手術(shù)失血的評估與輸血

關(guān)于手術(shù)失血的評估與輸血第一頁，共二十六頁，2022年，8月28日估計血容量

成年男性75ml/kg成年女性65ml/kg新生兒85ml/kg(嬰兒75ml/kg，小兒70ml/kg，肥胖小兒65ml/kg)

其中紅細胞占2/5，血漿占3/5

第二頁，共二十六頁，2022年，8月28日估計失血量

所謂術(shù)中失血量，其實是指循環(huán)血容量的丟失，包括血液中無形成份即血漿和有形成份(主要是紅細胞)的丟失循環(huán)血容量丟失過多(>30%)、過快，機體不能及時有效適應(yīng)和體液補充，就可發(fā)生低容量性休克。表現(xiàn)為血壓下降、心率增加、頭暈、惡心、嘔吐、呼吸困難、躁動不安甚至昏睡。第三頁，共二十六頁，2022年，8月28日觀察法

患者的皮膚、口唇、鞏膜、球結(jié)膜、眼結(jié)膜及粘膜色澤

相對基礎(chǔ)BP和HR

快速計算患者休克指數(shù)(SI=HR/BPs)

SI

估計失血量

1.0

1000

1.5

2000

2.0

>3000

*正常值：0.5~0.7

第四頁，共二十六頁，2022年，8月28日顯性失血的評估

應(yīng)及時采血進行Hb或Hct測定

1)實際失血量的估算：失血量=（Hct術(shù)前-Hct測定值）×BV

Hct術(shù)前

失血量=（Hct術(shù)前-Hct測定值）×kg×7%Hct術(shù)前第五頁，共二十六頁，2022年，8月28日2)

吸引液Hb測定法

血水中Hb(g/l)×血水總量(ml)失血量=

病人原來Hb(g/l)×稀釋因素(常為200)第六頁，共二十六頁，2022年，8月28日3）稱重法失血量(g)=揩凈全部失血后的紗布重量干紗布重量(g)1g=1ml第七頁，共二十六頁，2022年，8月28日非顯性失血的評估

主要是手術(shù)創(chuàng)面的水份或血漿成份的丟失，與手術(shù)部位、創(chuàng)面大小、手術(shù)時間長短密切相關(guān)。其它如經(jīng)氣道、皮膚丟失的水份。第三間隙失水量或轉(zhuǎn)移到組織間隙的水量：一般小手術(shù)，約為1-2ml/kg/h；中手術(shù)為3-5ml/kg/h；腹腔內(nèi)大手術(shù)約為8-10ml/kg/h

第八頁，共二十六頁，2022年，8月28日小量出血中度出血大量出血嚴(yán)重出血估計失血量（L)11~22~4>4失血占血容量的%<2020~4040~80>80休克指數(shù)*0.51>1>1脈搏（次/分）正常或稍快100~120>200,細弱觸不到脈壓（kPa)正常<4.0更少收縮壓正常<12.0<8.00中心靜脈壓正常降低明顯降低0尿量正?；蛏陨偕倌驘o尿無尿末梢循環(huán)尚正常差衰竭不可逆失血量的評定第九頁，共二十六頁，2022年，8月28日影響失血量和循環(huán)血容量準(zhǔn)確評估的因素：①術(shù)前禁飲禁食的時間及補液情況；②術(shù)前腸道準(zhǔn)備時間及用藥情況；③第三間隙的儲水量如胸腹腔積液、積血量，腸腔內(nèi)積血量等；④低體溫；⑤顯性出血量和體液量如胃引流物、尿量等的準(zhǔn)確評估；⑥非顯性水份丟失如創(chuàng)面、呼吸道蒸發(fā)量的準(zhǔn)確評估⑦術(shù)前顯性失血情況，尤其急診外傷病人。第十頁，共二十六頁，2022年，8月28日術(shù)中輸血的指征和評估

