昏迷病人的急診診斷與處理

昏迷的急診診斷與處理目錄概述1昏迷的病因2昏迷的診斷3昏迷的治療原則54昏迷的鑒別診斷概述

昏迷是最嚴(yán)重的意識(shí)障礙，是常見的危急重癥之一，在接診意識(shí)障礙患者時(shí),應(yīng)盡快斷判是否昏迷及昏迷的程度,實(shí)行邊搶救、邊診斷、邊治療。既“先救命、后辨病”的急救原則。避免因延誤搶救時(shí)機(jī)而造成大腦不可逆的損害,導(dǎo)致死亡。概述昏迷的定義：是指由于各種病因?qū)е碌母呒?jí)中樞神經(jīng)結(jié)構(gòu)與功能活動(dòng)(意識(shí)、運(yùn)動(dòng)和感覺)受損所引起的嚴(yán)重意識(shí)障礙，但生命體征（呼吸、血壓、脈搏等）存在。概述

臨床上判斷患者是否昏迷或昏迷的程度主要是根據(jù)患者對(duì)聲、觸、壓、疼痛等刺激，通過言語行為，運(yùn)動(dòng)的反應(yīng)以及各種反射障礙的表現(xiàn)來決定，臨床上常將昏迷分為三期：淺昏迷期中度昏迷期深昏迷期概述中度昏迷期深昏迷期淺昏迷期

對(duì)強(qiáng)烈刺激有反應(yīng),表情痛苦、呻吟或肢體的防御反射和呼吸加快。各種生理反射均存在.呼吸、血壓、脈搏無明顯變化。對(duì)外界各種刺激均無反應(yīng)，但對(duì)強(qiáng)刺激或可出現(xiàn)防御反射。各種反射減低.呼吸變慢或增快，血壓、脈搏也有改變。

對(duì)外界的任何刺激，包括強(qiáng)刺激均無反應(yīng)。各種生理反射消失，瞳孔散大，四肢肌肉松馳，血壓、脈搏、呼吸等生命體征存在，但有不同程度的障礙。概述

但因意識(shí)障礙常呈波動(dòng)性和移動(dòng)性,為確定其昏迷程度、評(píng)估進(jìn)展、觀察療效及判斷愈后。除根據(jù)臨床判斷外,還根據(jù)昏迷量表進(jìn)行分級(jí)。概述

格拉斯哥(Glasgow)昏迷計(jì)分法：主要根據(jù)眼球活動(dòng)、語言和肢體運(yùn)動(dòng)三大項(xiàng)進(jìn)行評(píng)估，最高分15分、最低3分。

Glasgow-Pittsburgh昏迷計(jì)分法：在原有的基礎(chǔ)上進(jìn)行了改進(jìn)和補(bǔ)充了4個(gè)觀察項(xiàng)目，計(jì)7項(xiàng)35級(jí)，最高35分、最低7分。太田式三、三、九度評(píng)分法：主要是把覺醒水平障礙的程度分三類，每類又分三個(gè)級(jí)。但目前臨床最簡(jiǎn)便、最易行的是格拉斯哥(Glasgow)昏迷計(jì)分法。概述格拉斯哥(Glasgow)昏迷量表反應(yīng)功能狀態(tài)得分睜眼反應(yīng)有目的、自發(fā)性地4口頭命令3疼痛刺激2無反應(yīng)1口語反應(yīng)定向正確、可對(duì)答5定向不佳4不恰當(dāng)?shù)脑~匯3含混的發(fā)音2無反應(yīng)1運(yùn)動(dòng)反應(yīng)服從醫(yī)囑6對(duì)疼痛刺激，局部感到痛5逃避疼痛刺激4刺激時(shí)呈屈曲反應(yīng)（去皮質(zhì)強(qiáng)直）3刺激時(shí)呈伸展反應(yīng)（去大腦強(qiáng)直）2無反應(yīng)1概述深昏迷：<8分中度昏迷：9-11分淺昏迷：12-14分正常：15分

