藥學(xué)專業(yè)知識(shí)二：抗菌藥物(大集合)

金英杰，您身邊的醫(yī)考專家（）藥學(xué)專業(yè)知識(shí)二：抗菌藥物（大集合）第十章抗菌藥物一、青霉素類抗菌藥物考點(diǎn)１分類(１)口服耐酸青霉素，如青霉素Ｖ。(２)耐青霉素酶青霉素類，如甲氧西林、苯唑西林、氯唑西林、雙氯西林。(３)廣譜青霉素類，如氨芐西林，阿莫西林。(４)抗銅綠假單胞菌青霉素類，如羧芐西林、哌拉西林。(５)抗革蘭陰性桿菌青霉素類，如美西林、替莫西林?？键c(diǎn)２不良反應(yīng)青霉素類用藥后可發(fā)生嚴(yán)重的過敏反應(yīng)(過敏性休克、血清病型反應(yīng))；二重感染；吉海反應(yīng)(赫氏反應(yīng))?？键c(diǎn)３藥物相互作用(１)丙磺舒、阿司匹林、吲哚美辛、保泰松和磺胺類藥可減少青霉素類的腎小管分泌而延長其血漿半衰期。(２)青霉素類可增強(qiáng)華法林的抗凝作用。(３)青霉素類與氨基糖苷類抗菌藥物混合后兩者的抗菌活性明顯減弱，因此兩藥不能置于同一容器內(nèi)給藥?？键c(diǎn)４用藥監(jiān)護(hù)(１)用藥前必須詢問過敏史:無論采用何種給藥途徑，都必須做青霉素皮膚敏感試驗(yàn)。過敏性休克一旦發(fā)生，必須就地?fù)尵?，并即給患者皮下注射腎上腺素，吸氧，應(yīng)用血管活性藥、糖皮質(zhì)激素等抗休克治療。(２)根據(jù)ＰＫ/ＰＤ參數(shù)制定合理給藥方案:青霉素類藥基本屬于時(shí)間依賴型抗菌藥物。青霉素最有效的給藥方法為每隔６ｈ給藥１次，以保持有效的血漿濃度，同時(shí)保持持續(xù)接觸和殺滅細(xì)菌的時(shí)間。(３)選擇適宜的溶劑和滴速:與酸性較強(qiáng)的葡萄糖注射液配伍或作為溶劑，可促使青霉素結(jié)構(gòu)裂解為無活性的青霉烯酸、青霉噻唑酸，失去效價(jià)并易致過敏性反應(yīng)。溶劑應(yīng)選擇０.９％氯化鈉注射液，新鮮配制，靜脈滴注時(shí)間不宜超過１ｈ。青霉素鉀鹽不可快速靜脈滴注及靜脈注射。(４)監(jiān)護(hù)青霉素類藥的特殊反應(yīng):應(yīng)用青霉素治療梅毒、鉤端螺旋體病等時(shí)，可由于病原體死亡而致癥狀加劇，稱為吉海反應(yīng)(赫氏反應(yīng))。二、頭孢菌素類抗菌藥物考點(diǎn)１分類及其作用特點(diǎn)(１)第一代頭孢菌素主要作用于需氧革蘭陽性球菌，僅對(duì)少數(shù)腸桿菌科細(xì)菌有一定抗菌活性:常用品種有頭孢唑林和頭孢拉定注射劑，口服制劑有頭孢拉定、頭孢氨芐和頭孢羥氨芐等。對(duì)腎臟有一定毒性。臨床適用于輕、中度感染。(２)第二代頭孢菌素對(duì)革蘭陽性球菌的活性與第一代頭孢菌素相仿或略差，對(duì)部分腸桿菌科細(xì)菌亦具有抗菌活性。常用的注射劑有頭孢呋辛和頭孢替安，口服制劑有頭孢克洛、頭孢呋辛酯和頭孢丙烯等。對(duì)腎臟毒性較第一代小。臨床可用于革蘭陰性和陽性敏感細(xì)菌的各種感染。(３)第三代頭孢菌素對(duì)腸桿菌科細(xì)菌有良好抗菌作用，其中頭孢他啶和頭孢哌酮對(duì)銅綠假單胞菌及某些非發(fā)酵菌亦有較好作用。注射品種有頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢他啶和頭孢哌酮等。口服制劑有頭孢克肟、頭孢泊肟酯等。對(duì)腎臟基本無毒性。適用于嚴(yán)重革蘭陰性及敏感陽性菌的感染、病原未明感染的經(jīng)驗(yàn)性治療及院內(nèi)感染。(４)第四代頭孢菌素常用者為頭孢吡肟，對(duì)腸桿菌科細(xì)菌和銅綠假單胞菌的活性與頭孢他啶大致相仿；但對(duì)產(chǎn)ＡｍｐＣ酶的陰溝腸桿菌、產(chǎn)氣腸桿菌、檸檬酸桿菌和沙雷菌屬的作用優(yōu)于頭孢他啶等第三代頭孢菌素。無腎臟毒性。用于對(duì)第三代頭孢菌素耐藥的革蘭陰性桿菌引起的重癥感染。(５)第五代頭孢菌素屬于超廣譜抗生素、對(duì)大多數(shù)耐藥革蘭陽性、陰性厭氧菌具有較強(qiáng)的抗菌活性，對(duì)β－內(nèi)酰胺酶尤其超廣譜β－內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，血漿半衰期間長，無腎毒性。代表藥有頭孢洛林酯、頭孢托羅、頭孢吡普等?？键c(diǎn)２作用機(jī)制頭孢菌素類藥的抗菌作用機(jī)制與青霉素類相同，與細(xì)菌細(xì)胞內(nèi)膜上主要的青霉素結(jié)合蛋白(ＰＢＰｓ)結(jié)合，使細(xì)菌細(xì)胞壁合成過程中的交叉連接不能形成，導(dǎo)致細(xì)菌細(xì)胞壁合成障礙，細(xì)菌溶菌死亡?？