骨與關(guān)節(jié)感染病人的護(hù)理課件

骨與關(guān)節(jié)感染病人的護(hù)理骨與關(guān)節(jié)感染病人的護(hù)理課時(shí)目標(biāo)了解化膿性骨髓炎的感染途徑了解急性血源性骨髓炎的病因、病理了解慢性骨髓炎的病因、病理熟悉急性血源性骨髓炎的臨床表現(xiàn)和診斷熟悉慢性骨髓炎的臨床表現(xiàn)和診斷掌握化膿性骨髓炎的護(hù)理課時(shí)目標(biāo)了解化膿性骨髓炎的感染途徑化膿性骨髓炎概念

是骨膜、骨密質(zhì)、骨松質(zhì)、骨髓受到化膿性細(xì)菌感染而引起的炎癥。化膿性骨髓炎概念感染途徑血源性骨髓炎：身體其他部位化膿性病灶，細(xì)菌經(jīng)血液循環(huán)播散至骨骼，最多見(jiàn)。

創(chuàng)傷后骨髓炎：由開(kāi)放性骨折并發(fā)感染或骨折手術(shù)后引起的骨髓感染。外來(lái)性骨髓炎：鄰近軟組織感染病灶直接蔓延至骨骼?；撔怨撬柩赘腥就緩交撔怨撬柩?/p>

急性血源性骨髓炎

發(fā)病原因其他部位的原發(fā)病灶癤、癰、扁桃體炎等。常見(jiàn)致病菌金葡菌、乙型溶血性鏈球菌等。人群

生活條件和衛(wèi)生狀況差的農(nóng)村地區(qū)較多。年齡兒童部位

長(zhǎng)骨干骺端急性血源性骨髓炎發(fā)病原因急性血源性骨髓炎病理：早期以骨質(zhì)破壞和骨壞死為主，晚期以新生骨形成為主。膿腫擴(kuò)散途徑骨膜下間隙軟組織筋膜間隙穿破皮膚骨髓腔關(guān)節(jié)急性血源性骨髓炎病理：早期以骨質(zhì)破壞和骨壞死為主，晚期以新生急性血源性骨髓炎臨床表現(xiàn)—癥狀

全身中毒癥狀，體溫可達(dá)39℃以上，重者可發(fā)生感染性休克?；贾掷m(xù)進(jìn)行性加重疼痛臨床表現(xiàn)—體征早期干骺處局限性深壓痛，患肢主被動(dòng)活動(dòng)受限。骨膜下膿腫，局部紅↑腫↑熱↑痛↑深部膿腫，疼痛↓紅↑腫↑熱↑壓痛↑膿腫穿破皮膚，形成竇道，體溫下降。骨干被破壞后易導(dǎo)致病理性骨折。急性血源性骨髓炎臨床表現(xiàn)—癥狀臨床表現(xiàn)—體征急性血源性骨髓炎輔助檢查1實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)↑血沉↑血培養(yǎng)可為陽(yáng)性。2影像學(xué)檢查X線檢查：早期無(wú)特殊變化，2周后干骺區(qū)散在蟲(chóng)蝕樣骨破壞。CT檢查可較早發(fā)現(xiàn)骨膜下膿腫。3局部分層穿刺：在壓痛最明顯的部位穿刺進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)。抽出膿液或涂片中發(fā)現(xiàn)膿細(xì)胞或細(xì)菌即可確診。急性血源性骨髓炎輔助檢查急性血源性骨髓炎處理原則—非手術(shù)治療抗生素治療：早期、聯(lián)合、足量，持續(xù)至癥狀消失后3周左右。全身支持治療：降溫、補(bǔ)充蛋白質(zhì)、維生素、輸血。局部制動(dòng)：減輕疼痛、預(yù)防畸形及病理性損傷急性血源性骨髓炎處理原則—非手術(shù)治療急性血源性骨髓炎處理原則—手術(shù)治療方法：局部鉆孔引流或開(kāi)窗減壓術(shù)，留置2根引流管，用含有抗生素的溶液作持續(xù)沖洗引流。急性血源性骨髓炎處理原則—手術(shù)治療

慢性骨髓炎

急性血源性骨髓炎在急性期未能徹底控制或反復(fù)發(fā)作，遺留死骨、死腔和竇道，即為慢性血源性骨髓炎。慢性骨髓炎急性血源性骨髓炎在急性期未能

急性骨髓炎未能徹底控制，反復(fù)發(fā)作。

低毒性細(xì)菌感染，發(fā)病時(shí)即表現(xiàn)為慢性骨髓炎。慢性骨髓炎病因12急性骨髓炎未能徹底控制，反復(fù)發(fā)作。慢性骨髓炎病因12病理

死骨死腔竇道新骨包殼形成慢性骨髓炎病理慢性骨髓炎臨床表現(xiàn)病變靜止期

可無(wú)癥狀?；贾龃肿冃?、幼年發(fā)病者肢體短縮、內(nèi)外翻畸形。竇道口流膿，周?chē)つw色素沉著、濕疹樣改變、惡變。瘢痕和竇道長(zhǎng)久不愈，死骨排凈后竇道可暫時(shí)閉合。急性發(fā)作期

同急性血源性骨髓炎。

慢性骨髓炎臨床表現(xiàn)慢性骨髓炎臨床表現(xiàn)癥狀

在疾病靜止階段可無(wú)癥狀，急性發(fā)作時(shí)有發(fā)熱、局部脹痛。體征1急性發(fā)作時(shí)，患肢局部皮膚紅、腫、熱、痛。2畸形：患肢增粗變形，鄰近關(guān)節(jié)畸形。幼年發(fā)病者有短縮和內(nèi)外翻畸形。3瘢痕和竇道、皮膚色素沉著或濕疹樣皮炎。

慢性骨髓炎臨床表現(xiàn)慢性骨髓炎臨床表現(xiàn)

