1型糖尿病教學(xué)課件

1型糖尿病1型糖尿病目

錄2影響因素、分型與診斷管理目標(biāo)與策略胰島素治療營(yíng)養(yǎng)與運(yùn)動(dòng)治療T1DM的流行病學(xué)目 錄2影響因素、分型與診斷管理目標(biāo)與策略胰島素治療營(yíng)養(yǎng)與運(yùn)全球T1DM的發(fā)病率上升趨勢(shì)顯著2011年<15歲兒童總?cè)丝跀?shù)1.9億<15歲兒童T1DM人數(shù)49萬(wàn)每年新確診的患者數(shù)7.7萬(wàn)發(fā)病率年增長(zhǎng)率3.0%2012版《中國(guó)1型糖尿病診治指南》IDFDiabetesAtlas20100-14歲T1DM部分國(guó)家的發(fā)病率3全球T1DM的發(fā)病率上升趨勢(shì)顯著2011年<15歲兒童總?cè)丝谖覈?guó)1型糖尿病約占所有糖尿病的5%2010版《中國(guó)2型糖尿病防治指南》4我國(guó)1型糖尿病約占所有糖尿病的5%2010版《中國(guó)2型糖尿病中國(guó)的兒童T1DM發(fā)病率較低<15歲兒童標(biāo)化發(fā)病率：0.57/10萬(wàn)人/年WHODiamond研究，2000不同地區(qū)T1DM的校正發(fā)病率（每10萬(wàn)人）5中國(guó)的兒童T1DM發(fā)病率較低<15歲兒童標(biāo)化發(fā)病率：0.57中國(guó)的成年T1DM發(fā)病率較高廣東省1型糖尿病轉(zhuǎn)化項(xiàng)目顯示，成年T1DM高發(fā)年齡為20-29歲LADAChina研究結(jié)果顯示，LADA在中國(guó)18歲以上初發(fā)診斷“2型糖尿病”中約占6.0%Diabetologia.

