狼瘡性腎炎護理查房課件

狼瘡性腎炎護理查房狼瘡性腎炎護理查房1概述定義：狼瘡性腎炎((Ipusnephretis,LN))是指系統(tǒng)性紅斑狼瘡合并雙腎不同病理類型的免疫性損害，同時伴有明顯腎臟損害臨床表現的一種疾病。

概述定義：2相關理論：SLE系統(tǒng)性紅斑狼瘡：是一種多因素參與的、特異性自身免疫性結締組織病。病人可產生多種自身抗體，通過免疫復合物等途徑，損害各個系統(tǒng)、臟器和組織。

遺傳因素，性激素水平，環(huán)境全身發(fā)熱，疲乏皮膚黏膜蝶形紅斑骨，肌痛，肌炎腎狼瘡性腎炎心血管心包炎肺與胸膜炎癥神經系統(tǒng)精神障礙消化系統(tǒng)食欲不振血液系統(tǒng)慢性貧血眼影響視力相關理論：遺傳因素，性激素水平，環(huán)境全身發(fā)熱，疲乏皮膚黏膜蝶3狼瘡性腎炎護理查房課件4臨床類型：急性腎炎急進型腎炎隱匿性腎炎慢性腎炎腎病綜合征臨床類型：急性腎炎51．全身表現：間斷發(fā)熱；蝶形紅斑；無痛性口腔潰瘍；多個關節(jié)腫痛；癲癇或精神異常；雷諾氏現象。

臨床表現臨床表現62．腎臟表現：

①單純性血尿或蛋白尿；

②腎炎樣表現：血尿、蛋白尿伴浮腫、腰酸或高血壓

③腎病綜合征樣表現：大量蛋白尿、低蛋白血癥、浮腫，

④急進性腎炎表現：血尿、蛋白尿伴腎功能急劇減退

⑤慢性腎功能衰竭臨床表現2．腎臟表現：臨床表現73．化驗異常：

①血常規(guī)出現白細胞減少（<4.0×109/L），或貧血，或血小板減少（<100×109/L）；

②血沉快；

③補體C3低；

④抗核抗體及自身抗體陽性。臨床表現3．化驗異常：臨床表現8

狼瘡腎炎癥狀有時并不典型，僅有腎臟異常時，常被誤診為腎炎、腎病綜合征或慢性腎衰，錯過最佳治療時機，病情不能得到及時改善，帶來尿毒癥、心衰或敗血癥等不良后果。因此早期診斷和早期治療非常重要。狼瘡腎炎癥狀有時并不典型，僅有腎臟異常時，常被誤診為腎炎9

病史介紹患者黃女士，女性，28歲，已婚，漢族，貴州省晴隆縣人。主因間斷性雙下肢水腫伴尿蛋白、尿潛血陽性4年，于2018-11-0218:31第一次收入我院。病例特點：1.患者青年女性，28歲；2.慢性起病，病史7年，主要表現為間斷性雙下肢水腫，伴尿蛋白、尿潛血陽性、血肌酐升高；3.入院查體：血壓183/119mmHg，無滿月臉、水牛背，無皮膚紫紋，雙眼瞼無水腫，雙下肢中度指凹性水腫；4.（2015-04貴州省人民醫(yī)院）抗核抗體系列：抗核糖P蛋白抗體陽性（+++）、抗SSA抗體陽性（+++）、抗SSB抗體陽性（+++）、抗核抗體1：1000，抗組蛋白抗體陽性（+++）；（2018-10貴州省人民醫(yī)院）病史介紹患者黃女士，女性，28歲，已婚，漢族，貴州省晴隆縣10二。尿常規(guī)：尿蛋白3+、尿潛血2+，24小時尿蛋白定量4.6g，血常規(guī)：血紅蛋白65g/L、電解質：鉀5.9mmol/L、總二氧化碳14.9mmol/L；血漿白蛋白25.2g/L；腎功能：尿素氮25.8mmol/L，肌酐305umol/L、尿酸617umol/L血脂：甘油三酯4.25mmol/L、總膽固醇5.01mmol/L,入院后檢查：尿常規(guī)：尿蛋白3+、尿潛血2+。電解質:鉀6.05mmol/L、總二氧化碳15.6mmol/L；血漿白蛋白24/L；腎功能：尿素氮27.8mmol/L，肌酐308umol/L、尿酸654umol/L血脂：甘油三酯4.67mmol/L.淋巴細胞亞群：T輔助/T抑制CD4/CD80.72化驗單二。尿常規(guī)：尿蛋白3+、尿潛血2+，24小時尿蛋白定量4.611診斷SLE的診斷標準參照美國風濕病學會提出的分類標準，有11項標準：1.面部蝶形紅斑；2.盤狀紅斑狼瘡；3.日光過敏；4.關節(jié)炎不伴有畸形；5.胸腔炎、心包炎；6.癲癇或精神癥狀；診斷SLE的診斷標準參照美國風濕病學會提出的分類標準，有1112診斷7.口、鼻腔潰瘍；8.尿蛋白＞0.5g/d或有細胞管型；9.抗DNA抗體、抗SM抗體；10.抗核抗體陽性；11.抗核性貧血，白細胞減少，淋巴細胞減少，血小板減少。以上11項標準中符合4項或4項以上即可診斷本病。診斷7.口、鼻腔潰瘍；13初步診斷：系統(tǒng)性紅斑狼瘡