慢性骨髓炎臨床表現(xiàn)慢性骨髓炎

輔助檢查X線CT可顯示膿腔及小片的死骨。慢性骨髓炎輔助檢查慢性骨髓炎處理原則清除死骨、炎性肉芽組織和消滅死腔。

慢性骨髓炎注意：急性發(fā)作時(shí)不宜行病灶清除處理原則慢性骨髓炎注意：急性發(fā)作時(shí)處理原則病灶清除術(shù)消滅死腔：

碟形手術(shù)--死腔不大帶蒂肌瓣填塞--死腔較大閉式灌洗抗生素骨水泥鏈珠填塞慢性骨髓炎處理原則慢性骨髓炎化膿性骨髓炎

護(hù)理化膿性骨髓炎體溫過(guò)高與炎癥有關(guān)軀體移動(dòng)障礙與患肢疼痛及制動(dòng)有關(guān)皮膚完整性受損與炎癥、潰瘍、竇道有關(guān)焦慮與疾病遷延不愈、擔(dān)心功能障礙有關(guān)知識(shí)缺乏：缺乏本病的治療和康復(fù)知識(shí)護(hù)理診斷化膿性骨髓炎護(hù)理診斷化膿性骨髓炎化膿性骨髓炎—護(hù)理措施一般護(hù)理臥床休息，抬高患肢，肢體置與功能位，防止發(fā)生病理性骨折，減輕疼痛。營(yíng)養(yǎng)支持：高蛋白高熱量多維生素易消化飲食，必要時(shí)少量多次輸血?；撔怨撬柩住o(hù)理措施化膿性骨髓炎—護(hù)理措施2維持正常體溫高熱期間臥床休息高熱時(shí)采取有效的降溫措施，一般采用物理降溫、藥物降溫。使用抗生素控制感染。加強(qiáng)病情觀察?；撔怨撬柩住o(hù)理措施2維持正常體溫化膿性骨髓炎用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑及時(shí)使用抗生素?？股噩F(xiàn)配現(xiàn)用。合理安排用藥次序。注意濃度和滴入的速度。注意有無(wú)藥物過(guò)敏及毒副作用。化膿性骨髓炎用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑及時(shí)使用抗生素?；撔怨撬柩?疼痛的護(hù)理限制肢體的活動(dòng)，必要時(shí)用石膏托或皮牽引固定肢體于功能位。搬動(dòng)肢體時(shí)動(dòng)作要輕柔。轉(zhuǎn)移病人注意力。藥物鎮(zhèn)痛。妥善處理局部創(chuàng)口，污染及時(shí)更換?；撔怨撬柩?疼痛的護(hù)理化膿性骨髓炎5引流管護(hù)理保持引流通暢。觀察引流液的量、顏色、性質(zhì)。滴入速度先快后慢，間斷快速?zèng)_洗。嚴(yán)格無(wú)菌操作，保持引流袋低于患肢50㎝。當(dāng)體溫正常、引流液連續(xù)3次培養(yǎng)為陰性可拔管，先拔出滴入管?；撔怨撬柩?引流管護(hù)理化膿性骨髓炎6加強(qiáng)傷口護(hù)理，及時(shí)更換敷料，保持傷口清潔干燥，促進(jìn)皮膚愈合。化膿性骨髓炎6加強(qiáng)傷口護(hù)理，及時(shí)更換敷料，保持傷口清化膿性骨髓炎

健康教育骨髓炎易于復(fù)發(fā)，病情變化時(shí)，及時(shí)診治。加強(qiáng)功能鍛煉，避免患肢畸形、功能障礙。3

加強(qiáng)飲食營(yíng)養(yǎng)，提高機(jī)體抵抗力，防止疾病復(fù)發(fā)。4指導(dǎo)患者使用助行器，防止病理性骨折?；撔怨撬柩捉】到逃桥c關(guān)節(jié)結(jié)核護(hù)理學(xué)院外科護(hù)理學(xué)教研室黨紅勝骨與關(guān)節(jié)結(jié)核護(hù)理學(xué)院骨與關(guān)節(jié)結(jié)核1了解骨與關(guān)節(jié)結(jié)核的病因、病理2熟悉骨與關(guān)節(jié)結(jié)核的臨床表現(xiàn)、處理原則3掌握骨與關(guān)節(jié)結(jié)核的護(hù)理骨與關(guān)節(jié)結(jié)核1了解骨與關(guān)節(jié)結(jié)核的病因、病理2熟悉骨與關(guān)節(jié)結(jié)核

概述

骨與關(guān)節(jié)結(jié)核是骨與關(guān)節(jié)的特異性感染，是一種繼發(fā)性的結(jié)核病，約有90%的病人繼發(fā)于肺結(jié)核。好發(fā)于兒童和青少年，30歲以下病人占80%。

骨與關(guān)節(jié)結(jié)核的好發(fā)部位是脊柱，約占50%，其次是膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)與肘關(guān)節(jié)。好發(fā)部位都是一些負(fù)重大，活動(dòng)多，易于發(fā)生創(chuàng)傷的部位。椎體結(jié)核約占99％腰＞胸＞胸腰＞頸、骶尾椎概述骨與關(guān)節(jié)結(jié)核是骨與關(guān)節(jié)的特異性感染，骨與關(guān)節(jié)結(jié)核原發(fā)病灶

結(jié)核桿菌經(jīng)血循環(huán)到達(dá)骨與關(guān)節(jié)部位，不一定立刻發(fā)病。病因機(jī)體抵抗力下降如外傷、營(yíng)養(yǎng)不良、過(guò)度勞累等誘發(fā)因素。骨與關(guān)節(jié)結(jié)核原發(fā)病灶病因機(jī)體抵抗力下降骨與關(guān)節(jié)結(jié)核骨與關(guān)節(jié)結(jié)核髖、膝關(guān)節(jié)結(jié)核—病理單純性滑膜結(jié)核單純性骨結(jié)核

發(fā)病的早期階段，關(guān)節(jié)軟骨面是完好的，如果此階段結(jié)核病被很好的控制，則關(guān)節(jié)功能不受影響。全關(guān)節(jié)結(jié)核

