高危復(fù)雜冠脈病變的介入治療課件

高危-復(fù)雜患者（CHIP）的定義前提：有血運(yùn)重建治療的指征PCI或CABG高齡或合并復(fù)雜疾病

急性心肌梗死、心功能不全、腎功能不全、瓣膜疾病冠脈復(fù)雜病變完全閉塞病變、彌漫性病變、多支病變、左主干病變、嚴(yán)重鈣化、血管重度曲、再狹窄病變總之，CHIP指：復(fù)雜、高危、有介入指征但外科治療也束手無策的患者高危-復(fù)雜患者（CHIP）的定義前提：有血運(yùn)重建治療的指征1CHIP優(yōu)化治療的必要性CHIP既為高危患者，又屬于血運(yùn)重建獲益最大的人群Circulation.2010Sep7;122(10):949-57.NEnglJMed.2016;374:1511–1520相比單純的藥物治療，血運(yùn)重建(CABG或PCI)改善多支血管病變患者全因死亡、心血管死亡、再入院CHIP優(yōu)化治療的必要性CHIP既為高危患者，又屬于血運(yùn)重建2臨床指南推薦JAmCollCardiol.2017;69(5):570-591Circulation.2012;126:875–910Circulation.2012;126:e354-e471Circulation.2013;127:e362-e425CHIP優(yōu)化血運(yùn)重建已被多個臨床指南所支持臨床指南推薦JAmCollCardiol.2017;63CHIP現(xiàn)狀一項納入29769例糖尿病合并多支血管病變的NSTEMI患者的觀察性研究表明仍有20%的患者未接受血運(yùn)重建治療，PCI治療的比例逐漸增加。但是中國未有相關(guān)數(shù)據(jù)，受中國傳統(tǒng)習(xí)慣影響及醫(yī)療水平的限制，未接受血運(yùn)重建的CHIP比例可能會更高。CircCardiovascQualOutcomes.2016;9:197-205CHIP現(xiàn)狀一項納入29769例糖尿病合并多支血管病變的NS4CHIP現(xiàn)狀關(guān)于CHIP精確的臨床數(shù)據(jù)缺失，CHIP由于處理復(fù)雜且風(fēng)險大，被大多數(shù)臨床試驗所排除介入改善患者心肌缺血，如果可以安全有效達(dá)到完全血運(yùn)重建，CHIP可能獲益較大介入過程中的操作及并發(fā)癥可能對患者心功能及血流動力學(xué)造成影響CHIP血運(yùn)重建復(fù)雜且風(fēng)險大，相當(dāng)一部分的介入醫(yī)師不能勝任CHIP的高風(fēng)險高獲益的悖論Circulation.2016;134:422–431CHIP現(xiàn)狀關(guān)于CHIP精確的臨床數(shù)據(jù)缺失，CHIP由于處理5CHIP風(fēng)險評估Euroscore,logisticEuroscoreSTSmortalityscoreSTSmorbidityandmortalityscoreMayoClinicriskscoreNewYorkstatePCIriskscoreIntJCardiol.2015;189:272-8盡管有眾多的風(fēng)險評估工具，但是準(zhǔn)確性都不盡人意，亦無共識CABGPCIGDMTCHIP風(fēng)險評估Euroscore,IntJCardi6經(jīng)驗豐富介入醫(yī)師的培養(yǎng)手術(shù)者需要在CTO病變、左主干、分叉病變、多支血管病變、血流動力學(xué)差、支架內(nèi)再狹窄及介入并發(fā)癥的處理方面有豐富的經(jīng)驗。經(jīng)驗豐富介入醫(yī)師的培養(yǎng)手術(shù)者需要在CTO病變、左主干、分叉病7經(jīng)驗豐富介入醫(yī)師的培養(yǎng)研究表明手術(shù)者本身是決定CTO患者手術(shù)成功及預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測因子，而且經(jīng)驗豐富中心的醫(yī)師CTO的開通率隨著工作時間增加，更愿意嘗試開通CTO病變。而普通的介入中心則隨工作時間降低，且不愿意嘗試開通CTO。培養(yǎng)更多的青年CHIP醫(yī)師，讓更多的醫(yī)師關(guān)注CHIP,為高危復(fù)雜的患者帶來獲益。JACCCardiovascInterv.2009;2:834–842.經(jīng)驗豐富介入醫(yī)師的培養(yǎng)研究表明手術(shù)者本身是決定CTO患者手術(shù)8CHIP處理的決策患者及家屬的意見決策前需優(yōu)化藥物治療心臟重癥醫(yī)師、介入醫(yī)師、電生理醫(yī)師、心衰專家、外科醫(yī)師、及護(hù)理人員的風(fēng)險評估規(guī)范合理的CHIP操作方案患者術(shù)中、術(shù)后、出院后的總和管理多學(xué)科的心臟團(tuán)隊的建設(shè)極為重要！CHIP處理的決策患者及家屬的意見多學(xué)科的心臟團(tuán)隊的建設(shè)極為9STEMI合并非靶血管CTO多中心的隨機(jī)對照研究304例STEMI合并非靶血管CTO隨機(jī)分為開通CTO