狼瘡性腎炎

慢性腎衰竭（失代償期）腎性貧血

腎性高血壓代謝性酸中毒

高尿酸血癥

高脂血癥。初步診斷：系統(tǒng)性紅斑狼瘡14治療：常用西藥治療：1.計劃給予注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉40mg靜點1/日以抑制免疫炎癥反應。2.提高免疫力藥物肌注。3.抗凝藥物治療。4.糾正貧血治療。治療：常用西藥治療：15治療微化中藥治療：1.擴血管緩解腎臟的缺血缺氧，減輕內皮細胞的損傷改善局部微循環(huán)障礙，增加腎臟有效灌注，增加局部新陳代謝，加快受損腎臟修復。2.抗炎抑制炎癥介質、細胞因子、生長因子的生長，并對其腎毒性滅活。消除腎臟內皮細胞過度炎癥反應，促使腎臟結構的修復。治療微化中藥治療：16治療3.抗凝腎臟缺血缺氧后，血液呈高凝高粘狀態(tài)，血流重度減慢，促使腎臟進一步缺血缺氧進行惡性循環(huán)，經過抗凝處理后緩沖了高凝高粘狀態(tài)，緩解了腎臟的缺血缺氧，從而增加腎臟有效血液灌注，另外為修復腎臟打下基礎。4.降解細胞外基質腎臟中大量的細胞外基質增生逐漸取代殘存的腎單位，促使腎臟功能細胞凋亡，最終形成纖維化，微化中藥通過降解形成的細胞外基質，阻斷纖維化發(fā)展，也是阻斷病情的惡化，使病人遠離透析、換腎。治療3.抗凝17治療血漿置換治療：血漿置換的基本原理是通過有效的血漿分離/置換方法迅速地或選擇性地從循環(huán)血液中去除致病性血漿或血漿中的某些致病因子。血漿置換對致病因子的清除較口服或靜脈藥物治療(如自身免疫性疾病應用免疫抑制劑)迅速而有效，特別對那些藥物治療不能奏效和(或)不能自行排出的致病物質。血漿置換能使紅班狼瘡性腦病患者迅速清除體內自身免疫抗體、免疫復合物和炎癥因子，配合甲基強的松龍加環(huán)磷酰胺沖擊治療。大部分病人較單獨應用甲基強的松龍加環(huán)磷酰胺治療獲得更好的治療效果。治療血漿置換治療：18狼瘡性腎炎護理查房課件19病情評估1.患者目前診斷為系統(tǒng)性紅斑狼瘡、狼瘡性腎炎Ⅴ型，可出現狼瘡性腦病、狼瘡性肺病等嚴重并發(fā)癥，甚至有生命危險，應積極預防；2.嚴重的免疫低下。3.存在感染的風險。病情評估1.患者目前診斷為系統(tǒng)性紅斑狼瘡、狼瘡性腎炎Ⅴ型，可20護理診斷、目標、措施及評價一、：護理診斷：體液過多：與低蛋白血癥致血漿膠體滲透壓下降有關護理目標：患者水腫癥狀減輕或消退。護理措施：1.休息：臥床休息，以增加腎血流量。抬高下肢，以增加靜脈回流，減輕水腫。2.飲食護理：①鈉鹽：限制鈉的攝入，少鹽飲食。②液體：限制水的攝入，液體入量不應超過前一天24h尿量加上不顯性失水，約500ml。③蛋白質：予以優(yōu)質低蛋白飲食，量宜0．8～1．0g／(kg·d)。鼓勵患者進牛奶、雞蛋、瘦肉、魚等富含應加以補充。④熱量：補充足夠熱量以免引起負氮平衡。⑤注意補充各種維生素。3.病情觀察：監(jiān)測尿量，每天記錄24h尿量。觀察水腫消長的情況。觀察有無體腔積液。監(jiān)測病人生命體征，尤其是血壓的情況。密切監(jiān)測實驗室檢查包括尿常規(guī)、血肌酐、血漿蛋白。護理診斷、目標、措施及評價一、：護理診斷：體液過多：與低蛋白21二、護理診斷：有皮膚完整性受損的危險護理目標：患者住院期間不發(fā)生皮膚破損。護理措施：⑴皮膚護理：①因臥床休息，囑病人經常變換體位，防止壓瘡。②病人因水腫皮膚菲薄，易發(fā)生破損而感染。所以要保持皮膚的清潔干燥，清潔時動作輕柔，勿過度用力。③嚴重水腫時禁止肌肉注射。④避免紫外線，保持清潔衛(wèi)生，避免刺激，忌用堿性肥皂、化妝品及化學藥品。⑵皮膚觀察：密切觀察皮膚情況，注意有無紅腫、破潰和化膿等情況。⑶飲食護理：進食富含營養(yǎng)，維生素的食物，增強機體抵抗力。⑷保持床單位整潔平整。