4-7分預(yù)后極差，3分生存者罕見昏迷的病病因昏迷的病病因較為為復(fù)雜，，可涉及及多個(gè)學(xué)學(xué)科的一一系列疾疾病，目目前病因因分類方方法繁多多，我們們僅以顱顱內(nèi)外病病變分類類法進(jìn)行行簡(jiǎn)單介介紹。顱內(nèi)疾病病顱外疾病病昏迷的病病因顱內(nèi)疾病?。?、腦血血管?。海喝毖?大面積腦腦梗死、、腦栓塞塞，腦干干及小腦梗梗死等)出血性(腦實(shí)質(zhì)出出血、腦腦干出血血、小腦腦出血、膜膜下出血血）2、顱內(nèi)內(nèi)占位：：各種腦腫腫瘤、腦腦囊腫等等昏迷的病病因顱內(nèi)疾病?。?、顱內(nèi)內(nèi)感染：：乙型腦炎炎、化腦腦、流腦腦、病腦腦，腦膿膿腫、腦腦干膿腫腫及腦干干腦炎，，其它寄寄生蟲所所致的腦腦系感染染等4、顱腦腦外傷：：顱內(nèi)血腫腫，硬膜膜外、下下血腫，，腦挫裂裂傷5、癲癇癇：全身性強(qiáng)強(qiáng)直-陣攣性發(fā)發(fā)作昏迷的病病因顱外疾病病：1、系統(tǒng)統(tǒng)性疾病?。焊涡阅X病病、肺性性腦病腎性腦病?。耗蚨景Y、透析析性腦病心性腦?。盒呐K停搏、心心肌梗死、嚴(yán)嚴(yán)重心律紊亂糖尿病低血糖糖昏迷內(nèi)分泌疾?。海杭谞钕傥Ｏ?、、垂體性昏迷、腎上腺危危象昏迷的病因顱外疾?。?、系統(tǒng)性疾疾?。何锢硇匀毖跣孕該p害：中暑、CO中毒、觸電、、淹溺、休克等等電解質(zhì)紊亂、、水酸堿平衡衡失調(diào)2、中毒性腦損害害感染中毒：中毒性菌痢、、中毒性肺炎炎、傷寒、敗血癥、、Reye綜合征等藥物中毒：酒精、鎮(zhèn)靜安安眠藥、毒品品等農(nóng)藥中毒昏迷的病因顱外疾?。河泻怏w中毒毒：一氧化碳等有害溶劑中毒毒：苯、汽油、氰氰化物等金屬中毒：鉛、汞等動(dòng)物及植物毒毒素中毒：魚膽、毒蛇、、河豚魚、霉變、甘甘庶等昏迷的診斷病人來診后病病因往往不明明，診斷需有有序的步驟，，首先要保持持呼吸道通暢暢，檢查血壓壓、脈搏，心心電圖檢查，，了解基本情情況后，再進(jìn)進(jìn)行其它檢查查。診斷主題題：是否昏迷、昏昏迷的程度及及昏迷的病因因。病史體檢實(shí)驗(yàn)室檢查昏迷的診斷病史：是診斷的重要要步驟、是癥癥狀及病因診診斷的依據(jù)。。通過病史采采集要達(dá)到：：1、昏迷發(fā)生的原原因、誘因2、確定昏迷前患患者的狀態(tài)3、劃定昏迷的原原發(fā)疾病范圍圍4、排除功能性疾疾病昏迷的診斷現(xiàn)病史：了解昏迷的地地點(diǎn)、時(shí)間、、狀態(tài)、原因因1、發(fā)病形式式：突然(首發(fā))、急性(1h內(nèi))、亞急性(1-2d)、慢性2、病前狀態(tài)：外傷、服毒、、飲酒、動(dòng)態(tài)態(tài)、靜態(tài)、生活及及工作環(huán)境3、癥狀變化化過程：先劇烈頭痛，，先發(fā)高熱，先有心前前區(qū)疼痛昏迷的診斷過去史：外傷、頭痛、、有無抽搐、、有無高血壓壓、肝腎及糖尿病病病史，有無冠冠心病史等個(gè)人史：生活史、生活活習(xí)慣、疫區(qū)區(qū)居住和有毒毒物質(zhì)及放射射性物質(zhì)接觸觸史家族史：先天性疾病、、遺傳性疾病病、類似疾病病者昏迷的診斷體檢：1、體溫：高熱見于重癥癥感染、腦干干出血等。