結(jié)核病灶破向關(guān)節(jié)腔，軟骨面受到不同程度的損壞，會(huì)后遺各種功能障礙。如果不能被控制，便會(huì)繼發(fā)感染，甚至破潰產(chǎn)生瘺管或竇道，此時(shí)關(guān)節(jié)已完全毀損。髖、膝關(guān)節(jié)結(jié)核—病理單純性滑膜結(jié)核發(fā)病的早期階段，病理演變過(guò)程示意圖病理演變過(guò)程示意圖脊柱結(jié)核病理中心型：

多見(jiàn)于十歲以下的兒童，病變始于椎體內(nèi),以骨質(zhì)破壞為主。邊緣型：

多見(jiàn)于成人，病變發(fā)生于椎體的上下緣，椎間盤(pán)破壞是本病的特征。

脊柱結(jié)核病理中心型：脊柱結(jié)核病理

椎體結(jié)核致椎體被破壞后的形成的寒性膿腫的兩種表現(xiàn)形式：椎旁膿腫流注膿腫脊柱結(jié)核病理椎體結(jié)核致椎體被破壞后的形骨與關(guān)節(jié)結(jié)核

結(jié)核桿菌對(duì)骨質(zhì)的破壞骨與關(guān)節(jié)結(jié)核結(jié)核桿菌對(duì)骨質(zhì)的破

全身癥狀

發(fā)病緩慢，一般不明顯，病變活動(dòng)期表現(xiàn)較明顯。也有起病急驟，高熱及毒血癥狀，多見(jiàn)于兒童慢性中毒癥狀食欲減退乏力消瘦貧血低熱盜汗骨與關(guān)節(jié)結(jié)核全身癥狀慢性中毒癥狀食欲減退乏力消瘦貧血低熱盜汗骨與關(guān)節(jié)結(jié)骨與關(guān)節(jié)結(jié)核—局部癥狀脊柱TB髖關(guān)節(jié)TB膝關(guān)節(jié)TB

疼痛：早期輕度疼痛，隨病情加重，活動(dòng)時(shí)疼痛更明顯。兒童可有“夜啼”。肩關(guān)節(jié)TB早期有酸脹感，以肩關(guān)節(jié)前側(cè)為主，可放射到肘部及前臂。多為鈍痛，咳嗽、打噴嚏、持重物時(shí)疼痛加重。

早期即有髖部疼痛，兒童可以指認(rèn)同側(cè)膝部疼痛。單純的滑膜疼痛不明顯，單純骨結(jié)核和全關(guān)節(jié)結(jié)核疼痛明顯。

骨與關(guān)節(jié)結(jié)核—局部癥狀脊柱TB髖關(guān)節(jié)TB膝骨與關(guān)節(jié)結(jié)核—體征寒性膿腫竇道與瘺管壓痛、局部腫脹、關(guān)節(jié)積液24531截癱病理性骨折或病理性脫位骨與關(guān)節(jié)結(jié)核—體征寒性膿腫竇道與瘺管壓痛、局部腫脹、關(guān)節(jié)積液脊柱結(jié)核脊柱后凸脊柱結(jié)核脊脊柱結(jié)核

拾物試驗(yàn)陽(yáng)性:腰椎結(jié)核的病人彎腰動(dòng)作受限，不能伸膝位彎腰，拾物時(shí)只能挺腰屈膝屈髖下蹲。脊柱結(jié)核拾物試驗(yàn)陽(yáng)性:腰椎結(jié)核的病人彎腰動(dòng)作受限，不能伸髖關(guān)節(jié)結(jié)核四字試驗(yàn)陽(yáng)性

患者仰臥，患側(cè)下肢卷曲使外踝搭在對(duì)側(cè)髕上，檢查者下壓膝部因疼痛不能接觸床面者為陽(yáng)性。托馬斯征陽(yáng)性患者仰臥，檢查者將其健側(cè)髖、膝關(guān)節(jié)屈曲，使膝部盡可能貼近胸前，患側(cè)下肢不能伸直為陽(yáng)性。髖關(guān)節(jié)結(jié)核四字試驗(yàn)陽(yáng)性膝關(guān)節(jié)結(jié)核

浮髕試驗(yàn)膝關(guān)節(jié)結(jié)核浮髕試驗(yàn)骨與關(guān)節(jié)結(jié)核

病變靜止后的后遺癥關(guān)節(jié)功能障礙關(guān)節(jié)畸形肢體長(zhǎng)度不等關(guān)節(jié)腔的纖維性粘連、強(qiáng)直所造成。屈曲攣縮畸形脊柱后凸畸形兒童期發(fā)病骨骺遭到破壞所造成。骨與關(guān)節(jié)結(jié)核病變靜止后的后遺癥關(guān)節(jié)功能障礙關(guān)節(jié)畸形肢骨與關(guān)節(jié)結(jié)核—輔助檢查1實(shí)驗(yàn)室檢查紅細(xì)胞比容：↓白細(xì)胞計(jì)數(shù)：有混合感染時(shí)↑紅細(xì)胞沉降率：結(jié)核活動(dòng)期明顯↑寒性膿腫膿液的結(jié)核桿菌培養(yǎng)陽(yáng)性率約70%骨與關(guān)節(jié)結(jié)核—輔助檢查1實(shí)驗(yàn)室檢查骨與關(guān)節(jié)結(jié)核—輔助檢查2

影像學(xué)檢查X線片：有助于診斷骨與關(guān)節(jié)結(jié)核，但不能早期診斷。CT：可清晰顯示椎體病灶部位，有無(wú)空洞和死骨以及有無(wú)腰大肌膿腫。MRI：可以在炎性浸潤(rùn)階段顯示出異常信號(hào)，具有早期診斷的價(jià)值。脊柱結(jié)核可以觀察脊髓有無(wú)受壓與變性。核素骨顯像：可以早期顯示病灶，但不能作定性試驗(yàn)。3超聲波檢查：可以探查寒性膿腫的大小。4關(guān)節(jié)鏡檢查及滑膜活檢：對(duì)診斷滑膜結(jié)核有價(jià)值。骨與關(guān)節(jié)結(jié)核—輔助檢查2影像學(xué)檢查骨與關(guān)節(jié)結(jié)核一、非手術(shù)治療—全身治療