2011:S157.(EASD

poster)6中國(guó)的成年T1DM發(fā)病率較高廣東省1型糖尿病轉(zhuǎn)化項(xiàng)目顯示，成目

錄7管理目標(biāo)與策略胰島素治療營(yíng)養(yǎng)與運(yùn)動(dòng)治療影響因素、分型與診斷T1DM的流行病學(xué)目 錄7管理目標(biāo)與策略胰島素治療營(yíng)養(yǎng)與運(yùn)動(dòng)治療影響因素、分型T1DM患病的影響因素環(huán)境因素年齡、性別及飲食種族基因感染其他環(huán)境因素8T1DM患病的影響因素環(huán)境因素年齡、性別及飲食種族基因感染8感染對(duì)T1DM患病的影響病毒β細(xì)胞毒性物質(zhì) 其他因素腮腺炎病毒苯異噻二嗪 牛奶蛋白風(fēng)疹病毒噻唑利尿酮 精神應(yīng)激柯薩奇病毒B4和B5四氧嘧啶不良生活方式巨細(xì)胞病毒鏈脲霉素腦心肌炎病毒戊雙咪Vacor(CN-3吡啶甲基N-P-硝基苯尿素)9感染對(duì)T1DM患病的影響病毒β細(xì)胞毒性物質(zhì) 其他因素腮腺炎病其他環(huán)境因素對(duì)T1DM患病的影響緯度：高緯度地區(qū)兒童的T1DM發(fā)病率顯著高于低緯度地區(qū)環(huán)境氣候中國(guó)的T1DM發(fā)病率具有“北高南低”的特點(diǎn)大城市兒童的T1DM發(fā)病率顯著高于非少數(shù)民族的中小城市城市市區(qū)兒童的T1DM發(fā)病率顯著高于郊縣和農(nóng)村（校正發(fā)病率1.12VS0.38）季節(jié)北半球的發(fā)病高峰在12月至次年2月，南半球是6月至8月春季出生的兒童更易患病區(qū)域：不同國(guó)家和地域的T1DM發(fā)病率差別很大WHODiamond研究，2000區(qū)域大陸臺(tái)灣香港美國(guó)華人標(biāo)化發(fā)病率（人/10萬(wàn)人/年）0.571.52.04.910其他環(huán)境因素對(duì)T1DM患病的影響緯度：高緯度地區(qū)兒童的T1DT1DM患病的影響因素環(huán)境因素年齡、性別及飲食種族基因11T1DM患病的影響因素環(huán)境因素年齡、性別及飲食種族基因11年齡、性別、飲食對(duì)T1DM患病的影響T1DM多于兒童和青少年時(shí)期起病通常大于6月齡10-14歲年齡段的發(fā)病率最高T1DM的患病率無(wú)明顯性別差異在中國(guó)女性患病率稍高于男性與飲食的關(guān)系存在爭(zhēng)議可能與嬰兒早期牛乳喂養(yǎng)有關(guān)可能與不同時(shí)間給予嬰兒固體輔食或配方牛奶等有關(guān)12年齡、性別、飲食對(duì)T1DM患病的影響T1DM多于兒童和青少年種族對(duì)T1DM患病的影響世界各國(guó)的T1DM發(fā)病率差別很大北歐地區(qū)發(fā)病率最高（芬蘭占全球發(fā)病的20%）東亞、中國(guó)等地發(fā)病率最低，相差達(dá)365倍我國(guó)維吾爾族、哈薩克族和回族的發(fā)病率較高WHODiamond研究，200013種族對(duì)T1DM患病的影響世界各國(guó)的T1DM發(fā)病率差別很大W遺傳對(duì)T1DM患病的影響多基因、多因素的共同作用結(jié)果發(fā)現(xiàn)相關(guān)基因位點(diǎn)超過(guò)20個(gè)，其中HLA基因?yàn)橹餍Щ?型糖尿病家族史成員發(fā)生糖尿病的相對(duì)危險(xiǎn)性：父親為1型糖尿病，子女患病危險(xiǎn)率7%±母親為1型糖尿病，子女患病危險(xiǎn)率2%±同卵雙胎先后發(fā)病的一致性約為46.5%±同胞之一患1型糖尿病，另一個(gè)患病危險(xiǎn)率為3-6%±14遺傳對(duì)T1DM患病的影響多基因、多因素的共同作用結(jié)果14T1DM的定義診斷標(biāo)準(zhǔn)：血糖狀況與2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)一致主要依據(jù)臨床表現(xiàn)而診斷2012版《中國(guó)1型糖尿病診治指南》：