而而高溫下見于于中暑。體溫溫過低可見于于各種代謝性性疾病或中毒毒性昏迷，也也見于休克，，粘液性水腫腫與凍傷2、、脈搏搏：：脈率率減減慢慢至至每每分分鐘鐘40次次以以下下，，須須考考慮慮房房室室傳傳導(dǎo)導(dǎo)阻阻滯滯。。心心率率減減慢慢合合并并潮潮式式呼呼吸吸、、血血壓壓增增高高提提示示顱顱內(nèi)內(nèi)壓壓增增高高。。脈脈搏搏增增快快見見于于急急性性全全身身感感染染及及藥藥物物中中毒毒3、、呼呼吸吸：：明顯顯減減慢慢見見于于嗎嗎啡啡類類中中毒毒。。呼呼吸吸深深而而粗粗伴伴鼾鼾聲聲見見于于腦腦出出血血。。尿尿毒毒癥癥呼呼氣氣中中帶帶氨氨臭臭。。糖糖尿尿病病酸酸中中毒毒呼呼氣氣中中帶帶爛爛蘋蘋果果味味。。肝肝腦腦出出現(xiàn)現(xiàn)肝肝臭臭味味。。有有機(jī)機(jī)磷磷中中毒毒有有大大蒜蒜味味4、血血壓：：嚴(yán)重高高血壓壓常見見于高高血壓壓腦病病、腦腦出血血等。。麻醉醉劑與與安眠眠藥中中毒、、心肌肌梗死死，革革蘭陰陰性桿桿菌敗敗血癥癥、慢慢性腎腎上腺腺皮質(zhì)質(zhì)功能能減退退癥等等疾病病時(shí)血血壓降降低昏迷的的診斷斷體檢：：5、皮皮膚與與粘膜膜：面色蒼蒼白見見于休休克、、尿毒毒癥昏昏迷；；面色色潮紅紅見于于酒精精、顛顛茄類類中毒毒、中中暑、、肺性性腦病病，腦腦出血血等；；皮膚膚粘膜膜黃疸疸可見見于重重癥肝肝病、、腦型型瘧疾疾、敗敗血癥癥等6、腦腦膜刺刺激征征：首先表表現(xiàn)為為頸項(xiàng)項(xiàng)強(qiáng)直直，深深昏迷迷時(shí)腦腦膜刺刺激征征可不不出現(xiàn)現(xiàn)7、瞳瞳孔：：肉毒中中毒、、癲癇癇、顛顛茄類類、巴巴比妥妥類、、可待待因、、可卡卡因等等中毒毒或缺缺氧時(shí)時(shí)可見見雙側(cè)側(cè)瞳孔孔擴(kuò)大大；嗎嗎啡、、毛果果蕓香香堿、、新斯斯的明明、有有機(jī)磷磷、苯苯胺、、水合合氯醛醛等中中毒時(shí)時(shí)瞳孔孔縮小小。橋橋腦出出血時(shí)時(shí)雙側(cè)側(cè)瞳孔孔縮小小如針針尖但但對(duì)光光反射射保存存昏迷的的診斷斷體檢：：8、癱癱瘓：：觀察肢肢體的的位置置，對(duì)對(duì)疼痛痛的刺刺激反反應(yīng)，，肌力力、肌肌張力力、腱腱反射射的改改變和和病理理反射射的出出現(xiàn)，，可確確定癱癱瘓的的存在在9、、體體位位：：去大大腦腦強(qiáng)強(qiáng)直直表現(xiàn)現(xiàn)角角弓弓反反張張、、四四肢肢伸伸直直和和肌肌張張力力增增高高，，可可見見于于中中腦腦及及間間腦腦損損害害、、后后顱顱凹凹病病變變、、缺缺氧氧或或低低血血糖糖等等；；去皮皮質(zhì)質(zhì)強(qiáng)強(qiáng)直直表現(xiàn)為上上肢屈曲曲、下肢肢伸直，，常見于于大腦白白質(zhì)、內(nèi)內(nèi)囊和丘丘腦病變變10、不不隨意運(yùn)運(yùn)動(dòng)及抽抽搐：有全身抽抽搐者可可見于癲癲癇，尿尿毒癥、、低血糖糖、一氧氧化碳中中毒、中中毒性昏昏迷等。。