支持治療

抗結(jié)核治療

控制細(xì)菌感染1注意休息，必要時(shí)絕對(duì)臥床休息。2加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)。3貧血者糾正貧血。1異煙肼2利福平3乙胺丁醇4吡嗪酰胺5對(duì)氨基水楊酸鈉6鏈霉素

混合感染者，可給予抗生素治療。骨與關(guān)節(jié)結(jié)核一、非手術(shù)治療—全身治療支持治療骨與關(guān)節(jié)結(jié)核全身情況良好，體溫正常。局部癥狀消失，無(wú)疼痛，竇道閉合。X線示膿腫消失，鈣化；無(wú)死骨。連續(xù)查3次血沉，結(jié)果均正常。起床活動(dòng)已1年，仍能維持以上指標(biāo)?？菇Y(jié)核藥物的停藥標(biāo)準(zhǔn)服藥時(shí)間：連續(xù)服用滿(mǎn)2年骨與關(guān)節(jié)結(jié)核全身情況良好，體溫正常?？菇Y(jié)核藥物的停藥標(biāo)準(zhǔn)服藥骨與關(guān)節(jié)結(jié)核寒性膿腫避免反復(fù)抽膿和注入抗結(jié)核藥物2局部注射抗結(jié)核藥物。適用于單純性滑膜結(jié)核的患者優(yōu)點(diǎn)：藥量小、局部濃度高、全身反應(yīng)小。一、非手術(shù)治療—局部治療1局部制動(dòng)石膏、支具：小關(guān)節(jié)1個(gè)月，大關(guān)節(jié)3個(gè)月?tīng)恳浩恳⒐菭恳桥c關(guān)節(jié)結(jié)核寒性膿腫避免2局部注射抗結(jié)核藥物。一、非手術(shù)治骨與關(guān)節(jié)感染

手術(shù)治療切開(kāi)排膿適用于寒性膿腫有混合感染者、體溫高、中毒癥狀明顯者病灶清除術(shù)關(guān)節(jié)融合術(shù)用于關(guān)節(jié)不穩(wěn)定者截骨術(shù)用以矯正畸形關(guān)節(jié)成形術(shù)用以改善關(guān)節(jié)功能骨與關(guān)節(jié)感染手術(shù)治療切開(kāi)排膿病灶清除術(shù)關(guān)節(jié)融合1

骨與關(guān)節(jié)結(jié)核有明顯的死骨及大膿腫形成。2竇道流膿經(jīng)久不愈。3單純性骨結(jié)核髓腔內(nèi)積膿壓力過(guò)高者。4單純性滑膜結(jié)核經(jīng)藥物治療效果不佳，即將發(fā)展為全關(guān)節(jié)結(jié)核者。5脊柱結(jié)核有脊髓受壓表現(xiàn)者。1合并其他臟器結(jié)核性病變且處于活動(dòng)期。2有混合型感染，體溫高，中毒癥狀明顯者。3病人合并有其他重癥疾病難以耐受手術(shù)者。手術(shù)指征禁忌癥病灶清除術(shù)1骨與關(guān)節(jié)結(jié)核有明顯的死骨及大膿腫形成。1合并其他臟器結(jié)

骨與關(guān)節(jié)結(jié)核—護(hù)理診斷1營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與食欲不振和結(jié)核有關(guān)

低效性呼吸型態(tài)與頸椎結(jié)核和咽后壁寒性膿腫有關(guān)軀體移動(dòng)障礙與結(jié)核、石膏固定、手術(shù)或截癱有關(guān)

疼痛與骨與關(guān)節(jié)結(jié)核和手術(shù)有關(guān)2345潛在的并發(fā)癥：抗結(jié)核藥物不良反應(yīng)骨與關(guān)節(jié)結(jié)核—護(hù)理診斷1營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與食欲

骨與關(guān)節(jié)結(jié)核—護(hù)理目標(biāo)1病人營(yíng)養(yǎng)狀況改善，體重維持在正常范圍內(nèi)。

病人呼吸功能正常。病人病變部位的功能逐漸恢復(fù)

緩解病人的疼痛。2345病人未發(fā)生藥物不良反應(yīng)，發(fā)生后能得到及時(shí)的發(fā)現(xiàn)和處理骨與關(guān)節(jié)結(jié)核—護(hù)理目標(biāo)1病人營(yíng)養(yǎng)狀況改善，體重維持在正常范骨與關(guān)節(jié)結(jié)核—護(hù)理一、緩解疼痛：1臥床休息2局部制動(dòng)3藥物止痛4抗結(jié)核藥物治療二、改善營(yíng)養(yǎng)狀況:

1給予高蛋白高熱量高維生素飲食2腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)支持3必要時(shí)輸血。骨與關(guān)節(jié)結(jié)核—護(hù)理一、緩解疼痛：二、改善營(yíng)養(yǎng)狀況:骨與關(guān)節(jié)結(jié)核—護(hù)理三、維持有效的氣體交換1加強(qiáng)病情觀察：胸椎的病人重點(diǎn)觀察術(shù)后有無(wú)出現(xiàn)呼吸困難和缺氧。2吸氧。3呼吸道護(hù)理。保持呼吸道通暢。做好氣管插管或氣管切開(kāi)的護(hù)理。做好胸腔閉式引流的護(hù)理。骨與關(guān)節(jié)結(jié)核—護(hù)理三、維持有效的氣體交換骨與關(guān)節(jié)結(jié)核—護(hù)理

四、康復(fù)護(hù)理1臥硬板床休息，脊柱結(jié)核患者軸線翻身。2局部制動(dòng)：根據(jù)病變部位選擇合適的石膏型固定。或利用牽引的方法。3功能鍛煉：視病人的能力而定循序漸進(jìn)，持之以恒。骨與關(guān)節(jié)結(jié)核—護(hù)理四、康復(fù)護(hù)理骨與關(guān)節(jié)結(jié)核—護(hù)理五、抗結(jié)核藥物治療的護(hù)理