護理診斷、目標、措施及評價二、護理診斷：有皮膚完整性受損的危險護理診斷、目標、措施及評22三、護理診斷：有感染的危險與大量蛋白尿導致機體抵抗力下降有關。護理目標：患者住院期間不發(fā)生感染。護理措施:⑴預防感染：①保持環(huán)境清潔：保持病房環(huán)境清潔，定時開窗通風。盡量減少探視人員。②預防感染指導：指導患者加強營養(yǎng)和休息，增強機體抵抗力。指導患者加強全身皮膚，口腔和會陰部地護理，注重清潔衛(wèi)生。③加強生活護理，定時翻身，指導有效咳嗽。⑵病情觀察：監(jiān)測生命體征，注意體溫有無升高。有無尿路刺激征，咳嗽等感染情況。⑶遵醫(yī)囑使用抗生素，并觀察用藥效果。⑷各項治療操作嚴格執(zhí)行無菌操作。護理診斷、目標、措施及評價三、護理診斷：有感染的危險與大量蛋白尿導致機體抵抗力23四、護理診斷：潛在并發(fā)癥：高血壓腦病。護理目標：患者住院期間不發(fā)生上述并發(fā)癥，若發(fā)生也能得到有效救治。護理措施：①病情監(jiān)測：密切監(jiān)測病情變化，包括尿量、有無突然少尿無尿；血肌酐、ccr；血清電解質、酸堿平衡；血壓的情況，有無頭痛，惡心嘔吐及意識障礙；有無呼吸困難、咳嗽、咳痰、咯血，肺部濕羅音等。②積極治療原發(fā)病。③對癥治療：積極治療水腫，高血壓，及時處理體溫升高等癥狀。給予抗感染保腎治療。④休息：臥床休息，增加腎血流量，減輕癥狀。護理診斷、目標、措施及評價四、護理診斷：潛在并發(fā)癥：高血壓腦病。護理診斷、目標、措施及24五、護理診斷：有營養(yǎng)失調的危險：低于機體需要量與長期蛋白尿導致大量蛋白質丟失有關。護理目標：患者住院期間不發(fā)生營養(yǎng)失調護理措施：①環(huán)境：保持環(huán)境清新無異味，促進患者食欲。②飲食護理：給予清淡，易消化的低鹽，優(yōu)質低蛋白飲食。適當增加碳水化合物的攝入，以滿足機體需要，避免發(fā)生負氮平衡。適當限制含鉀食物的攝入。同時注意補充維生素。③營養(yǎng)監(jiān)測：觀察口唇，指甲和皮膚色澤，監(jiān)測血紅蛋白濃度和血清蛋白濃度等與營養(yǎng)有關的指標。護理診斷、目標、措施及評價五、護理診斷：有營養(yǎng)失調的危險：低于機體需要量與長期25六、護理診斷：焦慮與病情反復，預后不良有關。護理目標：患者住院期間保持情緒穩(wěn)定，積極配合治療護理，夜間睡眠良好護理措施：1.熱情接待患者，介紹醫(yī)院環(huán)境及各項規(guī)章制度，介紹管床醫(yī)生及責任護士2.關心體貼患者，經常與患者溝通，了解其心理狀態(tài)，鼓勵家屬參與陪伴及開導3.鼓勵患者說出內心想法并給予相應處理4.創(chuàng)造一個安靜、舒適的住院環(huán)境5.耐心講解將要采取的治療方法，及用藥等情況。6.觀察患者睡眠情況，必要時給予相應處理護理診斷、目標、措施及評價六、護理診斷：焦慮與病情反復，預后不良有關。護理診斷、26出院指導1.休息與飲食：加強休息，延緩腎功能減退避免勞累，生活有規(guī)律。加強營養(yǎng)，優(yōu)質低蛋白、低磷、高熱量飲食。2.避免加重腎損害的因素：如預防感染、預防接種、妊娠及使用腎毒性藥物。3.自我病情監(jiān)測及隨訪指導：指導患者監(jiān)測血壓，有無水腫等情況。4.用藥指導：介紹出院帶藥的服用方法，指導患者按時按量服用及藥物的不良反應，使用利尿劑，觀察藥物的療效，并監(jiān)測血清電解質和酸堿平衡情況。觀察有無低鉀血癥，低鈉血癥等。特別是激素使用方法，不可擅自減量或停服。出院指導1.休息與飲食：加強休息，延緩腎功能減退避免勞累，生27