PCI組和非開通CTOPCI組主要觀察終點(diǎn)是4個月后MRI下的LVEF及左室舒張末容積，二級重點(diǎn)是心血管不良事件4月后LVEF及左室末容積并未改善，心血管不良事件相當(dāng)亞組分析開通前降支CTO,LVEF增加了7%，左室末容積并未改善。JAmCollCardiol2016;68:1622–32)STEMI合并非靶血管CTO多中心的隨機(jī)對照研究JAmC10STEMI合并多支病變：完全血運(yùn)重建VS.靶血管血運(yùn)重建一項納入5個臨床研究共1165名患者的薈萃分析表明STEMI的患者完全血運(yùn)重建減少了心血管不良事件（主要是再次血運(yùn)重建），但是并未減少心肌梗死及全因死亡CircCardiovascInterv.2015;8:e002142STEMI合并多支病變：完全血運(yùn)重建VS.靶血管血運(yùn)重建一11NSTEMI合并多支病變：完全血運(yùn)重建VS.靶血管血運(yùn)重建一項納入8個觀察性研究共計8425例NSTEMI合并多支血管病變的薈萃分析的薈萃分析完全血運(yùn)重建并未減少全因死亡及心肌梗死的發(fā)生，但是減少了再次血運(yùn)重建。NSTEMI合并多支病變：完全血運(yùn)重建VS.靶血管血運(yùn)重建12JAmCollCardiol2018;71:844–56一項納入659例STEMI合并多支血管病變心源性休克的注冊前瞻性觀察性研究260例患者接受完全血運(yùn)重建，399例接受靶血管血運(yùn)重建完全血運(yùn)重建減少了1年的全因死亡率及非靶血管的血運(yùn)重建STEMI合并多支病變心源性休克：完全血運(yùn)重建VS.靶血管血運(yùn)重建JAmCollCardiol2018;71:844–13STEMI合并多支病變心源性休克：完全血運(yùn)重建VS.靶血管血運(yùn)重建全因死亡或腎衰竭全因死亡CULPRIT-SHOCK研究是一個多中心隨機(jī)對照研究706例心肌梗死、多支血管病變、心源性休克的患者隨機(jī)分為立即完全血運(yùn)重建組和靶血管血運(yùn)重建組相比完全血運(yùn)重建，靶血管血運(yùn)重建減少了30天全因死亡率及急性腎功能不全的發(fā)生率NEnglJMed.2017Dec21;377(25):2419-2432STEMI合并多支病變心源性休克：完全血運(yùn)重建VS.靶血管14STEMI合并多支病變心源性休克：完全血運(yùn)重建VS.靶血管血運(yùn)重建一項納入11項觀察性研究共5850例STEMI合并多支血管病變心源性休克的薈萃分析完全血運(yùn)重建并未減少全因死亡率、急性腎功能不全、再次血運(yùn)重建的發(fā)生。CircCardiovascInterv.2017Nov;10(11).pii:e005582STEMI合并多支病變心源性休克：完全血運(yùn)重建VS.靶血管15FFR指導(dǎo)的完全血運(yùn)重建

COMPARE-ACUTE是多中心、隨機(jī)對照研究共納入885例STEMI合并多支血管病變的患者按照1:2隨機(jī)分為FFR指導(dǎo)的完全血運(yùn)重建與靶血管血運(yùn)重建FFR指導(dǎo)的完全血運(yùn)重建減少了MACCE(主要是非靶血管的血運(yùn)重建)，未減少全因死亡及心肌梗死NEnglJMed.2017Mar30;376(13):1234-1244FFR指導(dǎo)的完全血運(yùn)重建

