知情同意權(quán)講義課件

第七講知情同意權(quán)

知情同意權(quán)舉證責(zé)任倒置衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量保證與依法行醫(yī)第四次醫(yī)師執(zhí)業(yè)狀況調(diào)研報(bào)告中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)分別在2002年、2004年、2009年進(jìn)行了三次醫(yī)師執(zhí)業(yè)狀況調(diào)研。

《侵權(quán)責(zé)任法》的這一規(guī)定會(huì)對(duì)醫(yī)患關(guān)系起到深遠(yuǎn)的影響，廣大醫(yī)務(wù)人員對(duì)此的認(rèn)識(shí)如何;在此背景下，對(duì)醫(yī)師執(zhí)業(yè)狀況進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察，并與之前中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)進(jìn)行的三次調(diào)查數(shù)據(jù)進(jìn)行對(duì)比是本次調(diào)研的目的。第四次醫(yī)師執(zhí)業(yè)狀況調(diào)研報(bào)告2011年3月開(kāi)始發(fā)放問(wèn)卷2011年4月20日發(fā)放結(jié)束本次調(diào)研在北京、河北、山西、吉林、浙江、山東、河南、廣東、海南、云南、甘肅等地發(fā)放《醫(yī)師執(zhí)業(yè)狀況調(diào)查問(wèn)卷》5683份，回收有效問(wèn)卷3704份，有效回收率為65.18%，

一調(diào)研基本數(shù)據(jù)表3:醫(yī)院級(jí)別分布表4：醫(yī)院所在地區(qū)分布二、調(diào)研結(jié)果分析醫(yī)療執(zhí)業(yè)環(huán)境醫(yī)師對(duì)醫(yī)患關(guān)系、醫(yī)療糾紛的認(rèn)知醫(yī)師的工作壓力醫(yī)師的法律意識(shí)與醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)醫(yī)師的付出與收入狀況醫(yī)師對(duì)新醫(yī)改的評(píng)價(jià)醫(yī)師對(duì)醫(yī)院制定管理制度的看法醫(yī)師對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)近10年的滿(mǎn)意度二、調(diào)研結(jié)果分析1醫(yī)療執(zhí)業(yè)環(huán)境表5:醫(yī)療執(zhí)業(yè)環(huán)境滿(mǎn)意度分布圖二、調(diào)研結(jié)果分析表6:子女從醫(yī)意愿分布圖:二、調(diào)研結(jié)果分析2、醫(yī)師對(duì)醫(yī)患關(guān)系、醫(yī)療糾紛的認(rèn)知表7：醫(yī)患關(guān)系緊張的原因二、調(diào)研結(jié)果分析3、醫(yī)師的工作壓力表8：醫(yī)生的工作壓力二、調(diào)研結(jié)果分析在中國(guó)，醫(yī)生的收入可能在社會(huì)整體收入中排名在中上水平，但中國(guó)醫(yī)生的比較收入水平遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于世界大多數(shù)國(guó)家醫(yī)生的收入水平，這是一個(gè)不爭(zhēng)的事實(shí)。

95.66%的被調(diào)查醫(yī)師認(rèn)為自己的付出與收入不相符(不相符+很不相符)，而其中選擇“很不相符”的比例高達(dá)占51.00%，這充分顯示了醫(yī)師的收入與付出很不相符。二、調(diào)研結(jié)果分析在美國(guó)，醫(yī)生屬于收入最高的行業(yè)之一，平均工資高于公務(wù)員工資的二倍到四倍。新近公布的職業(yè)與工資評(píng)估調(diào)查中披露，根據(jù)美國(guó)政府2008年的數(shù)據(jù)，外科醫(yī)生的平均年薪為206,770美元，這使得外科醫(yī)生的薪酬超過(guò)麻醉師而成為美國(guó)工資最高的工種。美國(guó)的年薪最高的前10名的職業(yè)有：1.外科醫(yī)生;2.麻醉科醫(yī)生;3.齒顎矯正醫(yī);4.婦產(chǎn)科醫(yī)生;5.口腔與頜面部外科醫(yī)生;6.內(nèi)科醫(yī)生;7.鑲牙師;8.精神病醫(yī)師;9.家庭和全科醫(yī)生;10.公司主管。二、調(diào)研結(jié)果分析據(jù)新華網(wǎng)2005年12月11日的報(bào)道，英國(guó)醫(yī)藥協(xié)會(huì)發(fā)布的報(bào)告稱(chēng)，英國(guó)醫(yī)生的收入在2000年至2004年期間增長(zhǎng)了逾30%，超過(guò)法國(guó)、德國(guó)和丹麥，是歐洲同行中收入最高的。2006年，英國(guó)政府進(jìn)行的年度工作時(shí)間和收入調(diào)查表明，當(dāng)年英國(guó)醫(yī)生的收入增長(zhǎng)了20%，人均年收入達(dá)到81744英鎊，比城市商人都要好，是當(dāng)年英國(guó)收入第二高的職業(yè)。二、調(diào)研結(jié)果分析5人文醫(yī)師

醫(yī)者仁心表明了醫(yī)師職業(yè)的精華。在醫(yī)德和醫(yī)術(shù)哪個(gè)問(wèn)題更重要?希望醫(yī)生更耐心地傾聽(tīng)社會(huì)對(duì)這一問(wèn)題的看法并積極加強(qiáng)醫(yī)患溝通。二、調(diào)研結(jié)果分析6、醫(yī)師的法律意識(shí)與醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)表10：《醫(yī)師法》有無(wú)必要修改二、調(diào)研結(jié)果分析7、醫(yī)師對(duì)新醫(yī)改的評(píng)價(jià)二、調(diào)研結(jié)果分析8、醫(yī)師對(duì)醫(yī)院制定管理制度的看法30.65%的醫(yī)師表示在制定管理制度的時(shí)候，醫(yī)院管理者沒(méi)有顧及醫(yī)護(hù)人員的權(quán)益，僅21.61%的醫(yī)師認(rèn)為顧及到了醫(yī)務(wù)人員的權(quán)益。

《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》把病歷分為主觀部分和客觀部分。根據(jù)現(xiàn)行管理制度，若患者對(duì)醫(yī)療行為有異議，醫(yī)方僅允許患方復(fù)印病歷的客觀部分，這對(duì)醫(yī)患溝通是否有利，學(xué)界一直存在爭(zhēng)論!