4.用藥指導：介紹出院帶藥的服用方法，指導患者按時按量服用及藥物的不良反應，使用利尿劑，觀察藥物的療效，并監(jiān)測血清電解質和酸堿平衡情況。觀察有無低鉀血癥，低鈉血癥等。特別是激素使用方法，不可擅自減量或停服。5.健康指導：①告知病人水腫原因，減輕患者焦慮等不良緒。②教會病人記錄出入量的方法，合理安排每日飲食飲水。出院指導出院指導28問題1：狼瘡性腎炎的患者為什么不能吃芹菜？問題2：舉出光過敏食物5種？問題1：狼瘡性腎炎的患者為什么不能吃芹菜？29

狼瘡性腎炎患者不能吃芹菜是因為芹菜是一種含有補骨脂素的食物，補骨脂素具有增加狼瘡性腎炎患者光敏感性的作用，使患者的面部紅斑加重。狼瘡性腎炎患者對光比較敏感，尤其是太陽光中的紫外線。長期的暴露在太陽光中，是系統(tǒng)性紅斑狼瘡發(fā)病的重要原因。夏天狼瘡性腎炎患者如遇到強光的照射，會加重皮膚紅斑癥狀，甚至引起全身皮膚的潰爛。像芹菜、薺菜、萵苣、菠菜、油菜等蔬菜都是光敏性蔬菜，狼瘡性腎炎患者最好不要食用。此外無花果、柑橘、檸檬、芒果、菠蘿等水果也會導致狼瘡性腎炎患者發(fā)生光過敏，所以最好少吃這些水果。

狼瘡性腎炎患者不能吃芹菜是因為芹菜是一種含有補骨脂素30謝謝大家的聆聽。謝謝大家的聆聽。31狼瘡性腎炎護理查房狼瘡性腎炎護理查房32概述定義：狼瘡性腎炎((Ipusnephretis,LN))是指系統(tǒng)性紅斑狼瘡合并雙腎不同病理類型的免疫性損害，同時伴有明顯腎臟損害臨床表現的一種疾病。

