正常超聲心動圖診療常規(guī)

正常超聲心動圖診療常規(guī)超聲心動圖檢查是將超聲探頭置于胸骨旁、心尖、劍突下及胸骨上凹或食管內(nèi)等透聲窗區(qū)，對心臟各部位進行無數(shù)切面的剖切掃描，在此基礎(chǔ)上可綜合分析心臟各個結(jié)構(gòu)的位置、形態(tài)、活動與血流特點，從而獲得心血管疾病的解剖、生理、病理及血流動力學(xué)診斷資料。一、檢查注意事項1.體位與呼吸胸前檢查時，病人一般采取平臥位或左側(cè)臥位。當(dāng)需要進行胸骨右緣探查時，病人可采取輕度的右側(cè)臥位。如需進行胸骨上凹探查時，可適當(dāng)墊高比男人肩部，并使其頭朝左后或右后稍稍偏轉(zhuǎn)。在進行劍突下檢查時，應(yīng)使病人屈膝以放松腹壁。病人一般平靜呼吸即可，少數(shù)肺氣較多者可令病人在呼氣末屏氣；而劍突下探查時吸氣可使心臟更接近探頭。2.心電圖連接由于心臟形態(tài)在心動周期中變化很大，超聲檢查時應(yīng)連接心電圖儀同步。記錄心電活動以分析心臟活動時相的規(guī)律性變化。3.初始程序與探頭的選擇目前所使用的超聲儀器多設(shè)置有不同的軟件程序以適應(yīng)不同的檢查對象（成人或幼兒）及檢查目的（常規(guī)心臟超聲、經(jīng)食道超聲、負荷超聲等），探頭也有多種頻率，檢查者應(yīng)根據(jù)具體情況選擇適宜的條件。4.聲窗常規(guī)超聲有胸骨旁（主要指胸骨左緣第3~5肋間隙）、心尖部（心尖搏動最強處）、劍突下（身體前正中線劍突下）以及胸骨上凹（胸骨上切跡處）等四個聲窗。胸骨旁及心尖處是最常用的聲窗，大部分檢查都在此進行，可獲得心臟主要結(jié)構(gòu)的大部分信息；劍突下聲窗適用于慢性阻塞性肺氣腫、胸廓畸形患者及嬰幼兒；胸骨上凹聲窗則適用于觀察心底結(jié)構(gòu)及大血管。特殊情況下，如右位心等可在胸骨右線進行探查。了解各聲窗的特點，檢查時能根據(jù)所觀察的目標(biāo)熟練的切換部位。5.檢查模式與方法目前臨床常規(guī)使用的超聲檢查方法中，二維或稱切面超聲是最主要、最基礎(chǔ)的的檢查模式。它可以反映心臟某特定區(qū)域的真題形態(tài)、毗鄰關(guān)系、活動特點等，再起引導(dǎo)下，對感興趣區(qū)使用M型超聲進行高清晰度的高頻取樣，可進一步測量與細致分析局部病變。在顯示良好的二維圖像上開啟彩色多普勒模式，可觀察整個切面上的血流動態(tài)，大致了解病變范圍所在。在此基礎(chǔ)上，選擇頻譜多普勒可定點、定量研究，其中脈沖多普勒可準(zhǔn)確定位。二、M型超聲心動圖進行M型超聲心動圖檢查時，隨著取樣線位置與聲束方向的改變，可獲得幾組重要的活動波群：1.心底波群心前區(qū)胸骨左緣第3肋間探查時可獲得此波群，所代表的結(jié)構(gòu)自前至后分別為胸壁、右室流出道、主動脈根部及左心房。此波群包括以下曲線：（1）主動脈根部曲線心底波群中有兩條明亮且前后同步活動的曲線。上線代表右室流出道后壁與主動脈前壁，下線代表主動脈后壁與左心房前壁。