慢性胰腺炎診治進(jìn)展

關(guān)于慢性胰腺炎診治進(jìn)展第一頁，共三十二頁，2022年，8月28日慢性胰腺炎（chronicpancreatitis，CP）

是由于各種原因造成的胰腺組織結(jié)構(gòu)和功能持續(xù)性損害，臨床主要表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的腹痛，內(nèi)外分泌功能不全。鑒于病因復(fù)雜，病程遷延，臨床表現(xiàn)多變和早期診斷困難，其治療效果常不甚理想，近年來隨著醫(yī)療科技的迅速發(fā)展，對傳統(tǒng)治療手段的改進(jìn)，使CP的治療得到了很大的進(jìn)展。第二頁，共三十二頁，2022年，8月28日一、解剖生理概要

1.胰腺位置橫臥于第1～2腰椎前方，前面被后腹膜所覆蓋，固定于腹后壁。2.胰腺的分部及毗鄰分為頭、頸、體、尾四部。胰頭部則被十二指腸包繞，頭向后向內(nèi)伸延形成一鉤狀突起，稱為鉤突。胰頸部短而窄。胰體部占胰腺大部分，體尾部界限不清，尾部逐漸變窄，與脾門相鄰。胰腺前面有胃、胃結(jié)腸韌帶和橫結(jié)腸及其系膜。第三頁，共三十二頁，2022年，8月28日3.

胰腺生理功能

胰腺外分泌：由腺泡細(xì)胞和導(dǎo)管管壁細(xì)胞產(chǎn)生胰液，750～1500m1/d，主要為碳酸氫鹽和消化酶。

胰腺內(nèi)分泌：來源于胰島

第四頁，共三十二頁，2022年，8月28日第五頁，共三十二頁，2022年，8月28日二、發(fā)病原因

1.膽道系統(tǒng)疾病

占40%-60%2.酒精中毒

僅占10%-20%。近年來酒精性CP的發(fā)病率在我國呈上升趨勢。在西方國家為主要病因，約占50%-70%3.其它急性胰腺炎、膽囊管解剖變異、十二指腸梗阻、胰腺外傷、胰管蛔蟲癥，遺傳因素及某些藥物等也可導(dǎo)致CP。此外自身免疫性疾病第六頁，共三十二頁，2022年，8月28日三、病理

CP病理特征:是胰腺組織纖維化

按其病理表現(xiàn)分為兩類：酒精性和梗阻最近發(fā)現(xiàn):胰腺星狀細(xì)胞(pancreaticstellatecell,PSC)在胰腺纖維化形成中占據(jù)重要地位，為今后慢性胰腺炎的治療研究進(jìn)一步拓寬了思路。

第七頁，共三十二頁，2022年，8月28日四、臨床表現(xiàn)

患者年齡多在40歲以上，男多于女。病程長，數(shù)年或數(shù)十年不等。1.腹痛：常見，占90％左右，多呈間歇性發(fā)作，少數(shù)呈持續(xù)性，疼痛多位于上腹部，可向背部、雙側(cè)季肋部、前胸、肩胛等處放散。常因飲酒、勞累、飽食誘發(fā)

2.惡心、嘔吐：也是常見癥狀，尤在發(fā)作期更為明顯，但嘔吐后腹痛不明顯緩解。3.胰腺外分泌不足的表現(xiàn)：食欲減退、腹脹、不耐油膩食物等，大便次數(shù)頻繁。脂肪瀉是CP的一種后期表現(xiàn)

第八頁，共三十二頁，2022年，8月28日

4.胰腺內(nèi)分泌不足的表現(xiàn)：10－20％患者有顯著糖尿病癥狀，約50％患者發(fā)生隱性糖尿病，葡萄糖耐量試驗(yàn)結(jié)果異常。

