腎小動(dòng)脈膽固醇結(jié)晶栓塞

腎小動(dòng)脈膽固醇結(jié)晶栓塞膽固醇結(jié)晶脫落可引起全身各臟器的栓塞性疾病，腎臟是最易受累的器官。腎小動(dòng)脈膽固醇結(jié)晶栓塞于1945年由Flory首先報(bào)道，在一組267例嚴(yán)重主動(dòng)脈粥樣硬化病人進(jìn)行的尸檢中了9例患者血管內(nèi)存在膽固醇栓子，其中4例在腎動(dòng)脈的分支。目前隨著人口的老齡化，動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病明顯增加，同時(shí)隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，特別是有創(chuàng)性檢測(cè)技術(shù)和介入性技術(shù)的普及應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)膽固醇引起的多發(fā)栓塞性疾病也日益增多，并被稱之為膽固醇栓塞綜合征。腎臟受累的表現(xiàn)是該綜合征的總要組成部分，該疾病引起的腎損害已成為老年人缺血性腎臟病的重要內(nèi)容之一，需引起高度重視［2-4］。由于該病確診多需要活檢證實(shí)，未經(jīng)活檢證實(shí)或癥狀不典型者常不能得到正確的診斷，因此其發(fā)病率很可能被低估。發(fā)病機(jī)理：主動(dòng)脈粥樣硬化越嚴(yán)重，則膽固醇栓塞性腎臟病的危險(xiǎn)性越大。曾有報(bào)道主動(dòng)脈病變較輕者約1%發(fā)生膽固醇栓塞性腎臟病，重者則可達(dá)15%～30%。雖然膽固醇結(jié)晶栓子可以從主動(dòng)脈自發(fā)脫落，但多數(shù)報(bào)道膽固醇栓塞性腎臟病的發(fā)生，與應(yīng)用有創(chuàng)性或介入性心血管診治技術(shù)關(guān)系密切，其中包括主動(dòng)脈和心臟手術(shù)、主動(dòng)脈造影、心內(nèi)插管、經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈或腎動(dòng)脈成型術(shù)，其中還有主動(dòng)脈內(nèi)氣囊壓迫、心肺復(fù)蘇術(shù)或主動(dòng)脈頓挫傷。多數(shù)為導(dǎo)管操作時(shí)加重或損傷了動(dòng)脈內(nèi)粥樣硬化病變，導(dǎo)致粥樣斑塊脫落而栓塞腎臟、皮膚和其他臟器。另外，影響或干預(yù)治療，導(dǎo)致主動(dòng)脈粥樣斑塊破潰處纖維素血栓形成也易于造成腎栓塞；靜脈應(yīng)用鏈激酶治療肺栓塞和急性心梗也可以繼發(fā)膽固醇栓塞，需引起高度重視。臨床表現(xiàn)：膽固醇栓塞男性多發(fā)，特別是60歲以上者；所見文獻(xiàn)報(bào)道以白人為主?；颊叨嘤袊?yán)重的主動(dòng)脈及其分支的動(dòng)脈粥樣硬化，臨床上還可有高血壓、外周及腦血管疾病、心肌梗塞，腎功能不全和主動(dòng)脈瘤等。由于膽固醇栓子的多少、大小及栓塞的臟器不同，其臨床表現(xiàn)輕重程度不一，輕者多被忽略。據(jù)國(guó)外報(bào)道的221例確診的膽固醇栓塞患者中，約31%的患者曾于最近進(jìn)行過有創(chuàng)性心血管診治技術(shù)、手術(shù)或應(yīng)用抗凝劑治療；34%的患者在就診時(shí)有腎功能衰竭；然而，尸檢卻發(fā)現(xiàn)75%的患者腎臟內(nèi)有膽固醇栓塞。因此，腎臟被認(rèn)為是最易受累的器官。一般那而言，有動(dòng)脈血管病變的老年人如果發(fā)生進(jìn)展性腎功能不全，應(yīng)考慮到缺血性腎臟病的可能，原因應(yīng)考慮到繼發(fā)于雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄、腎臟膽固醇栓塞或二者均有。小的腎動(dòng)脈栓塞可引起程度不等的腎功能損害，但多數(shù)有腎功能進(jìn)行性下降直至終末期腎臟病。無法解釋的腎功能衰竭合并近期發(fā)生的高血壓或高血壓惡化是常見的臨床表現(xiàn)［1-4］。