键c(diǎn)３藥物相互作用(１)頭孢菌素類與氨基糖苷類抗菌藥物可相互滅活。當(dāng)兩類藥聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，應(yīng)在不同部位給藥，兩類藥不能混入同一注射容器內(nèi)。(２)頭孢曲松與多種藥物存在配伍禁忌，如紅霉素、四環(huán)素、氟康唑、萬古霉素、兩性霉素Ｂ、環(huán)丙沙星、苯妥英鈉、氯丙嗪、氨茶堿、維生素Ｂ、維生素Ｃ，并可與金屬形成絡(luò)合物，故一般應(yīng)單獨(dú)給藥?？键c(diǎn)４用藥監(jiān)護(hù)(１)用藥前須知患者藥物過敏反應(yīng)史并做皮膚敏感試驗(yàn):頭孢唑林、頭孢拉定和頭孢哌酮易致過敏，應(yīng)做皮膚敏感試驗(yàn)。對(duì)頭孢菌素過敏者禁用頭孢克肟和頭孢西丁；對(duì)β－內(nèi)酰胺類抗菌藥物曾發(fā)生過敏性休克者禁用氨曲南；對(duì)青霉素、頭孢菌素發(fā)生嚴(yán)重過敏反應(yīng)或休克者禁用亞胺培南西司他丁。(２)根據(jù)ＰＫ/ＰＤ參數(shù)制定合理給藥方案:屬時(shí)間依賴型抗菌藥物，給藥原則一般應(yīng)按每日分次給藥，使Ｔ>ＭＩＣ％達(dá)到４０％以上。(３)把握圍術(shù)期合理預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物，一類清潔切口術(shù)前應(yīng)用抗菌藥物原則:①必須選擇殺菌劑；②靜脈滴注給藥；③以小容積量溶劑稀釋，在短時(shí)間(３０ｍｉｎ)滴注；④給藥時(shí)間應(yīng)在術(shù)前０.５~２ｈ；⑤抗菌藥物須在細(xì)菌污染前已在組織內(nèi)有一定殺菌血漿峰濃度；⑥術(shù)后預(yù)防性抗生素的時(shí)間不宜過長，盡可能縮短，要求能覆蓋感染期，因而有時(shí)(手術(shù)時(shí)間超過抗菌藥物的血漿半衰期，手術(shù)超過３ｈ、出血量≥３０００ｍｌ)需重復(fù)給藥，但一般不宜超過１天，不應(yīng)無原則持續(xù)給藥；⑦對(duì)頭孢菌素、青霉素類過敏者，革蘭陽性菌易感染者選用萬古霉素；陰性菌易感染者選用氨曲南；⑧預(yù)防性用藥的比例不得超過手術(shù)病例總數(shù)的３０％。(４)長期應(yīng)用頭孢菌素類藥時(shí)應(yīng)注意監(jiān)測(cè)凝血功能:長期用藥造成腸道菌群失衡，維生素Ｋ合成障礙，影響凝血。(５)警惕雙硫侖樣反應(yīng):使用頭孢菌素類藥頭孢孟多、頭孢替安、頭孢尼西、頭孢哌酮、頭孢甲肟、頭孢匹胺等時(shí)，應(yīng)告知患者用藥期間或之后５~７日內(nèi)禁酒、禁食含有乙醇食物以及外用乙醇。禁與含乙醇的藥物合用，如氫化可的松、氯霉素、地西泮、多西他賽、環(huán)孢素、紫衫醇、他克莫司等，以及藿香正氣水、中藥酒劑等。三、其他β－內(nèi)酰胺類抗菌藥考點(diǎn)１頭霉素類主要品種有頭孢西丁、頭孢美唑。考點(diǎn)２碳青霉烯類碳青霉烯類藥物是抗菌譜最廣的β－內(nèi)酰胺類藥物，對(duì)革蘭陽性菌、革蘭陰性菌、需氧菌、厭氧菌均有很強(qiáng)的抗菌活性。本類藥物對(duì)各種β－內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定，細(xì)菌對(duì)本類藥物與青霉素類和頭孢菌素類間一般無交叉耐藥性。主要品種為亞胺培南、美羅培南、帕尼培南、厄他培南等。考點(diǎn)３單酰胺菌素類代表品種氨曲南，對(duì)需氧革蘭陰性菌有效，對(duì)革蘭陽性菌和厭氧菌作用差，屬于窄譜抗菌藥。在革蘭陰性需氧菌中，氨曲南對(duì)腸桿菌科銅綠假單胞菌、流感嗜血桿菌及淋球菌作用強(qiáng)，臨床用于大腸埃希菌、沙雷菌、克氏桿菌和銅綠假單胞菌等引起的下呼吸道、尿路、軟組織感染及敗血癥等的治療?？键c(diǎn)４氧頭孢烯類代表品種為拉氧頭孢和氟氧頭孢等。本類藥可引起凝血酶原減少、血小板功能障礙以及血小板計(jì)數(shù)減少而致出血。四、氨基糖苷類抗菌藥物考點(diǎn)１代表藥物主要有鏈霉素、慶大霉素、妥布霉素、奈替米星、阿米卡星等?？键c(diǎn)２作用特點(diǎn)(１)抗菌譜廣，除鏈霉素外對(duì)葡萄球菌屬、需氧革蘭陰性桿菌均有良好抗菌作用，多數(shù)品種對(duì)銅綠假單胞菌亦具抗菌活性；其中鏈霉素、阿米卡星對(duì)結(jié)核分枝桿菌和其他分枝桿菌屬亦有良好作用。