全程規(guī)則，觀察抗結(jié)核藥物的效果，注意藥物的毒性反應(yīng)及不良反應(yīng)。異煙肼利福平乙胺丁醇鏈霉素吡嗪酰胺成人劑量300mg/qd450mg/qd750mg/qd1g0.5g/tid常規(guī)顆數(shù)3顆3顆3顆1支

2顆副作用偶有視神經(jīng)損壞，肝功能損壞肝功能損壞視神經(jīng)炎聽(tīng)力損壞唇舌麻木尿酸血癥肝功能損壞骨與關(guān)節(jié)結(jié)核—護(hù)理五、抗結(jié)核藥物治療的護(hù)理全程規(guī)則，觀察骨與關(guān)節(jié)結(jié)核—護(hù)理改善病人的營(yíng)養(yǎng)狀況，提高對(duì)手術(shù)的耐受力。2術(shù)前應(yīng)用抗結(jié)核藥2-4周，有竇道合并感染者應(yīng)用廣譜抗生素至少1周。

術(shù)前護(hù)理骨與關(guān)節(jié)結(jié)核—護(hù)理改善病人的營(yíng)養(yǎng)狀況，提高對(duì)手術(shù)的耐受力。骨與關(guān)節(jié)結(jié)核—護(hù)理1脊柱結(jié)核術(shù)后脊柱不穩(wěn)定，避免繼發(fā)損傷及植骨塊脫落。2關(guān)節(jié)結(jié)核術(shù)后的病人加強(qiáng)牽引及石膏后的護(hù)理。

術(shù)后護(hù)理骨與關(guān)節(jié)結(jié)核—護(hù)理術(shù)后護(hù)理

骨與關(guān)節(jié)結(jié)核—護(hù)理評(píng)價(jià)1病人營(yíng)養(yǎng)狀況是否恢復(fù)正常，并維持正常的體重。

病人是否按預(yù)期目標(biāo)逐漸康復(fù)。病人有無(wú)抗結(jié)核藥物的中毒癥狀。

病人是否維持正常呼吸。234骨與關(guān)節(jié)結(jié)核—護(hù)理評(píng)價(jià)1病人營(yíng)養(yǎng)狀況是否恢復(fù)正常，并維持正骨與關(guān)節(jié)結(jié)核健康教育

椎體手術(shù)者指導(dǎo)活動(dòng)及下床時(shí)間，避免植骨塊移位。

注意用藥監(jiān)護(hù)，并定期復(fù)診。

指導(dǎo)病人和家屬出院后的功能鍛煉的方法。

骨與關(guān)節(jié)結(jié)核健康教育椎體手術(shù)者指導(dǎo)活動(dòng)及下床時(shí)間，避免ThankYou!ThankYou!骨與關(guān)節(jié)感染病人的護(hù)理骨與關(guān)節(jié)感染病人的護(hù)理課時(shí)目標(biāo)了解化膿性骨髓炎的感染途徑了解急性血源性骨髓炎的病因、病理了解慢性骨髓炎的病因、病理熟悉急性血源性骨髓炎的臨床表現(xiàn)和診斷熟悉慢性骨髓炎的臨床表現(xiàn)和診斷掌握化膿性骨髓炎的護(hù)理課時(shí)目標(biāo)了解化膿性骨髓炎的感染途徑化膿性骨髓炎概念

是骨膜、骨密質(zhì)、骨松質(zhì)、骨髓受到化膿性細(xì)菌感染而引起的炎癥?；撔怨撬柩赘拍罡腥就緩窖葱怨撬柩祝荷眢w其他部位化膿性病灶，細(xì)菌經(jīng)血液循環(huán)播散至骨骼，最多見(jiàn)。

創(chuàng)傷后骨髓炎：由開(kāi)放性骨折并發(fā)感染或骨折手術(shù)后引起的骨髓感染。外來(lái)性骨髓炎：鄰近軟組織感染病灶直接蔓延至骨骼。化膿性骨髓炎感染途徑化膿性骨髓炎

急性血源性骨髓炎

發(fā)病原因其他部位的原發(fā)病灶癤、癰、扁桃體炎等。常見(jiàn)致病菌金葡菌、乙型溶血性鏈球菌等。人群

生活條件和衛(wèi)生狀況差的農(nóng)村地區(qū)較多。年齡兒童部位

長(zhǎng)骨干骺端急性血源性骨髓炎發(fā)病原因急性血源性骨髓炎病理：早期以骨質(zhì)破壞和骨壞死為主，晚期以新生骨形成為主。膿腫擴(kuò)散途徑骨膜下間隙軟組織筋膜間隙穿破皮膚骨髓腔關(guān)節(jié)急性血源性骨髓炎病理：早期以骨質(zhì)破壞和骨壞死為主，晚期以新生急性血源性骨髓炎臨床表現(xiàn)—癥狀

全身中毒癥狀，體溫可達(dá)39℃以上，重者可發(fā)生感染性休克?；贾掷m(xù)進(jìn)行性加重疼痛臨床表現(xiàn)—體征早期干骺處局限性深壓痛，患肢主被動(dòng)活動(dòng)受限。骨膜下膿腫，局部紅↑腫↑熱↑痛↑深部膿腫，疼痛↓紅↑腫↑熱↑壓痛↑膿腫穿破皮膚，形成竇道，體溫下降。骨干被破壞后易導(dǎo)致病理性骨折。急性血源性骨髓炎臨床表現(xiàn)—癥狀臨床表現(xiàn)—體征急性血源性骨髓炎輔助檢查1實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)↑血沉↑血培養(yǎng)可為陽(yáng)性。2影像學(xué)檢查X線檢查：早期無(wú)特殊變化，2周后干骺區(qū)散在蟲(chóng)蝕樣骨破壞。CT檢查可較早發(fā)現(xiàn)骨膜下膿腫。3局部分層穿刺：在壓痛最明顯的部位穿刺進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)。抽出膿液或涂片中發(fā)現(xiàn)膿細(xì)胞或細(xì)菌即可確診。急性血源性骨髓炎輔助檢查急性血源性骨髓炎處理原則—非手術(shù)治療抗生素治療：早期、聯(lián)合、足量，持續(xù)至癥狀消失后3周左右。全身支持治療：降溫、補(bǔ)充蛋白質(zhì)、維生素、輸血。局部制動(dòng)：減輕疼痛、預(yù)防畸形及病理性損傷急性血源性骨髓炎處理原則—非手術(shù)治療急性血源性骨髓炎處理原則—手術(shù)治療方法：局部鉆孔引流或開(kāi)窗減壓術(shù)，留置2根引流管，用含有抗生素的溶液作持續(xù)沖洗引流。急性血源性骨髓炎處理原則—手術(shù)治療

