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PAGE第3頁，共3頁仲裁申請(qǐng)書簡(jiǎn)潔版模板【本文檔格式word版——可參考可修改編輯】甲方：**單位或個(gè)人乙方：**單位或個(gè)人簽訂日期：**年**月**日簽訂地點(diǎn)：**省**市**地仲裁申請(qǐng)書簡(jiǎn)潔版模板

勞動(dòng)_____申請(qǐng)書

申請(qǐng)人：，男，漢族，1957年1月15日生，住區(qū)左鎮(zhèn)村，裝卸工，電話：.

被申請(qǐng)人：唐山市區(qū)廠〔性質(zhì)?個(gè)體〕

業(yè)主：

申請(qǐng)事項(xiàng)

1、申請(qǐng)解除事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系。

2、裁決被申請(qǐng)人支付工傷待遇共計(jì)71213.37元。

3、被申請(qǐng)人承擔(dān)_____費(fèi)用。

事實(shí)與理由

申請(qǐng)人是被申請(qǐng)人處職工，20_________年7月7日上午工作時(shí)，被拖拉機(jī)撞傷，區(qū)人民醫(yī)院診斷為：左股骨中下段閉合骨折，左大腿下段皮裂傷、剝裂傷，于20_________年7月23日因無錢支付醫(yī)藥費(fèi)而出院。"豐勞裁字〔20_________〕144號(hào)"裁決書已經(jīng)確認(rèn)申請(qǐng)人王XX與被申請(qǐng)人市區(qū)XX塔添加劑廠存在事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系。20_________年1月21日，"唐勞社傷險(xiǎn)認(rèn)決字【20_________】A1015號(hào)"工傷認(rèn)定決定書認(rèn)定申請(qǐng)人王XX屬于工傷。20_________年3月22日，"唐勞〔工傷〕鑒〔初〕字【20_________】0458號(hào)"勞動(dòng)能力鑒定通知書，鑒定王XX為玖級(jí)傷殘，停工留薪期12個(gè)月，現(xiàn)申請(qǐng)解除事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系。

根據(jù)《工傷_____條例》的規(guī)定，被申請(qǐng)人理應(yīng)支付王XX因工受傷的醫(yī)療費(fèi)15586.97元，鑒定費(fèi)600元，住院伙食補(bǔ)助費(fèi)168元，護(hù)理費(fèi)262.4元，交通費(fèi)96元，停工留薪工資1_________元，一次性傷殘補(bǔ)助金8000元，一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金19950元，傷殘就業(yè)補(bǔ)助金8550元及二次手術(shù)費(fèi)6000元，共計(jì)71213.37元。并且要求被申請(qǐng)人承擔(dān)_____費(fèi)用，望裁如所請(qǐng)。

此致

區(qū)

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