COMPARE-ACUTE是多中心16STEMI合并多支病變：完全血運(yùn)重建VS.靶血管血運(yùn)重建完全血運(yùn)重建的策略減少全因死亡、心源性死亡、心肌梗死的證據(jù)尚不充分，但是減少了再次非靶血管血運(yùn)重建。支持完全血運(yùn)重建的證據(jù)大部分源于觀察性研究，支持完全血運(yùn)重建的RCT例數(shù)較少，納入的病例較少。STEMI合并多支血管病變心源性休克只有1個RCT，大部分為觀察性研究，RCT及薈萃分析不支持完全血運(yùn)重建。完全血運(yùn)重建vs.靶血管血運(yùn)重建的爭論仍會繼續(xù)，需要更多的臨床證據(jù)STEMI合并多支病變：完全血運(yùn)重建VS.靶血管血運(yùn)重建完17機(jī)械循環(huán)輔助下的CHIP-IABPIABP-SHOCKII研究是多中心隨機(jī)對照研究600例心肌梗死合并心源性休克的病人隨機(jī)分為IABP支持下的PCI術(shù)和單純PCI術(shù)IAPB未能減少30天全因死亡率NEnglJMed.2012Oct4;367(14):1287-96.機(jī)械循環(huán)輔助下的CHIP-IABPIABP-SHOCKII18機(jī)械循環(huán)輔助下的CHIP-IABP一項納入9項RCT的薈萃分析表明IABP并不能減少高危PCI（包括心源性休克）的死亡率，反而增加了出血事件的發(fā)生IntJCardiol.2015Apr1;184:36-46機(jī)械循環(huán)輔助下的CHIP-IABP一項納入9項RCT的薈萃分19機(jī)械循環(huán)輔助下的CHIP-ECMO觀察性研究表明ECMO可能降低心源性休克PCI的死亡率，但是納入研究及患者數(shù)目較少。IntensiveCareMed.2016Dec;42(12):1922-1934機(jī)械循環(huán)輔助下的CHIP-ECMO觀察性研究表明ECMO可能20機(jī)械循環(huán)輔助下的CHIP-左室輔助裝置最大單中心回顧性研究共230例心源性休克的病人行PCI115例接受了Impella，115例常規(guī)PCIImpella減少了急性腎功能損傷的發(fā)生，但是并未報道全因死亡率及心血管不良事件CircRes.2017;120:692-700機(jī)械循環(huán)輔助下的CHIP-左室輔助裝置最大單中心回顧性研究C21機(jī)械循環(huán)輔助下的CHIPEurHeartJ.2016Jan14;37(3):267-315缺乏IABP在心源性休克患者中生存獲益的證據(jù)指南僅僅提及ECOM及左室輔助裝置可能適用，相對于IABP，ECMO及左室輔助裝置的應(yīng)用局限于有限回顧性分析，無RCT支持，證據(jù)有限。機(jī)械循環(huán)輔助下的CHIPEurHeartJ.201622小結(jié)CHIP血運(yùn)重建率較低，屬于高風(fēng)險，高獲益人群。CHIP的處理需要專門的心臟團(tuán)隊及有經(jīng)驗的介入專家。CHIP處理策略（CTO開通、是否完全血運(yùn)重建、最佳循環(huán)支持）仍有爭議。CHIP優(yōu)化處理策略需要更多的臨床研究。小結(jié)CHIP血運(yùn)重建率較低，屬于高風(fēng)險，高獲益人群。23謝謝大家！謝謝大家！24高危-復(fù)雜患者（CHIP）的定義前提：有血運(yùn)重建治療的指征PCI或CABG高齡或合并復(fù)雜疾病