慢性骨髓炎

急性血源性骨髓炎在急性期未能徹底控制或反復(fù)發(fā)作，遺留死骨、死腔和竇道，即為慢性血源性骨髓炎。慢性骨髓炎急性血源性骨髓炎在急性期未能

急性骨髓炎未能徹底控制，反復(fù)發(fā)作。

低毒性細(xì)菌感染，發(fā)病時(shí)即表現(xiàn)為慢性骨髓炎。慢性骨髓炎病因12急性骨髓炎未能徹底控制，反復(fù)發(fā)作。慢性骨髓炎病因12病理

死骨死腔竇道新骨包殼形成慢性骨髓炎病理慢性骨髓炎臨床表現(xiàn)病變靜止期

可無(wú)癥狀?；贾龃肿冃?、幼年發(fā)病者肢體短縮、內(nèi)外翻畸形。竇道口流膿，周?chē)つw色素沉著、濕疹樣改變、惡變。瘢痕和竇道長(zhǎng)久不愈，死骨排凈后竇道可暫時(shí)閉合。急性發(fā)作期

同急性血源性骨髓炎。

慢性骨髓炎臨床表現(xiàn)慢性骨髓炎臨床表現(xiàn)癥狀

在疾病靜止階段可無(wú)癥狀，急性發(fā)作時(shí)有發(fā)熱、局部脹痛。體征1急性發(fā)作時(shí)，患肢局部皮膚紅、腫、熱、痛。2畸形：患肢增粗變形，鄰近關(guān)節(jié)畸形。幼年發(fā)病者有短縮和內(nèi)外翻畸形。3瘢痕和竇道、皮膚色素沉著或濕疹樣皮炎。

慢性骨髓炎臨床表現(xiàn)慢性骨髓炎臨床表現(xiàn)

慢性骨髓炎臨床表現(xiàn)慢性骨髓炎

輔助檢查X線CT可顯示膿腔及小片的死骨。慢性骨髓炎輔助檢查慢性骨髓炎處理原則清除死骨、炎性肉芽組織和消滅死腔。

慢性骨髓炎注意：急性發(fā)作時(shí)不宜行病灶清除處理原則慢性骨髓炎注意：急性發(fā)作時(shí)處理原則病灶清除術(shù)消滅死腔：

碟形手術(shù)--死腔不大帶蒂肌瓣填塞--死腔較大閉式灌洗抗生素骨水泥鏈珠填塞慢性骨髓炎處理原則慢性骨髓炎化膿性骨髓炎

護(hù)理化膿性骨髓炎體溫過(guò)高與炎癥有關(guān)軀體移動(dòng)障礙與患肢疼痛及制動(dòng)有關(guān)皮膚完整性受損與炎癥、潰瘍、竇道有關(guān)焦慮與疾病遷延不愈、擔(dān)心功能障礙有關(guān)知識(shí)缺乏：缺乏本病的治療和康復(fù)知識(shí)護(hù)理診斷化膿性骨髓炎護(hù)理診斷化膿性骨髓炎化膿性骨髓炎—護(hù)理措施一般護(hù)理臥床休息，抬高患肢，肢體置與功能位，防止發(fā)生病理性骨折，減輕疼痛。營(yíng)養(yǎng)支持：高蛋白高熱量多維生素易消化飲食，必要時(shí)少量多次輸血?；撔怨撬柩住o(hù)理措施化膿性骨髓炎—護(hù)理措施2維持正常體溫高熱期間臥床休息高熱時(shí)采取有效的降溫措施，一般采用物理降溫、藥物降溫。使用抗生素控制感染。加強(qiáng)病情觀察。化膿性骨髓炎—護(hù)理措施2維持正常體溫化膿性骨髓炎用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑及時(shí)使用抗生素?？股噩F(xiàn)配現(xiàn)用。合理安排用藥次序。注意濃度和滴入的速度。注意有無(wú)藥物過(guò)敏及毒副作用?；撔怨撬柩子盟幾o(hù)理：遵醫(yī)囑及時(shí)使用抗生素?；撔怨撬柩?疼痛的護(hù)理限制肢體的活動(dòng)，必要時(shí)用石膏托或皮牽引固定肢體于功能位。搬動(dòng)肢體時(shí)動(dòng)作要輕柔。轉(zhuǎn)移病人注意力。藥物鎮(zhèn)痛。妥善處理局部創(chuàng)口，污染及時(shí)更換?；撔怨撬柩?疼痛的護(hù)理化膿性骨髓炎5引流管護(hù)理保持引流通暢。觀察引流液的量、顏色、性質(zhì)。滴入速度先快后慢，間斷快速?zèng)_洗。嚴(yán)格無(wú)菌操作，保持引流袋低于患肢50㎝。當(dāng)體溫正常、引流液連續(xù)3次培養(yǎng)為陰性可拔管，先拔出滴入管?；撔怨撬柩?引流管護(hù)理化膿性骨髓炎6加強(qiáng)傷口護(hù)理，及時(shí)更換敷料，保持傷口清潔干燥，促進(jìn)皮膚愈合。化膿性骨髓炎6加強(qiáng)傷口護(hù)理，及時(shí)更換敷料，保持傷口清化膿性骨髓炎