(２)主要作用機(jī)制為抑制細(xì)菌蛋白質(zhì)的合成。(３)細(xì)菌對(duì)不同品種間有部分或完全交叉耐藥。(４)具有不同程度的腎毒性和耳毒性，后者包括耳蝸前庭神經(jīng)功能損害及聽力減退，并可有神經(jīng)－肌肉接頭阻滯作用。(５)胃腸道吸收差，用于治療全身性感染時(shí)必須注射給藥。(６)應(yīng)根據(jù)腎功能損害的程度調(diào)整劑量，因大部分藥物經(jīng)腎臟以原形排出，腎功能減退時(shí)其消除半衰期顯著延長。有條件時(shí)可經(jīng)血漿藥物濃度監(jiān)測(cè)，調(diào)整給藥方案。(７)治療急性感染通常療程不宜超過７~１４日。本類藥物靜脈給藥時(shí)不宜與其他藥物同瓶滴注。(８)水溶性及穩(wěn)定性良好?？键c(diǎn)３不良反應(yīng)常見不良反應(yīng)是耳毒性(前庭和耳蝸神經(jīng)功能障礙)、腎毒性，神經(jīng)肌肉傳遞阻斷，過敏(鏈霉素易引起過敏性休克)?？键c(diǎn)４藥物相互作用(１)β－內(nèi)酰胺類混合時(shí)可致相互滅活，故聯(lián)合用藥時(shí)應(yīng)在不同部位給藥，兩類藥不能混入同一容器內(nèi)。(２)本類藥之間聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，可增加其產(chǎn)生耳毒性、腎毒性及神經(jīng)肌肉阻滯作用的可能性。(３)氨基糖苷類與神經(jīng)肌肉阻滯劑合用時(shí)，可加重神經(jīng)肌肉阻滯作用，導(dǎo)致肌肉軟弱、呼吸抑制或呼吸麻痹等癥狀。(４)與卷曲霉素、順鉑、依他尼酸、呋塞米或萬古霉素等有腎毒性、耳毒性藥聯(lián)合應(yīng)用，可能增加耳毒性與腎毒性。五、大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物考點(diǎn)１結(jié)構(gòu)特點(diǎn)及分類大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物系由１４~１６個(gè)碳骨架的大環(huán)內(nèi)酯部分和１~３個(gè)脫氧糖組成的一類抗菌藥物。紅霉素等１４元環(huán)的大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物為第一代；第二代新品種有克拉霉素、羅紅霉素、阿奇霉素等；在紅霉素結(jié)構(gòu)中引入酮基得到的大環(huán)內(nèi)酯類衍生物為第三代，如泰利霉素。考點(diǎn)２作用特點(diǎn)(１)作用機(jī)制為抑制細(xì)菌蛋白質(zhì)的合成(與細(xì)菌核糖體５０Ｓ亞基結(jié)合)。(２)低濃度時(shí)為抑菌劑，高濃度時(shí)可有殺菌作用。(３)其抗菌譜包括革蘭陽性球菌、革蘭陰性球菌、部分革蘭陰性桿菌(如流感嗜血桿菌、百日咳桿菌等)、非典型致病原(嗜肺軍團(tuán)菌、肺炎支原體、衣原體)和厭氧消化球菌。對(duì)產(chǎn)β－內(nèi)酰胺酶的葡萄球菌和耐甲氧西林金黃色葡萄球菌也有一定抗菌活性。(４)紅霉素易被胃酸破壞，口服吸收少，故臨床一般服用其腸衣片或酯化物。第二、三代大環(huán)內(nèi)酯類對(duì)酸的穩(wěn)定性較高，口服吸收好，生物利用度高。(５)廣泛分布于除腦組織和腦脊液外的各種組織和體液中?？键c(diǎn)３不良反應(yīng)主要不良反應(yīng)為嘔吐、腹脹、腹痛、腹瀉、抗生素相關(guān)性腹瀉等，嚴(yán)重時(shí)患者難以耐受；紅霉素、依托紅霉素可出現(xiàn)肝毒性，老年人、腎功能不全者或用藥劑量過大時(shí)易發(fā)生耳毒性，以耳蝸神經(jīng)損害的耳聾、耳鳴多見，前庭功能亦可受損，常發(fā)生于用藥后１~２周。考點(diǎn)４藥物相互作用(１)與氯霉素或林可霉素合用，因競爭藥物的結(jié)合位點(diǎn)，產(chǎn)生拮抗作用。(２)與其他肝毒性藥合用可能增強(qiáng)肝毒性。大劑量應(yīng)用或與耳毒性藥合用，尤其腎功能不全者可能增加耳毒性。(３)紅霉素、紅霉素酯化物、克拉霉素可抑制肝藥酶，與卡馬西平、丙戊酸、芬太尼、阿司咪唑、特非那定、西沙必利、環(huán)孢素、地高辛、華法林、茶堿類、洛伐他汀、咪達(dá)唑侖、三唑侖、麥角胺、雙氫麥角胺等合用，可增加上述藥的血漿濃度。(４)服用抗酸劑或Ｈ２受體阻斷劑后即服本品可增加地紅霉素的吸收?？