心外科基礎(chǔ)知識(shí)

關(guān)于心外科基礎(chǔ)知識(shí)第一頁，共七十四頁，2022年，8月28日心外科基礎(chǔ)知識(shí)

第二頁，共七十四頁，2022年，8月28日心臟血液循環(huán)示意圖第三頁，共七十四頁，2022年，8月28日全身血液循環(huán)示意圖第四頁，共七十四頁，2022年，8月28日◆心臟外科常用檢查項(xiàng)目常用檢查項(xiàng)目心電圖胸部X線片心臟彩超（超聲心動(dòng)圖）右心導(dǎo)管檢查和心血管造影不是常規(guī)項(xiàng)目，主要應(yīng)用在肺動(dòng)脈高壓患者檢查，判斷手術(shù)指征，復(fù)雜先心病診斷等。CT或核磁共振復(fù)雜先心病和嬰幼兒CT多代替右心導(dǎo)管檢查。其他：血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)、肺功能測(cè)定、血?dú)夥治?、血液酸堿、水、電解質(zhì)平衡等第五頁，共七十四頁，2022年，8月28日心臟外科常見疾病先天性心臟?。ê?jiǎn)稱：先心病）獲得性心臟?。ㄐ呐K瓣膜病）缺血性心臟病大血管疾病第六頁，共七十四頁，2022年，8月28日先天性心臟?。ê?jiǎn)稱：先心?。┦议g隔缺損房間隔缺損心內(nèi)膜墊缺損肺靜脈異位引流三房心無頂冠狀靜脈竇綜合征動(dòng)脈導(dǎo)管未閉主-肺動(dòng)脈間隔缺損主動(dòng)脈縮窄、主動(dòng)脈弓中斷主動(dòng)脈瓣與主動(dòng)脈瓣下、主動(dòng)脈瓣上狹窄雙腔右心室法洛氏四聯(lián)癥右室雙出口左室雙出口三尖瓣下移畸形三尖瓣閉鎖單心室肺動(dòng)脈閉鎖先天性二尖瓣疾病共同動(dòng)脈干左心發(fā)育不良綜合征矯正性大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位完全性大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位先天性肺動(dòng)脈瓣狹窄冠狀動(dòng)脈瘺冠狀動(dòng)脈起源異常大動(dòng)脈異位第七頁，共七十四頁，2022年，8月28日獲得性心臟病瓣膜?。ǘ獍昙膊。憾獍戟M窄、二尖瓣關(guān)閉不全；主動(dòng)脈瓣疾?。褐鲃?dòng)脈瓣狹窄、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全；二尖瓣、主動(dòng)脈瓣聯(lián)合病變；三尖瓣疾?。喝獍戟M窄、三尖瓣關(guān)閉不全）心房纖顫的外科治療感染性心內(nèi)膜炎心包疾病原發(fā)心臟腫瘤肥厚型梗阻性心肌病（理論上外科手術(shù)）慢性栓塞性肺動(dòng)脈高壓終末期心臟病第八頁，共七十四頁，2022年，8月28日缺血性心臟病冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。┳笫沂冶诹鲂募」Ｋ篮笫议g隔穿孔冠心病合并頸動(dòng)脈狹窄冠心病合并瓣膜?。ü谛牟『喜⑷毖远獍觋P(guān)閉不全、冠心病合并瓣膜退行性變、冠心病合并風(fēng)濕性心臟?。┑诰彭摚财呤捻?，2022年，8月28日大血管疾病胸主動(dòng)脈瘤主動(dòng)脈夾層腹主動(dòng)脈瘤大動(dòng)脈炎第十頁，共七十四頁，2022年，8月28日臨床比較常見先天性心臟病第十一頁，共七十四頁，2022年，8月28日動(dòng)脈導(dǎo)管未閉第十二頁，共七十四頁，2022年，8月28日

房缺示意圖房間隔缺損第十三頁，共七十四頁，2022年，8月28日室間隔缺損第十四頁，共七十四頁，2022年，8月28日室間隔缺損第十五頁，共七十四頁，2022年，8月28日法樂氏四聯(lián)癥（TOF）四個(gè)畸形：