醫(yī)師們的心聲

專(zhuān)家：醫(yī)患之間最缺信任

“對(duì)病情的無(wú)知導(dǎo)致的不信任”，以及“對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行為、信息上的不對(duì)稱(chēng)導(dǎo)致的不信任”。后者是導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系不信任的最主要因素。醫(yī)者是醫(yī)療關(guān)系,醫(yī)患關(guān)系,醫(yī)政關(guān)系的焦點(diǎn)人群.從“孕婦之死”看患者知情同意權(quán)2007年，11月21日，北京一位臨近生產(chǎn)的孕婦突然死亡，引發(fā)了全國(guó)的關(guān)注和爭(zhēng)論。這位名叫李麗云的孕婦因病需要進(jìn)行手術(shù)搶救，丈夫肖志軍卻拒絕同意，而最終醫(yī)院也放棄了手術(shù)方案，孕婦和胎兒不幸死亡。案例2

手術(shù)同意書(shū)=“生死契約”？

“新條例”頒布第二天，恰逢王先生的妻子生產(chǎn)。那天，醫(yī)生手里拿著一張紙說(shuō)：“胎兒位置不正，需要剖腹產(chǎn)，請(qǐng)你在手術(shù)同意書(shū)上簽個(gè)字?！逼拮硬恢裁磿r(shí)候已在上面簽了字。手術(shù)同意書(shū)的內(nèi)容令王先生的心七上八下，無(wú)法平靜，“術(shù)中、術(shù)后大出血，失血性休克”、“新生兒窒息”、“術(shù)后傷口感染”、“術(shù)后3年內(nèi)不能再孕”，最令他發(fā)憷的是上面還有一道選擇題：如手術(shù)發(fā)生意外，是保大人還是保嬰兒。王先生當(dāng)時(shí)問(wèn)：“非得要選擇嗎？”醫(yī)生說(shuō)：“你不簽字，我們就不能動(dòng)手術(shù)。”王先生最終還是簽了字。案例3患者知情同意權(quán)的法理依據(jù)患者知情同意權(quán)是最基礎(chǔ)最核心的權(quán)利。從法理學(xué)角度：知識(shí)

權(quán)力（社會(huì)權(quán)力）心理一、知情同意權(quán)概念概念：患方的知情同意權(quán)，是指在診療活動(dòng)中，患方不僅有權(quán)知道患者本人的病情、醫(yī)療措施及醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等有關(guān)的真實(shí)情況，而且還有權(quán)對(duì)醫(yī)方在醫(yī)療上的有關(guān)決定行使同意權(quán)。這要求醫(yī)方在診療活動(dòng)中，有如實(shí)告知、尊重患者的自主權(quán)的義務(wù)，否則，醫(yī)方應(yīng)負(fù)法律責(zé)任。一、知情同意權(quán)概念患者在知曉醫(yī)生提供其醫(yī)療決定所必需的足夠信息的基礎(chǔ)上自愿作出的醫(yī)療同意的權(quán)利。一、知情同意權(quán)法律性質(zhì)違法性同意知情告知一、知情同意權(quán)醫(yī)療行為醫(yī)生必須充分說(shuō)明及取得患者同意構(gòu)成對(duì)肉體侵襲性傷害的治療方法與手段需要患者承擔(dān)痛苦的檢查項(xiàng)目使用藥物的毒副作用和個(gè)體反應(yīng)的差異需要患者暴露隱私部位從事臨床科研及臨床教學(xué)需要對(duì)患者的行為進(jìn)行限制的

“知情同意”限制

醫(yī)方的告知義務(wù)可以免除：依據(jù)法律、法規(guī)給予醫(yī)生強(qiáng)制治療的權(quán)限

危險(xiǎn)性極其輕微，且發(fā)生的可能性極低的醫(yī)療行為情況緊急而客觀上無(wú)法履行告知義務(wù)并取得患方同意

若將真實(shí)病況如實(shí)告知患者，可能導(dǎo)致患者本人不良反應(yīng)，從而阻礙醫(yī)療行為的正常進(jìn)行，此時(shí)應(yīng)向患者家屬及關(guān)系人說(shuō)明患者明確表示無(wú)需醫(yī)方說(shuō)明

了解患者知情同意權(quán)避免盲目就醫(yī)醫(yī)師有告知的義務(wù)

即醫(yī)師有依據(jù)相關(guān)法律、法規(guī)履行向患者進(jìn)行告知的義務(wù)；有經(jīng)患者同意后才可進(jìn)行相關(guān)檢查、治療的義務(wù)；有解答患者對(duì)告知相關(guān)問(wèn)題的義務(wù)；有告知避免患者產(chǎn)生不利影響的義務(wù)；在不宜或者無(wú)法向患者告知的情況下，有向患者近親屬或其它法律規(guī)定的關(guān)系人進(jìn)行告知的義務(wù)。三、告知的內(nèi)容