最近的報(bào)道認(rèn)為，膽固醇栓塞的腎損害還可表現(xiàn)為蛋白尿，甚至腎病綜合征。病理可表現(xiàn)為局灶節(jié)段性腎小球硬化［5］。因此，有動(dòng)脈血管病變的老年人如果發(fā)生進(jìn)展性腎功能不全和腎病綜合征，應(yīng)考慮到腎小動(dòng)脈膽固醇栓塞。腎外表現(xiàn)則多種多樣。皮膚表現(xiàn)可有下肢、臀部或腹部的網(wǎng)狀青斑。腳趾皮膚的蘭紫色斑點(diǎn)，又稱“蘭趾綜合征”，是膽固醇栓塞綜合征較為特異的臨床表現(xiàn)。腹部癥狀可以反映膽固醇栓塞造成的胃腸道、脾和肝臟的病變，可為胃或十二指腸潰瘍；腸道病變可以為缺血、梗死或穿孔，也可以為腸道出血、狹窄或梗阻；甚至還可以表現(xiàn)為胰腺炎或膽囊炎。非特異性癥狀有低熱、體重下降、肌肉疼痛及頭痛等。頸動(dòng)脈的膽固醇栓塞偶可見眼底視網(wǎng)膜血管的病變，稱之為Hollenhorst斑。該病還可表現(xiàn)為一過性黑朦等神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)。實(shí)驗(yàn)室檢查：尿常規(guī)多無陽性表現(xiàn)。最近認(rèn)為，部分患者可有蛋白尿，嚴(yán)重者可達(dá)到腎病綜合征水平［5］。尿沉渣鏡檢可見紅白細(xì)胞，偶見透明和顆粒管型，嚴(yán)重病例可有肉眼血尿。外周血白細(xì)胞升高和血沉快較為常見。一過性的外周血嗜酸性粒細(xì)胞增多對(duì)于動(dòng)脈粥樣硬化相關(guān)的栓塞性腎臟病有一定診斷意義，有人認(rèn)為發(fā)生率可達(dá)80%。腎臟病理：光鏡檢查可見到腎臟血管和腎小球病變。動(dòng)脈腔多閉塞并含有細(xì)胞成分，其中主要包括組織巨噬細(xì)胞及少數(shù)淋巴細(xì)胞和多形核白細(xì)胞。典型者可以見到膽固醇結(jié)晶造成的人工假象，表現(xiàn)為細(xì)長(zhǎng)的晶體形狀的空間。這是由于在組織固定時(shí)膽固醇被有機(jī)溶劑溶解或脫落所致。而電鏡切片則由于處理方法不同可保留脂質(zhì)成分。膽固醇栓塞引起的腎小球病變往往多種多樣，多可見缺血的證據(jù)，如腎小球毛細(xì)血管襻皺縮，腎小囊腔擴(kuò)大；還可見腎小球基底膜（GBM）間斷增厚。但電鏡卻證實(shí)GBM的厚度正常，光鏡所見實(shí)為GBM顯著的旋繞卷曲所致。但是這種GBM的旋繞卷曲并非膽固醇栓塞所特有，而是缺血性腎損害的典型表現(xiàn)。慢性腎小球病變?yōu)椴Ａ幼冃院腿蛴不?，病變晚期可見相?yīng)的間質(zhì)纖維化和單個(gè)核細(xì)胞浸潤(rùn)。最近的報(bào)道認(rèn)為，膽固醇栓塞引起的腎小球病變還可表現(xiàn)為局灶節(jié)段性腎小球硬化［5］。免疫病理可見硬化的腎小球上有IgM和C3粗顆粒狀沉積。電鏡可證實(shí)GBM的不規(guī)則旋繞卷曲。鑒別診斷：膽固醇栓塞引起的腎損害需與一系列臨床綜合征相鑒別。最常見的是造影劑腎病，由于二者均可發(fā)生于有創(chuàng)性心血管檢查之后，應(yīng)注意鑒別。膽固醇栓塞者其血肌酐常進(jìn)行性升高，直至不可逆的腎功能衰竭；而造影劑腎病患者其血肌酐常為早期升高，7～10d達(dá)到高峰，數(shù)周后血肌酐可逐步恢復(fù)正常。膽固醇栓塞綜合征有多系統(tǒng)受累的臨床表現(xiàn)，與原發(fā)性小血管炎及結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎從癥狀體征上較難鑒別，可有肌肉痛、網(wǎng)狀青斑、皮下結(jié)節(jié)或壞疽、腹痛、黑便、厭食及血尿和腎功能不全等，實(shí)驗(yàn)室檢查也很相似，腎活檢及ANCA檢測(cè)可協(xié)助鑒別診斷。膽固醇栓塞引起的腎損害還應(yīng)與急性過敏性間質(zhì)性腎炎相鑒別。急性間質(zhì)性腎炎引起的腎功能不全患者也可見外周血嗜酸性粒細(xì)胞增多。但膽固醇栓塞引起的腎損害患者尿中無嗜酸性粒細(xì)胞可與之鑒別。部分患者血清補(bǔ)體也可一過性下降。