“安全性”、“必要性”、“合理性”(1)輸血可以救人也可害人；(2)能不輸血就不輸血；(3)全血不“全”；(4)新鮮血并不比保存血好；(5)急性出血并不需補全血；(6)成分輸血，即“缺什么，補什么”。應(yīng)遵循個體化輸血原則第十一頁，共二十六頁，2022年，8月28日輸血指針美國國立衛(wèi)生研究所(NIH)和美國醫(yī)師學(xué)會推薦的輸血閾值為70g/L。美國血庫協(xié)會則建議Hb<80g/L作為閾值。Hebert等對ICU病人的輸血指征進行研究后指出：低危病人Hb以70g/L~90g/L為宜，高危病人Hb最好維持在100g/L~120g/L。第十二頁，共二十六頁，2022年，8月28日我國《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》：

“Hb>100g/L，一般不必輸血：

Hb<70g/L，才需輸血；

Hb在70~100g/L，結(jié)合病人心肺功能情況以及術(shù)后是否有繼續(xù)出血可能而決定是否輸血”

第十三頁，共二十六頁，2022年，8月28日術(shù)中輸血

目的

1、補充血容量以維持循環(huán)功能的穩(wěn)定

2、改善貧血以增加攜氧能力

3、提高血漿蛋白水平以增加膠體滲透壓

4、增加機體的免疫力和改裝凝血功能

第十四頁，共二十六頁，2022年，8月28日適應(yīng)證

1、術(shù)中失血致血容量低下者

術(shù)中輸血量取決于紅細胞丟失的程度。估計可容許失血量=（Hct術(shù)前-Hct容許值）×BV/Hct術(shù)前。

2、糾正貧血或（和）低蛋白血癥

于術(shù)前即開始糾正效果更佳。單純貧血者應(yīng)輸紅細胞混懸液，合并低蛋白血癥者宜用全血。單純低蛋白血癥者宜輸血漿或白蛋白。

3、凝血異常

除輸新鮮血外，更重要的是輸有關(guān)凝血因子，如血小板、第Ⅷ因子等。

4、嚴(yán)重感染或燒傷。

5、替換血液中的有害物質(zhì)。

第十五頁，共二十六頁，2022年，8月28日計算最大允許失血量（MABL）：

MABL=EBV×（Hct-24）/Hct如失血量＜1/3MABL,補平衡液失血量＞1/3MABL,而＜MABL用膠體補充,適當(dāng)加用血液或平衡液失血量＞MABL,則必須輸血。輸注平衡液與失血量之比為3∶1膠體液與失血量之比為1∶1

第十六頁，共二十六頁，2022年，8月28日輸血注意事項

1、嚴(yán)格掌握輸血指征。

2、每輸一單位血前后皆用生理鹽水灌洗輸血管道。濾網(wǎng)處微聚物過多時應(yīng)及時更換輸血器。

3、如發(fā)現(xiàn)有異常反應(yīng)，立即停止輸血，并保留剩余血液備查。

4、輸血速度應(yīng)依病情而定。非緊急情況下，成人為5ml/min，小兒1ml/min左右。

5、盡量避免由中心靜脈管道輸血（急救者除外），以免對心臟冷刺激致心律失?；虬l(fā)生導(dǎo)管堵塞。

6、除緊急情況給急救藥外，不要在血內(nèi)加任何藥物。

7、隨時正確估計出血量。

8、大量輸血時，應(yīng)將庫血加溫，并輸入一定數(shù)量的新鮮血。

第十七頁，共二十六頁，2022年，8月28日成分輸血

成分輸血是將全血中的各種有效成分經(jīng)過物理處理分離出來，分別制成高濃度和高純度的血液制品，根據(jù)病情選擇性地輸給病人某種或某些血液成分。成分輸血是輸血領(lǐng)域的新進展，可以提高輸血效果，減少輸血并發(fā)癥，節(jié)約用血，避免不必要的浪費。

第十八頁，共二十六頁，2022年，8月28日1、紅細胞制品

（1）濃縮紅細胞（packdedredbloodcells，

P-RBC）：適用于失血量在1500ml以內(nèi)的病人，貧血只需增加紅細胞數(shù)目增強其攜氧能力的病人。

（2）少白細胞的紅細胞（leukocytepoorredbloodcellsLP-RBC）：適用于多次輸血后產(chǎn)生白細胞凝集素且有發(fā)熱反應(yīng)的貧血病人，或待做異基因骨髓移植的病人。