5.體征：上腹可有輕微壓痛，少數(shù)患者可出現(xiàn)持續(xù)或緩慢加深的梗阻性黃疸，同時(shí)可伴有膽囊腫大，頗似胰頭癌。少數(shù)病人引起腹水，稱胰源性腹水

第九頁，共三十二頁，2022年，8月28日臨床類型

五聯(lián)征:上腹痛、胰腺鈣化、胰腺假囊腫、糖尿病和脂肪瀉。這是具備診斷本病的主要征象，是典型病例。許多病例只有其中的一部分。特殊綜合征:發(fā)熱、脂肪壞死、上腹壓痛、皮下結(jié)節(jié)、關(guān)節(jié)痛和漿膜炎。似乎是周身免疫反應(yīng)，少見。第十頁，共三十二頁，2022年，8月28日五、并發(fā)癥

1.假性囊腫

2.脾靜脈血栓形成

3.胰原性腹腔、心包腔、胸腔積液

4.消化性潰瘍

5.胰腺癌

第十一頁，共三十二頁，2022年，8月28日六、診斷

1、臨床表現(xiàn)

上腹痛、脂肪瀉、糖尿病、上腹腫塊、腹水、黃疸、消瘦等。2、影像檢查

（1）腹部平片：提供胰腺鈣化，見于30-70%的國外文獻(xiàn)患者，是本病特征性表現(xiàn)，有肯定診斷的價(jià)值，在我國并不多見。（2）超聲掃描的陽性征象：有人認(rèn)為，內(nèi)鏡超聲診斷本病是金標(biāo)準(zhǔn)。腹部平片、標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)皮超聲或CT漏診的診的患者，內(nèi)鏡超聲能夠診斷危險(xiǎn)小、敏感性高，將代替ERCP診斷本病

第十二頁，共三十二頁，2022年，8月28日ERCP

其診斷敏感在90%以上，目前為診斷本病的最佳方法。（3）CT的診斷：與超聲類似

（4）磁共振胰膽管造影（MRCP）：診斷率有85%

3、胰腺外分泌功能實(shí)驗(yàn)：本病80-90%的患者下降

（1）胰泌素試驗(yàn)

（2）Lundh試餐試驗(yàn)現(xiàn)漸少用

第十三頁，共三十二頁，2022年，8月28日4.胰腺內(nèi)分泌功能實(shí)驗(yàn)：胰島素、胰多肽等血漿中可呈下降現(xiàn)象。膽囊收縮素（CCK）血漿濃度可明顯上升，間接協(xié)助診斷。5.胰腺穿刺標(biāo)本檢查

在超聲引導(dǎo)下取組織作病理檢查，是具有決定性的診斷方法。6.綜合診斷與分類流程如下（

EtemadB,2001年）第十四頁，共三十二頁，2022年，8月28日對可疑患者,首先作CT(或超聲)↓根據(jù)實(shí)際情況，再考慮ERCP、內(nèi)鏡超聲或MR↓確診必須根據(jù)病理。因?yàn)椴±硎墙饦?biāo)準(zhǔn)，其他只是推測↓一旦慢性胰腺炎診斷成立，應(yīng)按以下6種主要病因分類：(1)中毒-代謝性；(2)非特異性；(3)自家免疫性；(4)遺傳性；(5)

屢發(fā)性或嚴(yán)重急性胰腺炎；(6)阻塞性↓胰腺功能、損傷和纖維化的分級↓(觀察自然病程，運(yùn)用治療措施)第十五頁，共三十二頁，2022年，8月28日五、治療

分非手術(shù)療法和手術(shù)療法

1.飲食療法:節(jié)制飲食，戒酒，低脂飲食。2.糾正胰酶不足：g，每日3次。3.胰酶止痛：口服胰酶對CP止痛，但未被所有作者證實(shí)。4.奧曲肽治療：奧曲肽是生長抑素的長效制劑，具有生長抑素的全部功能。第十六頁，共三十二頁，2022年，8月28日5.減少胰腺內(nèi)氧應(yīng)激:有研究發(fā)現(xiàn)，降低胰腺內(nèi)氧應(yīng)激可改善CP的疼痛。研究認(rèn)為，抗氧化劑是緩解CP的一種安全有效的治療措施。6.有糖尿病者按糖尿病處理