肺動(dòng)脈管（肺動(dòng)脈和右心室漏斗部）狹窄巨大膜部VSD升主動(dòng)脈右偏右心室肥大第十六頁，共七十四頁，2022年，8月28日法四示意圖第十七頁，共七十四頁，2022年，8月28日

癥狀與診斷輕的無紫紺→哭鬧后紫紺→加重（缺氧性暈厥），蹲踞，呼吸困難，發(fā)育不良，杵狀指（趾），血紅蛋白增多。

聽診，X片，心臟彩超可明確診斷。

右心室造影，彩超可判斷主動(dòng)脈騎跨程度（輕25%，中50%重75%）第十八頁，共七十四頁，2022年，8月28日分析選擇手術(shù)時(shí)機(jī)

傳統(tǒng)的觀點(diǎn)認(rèn)為先心病手術(shù)宜在幼兒期3—4歲，現(xiàn)主張新生兒手術(shù)，越是復(fù)雜性先心病，宜越早手術(shù)。第十九頁，共七十四頁，2022年，8月28日手術(shù)禁忌（1）左心室發(fā)育小，周圍肺血管發(fā)育差為相對(duì)禁忌，可考慮姑息手術(shù)。（2）體，肺循環(huán)吻合術(shù)后出現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓者第二十頁，共七十四頁，2022年，8月28日心內(nèi)膜墊缺損（1）不完全性心內(nèi)膜墊畸形①單純性原發(fā)孔房缺,無房室瓣裂.②原發(fā)孔房缺合并二尖瓣大瓣裂.③左室右房通道及二尖瓣和三尖瓣完整或有分裂.（2）完全性心內(nèi)膜墊畸形①房室通道型:即原發(fā)孔缺損,心室間隔缺損,同時(shí)合并二尖瓣大瓣和三尖瓣間隔完全分裂,左右心房室環(huán)正常連接中斷,四個(gè)心腔相互交通.②原發(fā)孔缺損,心室間隔缺損,合并二尖瓣大瓣裂.③單心房:即房間隔缺如,房室瓣裂,室間隔缺損,如果心室間隔完整則為部分型單心房.(3)中間型:即原發(fā)孔缺損，二尖瓣大瓣裂，三尖瓣隔瓣裂或三尖瓣缺如或變形。第二十一頁，共七十四頁，2022年，8月28日癥狀與診斷絕大部分患者發(fā)現(xiàn)癥狀較早，病程進(jìn)展較快，除有心悸、氣短、呼吸道感染癥狀外，常早期出現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓及心功能衰竭癥狀。單心房可有紫紺X線、心電圖、右心導(dǎo)管、左室造影、心臟彩超可明確診斷。第二十二頁，共七十四頁，2022年，8月28日分析選擇手術(shù)的時(shí)機(jī)是一組極其復(fù)雜的心內(nèi)畸形，除臨床I、Ⅱ型（原發(fā)孔房缺無瓣裂，原發(fā)孔房缺合并二尖瓣裂）外，其余類型均應(yīng)早期手術(shù)。手術(shù)操作順序：首先修復(fù)房室瓣畸形，其次室間隔缺損（如有此畸形）最后修復(fù)房間隔缺損。第二十三頁，共七十四頁，2022年，8月28日Ebstein畸形

