急性缺血性腦卒中靜脈溶栓治療

關(guān)于急性缺血性腦卒中靜脈溶栓治療第一頁，共二十八頁，2022年，8月28日綠色通道1.患者一旦出現(xiàn)言語障礙、一側(cè)肢體麻木無力等癥狀，要立即就診，為可能進(jìn)行的溶栓治療爭取時間2.我院已建立溶栓綠色通道，保證患者從入院到開始溶栓時間不超過1小時3.快速詢問病史，體格檢查，釆血急查血常規(guī)、凝血四項，同時備好溶栓藥物，急診查腦CT或磁共振4.如符合溶栓條件，即可溶栓治療第二頁，共二十八頁，2022年，8月28日適應(yīng)癥1.年齡18-80歲2.發(fā)病4.5h以內(nèi)（rtPA）或6h內(nèi)（尿激酶）3.腦功能損害的體征持續(xù)存在超過1h，且比較嚴(yán)重（NIHSS4-22分）4.腦CT已排除顱內(nèi)出血，且無早期大面積腦梗死影像學(xué)改變5.患者或家屬簽署知情同意書第三頁，共二十八頁，2022年，8月28日禁忌癥1．近3個月有重大頭顱外傷史或卒中史2．可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血3．近1周內(nèi)有在不易壓迫止血的動脈穿刺4．既往有顱內(nèi)出血5．顱內(nèi)腫瘤，動靜脈畸形，動脈瘤6．近期有顱內(nèi)或椎管內(nèi)手術(shù)7．血壓升高：收縮壓≥180mmHg，或舒張壓≥100mmHg8．活動性內(nèi)出血第四頁，共二十八頁，2022年，8月28日禁忌癥9．血小板計數(shù)低于100×109/L10．48h內(nèi)接受過肝素治療(APTT超出正常范圍上限)11．已口服抗凝劑者INR＞1.7或PT＞15S12．血糖＜2.7mmol/L，＞22.2mmol/L13．CT提示多腦葉梗死(低密度影＞1/3大腦半球)第五頁，共二十八頁，2022年，8月28日相對禁忌癥1．年齡＞80歲2．嚴(yán)重卒中(NIHSS評分＞25分)3．口服抗凝藥(不考慮INR水平)4．有缺血性卒中病史并伴有糖尿病5．輕型卒中或癥狀快速改善的卒中6．妊娠7．近2周內(nèi)有大型外科手術(shù)或嚴(yán)重外傷8．近3周內(nèi)有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血9．近3個月內(nèi)有心肌梗死病史第六頁，共二十八頁，2022年，8月28日2016AHA/ASA：入選和排除標(biāo)準(zhǔn)

——年齡18歲以上患者，發(fā)病4.5小時內(nèi)靜脈溶栓年齡>80歲與年齡<80歲同樣推薦第七頁，共二十八頁，2022年，8月28日2016AHA/ASA：入選和排除標(biāo)準(zhǔn)

——嚴(yán)重、輕型缺血性卒中對于3小時內(nèi)嚴(yán)重癥狀的患者進(jìn)行靜脈溶栓，盡管出血轉(zhuǎn)換的風(fēng)險增加，但仍有證據(jù)表明可以從溶栓中獲益（I,A）發(fā)病3小時內(nèi)輕型致殘性缺血性卒中，應(yīng)考慮靜脈溶栓發(fā)病3小時內(nèi)輕型非致殘性缺血性卒中，靜脈溶栓應(yīng)權(quán)衡利弊第八頁，共二十八頁，2022年，8月28日2016AHA/ASA：入選和排除標(biāo)準(zhǔn)

——影像評估半暗帶不推薦完善影像評價半暗帶而推遲溶栓第九頁，共二十八頁，2022年，8月28日2016AHA/ASA：入選和排除標(biāo)準(zhǔn)