7.中醫(yī)中藥辯證施治改善消化功能等8.內(nèi)鏡治療胰管狹窄、結(jié)石等，可采用內(nèi)鏡治療。技術(shù)成功率80-100%，止痛率達(dá)55-100%第十七頁，共三十二頁，2022年，8月28日9.外科手術(shù)：適應(yīng)證為：①伴有劇烈頑固性疼痛經(jīng)內(nèi)科治療無效者；②胰腺有假性囊腫或結(jié)石者；③伴有可手術(shù)治療的膽道病變；④CP引起難以消退的阻塞性黃疸者；⑤不能排除胰腺癌者兩個(gè)原則:引流和切除三種主要手術(shù)方式：①引流胰管；②切除病變的胰腺組織；③切斷支配胰腺的感覺神經(jīng)。第十八頁，共三十二頁，2022年，8月28日（1）引流手術(shù)

：適用于梗阻性胰管內(nèi)高壓病例。大胰管型：主胰管的直徑>7mm，手術(shù)引流。小胰管型：直徑≤3mm，常需作不同范圍的胰腺切除。三種主要引流手術(shù)：

①Daval手術(shù)：切除胰尾，作Roux-en-Y胰尾切端和空腸端側(cè)吻合，遠(yuǎn)期效果不佳，現(xiàn)多廢棄不用。②Puetow手術(shù)和Gllesby手術(shù)：切除胰尾，自胰尾切面至腸系膜血管的右側(cè)縱向切開胰管，胰腺埋入空腸袢內(nèi)，作Ronx-en-Y胰空腸吻合，并切除脾臟③Parlington和Rochelle手術(shù)：不需切除胰尾和脾臟，敞開胰管，作胰管空腸側(cè)側(cè)吻合。是首選的術(shù)式。

第十九頁，共三十二頁，2022年，8月28日（2）胰腺切除手術(shù)適應(yīng)癥：胰管擴(kuò)大不明顯而胰腺實(shí)質(zhì)有增大或萎縮，或?qū)嵸|(zhì)內(nèi)有鈣化點(diǎn)的病例。三種術(shù)式：胰腺部分、次全和全切除術(shù)。主要有以下幾種手術(shù)方法：①胰十二指腸切除術(shù)

適應(yīng)癥：胰管細(xì)小的CP，主要病變位于胰頭和鉤突部，伴有膽總管和十二指腸梗阻者及疑有胰頭癌者。第二十頁，共三十二頁，2022年，8月28日手術(shù)方式主要為經(jīng)典的Whipple手術(shù)、保留幽門的胰十指腸切除術(shù)(PPPD)優(yōu)點(diǎn)是能有效的控制腹痛癥狀、緩解率可達(dá)80%-90%，能解決周圍器官的并發(fā)癥，并能發(fā)現(xiàn)和根治胰腺癌。缺點(diǎn)是手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高（5%-15%），遠(yuǎn)期死亡率較高（20-40%）。第二十一頁，共三十二頁，2022年，8月28日Whipple’sprocedureThisisalsoknownasapancreaticoduodenectomy,wherethegallbladder,commonbileduct,duodenum,theheadofthepancreasandtheThestomachpylorusofthestomachareremoved.Thestomach,commonhepaticductsandthebodyandtailofthepancreasarejoinedindependentlyontothejejunumtorestorecontinuityofthegut.