患者的病情、診斷、治療及預(yù)后

具體：就診及診治過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的陽(yáng)性體征；有意義的輔助檢查結(jié)果；初步診斷、補(bǔ)充診斷、確定診斷或出院診斷；病情程度；對(duì)生命和健康的危險(xiǎn)程度；手術(shù)的術(shù)前、術(shù)后診斷；麻醉方式；擬定手術(shù)方式；手術(shù)醫(yī)師姓名；術(shù)中和術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外；有一定危險(xiǎn)性可能產(chǎn)生不良后果的檢查和治療項(xiàng)目名稱(chēng)、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)；由于患者體質(zhì)特殊或者病情危篤可能對(duì)患者產(chǎn)生不良后果和危險(xiǎn)的檢查和治療項(xiàng)目名稱(chēng)、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)；臨床試驗(yàn)性檢查和治療項(xiàng)目名稱(chēng)、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)；收費(fèi)可能對(duì)患者造成較大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的檢查和治療；療養(yǎng)方法，如服藥方法；勸告轉(zhuǎn)診，對(duì)限于醫(yī)療條件、醫(yī)療設(shè)備無(wú)法診治、有轉(zhuǎn)診條件且暫無(wú)生命危險(xiǎn)的患者應(yīng)勸告轉(zhuǎn)診等。

四、告知的順序

告知的順序

第一對(duì)象為患者。當(dāng)患者無(wú)法接受告知時(shí)，如告知后對(duì)患者身心有明顯不利影響、患者不能承擔(dān)民事行為能力、患者智力不能理解告知的內(nèi)容、患有精神疾患不能控制自己的行為、處于意識(shí)障礙等情況下，醫(yī)師應(yīng)依法定順序向其法定代理人、近親屬、關(guān)系人進(jìn)行告知。

四、告知的順序

告知的順序

在某些特殊情形時(shí)，患者及其法定代理人、近親屬、關(guān)系人均無(wú)法接受告知、簽署同意書(shū)，應(yīng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人院長(zhǎng)或其授權(quán)人免除醫(yī)師告知義務(wù)的情況

五、告知的履行方式書(shū)面告知與醫(yī)療相關(guān)的法律、法規(guī)規(guī)定的手術(shù)、特殊檢查、特殊治療、實(shí)驗(yàn)性醫(yī)療等均應(yīng)履行書(shū)面告知，簽署同意書(shū)。

口頭告知

我國(guó)現(xiàn)行法律、法規(guī)對(duì)有關(guān)患者知情同意權(quán)的規(guī)定

《民法通則》第98條明確規(guī)定公民享有生命健康權(quán)?！秷?zhí)業(yè)醫(yī)師法》第26條規(guī)定，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)如實(shí)向病人或者其家屬介紹病情，但應(yīng)注意避免對(duì)患者產(chǎn)生不利的后果《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第11條規(guī)定，在醫(yī)療活動(dòng)中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)將患者的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等如實(shí)告知患者，及時(shí)解答其咨詢(xún)；但是，應(yīng)當(dāng)避免對(duì)患者產(chǎn)生不利后果?！夺t(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》第33條規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)施行手術(shù)、特殊檢查或者特殊治療時(shí)，必須征得患者同意，并應(yīng)當(dāng)取得其家屬或者關(guān)系人同意并簽字；無(wú)法取得患者意見(jiàn)時(shí)，應(yīng)當(dāng)取得家屬或者關(guān)系人同意并簽字；無(wú)法取得患者意見(jiàn)又無(wú)家屬或者關(guān)系人在場(chǎng)，或者遇到其他特殊情況時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)提出醫(yī)療處置方案，在取得醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)負(fù)責(zé)人員的批準(zhǔn)后實(shí)施。同時(shí)，其實(shí)施細(xì)則對(duì)何為特殊檢查，特殊治療進(jìn)行了解釋?zhuān)粗赣幸欢ǖ奈ｋU(xiǎn)性，可能產(chǎn)生不良后果的檢查和治療；由于患者體質(zhì)特殊或者病情危篤，可能對(duì)患者產(chǎn)生不良后果和危險(xiǎn)的檢查和治療；臨床試驗(yàn)性檢查和治療；收費(fèi)可能對(duì)患者造成較大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的檢查和治療；六醫(yī)方告知和說(shuō)明義務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)以醫(yī)生為中心的標(biāo)準(zhǔn)說(shuō)以患者為中心的標(biāo)準(zhǔn)說(shuō)折衷說(shuō)七醫(yī)方告知和說(shuō)明義務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)以醫(yī)生為中心的標(biāo)準(zhǔn)說(shuō):應(yīng)該對(duì)患者說(shuō)明什么、程度如何，取決于當(dāng)時(shí)醫(yī)學(xué)的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，而這行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)也就是醫(yī)生的職業(yè)慣例，即一般的醫(yī)生都是這樣對(duì)患者進(jìn)行說(shuō)明的。七醫(yī)方告知和說(shuō)明義務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)以患者為中心的標(biāo)準(zhǔn)說(shuō)合理的患者標(biāo)準(zhǔn)說(shuō)具體的患者標(biāo)準(zhǔn)說(shuō)八目前我國(guó)醫(yī)療實(shí)務(wù)中有關(guān)落實(shí)患者知情同意權(quán)存在的問(wèn)題知情同意書(shū)基本上都是各醫(yī)院自行擬定，制作上不統(tǒng)一,缺乏權(quán)威標(biāo)準(zhǔn).目前醫(yī)務(wù)界按合理的醫(yī)生標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行告知與說(shuō)明仍占主流.告知方式有待改進(jìn)，告知內(nèi)容過(guò)于狹窄九建議鑒于目前知情同意書(shū)的混亂局面，由相關(guān)權(quán)威部門(mén)(如中華醫(yī)學(xué)會(huì))統(tǒng)一制定常見(jiàn)疾病診療的知情同意書(shū)十分必要適應(yīng)時(shí)代要求，告知標(biāo)準(zhǔn)從以醫(yī)生為中心轉(zhuǎn)向以患者為中心醫(yī)方需要告知患方的信息一般應(yīng)當(dāng)包括：疾病的狀況、建議治療程序的性質(zhì)和目的、可能伴隨的危險(xiǎn)、成功的可能性、如不采取治療的后果、其他可選擇的治療方案的利弊，還應(yīng)包括有關(guān)醫(yī)護(hù)人員的背景、治療費(fèi)用、飲食限制、監(jiān)管要求等。醫(yī)院和醫(yī)生“埋單”醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)統(tǒng)計(jì)資料顯示，國(guó)內(nèi)各種醫(yī)患糾紛正以每年30％的速度遞增，幾乎每所醫(yī)院每天都要上演數(shù)場(chǎng)醫(yī)患糾紛，這也成為百姓“看病難”的“頑疾”之一。患者采用非法手段解決糾紛，也讓醫(yī)生、醫(yī)院處于“窘境”。通過(guò)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)，可以“保障”被保險(xiǎn)人因發(fā)生醫(yī)療事故、醫(yī)療差錯(cuò)及醫(yī)療意外而造成的經(jīng)濟(jì)損失。醫(yī)院和醫(yī)生“埋單”醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)，又稱(chēng)為醫(yī)療職業(yè)責(zé)任保險(xiǎn)或醫(yī)療職業(yè)保險(xiǎn)，是職業(yè)責(zé)任保險(xiǎn)的一種。一般來(lái)說(shuō)，醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的主要內(nèi)容有：

