂壁處理原則－對癥止痛，必要時調(diào)整導管位置137編輯版ppt并發(fā)癥疼痛54編輯版ppt并發(fā)癥尿漏原因－導管側(cè)孔位于腎盂外－導管堵塞－造瘺竇道比引流導管粗處理原則－調(diào)整導管位置或更換引流管

138編輯版ppt并發(fā)癥尿漏55編輯版ppt并發(fā)癥出血原因－手術創(chuàng)傷－引流管側(cè)孔位于腎實質(zhì)－損傷較大腎血管處理原則－少量出血或包膜下出血給予止血藥物多可自愈，持續(xù)或大量出血需做選擇性動脈造影，必要時做栓塞治療。139編輯版ppt并發(fā)癥出血56編輯版ppt140編輯版ppt57編輯版ppt并發(fā)癥感染與敗血癥原因－手術損傷造成細菌入血－術中推注造影劑過快、過猛，導致腎盂內(nèi)壓力過高，細菌入血處理原則－術前及術后使用廣譜抗生素，做引流液及血液的細菌培養(yǎng)和藥敏，選用敏感抗生素。141編輯版ppt并發(fā)癥感染與敗血癥58編輯版ppt并發(fā)癥腎周膿腫處理原則－需及時穿刺置管引流尿囊腫原因－引流管側(cè)孔位于腎外，尿液積聚處理原則－發(fā)生率低，多無癥狀，可不處理。142編輯版ppt并發(fā)癥腎周膿腫59編輯版ppt并發(fā)癥導管堵塞、脫落處理原則－定期沖管，教會患者及其家屬護理引流管，通常3～6個月?lián)Q管一次。其他。如氣胸、血氣胸、胸水，穿刺損傷周圍臟器。143編輯版ppt并發(fā)癥導管堵塞、脫落60編輯版ppt輸尿管支架放置術內(nèi)涵管金屬支架144編輯版ppt輸尿管支架放置術內(nèi)涵管61編輯版ppt歷史簡述1967年Zimskind將矽橡膠內(nèi)涵管經(jīng)內(nèi)鏡置入輸尿管。1976年Weiss等經(jīng)皮輸尿管置管治療結(jié)石。1979年Mazer首先報道經(jīng)皮腎造口作順行輸尿管支架置放術。145編輯版ppt歷史簡述1967年Zimskind將矽橡膠內(nèi)涵管經(jīng)內(nèi)鏡置入輸適應癥碎石術前、放療前及球囊成形術后預防輸尿管狹窄。各種手術后輸尿管狹窄的治療。良性梗阻（放療后或腹膜后纖維化、炎性狹窄、妊娠性積水）。惡性梗阻（膀胱腫瘤、婦科腫瘤、腹膜后腫瘤、前列腺腫瘤、盆腔轉(zhuǎn)移瘤）。經(jīng)膀胱鏡逆行放置內(nèi)涵管失敗者。146編輯版ppt適應癥碎石術前、放療前及球囊成形術后預防輸尿管狹窄。63編禁忌癥急性泌尿系感染伴梗阻性病變處理－應先行腎造瘺引流及抗生素治療，控制感染后再行內(nèi)涵管置放。147編輯版ppt禁忌癥急性泌尿系感染伴梗阻性病變64編輯版ppt內(nèi)涵管內(nèi)引流管（呈雙“J”形或雙豬尾巴形）148編輯版ppt內(nèi)涵管內(nèi)引流管（呈雙“J”形或雙豬尾巴形）65編輯版ppt內(nèi)涵管內(nèi)－外引流管149編輯版ppt內(nèi)涵管