急性心肌梗死、心功能不全、腎功能不全、瓣膜疾病冠脈復(fù)雜病變完全閉塞病變、彌漫性病變、多支病變、左主干病變、嚴(yán)重鈣化、血管重度曲、再狹窄病變總之，CHIP指：復(fù)雜、高危、有介入指征但外科治療也束手無策的患者高危-復(fù)雜患者（CHIP）的定義前提：有血運(yùn)重建治療的指征25CHIP優(yōu)化治療的必要性CHIP既為高?；颊撸謱儆谘\(yùn)重建獲益最大的人群Circulation.2010Sep7;122(10):949-57.NEnglJMed.2016;374:1511–1520相比單純的藥物治療，血運(yùn)重建(CABG或PCI)改善多支血管病變患者全因死亡、心血管死亡、再入院CHIP優(yōu)化治療的必要性CHIP既為高?；颊?，又屬于血運(yùn)重建26臨床指南推薦JAmCollCardiol.2017;69(5):570-591Circulation.2012;126:875–910Circulation.2012;126:e354-e471Circulation.2013;127:e362-e425CHIP優(yōu)化血運(yùn)重建已被多個臨床指南所支持臨床指南推薦JAmCollCardiol.2017;627CHIP現(xiàn)狀一項納入29769例糖尿病合并多支血管病變的NSTEMI患者的觀察性研究表明仍有20%的患者未接受血運(yùn)重建治療，PCI治療的比例逐漸增加。但是中國未有相關(guān)數(shù)據(jù)，受中國傳統(tǒng)習(xí)慣影響及醫(yī)療水平的限制，未接受血運(yùn)重建的CHIP比例可能會更高。CircCardiovascQualOutcomes.2016;9:197-205CHIP現(xiàn)狀一項納入29769例糖尿病合并多支血管病變的NS28CHIP現(xiàn)狀關(guān)于CHIP精確的臨床數(shù)據(jù)缺失，CHIP由于處理復(fù)雜且風(fēng)險大，被大多數(shù)臨床試驗所排除介入改善患者心肌缺血，如果可以安全有效達(dá)到完全血運(yùn)重建，CHIP可能獲益較大介入過程中的操作及并發(fā)癥可能對患者心功能及血流動力學(xué)造成影響CHIP血運(yùn)重建復(fù)雜且風(fēng)險大，相當(dāng)一部分的介入醫(yī)師不能勝任CHIP的高風(fēng)險高獲益的悖論Circulation.2016;134:422–431CHIP現(xiàn)狀關(guān)于CHIP精確的臨床數(shù)據(jù)缺失，CHIP由于處理29CHIP風(fēng)險評估Euroscore,logisticEuroscoreSTSmortalityscoreSTSmorbidityandmortalityscoreMayoClinicriskscoreNewYorkstatePCIriskscoreIntJCardiol.2015;189:272-8盡管有眾多的風(fēng)險評估工具，但是準(zhǔn)確性都不盡人意，亦無共識CABGPCIGDMTCHIP風(fēng)險評估Euroscore,IntJCardi30經(jīng)驗豐富介入醫(yī)師的培養(yǎng)手術(shù)者需要在CTO病變、左主干、分叉病變、多支血管病變、血流動力學(xué)差、支架內(nèi)再狹窄及介入并發(fā)癥的處理方面有豐富的經(jīng)驗。經(jīng)驗豐富介入醫(yī)師的培養(yǎng)手術(shù)者需要在CTO病變、左主干、分叉病31經(jīng)驗豐富介入醫(yī)師的培養(yǎng)研究表明手術(shù)者本身是決定CTO患者手術(shù)成功及預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測因子，而且經(jīng)驗豐富中心的醫(yī)師CTO的開通率隨著工作時間增加，更愿意嘗試開通CTO病變。而普通的介入中心則隨工作時間降低，且不愿意嘗試開通CTO。培養(yǎng)更多的青年CHIP醫(yī)師，讓更多的醫(yī)師關(guān)注CHIP,為高危復(fù)雜的患者帶來獲益。JACCCardiovascInterv.2009;2:834–842.經(jīng)驗豐富介入醫(yī)師的培養(yǎng)研究表明手術(shù)者本身是決定CTO患者手術(shù)32CHIP處理的決策患者及家屬的意見決策前需優(yōu)化藥物治療心臟重癥醫(yī)師、介入醫(yī)師、電生理醫(yī)師、心衰專家、外科醫(yī)師、及護(hù)理人員的風(fēng)險評估規(guī)范合理的CHIP操作方案患者術(shù)中、術(shù)后、出院后的總和管理多學(xué)科的心臟團(tuán)隊的建設(shè)極為重要！CHIP處理的決策患者及家屬的意見多學(xué)科的心臟團(tuán)隊的建設(shè)極為33STEMI合并非靶血管CTO多中心的隨機(jī)對照研究304例STEMI合并非靶血管CTO隨機(jī)分為開通CTO