键c(diǎn)５紅霉素適應(yīng)證(１)作為青霉素過敏患者治療下列感染的替代用藥:溶血性鏈球菌、肺炎鏈球菌等所致的急性扁桃體炎、急性咽炎、鼻竇炎；溶血性鏈球菌所致的猩紅熱、蜂窩織炎；白喉及白喉帶菌者；氣性壞疽、炭疽、破傷風(fēng)；放線菌病；梅毒；李斯特菌病等。(２)軍團(tuán)菌病。(３)肺炎支原體肺炎。(４)肺炎衣原體肺炎。(５)其他衣原體屬、支原體屬所致泌尿生殖系感染。(６)沙眼衣原體結(jié)膜炎。(７)淋球菌感染。(８)厭氧菌所致口腔感染。(９)空腸彎曲菌腸炎。(１０)百日咳。六、四環(huán)素類抗菌藥物考點(diǎn)１分類及作用特點(diǎn)代表藥物包括四環(huán)素、金霉素、土霉素及半合成四環(huán)素多西環(huán)素、美他環(huán)素和米諾環(huán)素。本類藥物曾廣泛用于臨床，由于病原菌的耐藥性增高及不良反應(yīng)多見，目前本類藥僅適用于少數(shù)敏感細(xì)菌及衣原體屬、立克次體等不典型病原體所致感染。機(jī)制為抑制細(xì)菌蛋白質(zhì)合成。考點(diǎn)２不良反應(yīng)可致腸道菌群失調(diào)，輕者引起維生素缺乏，嚴(yán)重時(shí)可見到由白色念珠菌和其他耐藥菌引起的二重感染，亦可發(fā)生難辨梭菌性抗生素相關(guān)性腹瀉。大劑量或長期使用均可能發(fā)生肝毒性，嚴(yán)重者可引起肝細(xì)胞變性，肝功能不全者和妊娠后期婦女更易發(fā)生肝毒性。四環(huán)素類可與鈣離子形成的螯合物在體內(nèi)呈黃色，沉積于牙齒和骨中，造成牙齒黃染，并影響胎兒、新生兒和嬰幼兒骨骼的正常發(fā)育。８歲以下兒童禁用?？键c(diǎn)３四環(huán)素適應(yīng)證(１)立克次體病，包括流行性斑疹傷寒、地方性斑疹傷寒、落基山熱、恙蟲病和Ｑ熱。(２)支原體屬感染。(３)回歸熱、布魯菌病、霍亂、兔熱病及鼠疫。治療布魯菌病和鼠疫時(shí)需與氨基糖苷類聯(lián)合應(yīng)用。七、林可霉素類抗菌藥物考點(diǎn)１代表藥物及其特點(diǎn)林可霉素類抗菌藥物包括林可霉素及克林霉素。林可霉素由鏈霉菌產(chǎn)生，克林霉素是林可霉素的半合成衍生物，兩者抗菌譜相同，但后者抗菌作用更強(qiáng)，口服吸收好，且毒性小。該類抗菌藥是治療金黃色葡萄球菌引起的急慢性骨髓炎及關(guān)節(jié)感染的首選藥。考點(diǎn)２不良反應(yīng)林可霉素大劑量靜脈快速滴注可引起血壓下降、心電圖變化，甚至心跳、呼吸停止。考點(diǎn)３藥物相互作用(１)與氯霉素、大環(huán)內(nèi)酯類藥競爭細(xì)菌核糖體的結(jié)合部位而相互抵抗，不宜合用。(２)與氨芐西林、卡那霉素、苯妥英鈉、巴比妥鹽酸鹽、氨茶堿、葡萄糖酸鈣及硫酸鎂可產(chǎn)生配伍禁忌?？键c(diǎn)４林可霉素適應(yīng)證(１)敏感葡萄球菌屬、鏈球菌屬、肺炎鏈球菌及厭氧菌所致的:呼吸道感染、皮膚軟組織感染、女性生殖道感染和盆腔感染及腹腔感染等。(２)對(duì)青霉素過敏或不宜用青霉素的患者用作替代藥物。八、多肽類抗菌藥物考點(diǎn)１分類及作用特點(diǎn)萬古霉素、去甲萬古霉素和替考拉寧分子中均含有糖及肽鏈結(jié)構(gòu)，屬糖肽類抗菌藥物，桿菌肽和多黏菌素類中的某些品種分子中也含有多肽結(jié)構(gòu)，屬多肽類抗菌藥物；二者又統(tǒng)稱為多肽類抗菌藥物。多肽類藥具有以下相同之處:抗困譜窄，抗菌活性強(qiáng)，屬于殺菌劑，并具有不同程度的腎毒性，主要適用于對(duì)其敏感的多重耐藥菌所致的導(dǎo)致的重癥感染。因全身應(yīng)用可產(chǎn)生嚴(yán)重的腎毒性，故目前僅限于局部應(yīng)用，常用于革蘭陽性菌引起的皮膚感染如癤、癰、潰瘍等和眼、耳、鼻、喉等感染的局部治療?？键c(diǎn)２不良反應(yīng)萬古霉素和去甲萬古霉素快速滴注時(shí)可出現(xiàn)血壓降低，甚至心跳驟停，以及喘鳴、呼吸困難、上部軀體發(fā)紅(紅頸綜合征)、胸背部肌肉痙攣等。大劑量、長療程、老年患者或腎功能不全者使用萬古霉素或去甲萬古霉素時(shí)，易發(fā)生聽力減退，甚至耳聾?？键c(diǎn)３藥物相互作用(１)糖肽類藥與氨基糖苷類、兩性霉素Ｂ、阿司匹林及其他水楊酸鹽類、注射用桿菌肽及布美他尼、卷曲霉素、卡氮芥、順鉑、環(huán)孢素、依他尼酸、巴龍霉素及多黏菌素類藥物等合用或先后應(yīng)用，可增加耳毒性及腎毒性。(２)糖肽類藥與抗組胺藥、布克利嗪、賽克力嗪、吩噻嗪類、噻噸類及曲美芐胺等合用時(shí)，可能掩蓋耳鳴、頭昏、眩暈等耳毒性癥狀。