指因胰島B細(xì)胞破壞而導(dǎo)致胰島素絕對(duì)缺乏，具有酮癥傾向的糖尿病，患者需要終身依賴胰島素維持生命。15T1DM的定義診斷標(biāo)準(zhǔn)：2012版《中國(guó)1型糖尿病診治指南》T1DM的分型（WHO1999）自身免疫性胰島β細(xì)胞遭受自身免疫介導(dǎo)的毀損，分為細(xì)胞免疫和體液免疫發(fā)病年齡：各年齡段，高峰為兒童和青春期大部分新診斷1型糖尿病存在自身抗體特發(fā)性呈1型糖尿病表現(xiàn)而無(wú)明顯病因?qū)W發(fā)現(xiàn)見(jiàn)于非洲和亞洲部分人群WorldHealthOrganization．WHO／NCD／NCS／99.2,Geneva,1999．16T1DM的分型（WHO1999）自身免疫性WorldHea細(xì)胞免疫正常胰島有巨大的儲(chǔ)備功能,只有胰島細(xì)胞破壞耗竭80%-90%，臨床才出現(xiàn)糖尿病癥狀由T淋巴細(xì)胞介導(dǎo)，以免疫性胰島炎和選擇性β細(xì)胞損傷為特征β細(xì)胞破壞主要是細(xì)胞免疫而非體液免疫的作用CD8＋細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞直接識(shí)別β細(xì)胞表達(dá)的I類HLA分子，殺傷β細(xì)胞CD4＋輔助性T淋巴細(xì)胞識(shí)別巨噬細(xì)胞等提呈的抗原，釋放INF--TNFα等細(xì)胞因子，間接殺傷β細(xì)胞17細(xì)胞免疫正常胰島有巨大的儲(chǔ)備功能,只有胰島細(xì)胞破壞耗竭80%自身抗體的出現(xiàn)，如：谷氨酸脫羧酶(GAD)胰島細(xì)胞抗體(ICA)SOX13等可能導(dǎo)致免疫細(xì)胞間的復(fù)雜過(guò)程中，產(chǎn)生有攻擊胰島細(xì)胞作用的細(xì)胞因子，如：IL-1，TNF-v，NO導(dǎo)致胰島β細(xì)胞的死亡體液免疫18自身抗體的出現(xiàn)，如：谷氨酸脫羧酶(GAD)胰島細(xì)胞抗體(ICT1DM的自然進(jìn)程PedDiabetes10:97-104,2009細(xì)胞(T細(xì)胞)自身免疫性胰島素對(duì)靜脈注射的葡萄糖失去反應(yīng)葡萄糖耐受不良（口服）誘因時(shí)間β細(xì)胞數(shù)量糖尿病糖尿病“發(fā)病前”遺傳易感性胰島炎β細(xì)胞損傷臨床發(fā)作體液自身抗體19T1DM的自然進(jìn)程PedDiabetes10:97-10T1DM的診斷分型流程2012版《中國(guó)1型糖尿病診治指南》臨床特征和胰島功能隨訪依賴胰島素治療或C肽迅速降低胰島自身抗體檢測(cè)陰性自身免疫性陽(yáng)性特發(fā)性“三多一少”癥狀明顯，非肥胖體型起病時(shí)伴有酮癥（酸中毒）需要胰島素治療超過(guò)6個(gè)月起病年齡<20歲疑診1型糖尿病新發(fā)糖尿病20T1DM的診斷分型流程2012版《中國(guó)1型糖尿病診治指南》臨T1DM與T2DM的鑒別要點(diǎn)T1DMT2DM起病年齡6月齡至成年人常見(jiàn)于青春期后臨床特點(diǎn)急性起病慢性或急性起病典型癥狀（三多一少）常見(jiàn)可能會(huì)出現(xiàn)自身抗體通常出現(xiàn)（ICA、GAD65、IAA、IA2）沒(méi)有酮癥常見(jiàn)少見(jiàn)肥胖與普通人相似常見(jiàn)C肽早期：正常到低水平晚期：低水平到消失早期：高晚期：低黑棘皮無(wú)有21T1DM與T2DM的鑒別要點(diǎn)T1DMT2DM起病年齡6月齡至目

錄22胰島素治療營(yíng)養(yǎng)與運(yùn)動(dòng)治療管理目標(biāo)與策略T1DM的流行病學(xué)影響因素、分型與診斷目 錄22胰島素治療營(yíng)養(yǎng)與運(yùn)動(dòng)治療管理目標(biāo)與策略T1DM的流T1DM的血糖控制指標(biāo)2012版《中國(guó)1型糖尿病診治指南》兒童/青春期成人正常理想一般高風(fēng)險(xiǎn)理想治療方案維持建議/需要調(diào)整必須調(diào)整維持HbA1c(%)<6.1<7.57.5-9.0>9.0<7.0