投保人和被保險(xiǎn)人凡依法設(shè)立的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和國(guó)家有關(guān)部門(mén)認(rèn)定合作的在職醫(yī)務(wù)人員均可參加此險(xiǎn)種。

保險(xiǎn)責(zé)任醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在執(zhí)業(yè)過(guò)程中由于過(guò)失行為造成醫(yī)療事故或醫(yī)療差錯(cuò)依法應(yīng)承擔(dān)經(jīng)濟(jì)賠償責(zé)任時(shí)，保險(xiǎn)公司將在保險(xiǎn)合同規(guī)定的范圍內(nèi)給予經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償。

醫(yī)患糾紛：板子究竟該打誰(shuí)

民事訴訟一般適用“誰(shuí)主張、誰(shuí)舉證”的原則，但在以下情況下，由對(duì)方承擔(dān)舉證責(zé)任：

（一）因新產(chǎn)品制造方法發(fā)明專(zhuān)利引起的專(zhuān)利侵權(quán)訴訟，由制造同樣產(chǎn)品的單位或者個(gè)人對(duì)其產(chǎn)品制造方法不同于專(zhuān)利方法承擔(dān)舉證責(zé)任；

（二）高度危險(xiǎn)作業(yè)致人損害的侵權(quán)訴訟，由加害人就受害人故意造成損害的事實(shí)承擔(dān)舉證責(zé)任；

（三）因環(huán)境污染引起的損害賠償訴訟，由加害人就法律規(guī)定的免責(zé)事由及其行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系承擔(dān)舉證責(zé)任；

（四）建筑物或者其他設(shè)施以及建筑物上的擱置物、懸掛物發(fā)生倒塌、脫落、墜落致人損害的侵權(quán)訴訟，由所有人或者管理人對(duì)其無(wú)過(guò)錯(cuò)承擔(dān)舉證責(zé)任；

（五）飼養(yǎng)動(dòng)物致人損害的侵權(quán)訴訟，由動(dòng)物飼養(yǎng)人或者管理人就受害人有過(guò)錯(cuò)或者第三人有過(guò)錯(cuò)承擔(dān)舉證責(zé)任；

（六）因缺陷產(chǎn)品致人損害的侵權(quán)訴訟，由產(chǎn)品的生產(chǎn)者就法律規(guī)定的免責(zé)事由承擔(dān)舉證責(zé)任；

（七）因共同危險(xiǎn)行為致人損害的侵權(quán)訴訟，由實(shí)施危險(xiǎn)行為的人就其行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系承擔(dān)舉證責(zé)任；

（八）因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過(guò)錯(cuò)承擔(dān)舉證責(zé)任。相關(guān)法律依據(jù)2002年4月1日起實(shí)施的《關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第四條第一款第八項(xiàng)規(guī)定：因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過(guò)錯(cuò)承擔(dān)舉證責(zé)任。即把醫(yī)療糾紛的舉證責(zé)任分配給了被主張方。第二節(jié)處理醫(yī)療糾紛案件如何使用舉證責(zé)任倒置規(guī)則

舉證責(zé)任倒置概念舉證責(zé)任“倒置”在醫(yī)療糾紛中的適用醫(yī)療事故及構(gòu)成要件處理醫(yī)療事故案件，如何理解證據(jù)舉證責(zé)任分配在處理醫(yī)療糾紛案件中的具體運(yùn)用新《醫(yī)療事故處理?xiàng)l理》解讀一、舉證責(zé)任倒置的概念概念：舉證責(zé)任倒置是指提出主張的一方不負(fù)舉證責(zé)任，而應(yīng)當(dāng)由反對(duì)的一方就某種事實(shí)的存在或不存在負(fù)舉證責(zé)任，如果其不能就此舉證證明則要承擔(dān)敗訴的后果。