撲翼樣樣震顫可可見于肝肝性腦病病、舞蹈蹈樣運(yùn)動(dòng)動(dòng)可見于于風(fēng)濕性性腦脈管管炎昏迷的診診斷實(shí)驗(yàn)室檢檢查1、藥毒物篩篩查2、動(dòng)脈血?dú)鈿猓☉岩梢扇毖酰?、一氧化碳碳定性檢檢查4、快速血糖糖5、血生化檢檢查6、腰穿(壓壓力、常常規(guī)、生生化)7、EEG8、血、尿、便常規(guī)昏迷的診診斷神經(jīng)影像像學(xué)檢查查意識(shí)障礙原因因較難確定，，需行頭顱CT：對(duì)梗死、出出血、占位、、感染有一定定特異性。但但對(duì)早期腦梗梗死、等密度度的蛛網(wǎng)膜下下腔出血和腦腦干病變?cè)\斷斷價(jià)值不高M(jìn)RI檢查對(duì)白質(zhì)腦腦病、后顱凹凹病變（腦干干、小腦）或或小梗死灶診診斷價(jià)值很高高與其它疾病鑒鑒別植物狀態(tài)：1、認(rèn)知功能能喪失,無意識(shí)活動(dòng),不能執(zhí)行執(zhí)行指令2、保持自主主呼吸和血壓壓3、有睡眠-覺醒周期4、不能理解和表達(dá)語言5、能自動(dòng)睜眼眼或在刺激下下睜眼6、可有無目的的性眼球跟蹤蹤運(yùn)動(dòng)7、丘腦下部及及腦干功能存存在(心跳、呼吸、血壓及腦干反反射)與其它疾病鑒鑒別通過癥候群群：即由昏迷向向植物狀態(tài)態(tài)過渡的階階段。臨床床表現(xiàn)有睡睡眠覺醒周周期，覺醒醒時(shí)處于高高度抑制狀狀態(tài)，問話話不回答，，不能做指指令性動(dòng)作作，缺乏主主動(dòng)言語，，刺激后引引起肢體的的某種動(dòng)作作，也可表表現(xiàn)情感反反應(yīng)障礙,幻覺、妄想想等。病人由昏迷迷漸表現(xiàn)通通過綜合癥癥時(shí)，即意意味病情好好轉(zhuǎn)。與其它疾病病鑒別木僵狀態(tài)：重癥精神病病、老年癡癡呆、腦炎炎、腦腫瘤瘤、梅毒等等均可導(dǎo)致致。表現(xiàn)長(zhǎng)長(zhǎng)時(shí)間不言言不動(dòng)、表表情呆板、、肌肉緊張張、對(duì)外界界刺激一般般無反應(yīng)。。有睡眠覺覺醒周期，，且意識(shí)尚尚存?；謴?fù)復(fù)后可保持持回憶。與其它疾病病鑒別心因性昏迷迷:也稱假昏迷迷，是強(qiáng)烈烈的精神創(chuàng)創(chuàng)傷導(dǎo)致反反應(yīng)性精神神病。這些些患者即使使在昏迷的的狀態(tài)下，，呼吸正常?；蜻^度換換氣，兩眼眼故意緊閉閉，兩側(cè)瞳瞳孔可縮小小但是對(duì)光光反射正常常，用手捏捏病人的鼻鼻子會(huì)出現(xiàn)現(xiàn)張口呼吸吸，眼前庭庭反射正常常，肌肉張張力正?；蚧驎r(shí)緊時(shí)松松。與其它疾病病鑒別意志缺乏癥癥：患者處于清清醒狀態(tài)并并能意識(shí)到到自己的處處境，但卻卻不講話，，無自主活活動(dòng)。雖然然其感覺和和運(yùn)動(dòng)通路路仍完整，，而且患者者對(duì)自身和和環(huán)境的記記憶仍存在在，但對(duì)刺刺激無反應(yīng)應(yīng)、無欲望望，呈嚴(yán)重重淡漠狀態(tài)態(tài)，多見于于雙側(cè)額葉葉病變患者者。與其它疾病病鑒別閉鎖綜合征征：又稱橋腦腹腹側(cè)綜合征征。