(３)多黏菌素類藥與磺胺藥、甲氧芐啶、利福平和半合成青霉素會(huì)增強(qiáng)多黏菌素類對(duì)大腸埃希菌、腸桿菌屬、肺炎桿菌、銅綠假單胞菌等的抗菌作用。(４)多黏菌素類藥與其他有腎毒性或神經(jīng)肌肉阻滯作用藥聯(lián)合應(yīng)用可增加毒性，應(yīng)避免合用?？键c(diǎn)４用藥監(jiān)護(hù)(１)根據(jù)ＰＫ/ＰＤ參數(shù)制定合理給藥方案:萬古霉素是具有一定抗生素后效應(yīng)(ＰＡＥ)的時(shí)間依賴型抗菌藥物，對(duì)葡萄球菌屬細(xì)菌的ＰＡＥ為１~２ｈ。(２)用藥過程中應(yīng)警惕耳毒性、腎毒性及“紅人綜合征”:每１ｇ藥至少加入２００ｍｌ(５ｍｇ/ｍｌ)溶劑，滴注時(shí)間控制在２ｈ以上。九、酰胺醇類抗菌藥物考點(diǎn)１作用特點(diǎn)酰胺醇類抗菌藥物包括氯霉素及甲砜霉素，但氯霉素可引起嚴(yán)重骨髓抑制、再生障礙性貧血及灰嬰綜合征等嚴(yán)重不良反應(yīng)，使其在應(yīng)用上受到很大限制，僅在某些中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、傷寒、副傷寒、厭氧菌感染及立克次體感染時(shí)作為可選藥物。作用機(jī)制為抑制細(xì)菌蛋白質(zhì)的合成考點(diǎn)２不良反應(yīng)罕見對(duì)骨髓造血功能抑制，如再生性障礙性貧血，以１２歲以下學(xué)齡兒童較多見；溶血性貧血(發(fā)生在某些先天性葡萄糖－６－磷酸脫氫酶不足者)，長程治療者可誘發(fā)出血傾向，可能與骨髓抑制、腸道菌群減少致維生素Ｋ合成受阻、凝血酶原時(shí)間延長等有關(guān)。早產(chǎn)兒或新生兒大劑量應(yīng)用，可引起致死性的“灰嬰綜合征”。偶見真菌感染、視力障礙、視神經(jīng)炎、視神經(jīng)萎縮、失明、失眠、幻聽、幻覺、定向力障礙?？键c(diǎn)３藥物相互作用(１)本類藥與某些骨髓抑制劑合用，可增強(qiáng)骨髓抑制作用，抗腫瘤藥、秋水仙堿、羥基保泰松、保泰松和青霉胺等均屬此類藥。(２)苯巴比妥、利福平等肝藥酶誘導(dǎo)劑與本類藥合用時(shí)，可增強(qiáng)后者代謝，導(dǎo)致本類藥血漿濃度降低?？键c(diǎn)４用藥監(jiān)護(hù)(１)關(guān)注氯霉素所致的新生兒灰嬰綜合征:對(duì)早產(chǎn)兒或新生兒劑量應(yīng)嚴(yán)格控制，劑量應(yīng)小于２５ｍｇ/(ｋｇ)，血漿峰濃度不宜超過２５μｇ/ｍｌ。(２)關(guān)注骨髓毒件。(３)應(yīng)用過程中監(jiān)測(cè)肝腎功能:以免引起“雙硫侖樣”反應(yīng):應(yīng)用氯霉素期間和停藥后５~７日內(nèi)禁止飲酒。十、氟喹諾酮類抗菌藥物考點(diǎn)１分類及作用特點(diǎn)氟喹諾酮類是一類全合成抗菌藥物。前兩代藥基本已經(jīng)淘汰，第三代藥抗菌活性明顯增強(qiáng)，血漿藥物濃度提高，在組織和體液內(nèi)分布廣泛。第四代氟喹諾酮類藥抗菌譜廣且抗菌作用強(qiáng)，既保留了前３代抗革蘭陰性菌的活性，又明顯增強(qiáng)抗革蘭陽性菌的活性，并對(duì)軍團(tuán)菌、支原體、衣原體等均顯示出較強(qiáng)的作用。臨床上既用于需氧菌感染，也可用于厭氧菌感染，尚可用于混合感染。氟喹諾酮類藥干擾ＤＮＡ復(fù)制、轉(zhuǎn)錄和重組，從而影響ＤＮＡ的合成而致細(xì)菌死亡。氟喹諾酮類藥中多數(shù)屬于濃度依賴型抗菌藥物?？键c(diǎn)２不良反應(yīng)可致肌痛、骨關(guān)節(jié)病損、跟腱炎癥和跟腱斷裂。左氧氟沙星、環(huán)丙沙星、莫西沙星、加替沙星可致血糖紊亂，尤其是加替沙星可致嚴(yán)重的、致死性、雙相性血糖紊亂－低血糖或高血糖。某些氟喹諾酮類藥(如司帕沙星)服用后，患者于日光下暴曬會(huì)產(chǎn)生中等程度的光敏反應(yīng)。精神和中樞種經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)表現(xiàn)為頭痛、疲倦、昏厥、失眠、耳鳴或嗜睡等癥狀；嚴(yán)重的不良反應(yīng)包括抑郁、興奮亢進(jìn)、幻覺、幻視、疑慮、癲癇發(fā)作、精神失常、雙相情感障礙等，甚至自殺和傷人，發(fā)生率極低，且為可逆的。氟喹諾酮類藥不宜用于骨骼系統(tǒng)未發(fā)育完全的１８歲以下的兒童(包括外用制劑)?？键c(diǎn)３藥物相互作用(１)糖尿病患者在服用喹諾酮類藥的同時(shí)并用口服降糖藥或胰島素，通常會(huì)引起高血糖或低血糖等血糖紊亂。