血糖（mmol/L）空腹/餐前3.9-5.65.0-8.0>8.0>9.03.9-7.2餐后4.5-7.05.0-1010-14>145.0-10睡前4.0-5.65.7-1010-11<6.7>11或<4.46.7-10凌晨3.9-5.64.5-9>9<4.2>11或<4.023T1DM的血糖控制指標(biāo)2012版《中國(guó)1型糖尿病診治指南》兒T1DM的臨床管理胰島素治療醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療、運(yùn)動(dòng)治療自我管理教育生長(zhǎng)發(fā)育血糖（酮體）監(jiān)測(cè)胰島素注射方法急慢性并發(fā)癥識(shí)別和預(yù)防伴發(fā)疾病的篩查心理調(diào)整24T1DM的臨床管理胰島素治療24血糖監(jiān)測(cè)自我血糖監(jiān)測(cè)（SMBG）是評(píng)價(jià)血糖控制水平最基本的手段未達(dá)標(biāo)（或治療開(kāi)始時(shí)）每天至少5次達(dá)標(biāo)以后每天2~4次動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)（CGM）可以提供全面、可靠的全天血糖信息24小時(shí)測(cè)定288個(gè)血糖數(shù)據(jù)，可連續(xù)監(jiān)測(cè)3天可以發(fā)現(xiàn)藥物、飲食、運(yùn)動(dòng)等應(yīng)激因素引起的血糖變化判斷難以發(fā)現(xiàn)的餐后高血糖、夜間低血糖、黎明現(xiàn)象等糖化血紅蛋白（HbA1c）是評(píng)價(jià)血糖長(zhǎng)期控制水平的金標(biāo)準(zhǔn)反應(yīng)既往2~3個(gè)月的平均血糖狀況治療之初每3個(gè)月1次，達(dá)標(biāo)后每6個(gè)月1次《中國(guó)血糖監(jiān)測(cè)臨床應(yīng)用指南》25血糖監(jiān)測(cè)自我血糖監(jiān)測(cè)（SMBG）是評(píng)價(jià)血糖控制水平最基本的手酮體監(jiān)測(cè)超過(guò)40%的1型糖尿病兒童患者伴有糖尿病酮癥酸中毒(DKA)，癥狀平均持續(xù)時(shí)間為24.5天有酮癥酸中毒的任何癥狀都要檢查血糖和酮體水平血糖持續(xù)較高口干、多飲、多尿加重惡心、嘔吐出現(xiàn)感冒、腸胃炎等其他疾病時(shí)要檢測(cè)酮體妊娠期要監(jiān)測(cè)酮體通常使用尿酮測(cè)定26酮體監(jiān)測(cè)超過(guò)40%的1型糖尿病兒童患者伴有糖尿病酮癥酸中毒慢病并發(fā)癥的篩查DM慢性并發(fā)癥的早期篩查和預(yù)防非常重要準(zhǔn)則：年滿9歲，5年病史；年滿11歲，2年病史的患者，應(yīng)每年篩查1次各項(xiàng)并發(fā)癥病程>2年，且大于12歲的患者應(yīng)每年檢查微量白蛋白尿推薦青春期前患者診斷起每年篩查1次視網(wǎng)膜病變；青春期后患者病程達(dá)5年開(kāi)始篩查，之后每年至少?gòu)?fù)查1次年齡達(dá)到12歲的患者應(yīng)進(jìn)行血脂的測(cè)定控制血糖、血壓和血脂及改善微循環(huán)是控制T1DM慢性并發(fā)癥的主要有效手段27慢病并發(fā)癥的篩查DM慢性并發(fā)癥的早期篩查和預(yù)防非常重要27伴發(fā)疾病的篩查自身免疫性T1DM診斷時(shí)應(yīng)注意篩查相關(guān)伴發(fā)疾病，包括甲狀腺疾病、乳糜瀉、惡性貧血、Addison病甲狀腺疾病中國(guó)T1DM甲狀腺自身抗體陽(yáng)性率：8~24.7%危險(xiǎn)因素：年齡較大、女性、病程較長(zhǎng)、攜帶共同遺傳易感基因大部分無(wú)明顯癥狀每隔1~2年重復(fù)篩查乳糜瀉發(fā)病率隨病程延長(zhǎng)而降低，大部分在T1DM診斷2~4年后發(fā)生危險(xiǎn)因素：兒童、女性、病程短、攜帶易感基因大部分無(wú)典型癥狀，少部分有消化道癥狀去麥膠飲食可迅速改善乳糜瀉診斷后5年內(nèi)每年至少篩查1次，5年后兩年1次28伴發(fā)疾病的篩查自身免疫性T1DM診斷時(shí)應(yīng)注意篩查相關(guān)伴發(fā)疾病預(yù)防和治療低血糖限制極端血糖波動(dòng)給予符合實(shí)際的期望應(yīng)對(duì)壓力分擔(dān)護(hù)理責(zé)任，避免父母過(guò)于勞累管理重點(diǎn)家庭問(wèn)題SilversteinJ,etal.DiabetesCare2005;28:186–212.預(yù)防和治療低血糖限制極端血糖波動(dòng)由于飲食和活動(dòng)無(wú)規(guī)律，可能會(huì)造成血糖波動(dòng)制定時(shí)間表避免“挑食”設(shè)定限制，想辦法解決幼兒不愿配合的問(wèn)題分擔(dān)護(hù)理責(zé)任嬰兒（0-12個(gè)月）幼兒（13-36個(gè)月）嬰幼兒期T1DM的管理策略ProgramorPresentationTitle2預(yù)防和治療低血糖應(yīng)對(duì)壓力管理重點(diǎn)家庭問(wèn)題Silverstei預(yù)防和治療低血糖食欲不定，活動(dòng)水平多變加強(qiáng)合作信任其他看護(hù)人安慰患病兒童，告訴他們患有糖尿病不是任何人的錯(cuò)教育其他看護(hù)人如何進(jìn)行糖尿病管理管理重點(diǎn)家庭問(wèn)題兒童（3-7歲）兒童（8-11歲）SilversteinJ,etal.DiabetesCare2005;28:186–212.兒童期T1DM的管理策略靈活應(yīng)用糖尿病治療方案，便于患者上學(xué)或參與同學(xué)活動(dòng)教導(dǎo)兒童學(xué)習(xí)最佳控制的短期和長(zhǎng)期效益確保家長(zhǎng)始終參與處方治療，同時(shí)進(jìn)行特殊場(chǎng)合下的自我護(hù)理持續(xù)對(duì)學(xué)校和其他看護(hù)人進(jìn)行糖尿病教育ProgramorPresentationTitle2預(yù)防和治療低血糖安慰患病兒童，告訴他們患有糖尿病不是任何人的控制胰島素需求以實(shí)現(xiàn)血糖的最佳控制為目標(biāo)注意體重/身體形象監(jiān)控飲食、抑郁、高風(fēng)險(xiǎn)活動(dòng)重新協(xié)商父母與青少年的職責(zé)學(xué)習(xí)處方治療的應(yīng)對(duì)技巧避免因糖尿病而導(dǎo)致家庭沖突支持過(guò)渡到獨(dú)立管理學(xué)習(xí)處方治療的應(yīng)對(duì)技巧避免糖尿病導(dǎo)致的家庭沖突管理重點(diǎn)家庭問(wèn)題青春期早期（12-15歲）青春期晚期（16-19歲）SilversteinJ,etal.DiabetesCare2005;28:186–212.青春期T1DM的管理策略將糖尿病融入讀完高中后的全新生活方式篩查并發(fā)癥監(jiān)控飲食、抑郁、高風(fēng)險(xiǎn)活動(dòng)開(kāi)始過(guò)渡到新的團(tuán)隊(duì)ProgramorPresentationTitle2控制胰島素需求重新協(xié)商父母與青少年的職責(zé)管理重點(diǎn)家庭問(wèn)題青春邁向成人期的青少年/“將立未立”之人：接受責(zé)任獨(dú)立作出決策經(jīng)濟(jì)獨(dú)立可能不希望再看到（或能夠看到）他們的兒童期糖尿病醫(yī)療團(tuán)隊(duì)可能會(huì)離家上學(xué)/工作，獨(dú)立生活可能會(huì)懷孕，并且必須接受成人糖尿病醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的護(hù)理將成年期T1DM的管理策略32邁向成人期的青少年/“將立未立”之人：將成年期T1DM的管理從首次發(fā)病起即采用以患者為中心的治療方法，并鼓勵(lì)年輕人進(jìn)行自我管理和控制持續(xù)教育多學(xué)科團(tuán)隊(duì)方法在整個(gè)兒童到成人的成長(zhǎng)過(guò)程中持續(xù)進(jìn)行個(gè)體化治療兒童和青少年的治療策略需要考慮生理、心理和社會(huì)方面的挑戰(zhàn)小結(jié)33從首次發(fā)病起即采用以患者為中心的治療方法，并鼓勵(lì)年輕人進(jìn)行自目