第二十二頁，共三十二頁，2022年，8月28日②保留十二指腸的胰頭切除術(shù)（DPRHP）常用的有Beger手術(shù)和Frey手術(shù)。切除范圍為胰腺的30%-40%

Beger手術(shù)：1972年Beger最早提出，用于治療胰頭周圍出現(xiàn)并發(fā)癥的CP。

Frey手術(shù)：1985年Frey用胰頭部分切除、胰空腸側(cè)側(cè)吻合術(shù)（Frey手術(shù)）治療CP。5年腹痛緩解率達(dá)到85%-95%手術(shù)死亡率在<1.8%，遠(yuǎn)期死亡率3.5%。最大優(yōu)點(diǎn)保留了十二指腸兩種術(shù)式均不適用于胰頭病變嚴(yán)重的患者。第二十三頁，共三十二頁，2022年，8月28日③全胰切除：終末期胰腺炎最后一種手術(shù)方式多不主張行全胰切除手術(shù)。Farney等報(bào)道24例CP病人施行全胰切除術(shù)，提取其中存活的胰島細(xì)胞，注入到門靜脈或腎周圍囊中，術(shù)后肝活檢證實(shí)有大量胰島細(xì)胞存活在匯管區(qū)內(nèi)，其遠(yuǎn)期療效正在總結(jié)中。

第二十四頁，共三十二頁，2022年，8月28日（3）胰腺感覺傳入神經(jīng)的阻斷手術(shù)胰腺的神經(jīng)支配主要有：①腹腔神經(jīng)叢胰腺交感神經(jīng)部分；②右腹腔神經(jīng)節(jié)、腸系膜上叢胰頭叢；③左腹腔神經(jīng)節(jié)胰尾。胰腺的痛覺纖維位于交感神經(jīng)內(nèi)，去神經(jīng)治療為內(nèi)臟神經(jīng)切除或神經(jīng)節(jié)切除術(shù)。適應(yīng)癥：無胰管擴(kuò)張、囊腫及結(jié)石者，病變在胰頭胰頭叢切除術(shù)；在胰體、尾部，左內(nèi)臟神經(jīng)及腹腔神經(jīng)節(jié)切除術(shù)。

第二十五頁，共三十二頁，2022年，8月28日10.并發(fā)癥的治療（1）動(dòng)脈出血：栓塞治療（AE）

（2）假性囊腫：內(nèi)鏡引流是近年發(fā)展損傷小的新方法

（3）胰內(nèi)段膽總管狹窄：膽總管十二指腸吻合或膽總管空腸吻合

（4）脾靜脈梗阻:門脈高壓癥者，應(yīng)先處理門脈高壓，再擇期行胰腺手術(shù)

（5）胰性腹水和胸腔積液:非手術(shù)治療，無效則手術(shù)或內(nèi)鏡治療，胰腺內(nèi)引流較理想。第二十六頁，共三十二頁，2022年，8月28日痛性慢性胰腺炎治療流程如圖所示第二十七頁，共三十二頁，2022年，8月28日

痛性慢性胰腺炎

持續(xù)性疼痛盡管/需要麻醉性鎮(zhèn)痛劑控制疼痛戒酒低脂肪甘油三脂正常化避免加劇病情的藥物試用口服胰酶酸抑制劑*1moERCP擴(kuò)張的胰管考慮奧曲肽、腹腔神經(jīng)叢阻滯胰腺空腸吻合術(shù)胰管狹窄或結(jié)石考慮內(nèi)鏡治療非擴(kuò)張性胰管考慮奧曲肽、腹腔神經(jīng)叢阻滯胰腺切除第二十八頁，共三十二頁，2022年，8月28日六、預(yù)后積極治療者可緩解癥狀，但不易根治。晚期多死于并發(fā)癥。如衰竭、糖尿病、膽道化膿性感染等，少數(shù)可演變?yōu)橐认侔５诙彭?，共三十二頁?022年，8月28日七、預(yù)防首先做到飲食有節(jié)，定時(shí)定量，不要暴飲暴食，不要過度食肥膩的食物，盡量戒除煙酒。注意避免不良的精神刺激，防止過度緊張，對食欲不振或消化