二、舉證責(zé)任“倒置”在醫(yī)療糾紛中的適用民訴法第64條規(guī)定：當(dāng)事人對(duì)自己提出的主張，有責(zé)任提供證據(jù)。

將舉證責(zé)任分配給被主張一方負(fù)擔(dān)，即一方當(dāng)事人提出的主張而由對(duì)方當(dāng)事人承擔(dān)舉證責(zé)任，這就是舉證責(zé)任分配的特殊規(guī)則，即“舉證責(zé)任倒置”規(guī)則。

二、舉證責(zé)任“倒置”在醫(yī)療糾紛中的適用

醫(yī)患雙方的舉證責(zé)任最高人民法院頒布的《關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第四條第八項(xiàng)規(guī)定：“因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過(guò)錯(cuò)承擔(dān)舉證責(zé)任”

三、醫(yī)療事故及構(gòu)成要件《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第二條規(guī)定：醫(yī)療事故是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門(mén)規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，過(guò)失造成患者人身?yè)p害的事故。

《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》（7章63條）

2002年4月4日

351號(hào)國(guó)務(wù)院令公布

9月1日起施行

醫(yī)療事故的構(gòu)成要件：

主體：必須是醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員主觀方面：過(guò)失

性質(zhì)方面：違法性

時(shí)間方面：必須發(fā)生在醫(yī)療活動(dòng)中

產(chǎn)生后果：須造成患者的人身?yè)p害相互關(guān)系：直接的因果關(guān)系

三、醫(yī)療事故及構(gòu)成要件不屬于醫(yī)療事故的情形在緊急情況下為搶救垂?；颊呱扇♂t(yī)學(xué)緊急措施造成的不良后果在醫(yī)療活動(dòng)中由于患者病情異常或者患者體質(zhì)特殊而發(fā)生的醫(yī)療意外在現(xiàn)有醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)條件下，發(fā)生無(wú)法預(yù)料或者不能防范的不良后果無(wú)過(guò)錯(cuò)輸血感染造成的不良后果因患方原因延誤診療導(dǎo)致的不良后果因不可抗力造成的不良后果非法行醫(yī)據(jù)《刑法》第336條的規(guī)定，非法行醫(yī)罪，是指未取得醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格的人擅自從事醫(yī)療活動(dòng)，情節(jié)嚴(yán)重的行為。

不屬于醫(yī)療事故的情形非法行醫(yī)罪非法行醫(yī)罪的特征

主體：特殊主體，即未取得醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格的人，包括中國(guó)人、外國(guó)人和無(wú)國(guó)籍人，單位不構(gòu)成該罪。主觀方面：行為故意客體：國(guó)家對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理制度及公眾的生命健康安全?？陀^方面：行為人在沒(méi)有取得醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格的情況下，擅自從事醫(yī)療活動(dòng)，情節(jié)嚴(yán)重的行為。2000年中組部、人事部、衛(wèi)生部下發(fā)的《關(guān)于深化衛(wèi)生事業(yè)單位人事制度改革的實(shí)施意見(jiàn)》提出，“醫(yī)療機(jī)構(gòu)可根據(jù)工作需要采取專(zhuān)職與兼職相結(jié)合的方式，聘用部分兼職技術(shù)骨干。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要根據(jù)醫(yī)療工作的特點(diǎn)，制定兼職管理規(guī)定，加強(qiáng)對(duì)兼職人員的管理”。

《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第十四條的規(guī)定，醫(yī)生未經(jīng)過(guò)單位，在其執(zhí)業(yè)注冊(cè)地點(diǎn)以外的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)療行為，是一種違法行為。

醫(yī)生走穴建立“執(zhí)業(yè)醫(yī)師終生禁業(yè)機(jī)制”，增加醫(yī)師職業(yè)責(zé)任感根據(jù)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第十五條的規(guī)定，受吊銷(xiāo)醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)行政處罰，自處罰決定之日起至申請(qǐng)注冊(cè)之日止二年以上的可以申請(qǐng)注冊(cè)；《律師法》第九條規(guī)定，被開(kāi)除公職或者被吊銷(xiāo)律師執(zhí)業(yè)證書(shū)的，不予注冊(cè)。四、處理醫(yī)療事故案件，如何理解證據(jù)確立這一原則的原因醫(yī)療服務(wù)具有專(zhuān)業(yè)性強(qiáng)、技術(shù)性高的特點(diǎn)，在通常情況下，患者不可能具備相應(yīng)的醫(yī)療知識(shí)，對(duì)醫(yī)療單位制定的規(guī)章制度、診療護(hù)理常規(guī)難以了解，因此無(wú)法提出證據(jù)證明醫(yī)護(hù)人員在診療護(hù)理中有過(guò)失行為。診療護(hù)理雖都有病歷記載，但這些病歷都在醫(yī)院方的實(shí)際控制之下，患者無(wú)法接近或者獲取。在一些特殊情況下，如患者處于無(wú)意識(shí)狀態(tài)、死亡等情況，對(duì)醫(yī)療行為有無(wú)過(guò)失不可能認(rèn)識(shí)五、舉證責(zé)任分配在處理醫(yī)療糾紛案件中的具體運(yùn)用醫(yī)患雙方在舉證責(zé)任的分配上劃分受害人（患者或其法定代理人）的舉證責(zé)任：在醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟中，受害人應(yīng)當(dāng)就自己受損害的事實(shí)和接受過(guò)醫(yī)療的事實(shí)承擔(dān)舉證責(zé)任。其中損害包括患者生命和健康的損害，患者本人及其親屬的財(cái)產(chǎn)損害和精神損害。接受醫(yī)療的事實(shí)可以通過(guò)掛號(hào)、交費(fèi)等診療手段來(lái)證明。