——血小板、凝血障礙血小板<100×109/L、INR>1.7、APTT>15秒時，不推薦溶栓鑒于人群中血小板或凝血異常的可能性非常低，如果無臨床懷疑血小板或凝血異常，可以不等化驗結(jié)果即可溶栓對于存在潛在出血素質(zhì)或凝血障礙的患者（如肝硬化、終末期腎病等），靜脈溶栓的安全性和有效性尚不明確。第十頁，共二十八頁，2022年，8月28日2016AHA/ASA：入選和排除標(biāo)準(zhǔn)

——抗血小板藥物不推薦溶栓24小時內(nèi)給予抗血小板藥物（Ⅲ，C）卒中發(fā)病前服用單抗（Ⅰ，A）或雙抗（Ⅰ，B）藥物，不影響靜脈溶栓治療第十一頁，共二十八頁，2022年，8月28日2016AHA/ASA：入選和排除標(biāo)準(zhǔn)

——抗凝藥物的應(yīng)用既往應(yīng)用華法林，要求INR<1.7應(yīng)用低分子肝素抗凝24小時內(nèi)，不推薦靜脈溶栓治療口服新型抗凝劑，靜脈溶栓證據(jù)不確定，可能有害，不推薦靜脈溶栓，除非實驗室指標(biāo)（INR、TT、APTT、PLT、X特殊檢查）正?；蛲Ｓ每鼓齽?8小時（腎功能正常）第十二頁，共二十八頁，2022年，8月28日2016AHA/ASA：入選和排除標(biāo)準(zhǔn)

——2周內(nèi)大手術(shù)、內(nèi)外傷、或3月內(nèi)嚴(yán)重頭外傷14天內(nèi)重大手術(shù)（內(nèi)臟）病史患者，靜脈溶栓要權(quán)衡利弊14天內(nèi)重大外傷的急性缺血性卒中患者，如溶栓獲益可能大于出血風(fēng)險者，可以考慮靜脈溶栓（Ⅱ，C）合并3月內(nèi)嚴(yán)重頭部外傷的，不推薦靜脈溶栓第十三頁，共二十八頁，2022年，8月28日2016AHA/ASA：入選和排除標(biāo)準(zhǔn)

——心臟相關(guān)合并急性心梗或3月內(nèi)心梗，靜脈溶栓是合理的（Ⅱ，C）合并感染性心內(nèi)膜炎，出血風(fēng)險大，不推薦溶栓可產(chǎn)生嚴(yán)重殘疾的腦梗塞，合并左房或左室血栓，靜脈溶栓可能是合理的（Ⅱ，C）第十四頁，共二十八頁，2022年，8月28日2016AHA/ASA：入選和排除標(biāo)準(zhǔn)

——顱內(nèi)手術(shù)、缺血性卒中病史急性缺血性卒中合并顱內(nèi)手術(shù)病史（3月內(nèi)），靜脈溶栓可能是有害的；既往3月內(nèi)的卒中，溶栓可能是有害的（Ⅲ，B）第十五頁，共二十八頁，2022年，8月28日2016AHA/ASA：入選和排除標(biāo)準(zhǔn)

——活動性內(nèi)出血及不可壓迫部位穿刺消化道/泌尿系出血病史（<21天）患者，靜脈溶栓導(dǎo)致出血風(fēng)險低，可以考慮靜脈溶栓（Ⅱ，C）消化道惡性腫瘤或出血病史（<21天）患者，靜脈溶栓導(dǎo)致出血風(fēng)險高，靜脈溶栓可能有害（Ⅲ，C）7天內(nèi)不可壓迫部位穿刺者，靜脈溶栓的安全性和有效性尚不確定（Ⅱ，C）第十六頁，共二十八頁，2022年，8月28日2016AHA/ASA：入選和排除標(biāo)準(zhǔn)

——高血壓及顱內(nèi)出血史血壓在185/110mmHg以下如果給予降壓藥，靜脈溶栓前血壓應(yīng)該在較低水平，并且溶栓24小時內(nèi)控制在180/105mmHg以下（Ⅰ，B）有顱內(nèi)出血病史的患者，靜脈溶栓可能是有害的（Ⅲ，C）第十七頁，共二十八頁，2022年，8月28日2016AHA/ASA：入選和排除標(biāo)準(zhǔn)