錄34營(yíng)養(yǎng)與運(yùn)動(dòng)治療胰島素治療T1DM的流行病學(xué)影響因素、分型與診斷管理目標(biāo)與策略目 錄34營(yíng)養(yǎng)與運(yùn)動(dòng)治療胰島素治療T1DM的流行病學(xué)影響因素1型糖尿病成人患者血糖控制目標(biāo)值國(guó)際糖尿病中心（IDC）中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)會(huì)（CDS）HbA1c<7%餐前/空腹3.8-7.8mmol/L3.9-7.2mmol/L餐后<8.9mmol/L5-10mmol/L睡前5.6-7.8mmol/L6.7-10mmol/LSDMQuickGuide5thEdition,InternationalDiabetesCenter,2009中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).中國(guó)1型糖尿病診治指南在最少發(fā)生低血糖風(fēng)險(xiǎn)的情況下應(yīng)使患者的血糖盡可能接近正常水平對(duì)于個(gè)體患者而言，應(yīng)綜合考慮患者年齡、患者本人及其家庭管理和認(rèn)識(shí)糖尿病的能力、血糖監(jiān)測(cè)頻率計(jì)就診的方便性和積極性來(lái)制定個(gè)體化的目標(biāo)值餐前血糖與HbA1c不符時(shí)，應(yīng)測(cè)定餐后血糖351型糖尿病成人患者血糖控制目標(biāo)值國(guó)際糖尿病中心（IDC）中華國(guó)際青少年糖尿病學(xué)會(huì):