五、舉證責(zé)任分配在處理醫(yī)療糾紛案件中的具體運(yùn)用醫(yī)療機(jī)構(gòu)的舉證責(zé)任

不存在因果關(guān)系

醫(yī)療機(jī)構(gòu)不存在醫(yī)療過(guò)錯(cuò)

損害結(jié)果屬于醫(yī)療意外

出現(xiàn)了難以預(yù)料的并發(fā)癥

病人及家屬不配合治療

正確處理醫(yī)療事故保護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益維護(hù)醫(yī)療秩序，保障醫(yī)療安全促進(jìn)醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》（7章63條）

2002年4月4日351號(hào)國(guó)務(wù)院令公布9月1日起施行六、新《醫(yī)療事故處理?xiàng)l理》解讀《條例》的特點(diǎn)●突出了醫(yī)療事故重在預(yù)防●擴(kuò)大了醫(yī)療事故的內(nèi)涵●將行政處理與專(zhuān)業(yè)技術(shù)鑒定嚴(yán)格區(qū)分開(kāi)●賦予患者更多權(quán)利，建立了有限的病歷開(kāi)放制度出臺(tái)配套規(guī)章●《醫(yī)療事故技術(shù)鑒定暫行辦法》●《醫(yī)療事故分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)》●《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》●《醫(yī)療事故爭(zhēng)議中尸檢機(jī)構(gòu)及專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員資格認(rèn)定暫行辦法》醫(yī)療糾紛發(fā)生后注意事項(xiàng)注重程序，不亂方寸區(qū)分醫(yī)療糾紛性質(zhì)及程度，做到有的放矢醫(yī)療糾紛發(fā)生后注意事項(xiàng)及時(shí)上報(bào)：科室-醫(yī)院-衛(wèi)生行政部門(mén)保全固定證據(jù)充分利用法律給予條件做有效的調(diào)解協(xié)議

固定保全證據(jù)-收集有效證據(jù)

住院病歷相關(guān)醫(yī)學(xué)資料專(zhuān)家意見(jiàn)/證言《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第6條當(dāng)發(fā)生醫(yī)療糾紛時(shí)，病歷封存應(yīng)當(dāng)在醫(yī)患雙方都在場(chǎng)進(jìn)行，若為實(shí)物的封存，如患者使用過(guò)的輸液瓶、植物材料等，也應(yīng)雙方共同在場(chǎng)。固定保全證據(jù)-病歷客觀真實(shí)：簽名要真實(shí)，記錄要真實(shí)完整一致：病歷可以修改么？可以！但不可以篡改，不可以偽造！及時(shí)準(zhǔn)確：病歷記錄法定時(shí)效病歷記錄法定時(shí)效入院記錄在患者入院后24小時(shí)完成；首次病程記錄在患者入院后8小時(shí)完成；主治醫(yī)師查房記錄在患者入院后48小時(shí)內(nèi)完成；轉(zhuǎn)科記錄在患者轉(zhuǎn)科后24小時(shí)完成；手術(shù)記錄在患者手術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成；出院記錄、死亡記錄在上述事件發(fā)生后24小時(shí)內(nèi)完成；死亡病歷討論記錄在患者死亡后一周內(nèi)完成等等

充分利用法律給予條件

尸檢-《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第18條：死亡48小時(shí)內(nèi)，延長(zhǎng)7天主動(dòng)進(jìn)行醫(yī)療事故鑒定（都有利）經(jīng)鑒定構(gòu)成醫(yī)療事故-適用《條例》經(jīng)鑒定不構(gòu)成醫(yī)療事故-免除舉證責(zé)任患者：人身?yè)p害賠償訴訟：司法鑒定院方：醫(yī)療事故鑒定案例患者王某懷孕12周來(lái)醫(yī)院要求終止妊娠，B超檢查結(jié)果為正常妊娠，決定住院吃打胎藥流產(chǎn)，服藥第3天，患者肚疼，頭暈，面色蒼白至休克，緊急搶救5小時(shí)后，無(wú)效后死亡。尸檢結(jié)果為：輸卵管間質(zhì)部妊娠（宮外孕一種罕見(jiàn)形式），服藥后子宮收縮導(dǎo)致輸卵管破裂大出血死亡。兩種情況下賠償數(shù)額不同賠償項(xiàng)目A：構(gòu)成B：不構(gòu)成醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)//住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、陪護(hù)費(fèi)、//殘疾生活補(bǔ)助費(fèi)、殘疾用具費(fèi)、//喪葬費(fèi)、50005000被撫養(yǎng)人生活費(fèi)、//交通費(fèi)、住宿費(fèi)、500500精神損害撫慰金3000030000死亡賠償金/165280合計(jì)35500200780

【原文】發(fā)生醫(yī)療事故的賠償?shù)让袷仑?zé)任爭(zhēng)議，醫(yī)患雙方可以協(xié)商解決；不愿意協(xié)商或者協(xié)商不成的，當(dāng)事人可以向衛(wèi)生行政部門(mén)提出調(diào)解申請(qǐng)，也可以直接向人民法院提起民事訴訟。

三種選擇打醫(yī)療官司解讀新頒布的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》●醫(yī)患雙方可以協(xié)商解決●可以申請(qǐng)衛(wèi)生行政部門(mén)進(jìn)行行政調(diào)解 （調(diào)解不成或調(diào)解達(dá)成協(xié)議后一方反悔 的，衛(wèi)生行政部門(mén)不再調(diào)解）●可以直接向法院提起民事訴訟醫(yī)療事故的處理方式和賠償事故鑒定交給第三方