兩線在收縮期向前，在舒張期向后，多數(shù)人可見重搏波（W波）（2）主動脈瓣曲線主動脈根部前后兩線間，可見一六邊形盒樣結(jié)構(gòu)的主動脈瓣活動曲線。收縮期兩線分開，分別靠近主動脈前后壁，舒張期則迅速閉合成一直線。（3）左心房后壁曲線此線位于心底波群之后部，一般較平直，有時可見小波及凹陷。2.二尖瓣波群胸骨左緣第3、4肋間探查時可獲得此波群，期內(nèi)有一條幅度較大、活動快速的曲線，經(jīng)解剖學(xué)定位與聲學(xué)造影證實為二尖瓣前葉之反射。以此為標(biāo)志，可向前向后逐層識別其他解剖結(jié)構(gòu)。此波群由以下曲線組成：（1）二尖瓣前葉曲線正常人是雙峰，依次稱A、B、C、D、E、F、G。A、E兩峰分別位于心電圖P波及T波之后。C峰二尖瓣關(guān)閉，D峰等容舒張期之末，二尖瓣由此時起開放。（2）二尖瓣后葉曲線二尖瓣后葉在收縮期與前葉合攏，在曲線上形成共同之CD段。舒張期瓣口開放，后葉與前葉分離，形成與前葉成逆向運動但幅度較低的后葉曲線。（3）室間隔曲線在二尖瓣波群中，于二尖瓣前葉之前可見室間隔曲線。該曲線活動幅度較小。其前為右心室腔，其后為左心室腔。正常人室間隔在心室面曲線在收縮期向后，舒張期向前，與左心室后壁是逆向運動。（4）房室環(huán)區(qū)左心房后壁曲線。（5）左心室后壁曲線。3.心室波群取樣線經(jīng)過左心室中部腱索水平獲得，所代表的結(jié)構(gòu)為胸壁、右心室前壁、右心室腔、室間隔、左心室腔及左心室后壁。此波群對測量心室腔大小，計算左心功能，觀察室壁運動，估計室間隔厚度與增厚率等有重要作用。4.三尖瓣波群胸骨左緣第3、4肋間探查，將聲束向內(nèi)傾斜即可獲得此波群，其內(nèi)有一條雙峰曲線，位置表淺，與二尖瓣前葉曲線非常相似，此即三尖瓣曲線。其前為右心室，后為左心房，有時尚能探及房間隔曲線，再后為左心房。三、二維超聲心動圖1.胸骨旁左室長軸切面（1）正常解剖結(jié)構(gòu)的超聲表現(xiàn)心底部自前向后分別為右室流出道、主動脈根部及左心房，中部由前向后依次為右室前壁、右室流出道、室間隔、左室流出道、左室流入道（二尖瓣前后葉及腱索）。心尖部自前向后依次為室間隔、左室腔及左室后壁。（2）適用范圍1）評價左室流出道有無狹窄、擴大等。2）評價主動脈根部病變，包括有無管壁增厚、夾層，管腔擴大、狹窄；竇部擴大、瘤樣膨出或破口；主動脈瓣（右及無冠瓣）增厚、纖維化或鈣化、贅生物、脫垂、連枷樣運動、開放受限或關(guān)閉不全等，并可分別測量瓣環(huán)、竇部、嵴部及升主動脈徑。3）觀察并測量左心房大小、左房內(nèi)有無血栓、腫瘤、隔膜、左房下后方冠狀靜脈竇有無擴大，后方有無異常管道結(jié)構(gòu)（肺總靜脈）。4）評價右室前壁有無液區(qū)（心包積液），心室壁有無增厚、右室腔大小。5）測量室間隔厚度及運動幅度、回聲；室間隔有無回聲中斷（室間隔缺損）；主動脈有無騎跨于室間隔上。6）測量左室腔大小及左室后壁厚度，觀察心腔形態(tài)、運動幅度，有無心尖圓鈍（擴大）、室壁膨出（室壁瘤）及附壁血栓等。