（3）洗滌紅細胞（washedredbloodcells，

W-RBC）：適用于嚴(yán)重過敏性輸血反應(yīng)，免疫功能低下的病人，器官移植、睡眠性血紅蛋白尿、尿毒癥及血液透析病人。

（4）冷凍紅細胞（frozenredbloodcells，F(xiàn)-RBC）：用于稀有血型的紅細胞輸血。其他適應(yīng)征同W-RBC。

第十九頁，共二十六頁，2022年，8月28日2、白細胞制品

濃縮粒細胞（granulocyteconcentrates，GC）：適用于各種原因引起的中性粒細胞減少，用抗生素不能控制的感染。對慢性粒細胞白血病等，亦可用作替代治療。

3、血小板制品

濃縮血小板（plateletconentrates，PC）：適用于血小板功能正常而血小板數(shù)目減少的血小板減少癥者，如白血病、淋巴瘤、再生障礙性貧血等病人。4、血漿制品

鮮凍血漿（freshfrozenplasma，F(xiàn)FP）：用于缺乏凝血因子的滲血如嚴(yán)重肝病、血友病等病人擴充血容量。注意大規(guī)模使用有經(jīng)輸血傳播疾病的潛在危險。

第二十頁，共二十六頁，2022年，8月28日5、血漿凝血因子制品

（1）血漿冷沉淀物（cryoprecipitate）：主要用于Ⅷ因子、纖維蛋白原缺乏的出血病人。

（2）凝血酶原復(fù)合物（prothrombincomplex）：適用于Ⅸ因子缺乏（血友病乙）病人。

（3）Ⅷ因子濃縮物（FactorⅧconcentrates）用于中、重度血友病甲病人術(shù)中出血的防治。

6、白蛋白和血漿蛋白制品（albuminandplasmaproteinpreparations）

包括脫Ⅷ因子血漿、25%白蛋白等，用于擴容和提高膠體滲透壓，糾正低血壓伴急性低蛋白血癥。

第二十一頁，共二十六頁，2022年，8月28日大量輸血問題

指1h內(nèi)輸入病人血容量的1/2，緊急輸血量超過病人血容量的1.5倍。1、凝血障礙

2、枸櫞酸中毒

3、高血鉀

4、酸中毒（特別是輸入2周以上的庫血）

5、急性循環(huán)衰竭

6、低溫第二十二頁，共二十六頁，2022年，8月28日輸血反應(yīng)及并發(fā)癥

1、過敏反應(yīng)

。

2、寒顫、發(fā)熱反應(yīng)

嚴(yán)重時應(yīng)停輸血，可給哌替啶、異丙嗪或皮質(zhì)激素治療。

3、溶血反應(yīng)

因為輸血血型不合的血。另外Rh因子陰性患者（在我國Rh陰性者不足1%）如在2個月前輸過Rh陽性的血液即能產(chǎn)生足夠的抗體，當(dāng)再次輸Rh陽性血時即可發(fā)生溶血反應(yīng)。

4、延遲性溶血反應(yīng)

可發(fā)生在輸血后的7～14天。

5、病毒性傳染病

。

6、血中微聚物注入與肺微栓形成。

7、血液污染致敗血癥

第二十三頁，共二十六頁，2022年，8月28日臨床進展

1)

ASAII級成人，體重>50kg，術(shù)中出血量少于1000ml者，只要能保持有效血容量，可以不輸血。2)

即使失血量達血容量20~30%，只要病人沒有嚴(yán)重心肺疾病，并能及時有效補充血容量(膠體可代血漿、白蛋白液等)，生命體征平穩(wěn)，亦可以不輸血。只有當(dāng)失血量大于血容量的35%以上，并伴有循環(huán)虛脫現(xiàn)象時，可考慮輸注濃縮RBC懸液。

估計輸血量=