又稱三尖瓣下移、發(fā)育不全或缺如，三尖瓣關(guān)閉不全，瓣環(huán)擴(kuò)大，房化心室形成。同時(shí)可合并動(dòng)脈導(dǎo)管未閉，右室流出道狹窄（RVOTS）肺動(dòng)脈瓣狹窄(PS)右室雙出口（DORV）等畸形。第二十四頁，共七十四頁，2022年，8月28日Ebstein畸形示意圖第二十五頁，共七十四頁，2022年，8月28日完全性大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位主動(dòng)脈起自右心室，而肺動(dòng)脈由左心室發(fā)出，主動(dòng)脈位于肺動(dòng)脈的前右。常伴有房缺，室缺，動(dòng)脈導(dǎo)管未閉，肺動(dòng)脈口狹窄等。第二十六頁，共七十四頁，2022年，8月28日完全性大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位第二十七頁，共七十四頁，2022年，8月28日肺靜脈異位引流是指肺靜脈的一支或全部不與左心房連接，肺循環(huán)的血不能流入左心房?jī)?nèi)，而是直接通過體循環(huán)的靜脈系統(tǒng)回流到右心房。第二十八頁，共七十四頁，2022年，8月28日完全性肺靜脈異位引流示意圖第二十九頁，共七十四頁，2022年，8月28日完全型肺靜脈異位引流（TAPVD）分四種①心上型：指左、右肺靜脈在心房后面合成總干，然后與左或右側(cè)上腔靜脈相連回到右心房，占45－50%②心內(nèi)型：指匯總靜脈回流到冠狀竇或直接與右心房相通占2－5%③心下型：指匯總靜脈穿過膈肌進(jìn)入腹腔，通過門靜脈，最后與下腔靜脈相通并回流到右心房占25%④混合型：指具有上述兩種以上畸形，占5－10%第三十頁，共七十四頁，2022年，8月28日

該病是一種嚴(yán)重、復(fù)雜的先天性心臟病，早期出現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓，進(jìn)而并發(fā)心功能不全和肺血管梗阻隆疾病。治療原則是早期診斷、早期手術(shù)。如不采用手術(shù)治療，75%的患兒在1歲內(nèi)死亡，如并發(fā)肺靜脈回流梗阻，常急診手術(shù)挽救生命。第三十一頁，共七十四頁，2022年，8月28日主動(dòng)脈干永存

由于球嵴與球間隔發(fā)育缺陷，未能將原始動(dòng)脈分隔成主動(dòng)脈和肺動(dòng)脈，而留下共同的動(dòng)脈干。永存的動(dòng)脈干只有一組半月瓣，跨于兩心室之上。常伴有室缺，右位主動(dòng)脈弓，單心室，主動(dòng)脈弓閉鎖或左側(cè)上腔靜脈永存。血液動(dòng)力學(xué)變化為大量左向右分流和較少量右向左分流。預(yù)后差，多在生后一年內(nèi)死亡。第三十二頁，共七十四頁，2022年，8月28日主動(dòng)脈干永存示意圖第三十三頁，共七十四頁，2022年，8月28日治療㈠姑息手術(shù)：有心衰、臨床情況惡化的嬰兒，可施肺動(dòng)脈環(huán)扎術(shù)以減少肺動(dòng)脈血流。㈡糾治術(shù)：包括VSD修補(bǔ)，右室流出道與肺動(dòng)脈之間移植帶有主動(dòng)脈瓣的一段同種異體主動(dòng)脈或帶有人造瓣膜的人造血管，建立分開的肺血流。第三十四頁，共七十四頁，2022年，8月28日風(fēng)濕性心臟病

風(fēng)濕感染廣泛地侵犯心肌、心包、心內(nèi)膜和瓣膜，其中以瓣膜炎最為突出。第三十五頁，共七十四頁，2022年，8月28日常見瓣膜病變二尖瓣狹窄正常成人二尖瓣口面積為4—6平方厘米，＜2·5平方厘米將出現(xiàn)心肌、肺血管壓力、心排出量的紊亂。二尖瓣關(guān)閉不全瓣膜受風(fēng)濕炎癥損害，造成瓣膜及瓣下腱索、乳頭肌等損害，造成關(guān)閉不全。第三十六頁，共七十四頁，2022年，8月28日主動(dòng)脈瓣病變主動(dòng)脈瓣狹窄主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全第三十七頁，共七十四頁，2022年，8月28日三尖瓣病變?nèi)獍觋P(guān)閉不全（TI）大多數(shù)為嚴(yán)重二尖瓣病變或肺動(dòng)脈高壓時(shí)右心室擴(kuò)大引起的功能性關(guān)閉不全，少數(shù)為風(fēng)濕所致的器質(zhì)性病變。三尖瓣狹窄（TS）以器質(zhì)性瓣膜損害為主，與二尖瓣病變、主動(dòng)脈病變合并存在。聯(lián)合瓣膜病變第三十八頁，共七十四頁，2022年，8月28日診斷癥狀體征X片心電圖心臟彩超心導(dǎo)管造影第三十九頁，共七十四頁，2022年，8月28日風(fēng)心病的合并癥⒈充血性心力衰竭