常由于于基底動(dòng)脈脈血栓使皮皮質(zhì)腦干束束和皮質(zhì)脊脊髓束雙側(cè)側(cè)受損，導(dǎo)導(dǎo)致幾乎全全部運(yùn)動(dòng)功功能喪失，，僅能睜閉閉眼或上下下活動(dòng)眼球球，但認(rèn)知知功能和感感覺完全正正常?；颊哒呖煽捎糜帽牨犻]閉眼眼對(duì)對(duì)指指令令作作出出正正確確的的應(yīng)應(yīng)答答。。與其其它它疾疾病病鑒鑒別別腦死死亡亡：全腦腦所所有有功功能能不不可可逆逆轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)地地停停止止。。腦死亡等同于已認(rèn)認(rèn)知的心心肺死亡亡標(biāo)準(zhǔn)，，但應(yīng)遵從醫(yī)學(xué)職業(yè)的的真實(shí)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)和決決策原則則來應(yīng)用用之。臨床表現(xiàn)現(xiàn)：1.無反應(yīng)狀狀態(tài)2.自主呼吸吸停止3.腦干反射射消失主要表現(xiàn)現(xiàn)：瞳孔孔散大、、固定、、角膜、咽反射消失失、眼腦腦反射眼眼球無任任何運(yùn)動(dòng)動(dòng)、眼前庭反反射消失失、肌腱腱、腹壁壁反射消消失?；杳缘闹沃委熢瓌t則昏迷作為為嚴(yán)重的的意識(shí)障障礙，不不論病因因如何，，通常代代表許多多疾病危危重期，，可致命命并使原原發(fā)病加加重。治治療原則則：盡力力維持生生命體征征；進(jìn)行行周密的的檢查，，確定意意識(shí)障礙礙的病因因；須避避免各內(nèi)內(nèi)臟尤其其腦部進(jìn)進(jìn)一步損損害；盡盡快明確確病因，，給予早早期干預(yù)預(yù)。既對(duì)對(duì)癥治療療和病因因治療。。緊急處理對(duì)癥治療病因治療昏迷的治治療急救原則則：先救命、后辨病緊急處理理1清理呼吸吸道，保保持呼吸吸道通暢暢，防止止病人因因嘔吐導(dǎo)導(dǎo)致窒息息吸氧，呼呼吸興奮奮劑應(yīng)用用，必要要時(shí)氣管管切開或或插管行行人工輔輔助通氣氣維持有效效血循環(huán)環(huán)，給予予強(qiáng)心、、升壓藥藥物，糾糾正休克克緊急處理2癲癇消化道出血嚴(yán)重高顱壓高熱血壓過高或過低的調(diào)控血糖異常緊急處理昏迷的治治療對(duì)癥治療療顱壓高：：降顱壓壓藥物如如甘露醇醇、速尿尿、甘油等，必必要時(shí)進(jìn)進(jìn)行側(cè)腦腦室穿刺刺引流等等抗感染及及控制過過高體溫溫控制高血血壓糾正休克克：升壓壓藥物和和中樞興興奮藥處理傷口口：有開開放性傷傷口時(shí)應(yīng)應(yīng)及時(shí)止止血、擴(kuò)創(chuàng)、縫縫合、包包扎，并并應(yīng)注意意有無內(nèi)臟臟出血用安定、、魯米那那等止抽抽昏迷的治治療病因治療療對(duì)于一旦旦病因得得以明確確，盡快快病因治治療。低低血糖昏昏迷患者者應(yīng)該立立即靜脈脈注射葡葡萄糖溶溶液。對(duì)對(duì)水、電電解質(zhì)紊紊亂的盡盡快糾正正水、電電解質(zhì)紊紊亂。對(duì)對(duì)于各種種中毒患患者應(yīng)該該盡快清清除毒物物，促進(jìn)進(jìn)毒物的的排出，，解毒治治療等。。