兒童和青少年1型糖尿病血糖控制目標(biāo)

參數(shù)理想

（非糖尿病患者）

最佳

不理想高風(fēng)險(xiǎn)

（需要進(jìn)行治療）HbA1c(%)<6.05<7.57.5–9.0>9.0自我血糖監(jiān)測(cè)

mmol/L(mg/dL)3.6–5.6

(65–100)5.0–8.0

(90–145)>8.0

(>145)>9.0

(>162)餐后血糖mmol/L(mg/dL)4.5–7.0(80–126)5–10(90–180)10–14(180–250)>14

(>250)

睡前血糖mmol/L(mg/dL)4.0–5.6

(80–100)6.7–10.0

(120–180)<6.7or10–11

(<120or180–200)<4.4or>11.0

(<80or>200)

夜間血糖mmol/L(mg/dL)3.6–5.6

(65–100)4.5–9.0

(80–162)<4.2or>9.0

(<75or>162)<4.0或>11.0（<70或>200）RewersM,etal.PediatrDiabetes2009;10(Suppl.12):71–81.36國(guó)際青少年糖尿病學(xué)會(huì):

兒童和青少年1型糖尿病血糖控制目標(biāo)

1型糖尿病的胰島素治療2012版《中國(guó)1型糖尿病診治指南》推薦所有T1DM患者盡早使用強(qiáng)化胰島素治療方案T1DM患者的胰島素劑量設(shè)定及調(diào)整應(yīng)高度個(gè)體化應(yīng)盡量避免胰島素治療過(guò)程中發(fā)生低血糖371型糖尿病的胰島素治療2012版《中國(guó)1型糖尿病診治指南》各種胰島素的作用持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)效(地特胰島素)速效(谷賴胰島素,賴脯胰島素,門冬胰島素)長(zhǎng)效(甘精胰島素)024681012141618202224短效(常規(guī)胰島素)注射后時(shí)間（小時(shí)）胰島素水平中效(NPH)ADA-EASDPositionStatement:ManagementofHyperglycemiainT2DM38各種胰島素的作用持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)效(地特胰島素)速效(谷賴胰島強(qiáng)化方案的選擇最常用，也稱為每天多次胰島素注射方案三餐前用短效胰島素，睡前用中效或長(zhǎng)效胰島素適合基礎(chǔ)+餐時(shí)胰島素治療控制不佳的患者，尤其是血糖波動(dòng)大，反復(fù)發(fā)生酮癥酸中毒，頻繁嚴(yán)重低血糖或低血糖昏迷及黎明現(xiàn)象明顯的患者治療相關(guān)費(fèi)用高患者必須具備很強(qiáng)的自我管理能力和強(qiáng)烈的控制血糖意愿基礎(chǔ)+餐時(shí)胰島素胰島素泵與生活方式相匹配，能夠更好地維持患者的營(yíng)養(yǎng)和活動(dòng)水平中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).中國(guó)1型糖尿病診治指南39強(qiáng)化方案的選擇最常用，也稱為每天多次胰島素注射方案三餐前用短基礎(chǔ)+餐時(shí)胰島素餐時(shí)速效胰島素睡前長(zhǎng)效胰島素血糖血糖血糖40基礎(chǔ)+餐時(shí)胰島素餐時(shí)速效胰島素睡前長(zhǎng)效胰島素血糖血糖血糖40選用何種長(zhǎng)效胰島素？NPH相對(duì)已用甘精胰島素持續(xù)近24小時(shí)，少數(shù)可能需要每天注射2次低血糖風(fēng)險(xiǎn)較低，特別是夜間體重增加更少藥物變異度更小持續(xù)10-16小時(shí)較便宜可部分滿足餐時(shí)胰島素的需要（如早餐，如果在早晨給藥），但能導(dǎo)致遲發(fā)的低血糖（如午餐后）Riddle

et

al.