概述定義：33相關理論：SLE系統(tǒng)性紅斑狼瘡：是一種多因素參與的、特異性自身免疫性結締組織病。病人可產生多種自身抗體，通過免疫復合物等途徑，損害各個系統(tǒng)、臟器和組織。

遺傳因素，性激素水平，環(huán)境全身發(fā)熱，疲乏皮膚黏膜蝶形紅斑骨，肌痛，肌炎腎狼瘡性腎炎心血管心包炎肺與胸膜炎癥神經系統(tǒng)精神障礙消化系統(tǒng)食欲不振血液系統(tǒng)慢性貧血眼影響視力相關理論：遺傳因素，性激素水平，環(huán)境全身發(fā)熱，疲乏皮膚黏膜蝶34狼瘡性腎炎護理查房課件35臨床類型：急性腎炎急進型腎炎隱匿性腎炎慢性腎炎腎病綜合征臨床類型：急性腎炎361．全身表現：間斷發(fā)熱；蝶形紅斑；無痛性口腔潰瘍；多個關節(jié)腫痛；癲癇或精神異常；雷諾氏現象。

臨床表現臨床表現372．腎臟表現：

①單純性血尿或蛋白尿；

②腎炎樣表現：血尿、蛋白尿伴浮腫、腰酸或高血壓

③腎病綜合征樣表現：大量蛋白尿、低蛋白血癥、浮腫，

④急進性腎炎表現：血尿、蛋白尿伴腎功能急劇減退

⑤慢性腎功能衰竭臨床表現2．腎臟表現：臨床表現383．化驗異常：

①血常規(guī)出現白細胞減少（<4.0×109/L），或貧血，或血小板減少（<100×109/L）；

②血沉快；

③補體C3低；

④抗核抗體及自身抗體陽性。臨床表現3．化驗異常：臨床表現39

狼瘡腎炎癥狀有時并不典型，僅有腎臟異常時，常被誤診為腎炎、腎病綜合征或慢性腎衰，錯過最佳治療時機，病情不能得到及時改善，帶來尿毒癥、心衰或敗血癥等不良后果。因此早期診斷和早期治療非常重要。狼瘡腎炎癥狀有時并不典型，僅有腎臟異常時，常被誤診為腎炎40

病史介紹患者黃女士，女性，28歲，已婚，漢族，貴州省晴隆縣人。主因間斷性雙下肢水腫伴尿蛋白、尿潛血陽性4年，于2018-11-0218:31第一次收入我院。病例特點：1.患者青年女性，28歲；2.慢性起病，病史7年，主要表現為間斷性雙下肢水腫，伴尿蛋白、尿潛血陽性、血肌酐升高；3.入院查體：血壓183/119mmHg，無滿月臉、水牛背，無皮膚紫紋，雙眼瞼無水腫，雙下肢中度指凹性水腫；4.（2015-04貴州省人民醫(yī)院）抗核抗體系列：抗核糖P蛋白抗體陽性（+++）、抗SSA抗體陽性（+++）、抗SSB抗體陽性（+++）、抗核抗體1：1000，抗組蛋白抗體陽性（+++）；（2018-10貴州省人民醫(yī)院）病史介紹患者黃女士，女性，28歲，已婚，漢族，貴州省晴隆縣41二。尿常規(guī)：尿蛋白3+、尿潛血2+，24小時尿蛋白定量4.6g，血常規(guī)：血紅蛋白65g/L、電解質：鉀5.9mmol/L、總二氧化碳14.9mmol/L；血漿白蛋白25.2g/L；腎功能：尿素氮25.8mmol/L，肌酐305umol/L、尿酸617umol/L血脂：甘油三酯4.25mmol/L、總膽固醇5.01mmol/L,入院后檢查：尿常規(guī)：尿蛋白3+、尿潛血2+。電解質:鉀6.05mmol/L、總二氧化碳15.6mmol/L；血漿白蛋白24/L；腎功能：尿素氮27.8mmol/L，肌酐308umol/L、尿酸654umol/L血脂：甘油三酯4.67mmol/L.淋巴細胞亞群：T輔助/T抑制CD4/CD80.72化驗單二。尿常規(guī)：尿蛋白3+、尿潛血2+，24小時尿蛋白定量4.642診斷SLE的診斷標準參照美國風濕病學會提出的分類標準，有11項標準：1.面部蝶形紅斑；2.盤狀紅斑狼瘡；3.日光過敏；4.關節(jié)炎不伴有畸形；5.胸腔炎、心包炎；6.癲癇或精神癥狀；診斷SLE的診斷標準參照美國風濕病學會提出的分類標準，有1143診斷7.口、鼻腔潰瘍；8.尿蛋白＞0.5g/d或有細胞管型；9.抗DNA抗體、抗SM抗體；10.抗核抗體陽性；11.抗核性貧血，白細胞減少，淋巴細胞減少，血小板減少。以上11項標準中符合4項或4項以上即可診斷本病。診斷7.口、鼻腔潰瘍；44初步診斷：系統(tǒng)性紅斑狼瘡