左心衰竭全心衰竭右心衰竭主要由于瓣膜病變引起的心臟負(fù)荷增加，風(fēng)濕性心肌炎引起的心肌損害所致。

⒉房顫房早房撲房顫

⒊亞急性感染性心內(nèi)膜炎

多見MI或MI╋MS

第四十頁，共七十四頁，2022年，8月28日

⒋栓塞癥左房擴(kuò)張和郁血最容易發(fā)生栓塞（動(dòng)脈系統(tǒng)）。

⒌急性肺水腫

MS多見，風(fēng)濕病變并妊娠或分娩容易發(fā)生。

⒍肺部感染。⒎其他：聲音嘶啞，吞咽困難。第四十一頁，共七十四頁，2022年，8月28日風(fēng)濕性瓣膜病的治療㈠手術(shù)治療：

目前置換瓣膜手術(shù)仍然是治療風(fēng)濕性瓣膜病的重要手段之一。⒈適應(yīng)癥：

①嚴(yán)重的二尖瓣狹窄，有瓣下結(jié)構(gòu)損害者。②中度以上的MI。③主動(dòng)脈關(guān)閉不全。④嚴(yán)重的三尖瓣損害。⑤聯(lián)合瓣膜病變。第四十二頁，共七十四頁，2022年，8月28日

⒉瓣膜種類的選擇

原則上自己的瓣膜能用，則不要換瓣，可行瓣膜成形術(shù)。①機(jī)械瓣：球瓣；球碟瓣；側(cè)傾碟瓣；雙葉瓣；②生物瓣：牛頸靜脈瓣；自體或同種異體生物瓣；牛心包、豬心包、豬瓣膜（有支架或無支架）等

第四十三頁，共七十四頁，2022年，8月28日

㈡介入治療

①經(jīng)皮球囊瓣膜交界分離術(shù)；經(jīng)皮瓣膜支架植入術(shù)；經(jīng)皮瓣膜修補(bǔ)夾合器（瓣膜關(guān)閉不全）②適應(yīng)癥：瓣膜柔軟；無鈣化；瓣下結(jié)構(gòu)異常；單瓣病變；無風(fēng)濕活動(dòng)；心功能Ⅱ--Ⅲ級(jí)。第四十四頁，共七十四頁，2022年，8月28日常見心臟其它疾病第四十五頁，共七十四頁，2022年，8月28日單純肺動(dòng)脈口狹窄是肺動(dòng)脈出口處的局部狹窄，包括右心室漏斗部狹窄，肺動(dòng)脈瓣膜狹窄和肺動(dòng)脈及其分支的狹窄。多見肺動(dòng)脈瓣膜狹窄。三葉瓣膜融合成一圓錐形孔，只有2-4mm，肺動(dòng)脈瓣環(huán)可能也變狹窄。第四十六頁，共七十四頁，2022年，8月28日

癥狀、體征：勞累后呼吸困難，心悸，乏力，胸悶，咳嗽，胸痛或暈厥?？砂橛懈腥拘孕膬?nèi)膜炎?？杉罢痤潱蝿?dòng)脈區(qū)可聞SM（Ⅱ-Ⅴ）級(jí)噴射狀、吹風(fēng)樣雜音。治療：介入治療—球囊擴(kuò)張手術(shù)治療—瓣膜剪開，瓣膜置換，狹窄動(dòng)脈成形等。

第四十七頁，共七十四頁，2022年，8月28日主動(dòng)脈縮窄

主動(dòng)脈發(fā)生局限性狹窄的先天性血管畸形男＞女

縮窄部位：

主動(dòng)脈弓、左鎖骨下動(dòng)脈開口的遠(yuǎn)端；左鎖骨下動(dòng)脈開口以上或降主動(dòng)脈的一段中；伴有鎖骨下動(dòng)脈狹窄，PDA，ASD，