(２)與茶堿類、咖啡因、華法林同用時(shí)，可使上述藥物血濃度增高，引起不良反應(yīng)。以依諾沙星的作用最顯著，其次為環(huán)丙沙星和培氟沙星，氧氟沙星不明顯?？键c(diǎn)４用藥監(jiān)護(hù)(１)關(guān)注跟腱炎癥和肌腱斷裂:與糖皮質(zhì)激素聯(lián)合應(yīng)用者和老年人風(fēng)險(xiǎn)更大。(２)規(guī)避光毒性:以諾氟沙星、司帕沙星、氟羅沙星、依諾沙星、西他沙星和克林沙星所致的光敏反應(yīng)最為嚴(yán)重?？诜惯^敏藥、維生素Ｂ２和維生素Ｃ可緩解。(３)警惕心臟毒性:可引起心電圖Ｑ－Ｔ間期延長和尖端扭轉(zhuǎn)性室性心律失常。(４)注意監(jiān)測(cè)血糖。考點(diǎn)５諾氟沙星(１)適應(yīng)證:用于敏感菌所引起的呼吸道、泌尿道、胃腸道感染，如急性支氣管炎、慢性支氣管炎急性發(fā)作、肺炎、膀胱炎、傷寒和急、慢性腎盂腎炎等。(２)注意事項(xiàng):①不宜靜脈注射，如需靜脈滴注，靜滴速度不宜過快，宜控制在１ｈ以上；②大劑量應(yīng)用或尿ｐＨ在７.０以上時(shí)可發(fā)生結(jié)晶尿，宜多進(jìn)水；③極個(gè)別缺乏葡萄糖－６－磷酸脫氫酶的患者可能發(fā)生溶血反應(yīng)。考點(diǎn)６左氧氟沙星本品不宜與其他藥物同瓶混合或在同一根靜脈輸液管內(nèi)靜滴。十一、硝基呋喃類藥物考點(diǎn)１作用特點(diǎn)硝基呋喃類藥物屬廣譜抗菌藥，細(xì)菌對(duì)之不易產(chǎn)生耐藥性，口服吸收差，血漿藥物濃度低。本類藥物包括呋喃妥因、呋喃唑酮、呋喃西林。呋喃妥因主要用于敏感菌所致的急性單純性膀胱炎的治療以及反復(fù)發(fā)作性尿路感染的預(yù)防。呋喃唑酮主要治療腸道感染、賈第鞭毛蟲感染及陰道滴蟲病等。呋喃西林目前僅作外用。考點(diǎn)２用藥監(jiān)護(hù)(１)建議與食物同服，以減少對(duì)胃腸道的刺激。(２)腎功能不全者若必須使用時(shí)，需根據(jù)腎功能情況調(diào)整藥物劑量。(３)用藥期間關(guān)注患者是否出現(xiàn)消化系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)或血液系統(tǒng)不良反應(yīng)，一旦出現(xiàn)，應(yīng)根據(jù)情況調(diào)整用藥方案。(４)應(yīng)用呋喃唑酮期間和停藥后５日內(nèi)，禁止飲酒，以免引起“雙硫侖樣”反應(yīng)。十二、硝基咪唑類抗菌藥物考點(diǎn)１作用特點(diǎn)本類藥物有甲硝唑、替硝唑、奧硝唑等，同屬硝基咪唑類衍生物，對(duì)滴蟲、阿米巴和蘭氏賈第鞭毛蟲等原蟲，以及脆弱擬桿菌等厭氧菌具強(qiáng)大抗菌活性，為治療腸道和腸外阿米巴病、陰道滴蟲病的首選藥；亦廣泛用于各種厭氧菌感染；口服也可用于艱難梭菌所致的假膜性腸炎、與其他藥物聯(lián)合用于幽門螺桿菌所致的胃竇炎及消化性潰瘍:與其他抗菌藥物聯(lián)合使用也可作為盆腔、腸道、腹腔手術(shù)的預(yù)防用藥?？键c(diǎn)２不良反應(yīng)常見頭痛、眩暈；偶見感覺異常、肢體麻木、共濟(jì)失調(diào)、多發(fā)性神經(jīng)炎等，大劑量可致抽搐。少數(shù)病例發(fā)生蕁麻疹、面部潮紅、瘙癢、膀胱炎、排尿困難、口中金屬味及白細(xì)胞減少等，均屬可逆性，停藥后自行恢復(fù)?？键c(diǎn)３藥物相互作用(１)本類藥能抑制華法林和其他口服抗凝血藥的代謝，加強(qiáng)它們的作用，引起凝血酶原時(shí)間延長。(２)同時(shí)應(yīng)用苯妥英鈉、苯巴比妥等誘導(dǎo)肝藥酶活性的藥物，可加強(qiáng)本類藥代謝，使血漿藥物濃度下降，而苯妥英鈉排泄減慢。(３)同時(shí)應(yīng)用西咪替丁等抑制肝藥酶活性的藥物，可減緩本類藥在肝內(nèi)的代謝及排泄。(４)本類藥可干擾雙硫侖代謝。考點(diǎn)４用藥監(jiān)護(hù)(１)根據(jù)ＰＫ/ＰＤ參數(shù)制定合理給藥方案:本類藥物屬濃度依賴型抗菌藥物。(２)用藥過程監(jiān)測(cè)神經(jīng)毒性及肝功能:①甲硝唑的代謝產(chǎn)物可使尿液呈深紅色，應(yīng)告知患者；②用藥期間出現(xiàn)頭痛、眩暈、感覺異常、肢體麻木、共濟(jì)失調(diào)等神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)立即停藥；③本類藥應(yīng)用期間或之后７日內(nèi)禁止飲酒、服用含有乙醇的藥物或食物以及外用乙醇，因可干擾酒精的氧化過程，引起體內(nèi)乙醛蓄積，導(dǎo)致“雙硫侖樣”反應(yīng)；④肝功能不全者使用本類藥時(shí)應(yīng)根據(jù)情況調(diào)整劑量?？