狼瘡性腎炎

慢性腎衰竭（失代償期）腎性貧血

腎性高血壓代謝性酸中毒

高尿酸血癥

高脂血癥。初步診斷：系統(tǒng)性紅斑狼瘡45治療：常用西藥治療：1.計劃給予注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉40mg靜點1/日以抑制免疫炎癥反應。2.提高免疫力藥物肌注。3.抗凝藥物治療。4.糾正貧血治療。治療：常用西藥治療：46治療微化中藥治療：1.擴血管緩解腎臟的缺血缺氧，減輕內皮細胞的損傷改善局部微循環(huán)障礙，增加腎臟有效灌注，增加局部新陳代謝，加快受損腎臟修復。2.抗炎抑制炎癥介質、細胞因子、生長因子的生長，并對其腎毒性滅活。消除腎臟內皮細胞過度炎癥反應，促使腎臟結構的修復。治療微化中藥治療：47治療3.抗凝腎臟缺血缺氧后，血液呈高凝高粘狀態(tài)，血流重度減慢，促使腎臟進一步缺血缺氧進行惡性循環(huán)，經過抗凝處理后緩沖了高凝高粘狀態(tài)，緩解了腎臟的缺血缺氧，從而增加腎臟有效血液灌注，另外為修復腎臟打下基礎。4.降解細胞外基質腎臟中大量的細胞外基質增生逐漸取代殘存的腎單位，促使腎臟功能細胞凋亡，最終形成纖維化，微化中藥通過降解形成的細胞外基質，阻斷纖維化發(fā)展，也是阻斷病情的惡化，使病人遠離透析、換腎。治療3.抗凝48治療血漿置換治療：血漿置換的基本原理是通過有效的血漿分離/置換方法迅速地或選擇性地從循環(huán)血液中去除致病性血漿或血漿中的某些致病因子。血漿置換對致病因子的清除較口服或靜脈藥物治療(如自身免疫性疾病應用免疫抑制劑)迅速而有效，特別對那些藥物治療不能奏效和(或)不能自行排出的致病物質。血漿置換能使紅班狼瘡性腦病患者迅速清除體內自身免疫抗體、免疫復合物和炎癥因子，配合甲基強的松龍加環(huán)磷酰胺沖擊治療。大部分病人較單獨應用甲基強的松龍加環(huán)磷酰胺治療獲得更好的治療效果。治療血漿置換治療：49狼瘡性腎炎護理查房課件50病情評估1.患者目前診斷為系統(tǒng)性紅斑狼瘡、狼瘡性腎炎Ⅴ型，可出現狼瘡性腦病、狼瘡性肺病等嚴重并發(fā)癥，甚至有生命危險，應積極預防；2.嚴重的免疫低下。3.存在感染的風險。病情評估1.患者目前診斷為系統(tǒng)性紅斑狼瘡、狼瘡性腎炎Ⅴ型，可51護理診斷、目標、措施及評價一、：護理診斷：體液過多：與低蛋白血癥致血漿膠體滲透壓下降有關護理目標：患者水腫癥狀減輕或消退。護理措施：1.休息：臥床休息，以增加腎血流量。抬高下肢，以增加靜脈回流，減輕水腫。2.飲食護理：①鈉鹽：限制鈉的攝入，少鹽飲食。②液體：限制水的攝入，液體入量不應超過前一天24h尿量加上不顯性失水，約500ml。③蛋白質：予以優(yōu)質低蛋白飲食，量宜0．8～1．0g／(kg·d)。鼓勵患者進牛奶、雞蛋、瘦肉、魚等富含應加以補充。④熱量：補充足夠熱量以免引起負氮平衡。⑤注意補充各種維生素。3.病情觀察：監(jiān)測尿量，每天記錄24h尿量。觀察水腫消長的情況。觀察有無體腔積液。監(jiān)測病人生命體征，尤其是血壓的情況。密切監(jiān)測實驗室檢查包括尿常規(guī)、血肌酐、血漿蛋白。護理診斷、目標、措施及評價一、：護理診斷：體液過多：與低蛋白52二、護理診斷：有皮膚完整性受損的危險護理目標：患者住院期間不發(fā)生皮膚破損。護理措施：⑴皮膚護理：①因臥床休息，囑病人經常變換體位，防止壓瘡。②病人因水腫皮膚菲薄，易發(fā)生破損而感染。所以要保持皮膚的清潔干燥，清潔時動作輕柔，勿過度用力。③嚴重水腫時禁止肌肉注射。④避免紫外線，保持清潔衛(wèi)生，避免刺激，忌用堿性肥皂、化妝品及化學藥品。⑵皮膚觀察：密切觀察皮膚情況，注意有無紅腫、破潰和化膿等情況。⑶飲食護理：進食富含營養(yǎng)，維生素的食物，增強機體抵抗力。⑷保持床單位整潔平整。