【原文】衛(wèi)生行政部門(mén)接到醫(yī)療機(jī)構(gòu)關(guān)于重大醫(yī)療過(guò)失行為的報(bào)告或者醫(yī)療事故爭(zhēng)議當(dāng)事人要求處理醫(yī)療事故爭(zhēng)議的申請(qǐng)后，對(duì)需要進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的，應(yīng)當(dāng)交由負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定工作的醫(yī)學(xué)會(huì)組織鑒定；醫(yī)患雙方協(xié)商解決醫(yī)療事故爭(zhēng)議，需要進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的，由雙方當(dāng)事人共同委托負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定工作的醫(yī)學(xué)會(huì)組織鑒定?！ā夺t(yī)療事故處理?xiàng)l例》第三章第二十條）解讀新頒布的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》醫(yī)療事故鑒定

1.兩次鑒定制：省、地

2.醫(yī)學(xué)會(huì)組織

3.實(shí)行專(zhuān)家?guī)熘贫?/p>

4.適當(dāng)擴(kuò)大鑒定專(zhuān)家范圍

5.隨機(jī)抽取鑒定專(zhuān)家A.鑒定組織醫(yī)學(xué)會(huì)負(fù)責(zé)組織鑒定工作（兩次鑒定制）首次：設(shè)區(qū)的市、省轄縣（市）地方醫(yī)學(xué)會(huì)負(fù)責(zé)組織再次：省、自治區(qū)、直轄市地方醫(yī)學(xué)會(huì)負(fù)責(zé)組織必要時(shí)：中華醫(yī)學(xué)會(huì)組織技術(shù)鑒定（疑難、復(fù)雜、全國(guó)有重大影響）B.專(zhuān)家?guī)斓慕?/p>

依據(jù)學(xué)科專(zhuān)業(yè)組目錄設(shè)置學(xué)科專(zhuān)業(yè)組

專(zhuān)家?guī)旌蜻x人的條件：

▲取得相應(yīng)執(zhí)業(yè)資格

▲良好業(yè)務(wù)素質(zhì)

▲良好執(zhí)業(yè)品德

▲一定資歷和工作經(jīng)驗(yàn)（法醫(yī)可以進(jìn)入專(zhuān)家?guī)欤〤.鑒定的提起1.衛(wèi)生行政部門(mén)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生重大醫(yī)療過(guò)失行為后移交鑒定要求衛(wèi)生行政部門(mén)處理的移交鑒定2.醫(yī)患雙方共同委托3.司法機(jī)關(guān)委托D.不受理的幾種情形1.當(dāng)事人一方直接提出的2.涉及多個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其中一所所在地醫(yī)學(xué)會(huì)已受理的3.爭(zhēng)議經(jīng)法院調(diào)解達(dá)成協(xié)議或判決的4.已向法院提起訴訟的（司法委托除外）5.非法行醫(yī)造成患者損害的6.衛(wèi)生部規(guī)定的其他情形E.鑒定的中止

當(dāng)事人未按規(guī)定提交鑒定材料提供的材料不真實(shí)拒絕繳納鑒定費(fèi)衛(wèi)生部規(guī)定的其他情形G.有關(guān)時(shí)限醫(yī)學(xué)會(huì)在鑒定前7日內(nèi)書(shū)面通知鑒定組成員不服首次鑒定的自收到首次鑒定書(shū)之日起15日內(nèi)提出再次鑒定申請(qǐng)鑒定結(jié)論和有關(guān)資料保存期限不得少于20年醫(yī)生的責(zé)任更大

【原文】根據(jù)對(duì)患者人身造成的損害程度，醫(yī)療事故分為四級(jí)：

一級(jí)醫(yī)療事故：造成患者死亡、重度殘疾的；二級(jí)醫(yī)療事故：造成患者中度殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致嚴(yán)重功能障礙的；三級(jí)醫(yī)療事故：造成患者輕度殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致一般功能障礙的；四級(jí)醫(yī)療事故：造成患者明顯人身?yè)p害的其他后果的。具體分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)由國(guó)務(wù)院衛(wèi)生行政部門(mén)制定。

取消責(zé)任事故和技術(shù)事故的劃分

解讀新頒布的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》

單獨(dú)增設(shè)精神賠償

精神損害撫慰金：按照醫(yī)療事故發(fā)生地居民年平均生活費(fèi)計(jì)算。造成患者死亡的，賠償年限最長(zhǎng)不超過(guò)6年；造成患者殘疾的，賠償年限最長(zhǎng)不超過(guò)3年。（《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第五章第五十條）11個(gè)方面賠償：醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、陪護(hù)費(fèi)、殘疾生活補(bǔ)助費(fèi)、殘疾用具費(fèi)、喪葬費(fèi)、被撫養(yǎng)人生活費(fèi)、交通費(fèi)、住宿費(fèi)、

精神損害撫慰金

解讀新頒布的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》患者有權(quán)復(fù)印病歷

【原文】患者有權(quán)復(fù)印或者復(fù)制其門(mén)診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查同意書(shū)、手術(shù)同意書(shū)、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護(hù)理記錄以及國(guó)務(wù)院衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定的其它病歷資料。（第二章第十條）

解讀新頒布的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第三節(jié)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量保證與依法行醫(yī)

《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》1998年6月26日九屆全國(guó)人大常委會(huì)第三次會(huì)議通過(guò)1999年5月1日 實(shí)施一執(zhí)業(yè)醫(yī)師法（一）醫(yī)師工作的管理