键c(diǎn)５甲硝唑適應(yīng)證(１)腸道和腸外阿米巴病(如阿米巴肝膿腫、胸膜阿米巴病等)。(２)陰道滴蟲病、小袋蟲病和皮膚利什曼病、麥地那龍線蟲感染等。(３)厭氧菌感染。十三、磺胺類抗菌藥物及甲氧芐啶考點(diǎn)１磺胺類抗菌藥(１)常用的磺胺類藥有磺胺甲噁唑(ＳＭＺ)和磺胺嘧啶。(２)全身應(yīng)用磺胺藥:磺胺嘧啶口服易吸收，排泄較慢，因血漿蛋白結(jié)合率低，易通過血－腦屏障，腦脊液中濃度高，故為治療流行性腦脊髓膜炎的首選藥之一，也是治療全身感染的常用藥物?；前芳讎f唑又名新諾明，與甲氧芐啶組成復(fù)方新諾明，抗菌作用和療效增強(qiáng)。(３)局都應(yīng)用磺胺藥:主要有用于腸道手術(shù)前預(yù)防感染的柳氮磺吡啶、用于大面積燒傷的磺胺米隆和磺胺嘧啶銀以及用于眼科的磺胺醋酰。(４)不良反應(yīng):常見過敏反應(yīng)?？沙霈F(xiàn)中性粒細(xì)胞減少或缺乏癥、血小板減少癥、再生障礙性貧血；缺乏葡萄糖－６－磷酸脫氫酶者應(yīng)用磺胺藥后易發(fā)生溶血性貧血及血紅蛋白尿。由于磺胺藥與膽紅素競爭蛋白結(jié)合部位，可致游離膽紅素增高。新生兒肝功能不完善，故較易發(fā)生高膽紅素血癥和新生兒黃疸，偶可發(fā)生核黃疸。少見肝功能減退，嚴(yán)重者可發(fā)生急性肝壞死。腎損傷可發(fā)生結(jié)晶尿、血尿和管型尿。偶見間質(zhì)性腎炎或腎小管壞死等嚴(yán)重反應(yīng)。(５)藥物相互作用:①合用堿化尿液藥(碳酸氫鈉)可增加磺胺類藥在堿性尿中溶解度，使排泄增多；②ＰＡＢＡ可代替磺胺類藥被細(xì)菌攝取，兩者相互拮抗，也不宜與含對(duì)氨苯甲?；木致樗幦缙蒸斂ㄒ?、苯佐卡因、丁卡因等合用；③口服抗凝血藥、降糖藥、甲氨蝶呤、苯妥英鈉和硫噴妥鈉與磺胺類藥同用時(shí)，磺胺藥可取代這些藥物的蛋白結(jié)合部位，或抑制其代謝，以致藥物作用時(shí)間延長或毒性發(fā)生，使用時(shí)需調(diào)整上述藥品劑量；④與溶栓藥合用時(shí)，可能增大其潛在的毒性作用；⑤與有肝毒性藥合用，可能引起肝毒性發(fā)生率的增高，對(duì)此類患者尤其是用藥時(shí)間較長及以往有肝病史者應(yīng)監(jiān)測(cè)肝功能；⑥與有光敏感藥合用可能發(fā)生光敏感的相加作用；⑦接受磺胺類藥治療者對(duì)維生素Ｋ的需要量增加；⑧磺胺類藥可能干擾青霉素類藥的殺菌作用，應(yīng)避免兩類藥同時(shí)應(yīng)用?？键c(diǎn)２甲氧芐啶(１)甲氧芐啶(ＴＭＰ)雖具有一定的抗菌作用，但更重要的是它能增強(qiáng)磺胺類的抗菌作用，因此常將它們制成復(fù)方制劑應(yīng)用，如復(fù)方磺胺甲噁唑片和聯(lián)磺甲氧芐啶片。(２)不良反應(yīng):本品對(duì)葉酸代謝的干擾可出現(xiàn)白細(xì)胞減少，血小板計(jì)數(shù)減少或高鐵血紅蛋白性貧血。一般白細(xì)胞及血小板減少為輕度，及時(shí)停藥可望恢復(fù)，也可加用葉酸制劑。(３)藥物相互作用:①骨髓抑制劑與本品同用時(shí)發(fā)生白細(xì)胞、血小板減少的機(jī)會(huì)增加；②本品不宜與抗腫瘤藥、２，４－二氨基嘧啶類藥同時(shí)應(yīng)用，也不宜在應(yīng)用其他葉酸拮抗藥(甲氨蝶呤、培美曲塞)治療的療程之間應(yīng)用本品，因?yàn)橛挟a(chǎn)生骨髓再生不良或巨幼紅細(xì)胞貧血的可能；③與利福平合用時(shí)可明顯增加甲氧芐啶清除，血清半衰期縮短；④與環(huán)孢素合用可增加腎毒性；⑤與普魯卡因胺合用時(shí)可減少普魯卡因胺的腎清除，致普魯卡因胺及其代謝物Ｎ－乙?；蒸斂ㄒ虬返难獫舛仍龈撸虎夼c華法林合用時(shí)可抑制該藥的代謝而增強(qiáng)其抗凝作用。考點(diǎn)３用藥監(jiān)護(hù)(１)用藥前須知過敏反應(yīng)。(２)用藥過程中監(jiān)護(hù)泌尿系統(tǒng)毒性:①治療過程中應(yīng)補(bǔ)充足量水，使成人一日尿量至少維持在２000ｍｌ以上；②療程長、劑量大時(shí)除足量飲水外宜同服碳酸氫鈉、枸櫞酸鈉以堿化尿液；③治療中須監(jiān)測(cè)患者以下指標(biāo):血常規(guī)，尿常規(guī)，肝、腎功能；④嚴(yán)重感染者應(yīng)測(cè)定血漿藥物濃度，對(duì)大多數(shù)感染性疾患游離磺胺濃度達(dá)50~150μｇ/ｍｌ(嚴(yán)重感染120~150μｇ/ｍｌ)可有效，總磺胺血濃度不應(yīng)超過200μｇ/ｍｌ。