有心血管疾病，特別是近期血壓明顯升高的老年男性患者，如果發(fā)生腎功能進(jìn)行性惡化，應(yīng)考慮到雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄或阻塞所造成的缺血性腎臟病、腎動(dòng)脈膽固醇栓塞或二者均有。診斷時(shí)應(yīng)注意區(qū)別。組織活檢是確診膽固醇栓塞綜合征最為直接的方法，如腎活檢有困難，受累部位皮膚、皮下組織和肌肉活檢也有一定協(xié)助診斷的作用。治療：目前對(duì)膽固醇栓塞綜合征尚無肯定的有效治療［1，4］。腎功能衰竭可應(yīng)用透析療法，高血壓可適當(dāng)控制血管內(nèi)容量并應(yīng)用降壓藥物治療。膽固醇栓塞患者的加速性高血壓常與血管緊張素II相關(guān)，如應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素II受體拮抗劑應(yīng)特別小心，因?yàn)槎咴谀I動(dòng)脈相對(duì)狹窄、老年和（或）腎臟缺血時(shí)可進(jìn)一步加重腎功能損害。類固醇激素曾在臨床上試用以減少炎癥損傷，但收效甚微。血小板抑制劑、血管擴(kuò)張劑及低分子右旋糖苷均無效。目前認(rèn)為抗凝劑可使病情惡化，應(yīng)避免使用。近年曾有人應(yīng)用他汀類降脂藥成功地使1例患者腎功能部分恢復(fù)［6］，但還有待進(jìn)一步研究。一旦懷疑或確診該病，應(yīng)避免或停止使用抗凝劑、避免進(jìn)一步進(jìn)行有創(chuàng)性的心血管檢查和治療。高血壓應(yīng)得到嚴(yán)格控制，對(duì)下肢缺血的部分患者阻斷交感神經(jīng)活性可一過性止痛并改善局部血循環(huán)。應(yīng)用擴(kuò)血管藥物和血液濾過治療心衰并加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持。對(duì)腹動(dòng)脈脈多次脫落膽固醇栓子者，必要時(shí)可考慮外科手術(shù)治療。如患者同時(shí)還有腎動(dòng)脈狹窄，也可先維持透析幾個(gè)月以穩(wěn)定腎功能，然后擇時(shí)行腎動(dòng)脈搭橋術(shù)或放置支架。既往認(rèn)為該病預(yù)后極差，1年病死率達(dá)76%。但最近對(duì)67位例患者的隨訪發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用上述綜合治療方案可使1年病死率下降至26%［7］。參考文獻(xiàn)1，劉玉春，王海燕.腎臟小動(dòng)脈膽固醇結(jié)晶栓塞.見:王海燕,主編.腎臟病學(xué):北京:衛(wèi)生出版社，1996.1199-1201.2，ScolariF,BracchiM,ValzorioB,etal.Cholesterolatheromatousembolism:anincreasinglyrecognizedcauseofacuterenalfailure.NephrolDialtransplant,1996,11:1607-1612.3，SaklayenMG,GuptaS,SuryaprasadA,etal.Incidenceofatheroembolicrenalfailureaftercoronaryangiography.Aprospectivestudy.Angiology,1997,48:609-613.4，VidtDG.Cholesterolemboli:acommoncauseofrenalfailure.AnnuRevmed,1997,48:375-385.5，ArthurGreenberg,SheldonIB,AamirI,etal.Focalsegmentalglomerulosclerosisassociatedwithnephriticsyndromeincholesterolatheroembolism:clinicopathologicalcorrelations.AmJKidneyDis,1997,29:334-344.6，WoolfsonRG,LachmannH.Improvementinrenalcholesterolembolisyndromeafters