國(guó)務(wù)院衛(wèi)生行政部門(mén)主管全國(guó)的醫(yī)師工作，縣級(jí)以上地方人民政府負(fù)責(zé)管理本行政區(qū)域內(nèi)的醫(yī)師工作。（二）醫(yī)師的職責(zé)和社會(huì)責(zé)任醫(yī)師應(yīng)當(dāng)具備良好的職業(yè)道德和醫(yī)療執(zhí)業(yè)水平，發(fā)揚(yáng)人道主義精神，履行防病治病、救死扶傷、保護(hù)人民健康的神圣職責(zé)。

（三）資格考試和執(zhí)業(yè)注冊(cè)

國(guó)家實(shí)行醫(yī)師資格考試制度國(guó)家實(shí)行醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)制度

▲醫(yī)師經(jīng)注冊(cè)后，可以在醫(yī)療、預(yù)防、保健機(jī)構(gòu)中按照注冊(cè)的執(zhí)業(yè)類(lèi)別執(zhí)業(yè)，從事相應(yīng)的醫(yī)療、預(yù)防、保健業(yè)務(wù)

▲未經(jīng)醫(yī)師注冊(cè)取得執(zhí)業(yè)證書(shū)，不得從事醫(yī)師執(zhí)業(yè)活動(dòng)注冊(cè)醫(yī)師執(zhí)業(yè)要求執(zhí)業(yè)地點(diǎn)（未經(jīng)批準(zhǔn)不能在注冊(cè)執(zhí)業(yè)地點(diǎn)以外 執(zhí)業(yè)）執(zhí)業(yè)類(lèi)別（醫(yī)療、預(yù)防、保?。﹫?zhí)業(yè)范圍（業(yè)務(wù)活動(dòng)不能超越自己注冊(cè)的范圍）

▲不包括經(jīng)有關(guān)部門(mén)批準(zhǔn)或緊急情況下從事的 執(zhí)業(yè)活動(dòng)▲禁止非醫(yī)師擅自行醫(yī)（四）醫(yī)師執(zhí)業(yè)規(guī)則

醫(yī)師在執(zhí)業(yè)活動(dòng)中享有的權(quán)利

●醫(yī)學(xué)處置、出具證明文件●獲得相當(dāng)?shù)尼t(yī)療設(shè)備條件●學(xué)術(shù)交流，參加專(zhuān)業(yè)學(xué)術(shù)團(tuán)體●接受繼續(xù)教育●人格尊嚴(yán)人身安全不受侵犯●獲得工資報(bào)酬●參與民主管理（四）醫(yī)師執(zhí)業(yè)規(guī)則

醫(yī)師在執(zhí)業(yè)活動(dòng)中履行的義務(wù)

●遵守法律法規(guī)規(guī)范●遵守職業(yè)道德●尊重患者保護(hù)患者隱私●鉆研業(yè)務(wù)提高業(yè)務(wù)水平●宣傳衛(wèi)生保健知識(shí)A.醫(yī)師執(zhí)業(yè)規(guī)則的特征執(zhí)業(yè)規(guī)則是醫(yī)師依照法律規(guī)定，在執(zhí)業(yè)過(guò)程中所應(yīng)遵守的規(guī)定和原則：1.針對(duì)醫(yī)師的執(zhí)業(yè)行為設(shè)立的2.目的是規(guī)范醫(yī)師的執(zhí)業(yè)行為3.實(shí)質(zhì)是要求醫(yī)師執(zhí)業(yè)過(guò)程中為或不為一定 行為的法律義務(wù)A.醫(yī)師執(zhí)業(yè)規(guī)則的特征4.明顯帶有強(qiáng)制性●

“必須”、“應(yīng)當(dāng)”無(wú)條件履行的內(nèi)容沒(méi)有履行屬于不作為的違法行為●

“不得”不能實(shí)施的內(nèi)容實(shí)施了屬于作為的違法行為B.醫(yī)師執(zhí)業(yè)規(guī)則內(nèi)容

一個(gè)必須凡是簽署有關(guān)醫(yī)學(xué)證明文件，必須經(jīng)診查、調(diào)查并按規(guī)定及時(shí)填寫(xiě)醫(yī)學(xué)文書(shū)B(niǎo).醫(yī)師執(zhí)業(yè)規(guī)則內(nèi)容五個(gè)不得1.不得隱匿、偽造或者銷(xiāo)毀醫(yī)學(xué)文書(shū)及有關(guān)資料2.不得出具與執(zhí)業(yè)范圍或執(zhí)業(yè)類(lèi)別不符的醫(yī)學(xué)證明文件3.不得對(duì)危急患者拒絕急救處置B.醫(yī)師執(zhí)業(yè)規(guī)則內(nèi)容4.不得使用除正當(dāng)診斷治療外的麻醉、毒性、精神藥品和放射性藥品

5.不得利用職務(wù)之便索取、非法收受患者財(cái)物或者牟取其他不正當(dāng)利益B.醫(yī)師執(zhí)業(yè)規(guī)則內(nèi)容

▲禁止醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人、藥品采購(gòu)人員、醫(yī)師等有關(guān)人員以任何名義收受藥品生產(chǎn)企業(yè)、經(jīng)營(yíng)企業(yè)或者其代理人給予的財(cái)物或其他利益

——(《藥品管理法》第59條)B.醫(yī)師執(zhí)業(yè)規(guī)則內(nèi)容●收受藥品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)企業(yè)或其代理人給予的財(cái)物或者其他利益由衛(wèi)生行政部門(mén)或本單位給予處分，沒(méi)收違法所得；違法