——未破裂顱內(nèi)動脈瘤及動脈夾層

急性缺血性卒中合并小到中等（<10mm）未破裂動脈瘤，靜脈溶栓是合理的（Ⅱ，C），>10mm，不推薦頸動脈顱外段夾層引起的卒中，靜脈溶栓是合理的；顱動脈夾層引起的卒中，靜脈溶栓的安全性和有效性不確定主動脈夾層引起的卒中，不推薦靜脈溶栓第十八頁，共二十八頁，2022年，8月28日2016AHA/ASA：入選和排除標(biāo)準(zhǔn)

——顱內(nèi)腫瘤及終末期腎病

急性缺血性卒中合并顱外組織起源的顱內(nèi)腫瘤（腦膜瘤、神經(jīng)鞘膜瘤），推薦靜脈溶栓急性缺血性卒中合并顱內(nèi)組織起源的顱內(nèi)腫瘤（膠質(zhì)瘤），不推薦靜脈溶栓合并終末期腎病要求APTT正常（Ⅰ，C）第十九頁，共二十八頁，2022年，8月28日2016AHA/ASA：入選和排除標(biāo)準(zhǔn)

——早期大面積腦梗塞對于早期輕度到之后中度缺血改變，可考慮靜脈溶栓（Ⅰ，A）CT已清楚顯示大面積低密度改變時，不推薦溶栓第二十頁，共二十八頁，2022年，8月28日2016AHA/ASA：入選和排除標(biāo)準(zhǔn)

——醒后卒中醒后卒中：最后看起來正常的時間在3-4.5小時內(nèi)可以溶栓醒后卒中超4.5小時或發(fā)病時間不明的，在影像學(xué)指導(dǎo)下溶栓：不推薦研究以外給予靜脈溶栓第二十一頁，共二十八頁，2022年，8月28日

謝謝第二十二頁，共二十八頁，2022年，8月28日其他須說明的情況心源性栓塞不是溶栓的禁忌意識障礙也不是溶栓的禁忌，但一般意識障礙的NIHSS評分較高，須評估出血風(fēng)險與預(yù)后溶栓前正在使用抗血小板藥物不是溶栓的禁忌溶栓前使用了降低纖維蛋白原藥物，血清纖維蛋白原濃度不低于2g/L，就不是溶栓的禁忌第二十三頁，共二十八頁，2022年，8月28日溶栓藥物與方法國外相關(guān)指南只有發(fā)病3-4.5小時內(nèi)的rtPA溶栓治療，我國指南除此以外，還有6小時內(nèi)尿激酶溶栓治療(1)對腦梗死發(fā)病4.5h內(nèi)盡快靜脈給予rtPA溶栓治療。使用方法：rtPA0.9mg／kg(最大劑量為90mg)靜脈應(yīng)用，其中10％在最初1min內(nèi)靜脈推注，其余持續(xù)滴注1h(2)如沒有條件使用rtPA，且發(fā)病在6h內(nèi)，可考慮靜脈給予100萬u-150萬u尿激酶第二十四頁，共二十八頁，2022年，8月28日溶栓后監(jiān)測溶栓期間密切監(jiān)測神經(jīng)功能狀態(tài)、BP、HR，測血壓q15min×2h，其后q30min×6h，其后q60min×16h（血壓＜180/100mmHg）神經(jīng)功能評分q1h×6h，其后q3h×72h卒中小組或值班醫(yī)生需密切觀察病情變化，及時判斷有無顱內(nèi)出血或全身出血征象如果病情出現(xiàn)惡化，應(yīng)立即停止溶栓并復(fù)查腦CT，如無腦出血，可考慮繼續(xù)溶栓，如有腦出血，放棄溶栓并采取相應(yīng)措施

第二十五頁，共二十八頁，2022年，8月28日

禁忌合并用藥溶栓24