護理診斷、目標、措施及評價二、護理診斷：有皮膚完整性受損的危險護理診斷、目標、措施及評53三、護理診斷：有感染的危險與大量蛋白尿導致機體抵抗力下降有關。護理目標：患者住院期間不發(fā)生感染。護理措施:⑴預防感染：①保持環(huán)境清潔：保持病房環(huán)境清潔，定時開窗通風。盡量減少探視人員。②預防感染指導：指導患者加強營養(yǎng)和休息，增強機體抵抗力。指導患者加強全身皮膚，口腔和會陰部地護理，注重清潔衛(wèi)生。③加強生活護理，定時翻身，指導有效咳嗽。⑵病情觀察：監(jiān)測生命體征，注意體溫有無升高。有無尿路刺激征，咳嗽等感染情況。⑶遵醫(yī)囑使用抗生素，并觀察用藥效果。⑷各項治療操作嚴格執(zhí)行無菌操作。護理診斷、目標、措施及評價三、護理診斷：有感染的危險與大量蛋白尿導致機體抵抗力54四、護理診斷：潛在并發(fā)癥：高血壓腦病。護理目標：患者住院期間不發(fā)生上述并發(fā)癥，若發(fā)生也能得到有效救治。護理措施：①病情監(jiān)測：密切監(jiān)測病情變化，包括尿量、有無突然少尿無尿；血肌酐、ccr；血清電解質、酸堿平衡；血壓的情況，有無頭痛，惡心嘔吐及意識障礙；有無呼吸困難、咳嗽、咳痰、咯血，肺部濕羅音等。②積極治療原發(fā)病。③對癥治療：積極治療水腫，高血壓，及時處理體溫升高等癥狀。給予抗感染保腎治療。④休息：臥床休息，增加腎血流量，減輕癥狀。護理診斷、目標、措施及評價四、護理診斷：潛在并發(fā)癥：高血壓腦病。護理診斷、目標、措施及55五、護理診斷：有營養(yǎng)失調的危險：低于機體需要量與長期蛋白尿導致大量蛋白質丟失有關。護理目標：患者住院期間不發(fā)生營養(yǎng)失調護理措施：①環(huán)境：保持環(huán)境清新無異味，促進患者食欲。②飲食護理：給予清淡，易消化的低鹽，優(yōu)質低蛋白飲食。適當增加碳水化合物的攝入，以滿足機體需要，避免發(fā)生負氮平衡。適當限制含鉀食物的攝入。同時注意補充維生素。③營養(yǎng)監(jiān)測：觀察口唇，指甲和皮膚色澤，監(jiān)測血紅蛋白濃度和血清蛋白濃度等與營養(yǎng)有關的指標。護理診斷、目標