7）觀察二尖瓣葉的厚度、回聲、彈性、啟閉活動、有無增厚、鈣化、贅生物等異常，腱索有無增厚、附著點異常等，二尖瓣前葉根部與主動脈后壁的纖維連接是否正常，有無肌性連接（右室雙出口、大血管轉(zhuǎn)位）。2.胸骨旁主動脈根部短軸切面（1）正常解剖結(jié)構(gòu)的超聲表現(xiàn)圖像左側(cè)，從前向后依次為右室流出道、肺動脈瓣、肺動脈主干及左、右肺動脈。中部為右室流出道、主動脈根部、左房。右側(cè)為右室流入道、三尖瓣、右心房。（2）適用范圍1）測量主肺動脈及左、右肺動脈徑，評價肺動脈有無狹窄或擴張。2）測量肺動脈瓣環(huán)徑，觀察肺動脈瓣啟閉運動，評價有無狹窄、閉鎖。3）觀察主、肺動脈的空間位置關(guān)系。4）測量右室流出道內(nèi)徑及前壁厚度，評價有無狹窄、擴大及右室壁變薄、增厚，有無異常結(jié)構(gòu)（隔膜、腫瘤或下移的三尖瓣）。5）觀察主動脈瓣葉數(shù)目（二瓣或多瓣畸形），厚度及三個瓣葉的關(guān)系及交界處有無粘連，瓣葉有無狹窄及關(guān)閉不全。6）觀察主動脈竇病變（主動脈竇瘤或竇瘤破裂）。7）觀察左、右冠狀動脈開口及主干有無病變（冠狀動脈起源異常、擴張、狹窄或閉塞）。8）觀察右房大小及三尖瓣有無病變（狹窄、關(guān)閉不全、三尖瓣下移畸形、三尖瓣閉鎖）。3.胸骨旁腱索水平短軸切面（1）正常解剖結(jié)構(gòu)的超聲表現(xiàn)圖像左側(cè)依次顯示為左室前壁、側(cè)壁、后壁，中部為室間隔，右前方為右室前壁、右室腔、右室后壁。（2）適用范圍1）測量左室腔徑（前后及左右徑），評價左室大小，觀察左室壁厚度及心腔形態(tài)（正常左室腔稱圓形），腔內(nèi)血栓乳頭肌上緣或腱索。2）觀察右室腔大小、位置及形態(tài)，有無擴大、轉(zhuǎn)位。4.心尖四腔心切面（1）正常解剖結(jié)構(gòu)的超聲表現(xiàn)圖像右側(cè)自上向下依次為左心室、二尖瓣、左房，左側(cè)為右心室、三尖瓣、右房，中央為室間隔、房間隔。（2）適用范圍1）觀察及測量心室及心房大小及形態(tài)。2）觀察房、室間隔連續(xù)情況。3）觀察室壁厚度及運動、有無局部運動異常（心肌缺血、梗死）或膨出（室壁瘤）。4）觀察二尖瓣與三尖瓣數(shù)目、形態(tài)及啟閉情況，測量瓣環(huán)徑，觀察三尖瓣隔瓣及后瓣隔瓣附著位置。5）觀察心腔內(nèi)有無腫物（附壁血栓或腫瘤）及其附著位置、回聲、大小、活動情況。6）觀察三條肺靜脈（左上、左下、右上肺靜脈）是否均回流入左房（肺靜脈畸形引流）。7）左房內(nèi)有無隔膜（三房心）。8）評價心功能。5.劍突下四腔心切面（1）正常解剖結(jié)構(gòu)的超聲表現(xiàn)圖像左側(cè)自上向下依次為右室、室間隔、左室、二尖瓣、左房，右側(cè)為右室、三尖瓣、右房、房間隔、左房。（2）適用范圍1）該切面是觀察房間隔的最佳切面，可觀察房間隔有無回聲中斷及其部位、數(shù)目、類型，有無房間隔瘤。2）了解心房位置、肺靜脈回流入口部位及與左房關(guān)系、上腔靜脈與右房的連接關(guān)系。