十四、抗結(jié)核分枝桿菌藥考點(diǎn)１分類抗結(jié)核病藥物分為第一線和第二線兩大類。第一線抗結(jié)核藥:異煙肼、利福平及其類似物、吡嗪酰胺、乙胺丁醇和鏈霉素；第二線抗結(jié)核藥:新一代氟喹諾酮類藥物(如莫西沙星、左氧氟沙星)、乙硫異煙胺、對(duì)氨基水楊酸、環(huán)絲氨酸、卷曲霉素、阿米卡星、卡那霉素等?？键c(diǎn)２異煙肼(１)為前藥，選擇性作用于結(jié)核分枝桿菌，抑制分枝菌酸的合成，對(duì)靜止期結(jié)核桿菌有抑制作用，對(duì)繁殖期結(jié)核桿菌有殺滅作用，對(duì)細(xì)胞內(nèi)外的結(jié)核桿菌均有作用，是全效殺菌劑。(２)異煙肼選擇性抗結(jié)核分枝桿菌而對(duì)其他微生物幾乎無作用。(３)不良反應(yīng):劑量加大至６ｍｇ/ｋｇ時(shí)，不良反應(yīng)發(fā)生率顯著增加，主要為肝臟毒性及周圍神經(jīng)炎，加用維生素Ｂ６雖可減少毒性反應(yīng)，但也可影響療效。肝毒性與本品的代謝產(chǎn)物乙酰肼有關(guān)，快乙?；咭阴ｋ略诟闻K積聚增多，故易引起肝損害。(４)藥物相互作用:①含鋁抗酸劑可延緩并減少異煙肼服后的吸收，使血漿藥物濃度減低，故口服時(shí)應(yīng)避免兩者同時(shí)使用，或在口服抗酸劑前至少１ｈ服用異煙肼；②與環(huán)絲氨酸同服時(shí)，可增加中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)(如頭昏或嗜睡)；③利福平與異煙肼合用時(shí)可增加肝毒性的危險(xiǎn)性，尤其是已有肝功能損害者或?yàn)楫悷熾驴煲阴；?，因此在療程的初始３個(gè)月應(yīng)密切隨訪有無肝毒性征象出現(xiàn)；④異煙肼為維生素Ｂ６的拮抗劑，可增加維生素Ｂ６經(jīng)腎排出量，因而可能導(dǎo)致周圍神經(jīng)炎，服用異煙肼時(shí)維生素Ｂ６的需要量增加；⑤與糖皮質(zhì)激素(尤其潑尼松龍)合用時(shí)，可增加異煙肼在肝內(nèi)的代謝及排泄，導(dǎo)致后者血漿濃度減低而影響療效，在快乙酰化者更為顯著；⑥與乙硫異煙胺或其他抗結(jié)核藥合用，可加重后兩者的不良反應(yīng)。與其他肝毒性藥合用可增加本品的肝毒性，因此宜盡量避免；⑦異煙肼不宜與酮康唑或咪康唑合用，因可使后兩者的血漿藥物濃度降低；⑧與對(duì)乙酰氨基酚合用時(shí)可增加肝毒性及腎毒性；⑨與卡馬西平同時(shí)應(yīng)用時(shí)，異煙肼可抑制其代謝，使卡馬西平的血漿藥物濃度增高，而引起毒性反應(yīng)；卡馬西平可誘導(dǎo)異煙肼的微粒體代謝，形成具有肝毒性的中間代謝物增加。考點(diǎn)３利福平(１)為利福霉素的人工半合成衍生物，其抗菌譜較廣，對(duì)結(jié)核桿菌和麻風(fēng)桿菌作用強(qiáng)，對(duì)繁殖期和靜止期的結(jié)核桿菌均有效，低濃度時(shí)抑菌，高濃度時(shí)殺菌，對(duì)細(xì)胞內(nèi)、外的結(jié)核桿菌均有作用，其抗結(jié)核效力與異煙肼相當(dāng)。對(duì)多種革蘭陽性球菌，特別是耐藥金黃色葡萄球菌具有強(qiáng)大抗菌作用，較高濃度時(shí)，對(duì)革蘭陰性菌如大腸埃希菌、變形桿菌、流感桿菌等以及沙眼衣原體和某些病毒也有抑制作用。(２)利福平的抗菌作用機(jī)制是特異性抑制敏感微生物的ＤＮＡ依賴性ＲＮＡ多聚酶，阻礙其ｍＲＮＡ的合成，而對(duì)人細(xì)胞的此酶則無影響。(３)不良反應(yīng):在療程最初數(shù)周內(nèi)，少數(shù)患者可出現(xiàn)肝臟轉(zhuǎn)氨酶ＡＳＴ及ＡＬＴ升高、肝腫大和黃疸，大多為無癥狀的ＡＳＴ及ＡＬＴ一過性升高。老年人、酗酒者、營養(yǎng)不良、原有肝病或其他因素造成肝功能異常者較易發(fā)生。大劑量間歇療法后偶可出現(xiàn)“流感樣癥候群”。表現(xiàn)為畏寒、寒戰(zhàn)、發(fā)熱、不適、呼吸困難、嗜睡及肌肉疼痛等，發(fā)生頻率與劑量大小及間歇時(shí)間有明顯關(guān)系。(４)藥物相互作用:①對(duì)氨基水楊酸鹽可影響本品的吸收，導(dǎo)致其血漿藥物濃度減低