VSD；嚴(yán)重者閉鎖造成主動(dòng)脈離斷。第四十八頁，共七十四頁，2022年，8月28日癥狀

頭痛，頭脹，耳鳴，失眠，下肢無力，冷感，酸痛，麻木。粗大的側(cè)支循環(huán)可以壓迫脊髓引起下肢癱瘓?？砂榘l(fā)心內(nèi)膜炎，心力衰竭，腦血管意外。第四十九頁，共七十四頁，2022年，8月28日輔助檢查⒈心電圖

無特異性⒉胸片改變⒊超聲心動(dòng)圖和彩色多普勒檢查⒋主動(dòng)脈造影⒌CT⒍MRI（我院無）

第五十頁，共七十四頁，2022年，8月28日主動(dòng)脈瓣口狹窄類型：主動(dòng)脈瓣膜狹窄，多為二葉瓣，增厚，融合成圓錐狀，頂留小孔，常在青年期形成，瓣膜鈣化。

主動(dòng)脈瓣下狹窄主動(dòng)脈瓣上狹窄第五十一頁，共七十四頁，2022年，8月28日治療主要是外科手術(shù)治療。左心室與主動(dòng)脈間收縮壓差達(dá)50mmHg是實(shí)施人工瓣膜置換術(shù)指證。要注意心功能與心力衰竭的情況。第五十二頁，共七十四頁，2022年，8月28日左房黏液瘤

心臟腫瘤良性多；

良：惡大約3：1；

良性腫瘤中最常見的為黏液瘤約占

30.5%，位于左房最多。有報(bào)道提示為常染色體顯性遺傳的可能性。

第五十三頁，共七十四頁，2022年，8月28日左房黏液瘤⒈臨床表現(xiàn)：癥狀：發(fā)熱；栓塞；突發(fā)暈厥。

體征：類似二尖瓣狹窄的體征。⒉超聲心動(dòng)圖有診斷價(jià)值。⒊栓塞切片病理⒋治療：手術(shù)治療第五十四頁，共七十四頁，2022年，8月28日二尖瓣脫垂（mitralvalveprolapse）

是特殊心臟瓣膜病，指心臟收縮期一個(gè)瓣葉或二個(gè)瓣葉自左心室脫入左心房，產(chǎn)生收縮中期喀喇音的一種綜合征。又稱Barlowyndrome。發(fā)病率：5%，女＞男2倍，青春期后發(fā)病率較高。第五十五頁，共七十四頁，2022年，8月28日㈠病因、發(fā)病機(jī)制：

病因：可能為常染色體顯性遺傳疾病，可與其它疾病合并存在，如Ⅱ孔型ASD，Turners綜合征，PDA，Ebstein畸形，馬凡氏綜合征，成骨不全，心肌病，予激綜合征，風(fēng)心病，缺血性心臟病，動(dòng)脈周圍炎等。

發(fā)病機(jī)制：二尖瓣裝置（瓣葉、瓣環(huán)、腱索中結(jié)締組織）發(fā)育異常或結(jié)締組織內(nèi)代謝障礙所致（酸性黏多糖沉著使瓣葉、腱索進(jìn)行性伸展軟弱所致）。

第五十六頁，共七十四頁，2022年，8月28日

損傷——修復(fù)——再修復(fù)過程,逐漸喪失正常的結(jié)締組織支持。鎂缺乏可能具有病因?qū)W上重要性，患者紅細(xì)胞、淋巴細(xì)胞鎂的含量低于正常。

㈡病理：

瓣葉過長(zhǎng)、過寬、增厚、肥大，呈扇形皺摺。二尖瓣環(huán)擴(kuò)大。腱索細(xì)長(zhǎng)，腱索外周彈力組織薄層可斷裂，中央致密的膠原纖維變疏松，拉長(zhǎng)，甚至斷裂，可能是黏液瘤樣變的結(jié)果。乳頭肌及其附近的心肌可能因過分牽拉、摩擦而產(chǎn)生缺血或纖維化。瓣環(huán)的黏液瘤樣變化引起的瓣環(huán)的擴(kuò)大和鈣化。