6.胸骨上凹主動脈長軸與短軸切面（1）正常解剖結(jié)構(gòu)的超聲表現(xiàn)主動脈長軸切面顯示主動脈弓部、頭臂支、升主動脈遠端及降主動脈近端，弓部下方為右肺動脈的短軸；短軸切面除顯示主動脈橫斷面外，尚能探及肺動脈分叉處及右肺動脈長軸。（2）適用范圍此兩切面互相對照，可確定主動脈弓的走向、內(nèi)徑、分支情況，有無縮窄、主動脈瘤、主動脈夾層，可評價肺動脈及上腔靜脈有無異常，有無左上腔，并可了解有無動脈導(dǎo)管未閉。四、彩色多普勒1.正常二尖瓣（1）血流多普勒舒張期二尖瓣開放后，左心房血液經(jīng)二尖瓣口進入左心室。在快速充盈期，二維彩色多普勒顯示為一寬闊明亮的紅色血流束，在緩慢充盈期，二尖瓣血流束達左室心尖后立即折返，形成一定大的漩流，因漩流方向背離探頭而成藍色。在心房收縮期，二尖瓣血流速度再次增快，故紅色血流信號由暗變亮。M型彩色多普勒顯示前葉雙峰曲線左心房側(cè)出現(xiàn)紅色血流信號，CD段前方左心室流出道內(nèi)血流信號變?yōu)樗{色，代表收縮期由左室流出道向主動脈快速射血的血流。（2）頻譜多普勒1）脈沖型頻譜多普勒二尖瓣舒張期血流頻譜為正向雙峰窄帶狀波形。自二尖瓣開放后起始，持續(xù)至舒張期末。頻譜第一峰（E峰）較高，為舒張早期血流快速充盈所致。第二峰（A峰）較低，為舒張末期心房收縮，血流再度加速所致。因正常二尖瓣舒張期血流為層流，E、A上升支與下降支均陡直，呈三角形尖峰，頻譜很窄，與基線間留有空窗。成人最大流速平均為0.90m/s（0.60~1.30m/s），兒童為1.00m/s（0.80~1.30m/s）。取樣容積位置可影響頻譜幅度與形態(tài)，應(yīng)將取樣容積置于血流最快處，即二尖瓣尖部附近的左心室腔內(nèi)。2）連續(xù)型頻譜多普勒連續(xù)型頻譜多普勒與脈沖型頻譜多普勒形態(tài)相似，稱舒張期正向雙峰型，但由于連續(xù)多普勒記錄了自左心房到左心室血流的多種頻譜信號，故頻譜出現(xiàn)增寬甚至填實，并可記錄到短促、高頻的瓣膜開放與關(guān)閉的頻移信號。2.正常三尖瓣（1）血流多普勒心尖四腔心切面上可見三尖瓣口出現(xiàn)與二尖瓣相似的有規(guī)律的色彩變化，舒張期瓣口開放，由右心房經(jīng)瓣口至右心室呈現(xiàn)紅色血流區(qū)，收縮期瓣口閉合，血流阻斷，故該區(qū)無血流。（2）頻譜多普勒在心尖四腔心切面上，將取樣容積放置于三尖瓣口右心室側(cè)，即可見到與二尖瓣口相似的多普勒血流頻譜，收縮期無血流，舒張期則出現(xiàn)與二尖瓣M型曲線上E、A兩峰相對應(yīng)的e、a兩波。檢查時可根據(jù)血流速度快慢分別選擇用脈沖型或連續(xù)型多普勒，以能清晰觀察頻譜的幅度和輪廓為原則。3.正常主動脈瓣（1）血流多普勒在心尖五腔心切面上主動脈血流呈藍色，胸骨上凹切面時主動脈血流呈紅色。中心區(qū)最鮮亮，近動脈壁處逐漸變暗，此與截面血流速度分布不同有關(guān)，當(dāng)血流速度超過顯示范圍時，可出現(xiàn)色彩倒錯現(xiàn)