ThankYou!9、靜夜四無鄰鄰，荒居舊業(yè)業(yè)貧。。12月-2212月-22Saturday,December24,202210、雨中黃葉葉樹，燈下下白頭人。。。08:04:1808:04:1808:0412/24/20228:04:18AM11、以以我我獨(dú)獨(dú)沈沈久久，，愧愧君君相相見見頻頻。。。。12月月-2208:04:1808:04Dec-2224-Dec-2212、故故人人江江海海別別，，幾幾度度隔隔山山川川。。。。08:04:1808:04:1808:04Saturday,December24,202213、乍見翻翻疑夢(mèng)，，相悲各各問年。。。12月-2212月-2208:04:1808:04:18December24,202214、他鄉(xiāng)鄉(xiāng)生白白發(fā)，，舊國國見青青山。。。24十十二二月20228:04:18上上午08:04:1812月月-2215、比比不不了了得得就就不不比比，，得得不不到到的的就就不不要要。。。。。。十二二月月228:04上上午午12月月-2208:04December24,202216、行行動(dòng)動(dòng)出出成成果果，，工工作作出出財(cái)財(cái)富富。。。。2022/12/248:04:1808:04:1824December202217、做前，能夠夠環(huán)視四周；；做時(shí)，你只只能或者最好好沿著以腳為為起點(diǎn)的射線線向前。。8:04:18上午8:04上上午08:04:1812月-229、沒有失敗，，只有暫時(shí)停停止成功！。。12月-2212月-22Saturday,December24,202210、很多多事情情努力力了未未必有有結(jié)果果，但但是不不努力力卻什什么改改變也也沒有有。。。08:04:1808:04:1808:0412/24/20228:04:18AM11、成成功功就就是是日日復(fù)復(fù)一一日日那那一一點(diǎn)點(diǎn)點(diǎn)點(diǎn)小小小小努努力力的的積積累累。。。。12月-2208:04:1808:04Dec-2224-Dec-2212、世間成事，，不求其絕對(duì)對(duì)圓滿，留一一份不足，可可得無限完美美。。08:04:1808:04:1808:04Saturday,December24,202213、不知香積寺寺，數(shù)里入云云峰。。12月-2212月-2208:04:1808:04:18December24,202214、意志堅(jiān)強(qiáng)強(qiáng)的人能把把世界放在在手中像泥泥塊一樣任任意揉捏。。24十二二月20228:04:18上上午08:04:1812月-2215、楚楚塞塞三三湘湘接接，，荊荊門門九九派派通通。。。。。。十二二月月228:04上上午午12月月-2208:04December24,202216、少少年年十十五五二二十十時(shí)時(shí)，，步步行行奪奪得得胡胡馬馬騎騎。。。。2022/12/248:04:1808:04:1824December202217、空山山新雨雨后，，天氣氣晚來來秋。。。8:04:18上上午8:04上上午午08:04:1812月月