健康教育骨髓炎易于復(fù)發(fā)，病情變化時(shí)，及時(shí)診治。加強(qiáng)功能鍛煉，避免患肢畸形、功能障礙。3

加強(qiáng)飲食營(yíng)養(yǎng)，提高機(jī)體抵抗力，防止疾病復(fù)發(fā)。4指導(dǎo)患者使用助行器，防止病理性骨折?；撔怨撬柩捉】到逃桥c關(guān)節(jié)結(jié)核護(hù)理學(xué)院外科護(hù)理學(xué)教研室黨紅勝骨與關(guān)節(jié)結(jié)核護(hù)理學(xué)院骨與關(guān)節(jié)結(jié)核1了解骨與關(guān)節(jié)結(jié)核的病因、病理2熟悉骨與關(guān)節(jié)結(jié)核的臨床表現(xiàn)、處理原則3掌握骨與關(guān)節(jié)結(jié)核的護(hù)理骨與關(guān)節(jié)結(jié)核1了解骨與關(guān)節(jié)結(jié)核的病因、病理2熟悉骨與關(guān)節(jié)結(jié)核

概述

骨與關(guān)節(jié)結(jié)核是骨與關(guān)節(jié)的特異性感染，是一種繼發(fā)性的結(jié)核病，約有90%的病人繼發(fā)于肺結(jié)核。好發(fā)于兒童和青少年，30歲以下病人占80%。

骨與關(guān)節(jié)結(jié)核的好發(fā)部位是脊柱，約占50%，其次是膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)與肘關(guān)節(jié)。好發(fā)部位都是一些負(fù)重大，活動(dòng)多，易于發(fā)生創(chuàng)傷的部位。椎體結(jié)核約占99％腰＞胸＞胸腰＞頸、骶尾椎概述骨與關(guān)節(jié)結(jié)核是骨與關(guān)節(jié)的特異性感染，骨與關(guān)節(jié)結(jié)核原發(fā)病灶

結(jié)核桿菌經(jīng)血循環(huán)到達(dá)骨與關(guān)節(jié)部位，不一定立刻發(fā)病。病因機(jī)體抵抗力下降如外傷、營(yíng)養(yǎng)不良、過(guò)度勞累等誘發(fā)因素。骨與關(guān)節(jié)結(jié)核原發(fā)病灶病因機(jī)體抵抗力下降骨與關(guān)節(jié)結(jié)核骨與關(guān)節(jié)結(jié)核髖、膝關(guān)節(jié)結(jié)核—病理單純性滑膜結(jié)核單純性骨結(jié)核

發(fā)病的早期階段，關(guān)節(jié)軟骨面是完好的，如果此階段結(jié)核病被很好的控制，則關(guān)節(jié)功能不受影響。全關(guān)節(jié)結(jié)核

結(jié)核病灶破向關(guān)節(jié)腔，軟骨面受到不同程度的損壞，會(huì)后遺各種功能障礙。如果不能被控制，便會(huì)繼發(fā)感染，甚至破潰產(chǎn)生瘺管或竇道，此時(shí)關(guān)節(jié)已完全毀損。髖、膝關(guān)節(jié)結(jié)核—病理單純性滑膜結(jié)核發(fā)病的早期階段，病理演變過(guò)程示意圖病理演變過(guò)程示意圖脊柱結(jié)核病理中心型：

多見(jiàn)于十歲以下的兒童，病變始于椎體內(nèi),以骨質(zhì)破壞為主。邊緣型：

多見(jiàn)于成人，病變發(fā)生于椎體的上下緣，椎間盤(pán)破壞是本病的特征。

脊柱結(jié)核病理中心型：脊柱結(jié)核病理

椎體結(jié)核致椎體被破壞后的形成的寒性膿腫的兩種表現(xiàn)形式：椎旁膿腫流注膿腫脊柱結(jié)核病理椎體結(jié)核致椎體被破壞后的形骨與關(guān)節(jié)結(jié)核

結(jié)核桿菌對(duì)骨質(zhì)的破壞骨與關(guān)節(jié)結(jié)核結(jié)核桿菌對(duì)骨質(zhì)的破

全身癥狀

發(fā)病緩慢，一般不明顯，病變活動(dòng)期表現(xiàn)較明顯。也有起病急驟，高熱及毒血癥狀，多見(jiàn)于兒童慢性中毒癥狀食欲減退乏力消瘦貧血低熱盜汗骨與關(guān)節(jié)結(jié)核全身癥狀慢性中毒癥狀食欲減退乏力消瘦貧血低熱盜汗骨與關(guān)節(jié)結(jié)骨與關(guān)節(jié)結(jié)核—局部癥狀脊柱TB髖關(guān)節(jié)TB膝關(guān)節(jié)TB

疼痛：早期輕度疼痛，隨病情加重，活動(dòng)時(shí)疼痛更明顯。兒童可有“夜啼”。肩關(guān)節(jié)TB早期有酸脹感，以肩關(guān)節(jié)前側(cè)為主，可放射到肘部及前臂。多為鈍痛，咳嗽、打噴嚏、持重物時(shí)疼痛加重。

早期即有髖部疼痛，兒童可以指認(rèn)同側(cè)膝部疼痛。單純的滑膜疼痛不明顯，單純骨結(jié)核和全關(guān)節(jié)結(jié)核疼痛明顯。

骨與關(guān)節(jié)結(jié)核—局部癥狀脊柱TB髖關(guān)節(jié)TB膝骨與關(guān)節(jié)結(jié)核—體征寒性膿腫竇道與瘺管壓痛、局部腫脹、關(guān)節(jié)積液24531截癱病理性骨折或病理性脫位骨與關(guān)節(jié)結(jié)核—體征寒性膿腫竇道與瘺管壓痛、局部腫脹、關(guān)節(jié)積液脊柱結(jié)核脊柱后凸脊柱結(jié)核脊脊柱結(jié)核