第五十七頁，共七十四頁，2022年，8月28日診斷癥狀：胸痛，過分牽拉引起缺血和冠狀動(dòng)脈痙攣所致。心悸，頭暈、暈厥。特點(diǎn)：一過性，非特異性，間隙性，反復(fù)性。體征：SM雜音，心尖區(qū)可聞收縮中期喀喇音、吼音、雁鳴音。X片：心外形正常，個(gè)別有左房擴(kuò)大及肺瘀血改變。超聲心動(dòng)圖：M型：收縮晚期二尖瓣向后移位呈吊床樣征，瓣葉過長(zhǎng)或黏液瘤樣改變，常見舒張期運(yùn)動(dòng)幅度增大，瓣葉增厚。

第五十八頁，共七十四頁，2022年，8月28日治療⑴根據(jù)二尖瓣返流的程度決定是否換瓣。⑵中、重度返流以及血液動(dòng)力學(xué)明顯的異常改變，心功能不全應(yīng)換瓣治療。⑶心功能要控制在Ⅲ級(jí)以下為安全。⑷瓣膜成形復(fù)發(fā)率高。第五十九頁，共七十四頁，2022年，8月28日大血管疾病第六十頁，共七十四頁，2022年，8月28日

動(dòng)脈夾層瘤是指各種原因造成的主動(dòng)脈中層囊性壞死而形成血腫。一旦內(nèi)膜撕裂主動(dòng)脈內(nèi)血液流入主動(dòng)脈壁內(nèi)，并沿著主動(dòng)脈壁內(nèi)膜下剝離，形成瘤樣變。第六十一頁，共七十四頁，2022年，8月28日分型分類起源和累及主動(dòng)脈DeBankey法

Ⅰ型起源于升主動(dòng)脈，擴(kuò)展至主動(dòng)脈弓或其遠(yuǎn)端。

Ⅱ型起源于并局限于升主動(dòng)脈。

Ⅲ型起源于降主動(dòng)脈沿主動(dòng)脈向遠(yuǎn)端擴(kuò)展至主動(dòng)脈弓和升主動(dòng)脈。第六十二頁，共七十四頁，2022年，8月28日

分類起源和累及的范圍

Stanford法無論起源部位，所累及升主

A型動(dòng)脈的夾層分離。

B型所有不累及升主動(dòng)脈夾層分層。解剖描述法近端包括DeBakeyⅠ型和Ⅱ型或

Stanford法A型遠(yuǎn)端包括DeBankeyⅢ型或Stan-fordB型第六十三頁，共七十四頁，2022年，8月28日病因：馬凡氏綜合征（Marfan），動(dòng)脈硬化，高血壓病，動(dòng)脈中層囊性壞死。外傷及手術(shù)。第六十四頁，共七十四頁，2022年，8月28日癥狀和體征

㈠劇痛：占74-90%

突發(fā)性劇烈胸痛，“撕裂”“刀剌”樣痛。⑴疼痛在前部則90%以上累及升主動(dòng)脈。⑵胸痛點(diǎn)在肩胛之間90%累及降主動(dòng)脈（Ⅰ或Ⅱ型）。⑶頸、喉、下頷、面部的疼痛強(qiáng)烈提示影響升主動(dòng)脈。第六十五頁，共七十四頁，2022年，8月28日⑷疼痛在背部的任何部位或腹部下肢則強(qiáng)烈提示影響降主動(dòng)脈。⑸影響主動(dòng)脈瓣可出現(xiàn)主動(dòng)脈瓣返流、心衰；破入心包腔引起心包填塞，偶爾也和降胸主動(dòng)脈破裂進(jìn)胸腔有關(guān)。⑹無神經(jīng)定位體征的暈厥占主動(dòng)脈夾層分離的4-5%，這可能是一種不祥的予兆，提示需要急診手術(shù)。第六十六頁，共七十四頁，2022年，8月28日㈡低血壓休克和高血壓常因劇痛而煩躁不安，脈摶加快，呼吸急促甚至四肢冰冷，有休克表現(xiàn)。近端比遠(yuǎn)端更易高血壓，真正的高血壓通常是心包填塞、胸腔或腹腔內(nèi)