不服工傷認定行政訴狀（標準版）_第1頁
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PAGE第3頁，共3頁不服工傷認定行政訴狀【本文檔格式word版——可參考可修改編輯】甲方：**單位或個人乙方：**單位或個人簽訂日期：**年**月**日簽訂地點：**省**市**地不服工傷認定行政訴狀

名稱：______________地址：_____________電話：_____________

法定代表人：_________________

姓名：_________________職務(wù)：_____________

委托代理人：_________________

姓名：______________性別：_____________年齡：_____________民族：_____________職務(wù)：_____________工作單位：______________住址：_________________電話：_____________

被告：_________________

名稱：______________地址：_____________電話：_____________

法定代表人：_________________

姓名：_________________職務(wù)：_____________

訴訟請求：________________

事實和理由：_________________

此致___________人民法院

原告人：_____________(蓋章)

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