拾物試驗(yàn)陽(yáng)性:腰椎結(jié)核的病人彎腰動(dòng)作受限，不能伸膝位彎腰，拾物時(shí)只能挺腰屈膝屈髖下蹲。脊柱結(jié)核拾物試驗(yàn)陽(yáng)性:腰椎結(jié)核的病人彎腰動(dòng)作受限，不能伸髖關(guān)節(jié)結(jié)核四字試驗(yàn)陽(yáng)性

患者仰臥，患側(cè)下肢卷曲使外踝搭在對(duì)側(cè)髕上，檢查者下壓膝部因疼痛不能接觸床面者為陽(yáng)性。托馬斯征陽(yáng)性患者仰臥，檢查者將其健側(cè)髖、膝關(guān)節(jié)屈曲，使膝部盡可能貼近胸前，患側(cè)下肢不能伸直為陽(yáng)性。髖關(guān)節(jié)結(jié)核四字試驗(yàn)陽(yáng)性膝關(guān)節(jié)結(jié)核

浮髕試驗(yàn)膝關(guān)節(jié)結(jié)核浮髕試驗(yàn)骨與關(guān)節(jié)結(jié)核

病變靜止后的后遺癥關(guān)節(jié)功能障礙關(guān)節(jié)畸形肢體長(zhǎng)度不等關(guān)節(jié)腔的纖維性粘連、強(qiáng)直所造成。屈曲攣縮畸形脊柱后凸畸形兒童期發(fā)病骨骺遭到破壞所造成。骨與關(guān)節(jié)結(jié)核病變靜止后的后遺癥關(guān)節(jié)功能障礙關(guān)節(jié)畸形肢骨與關(guān)節(jié)結(jié)核—輔助檢查1實(shí)驗(yàn)室檢查紅細(xì)胞比容：↓白細(xì)胞計(jì)數(shù)：有混合感染時(shí)↑紅細(xì)胞沉降率：結(jié)核活動(dòng)期明顯↑寒性膿腫膿液的結(jié)核桿菌培養(yǎng)陽(yáng)性率約70%骨與關(guān)節(jié)結(jié)核—輔助檢查1實(shí)驗(yàn)室檢查骨與關(guān)節(jié)結(jié)核—輔助檢查2

影像學(xué)檢查X線片：有助于診斷骨與關(guān)節(jié)結(jié)核，但不能早期診斷。CT：可清晰顯示椎體病灶部位，有無(wú)空洞和死骨以及有無(wú)腰大肌膿腫。MRI：可以在炎性浸潤(rùn)階段顯示出異常信號(hào)，具有早期診斷的價(jià)值。脊柱結(jié)核可以觀察脊髓有無(wú)受壓與變性。核素骨顯像：可以早期顯示病灶，但不能作定性試驗(yàn)。3超聲波檢查：可以探查寒性膿腫的大小。4關(guān)節(jié)鏡檢查及滑膜活檢：對(duì)診斷滑膜結(jié)核有價(jià)值。骨與關(guān)節(jié)結(jié)核—輔助檢查2影像學(xué)檢查骨與關(guān)節(jié)結(jié)核一、非手術(shù)治療—全身治療

支持治療

抗結(jié)核治療

控制細(xì)菌感染1注意休息，必要時(shí)絕對(duì)臥床休息。2加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)。3貧血者糾正貧血。1異煙肼2利福平3乙胺丁醇4吡嗪酰胺5對(duì)氨基水楊酸鈉6鏈霉素

混合感染者，可給予抗生素治療。骨與關(guān)節(jié)結(jié)核一、非手術(shù)治療—全身治療支持治療骨與關(guān)節(jié)結(jié)核全身情況良好，體溫正常。局部癥狀消失，無(wú)疼痛，竇道閉合。X線示膿腫消失，鈣化；無(wú)死骨。連續(xù)查3次血沉，結(jié)果均正常。起床活動(dòng)已1年，仍能維持以上指標(biāo)。抗結(jié)核藥物的停藥標(biāo)準(zhǔn)服藥時(shí)間：連續(xù)服用滿(mǎn)2年骨與關(guān)節(jié)結(jié)核全身情況良好，體溫正常?？菇Y(jié)核藥物的停藥標(biāo)準(zhǔn)服藥骨與關(guān)節(jié)結(jié)核寒性膿腫避免反復(fù)抽膿和注入抗結(jié)核藥物2局部注射抗結(jié)核藥物。適用于單純性滑膜結(jié)核的患者優(yōu)點(diǎn)：藥量小、局部濃度高、全身反應(yīng)小。一、非手術(shù)治療—局部治療1局部制動(dòng)石膏、支具：小關(guān)節(jié)1個(gè)月，大關(guān)節(jié)3個(gè)月?tīng)恳浩恳?、骨牽引骨與關(guān)節(jié)結(jié)核寒性膿腫避免2局部注射抗結(jié)核藥物。一、非手術(shù)治骨與關(guān)節(jié)感染

手術(shù)治療切開(kāi)排膿適用于寒性膿腫有混合感染者、體溫高、中毒癥狀明顯者病灶清除術(shù)關(guān)節(jié)融合術(shù)用于關(guān)節(jié)不穩(wěn)定者截骨術(shù)用以矯正畸形關(guān)節(jié)成形術(shù)用以改善關(guān)節(jié)功能骨與關(guān)節(jié)感染手術(shù)治療切開(kāi)排膿病灶清除術(shù)關(guān)節(jié)融合1

骨與關(guān)節(jié)結(jié)核有明顯的死骨及大膿腫形成。2竇道流膿經(jīng)久不愈。3單純性骨結(jié)核髓腔內(nèi)積膿壓力過(guò)高者。4單純性滑膜結(jié)核經(jīng)藥物治療效果不佳，即將發(fā)展為全關(guān)節(jié)結(jié)核者。5脊柱結(jié)核有脊髓受壓表現(xiàn)者。1合并其他臟器結(jié)核性病變且處于活動(dòng)期。2有混合型感染，體溫高，中毒癥狀明顯者。3病人合并有其他重癥疾病難以耐受手術(shù)者。手術(shù)指征禁忌癥