PCI組和非開通CTOPCI組主要觀察終點(diǎn)是4個月后MRI下的LVEF及左室舒張末容積，二級重點(diǎn)是心血管不良事件4月后LVEF及左室末容積并未改善，心血管不良事件相當(dāng)亞組分析開通前降支CTO,LVEF增加了7%，左室末容積并未改善。JAmCollCardiol2016;68:1622–32)STEMI合并非靶血管CTO多中心的隨機(jī)對照研究JAmC34STEMI合并多支病變：完全血運(yùn)重建VS.靶血管血運(yùn)重建一項納入5個臨床研究共1165名患者的薈萃分析表明STEMI的患者完全血運(yùn)重建減少了心血管不良事件（主要是再次血運(yùn)重建），但是并未減少心肌梗死及全因死亡CircCardiovascInterv.2015;8:e002142STEMI合并多支病變：完全血運(yùn)重建VS.靶血管血運(yùn)重建一35NSTEMI合并多支病變：完全血運(yùn)重建VS.靶血管血運(yùn)重建一項納入8個觀察性研究共計8425例NSTEMI合并多支血管病變的薈萃分析的薈萃分析完全血運(yùn)重建并未減少全因死亡及心肌梗死的發(fā)生，但是減少了再次血運(yùn)重建。NSTEMI合并多支病變：完全血運(yùn)重建VS.靶血管血運(yùn)重建36JAmCollCardiol2018;71:844–56一項納入659例STEMI合并多支血管病變心源性休克的注冊前瞻性觀察性研究260例患者接受完全血運(yùn)重建，399例接受靶血管血運(yùn)重建完全血運(yùn)重建減少了1年的全因死亡率及非靶血管的血運(yùn)重建STEMI合并多支病變心源性休克：完全血運(yùn)重建VS.靶血管血運(yùn)重建JAmCollCardiol2018;71:844–37STEMI合并多支病變心源性休克：完全血運(yùn)重建VS.靶血管血運(yùn)重建全因死亡或腎衰竭全因死亡CULPRIT-SHOCK研究是一個多中心隨機(jī)對照研究706例心肌梗死、多支血管病變、心源性休克的患者隨機(jī)分為立即完全血運(yùn)重建組和靶血管血運(yùn)重建組相比完全血運(yùn)重建，靶血管血運(yùn)重建減少了30天全因死亡率及急性腎功能不全的發(fā)生率NEnglJMed.2017Dec21;377(25):2419-2432STEMI合并多支病變心源性休克：完全血運(yùn)重建VS.靶血管38STEMI合并多支病變心源性休克：完全血運(yùn)重建VS.靶血管血運(yùn)重建一項納入11項觀察性研究共5850例STEMI合并多支血管病變心源性休克的薈萃分析完全血運(yùn)重建并未減少全因死亡率、急性腎功能不全、再次血運(yùn)重建的發(fā)生。CircCardiovascInterv.2017Nov;10(11).pii:e005582STEMI合并多支病變心源性休克：完全血運(yùn)重建VS.靶血管39FFR指導(dǎo)的完全血運(yùn)重建

COMPARE-ACUTE是多中心、隨機(jī)對照研究共納入885例STEMI合并多支血管病變的患者按照1:2隨機(jī)分為FFR指導(dǎo)的完全血運(yùn)重建與靶血管血運(yùn)重建FFR指導(dǎo)的完全血運(yùn)重建減少了MACCE(主要是非靶血管的血運(yùn)重建)，未減少全因死亡及心肌梗死NEnglJMed.2017Mar30;376(13):1234-1244FFR指導(dǎo)的完全血運(yùn)重建

COMPARE-ACUTE是多中心40STEMI合并多支病變：完全血運(yùn)重建VS.靶血管血運(yùn)重建完全血運(yùn)重建的策略減少全因死亡、心源性死亡、心肌梗死的證據(jù)尚不充分，但是減少了再次非靶血管血運(yùn)重建。支持完全血運(yùn)重建的證據(jù)大部分源于觀察性研究，支持完全血運(yùn)重建的RCT例數(shù)較少，納入的病例較少。STEMI合并多支血管病變心源性休克只有1個RCT，大部分為觀察性研究，RCT及薈萃分析不支持完全血運(yùn)重建。完全血運(yùn)重建vs.靶血管血運(yùn)重建的爭論仍會繼續(xù)，需要更多的臨床證據(jù)STEMI合并多支病變：完全血運(yùn)重建VS.靶血管血運(yùn)重建完41機(jī)械循環(huán)輔助下的CHIP-IABPIABP-SHOCKII研究是多中心隨機(jī)對照研究600例心肌梗死合并心源性休克的病人隨機(jī)分為IABP支持下的PCI術(shù)和單純PCI術(shù)IAPB未能減少30