Diabetes

Care.

26:3080-3086;

2003Raskin

et

al

Diabetes

Care.

28:260-265;

200541選用何種長(zhǎng)效胰島素？NPH相對(duì)已用甘精胰島素持續(xù)近24小時(shí)，基礎(chǔ)+餐時(shí)胰島素的初始劑量確定胰島素總劑量：無(wú)酮癥或輕度酮癥：0.5U/kg嚴(yán)重酮癥：0.7U/kg基礎(chǔ)胰島素：總量的50%總量的50%平均分配至每餐前，或根據(jù)實(shí)際進(jìn)食調(diào)整SDM

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5th

Edition,

International

Diabetes

Center,

200942基礎(chǔ)+餐時(shí)胰島素的初始劑量確定胰島素總劑量：基礎(chǔ)胰島素：總量?jī)和颓嗌倌甑囊葝u素劑量要求部分緩解階段，每日胰島素注射劑量常保持<0.5IU/kg/天青春期前兒童（處于非部分緩解階段），胰島素劑量需要保持0.7IU/kg/天～1.0IU/kg/天青春期患兒可能出現(xiàn)胰島素抵抗，胰島素注射劑量可能需要大幅上升至超過(guò)1IU/kg/天，甚至能達(dá)到2IU/kg/天RewersM,etal.PediatrDiabetes2009;10(Suppl.12):71–81.

43兒童和青少年的胰島素劑量要求部分緩解階段，每日胰島素注射劑量基礎(chǔ)+餐時(shí)胰島素未能實(shí)現(xiàn)最佳控制怎么辦？基礎(chǔ)+餐時(shí)胰島素+教育基礎(chǔ)+餐時(shí)胰島素+連續(xù)血糖監(jiān)測(cè)2-7連續(xù)皮下胰島素泵注射3-5,8-10連續(xù)皮下胰島素泵注射+連續(xù)血糖監(jiān)測(cè)（傳感器增強(qiáng)型胰島素泵）2-7,10-12基礎(chǔ)+餐時(shí)胰島素(未實(shí)現(xiàn)最佳控制)1.

Diabetes

Technol

Ther.

2008;10:369-75.2.

N

Engl

J

Med

2008;359:1464-76.3.

Mayo

Clin

ProL.

2004;79:1521-1526.4.

Diabetes

Care

2006;29:1512-1517.5.

Diabetes

Care.

2006;29:2730-2732.6.

Pediatrics

2003;111:933-938.7.

Pediatric

Diabetes.

2009;10:91-6.8.

Diabet

Med.

2008;25:765-774.9.

Technology

appraisal

guidance

151;July

2008.10.Diabetes

Care

2009;32:2245-50.11.Diabetes

Technol

Ther.

2008;10:377-38312.

Diabetes

Care

2009;32:2245-5044基礎(chǔ)+餐時(shí)胰島素未能實(shí)現(xiàn)最佳控制怎么辦？基礎(chǔ)+餐時(shí)胰島素+教胰島素治療方案基礎(chǔ)-餐時(shí)胰島素注射（MDI）T1DM最常用的強(qiáng)化方案三餐前用短效/速效胰島素或類似物，睡前用中/長(zhǎng)效胰島素或類似物長(zhǎng)效胰島素類似物更好地模擬生理性基礎(chǔ)胰島素分泌，較中效胰島素日間變異性更小，低血糖發(fā)生率更低。目前常用的長(zhǎng)效人胰島素類似物有甘精胰島素和地特胰島素，部分使用地特胰島素的患者可能需要在早餐前多注射1次NPH一般需每天注射2次持續(xù)皮下胰島素輸注（CSII）通過(guò)胰島素泵模擬生理胰島素分泌模式費(fèi)用相對(duì)昂貴45胰島素治療方案基礎(chǔ)-餐時(shí)胰島素注射（MDI）45T1DM的胰島素治療劑量每日所需胰島素總量緩解階段：<0.5IU/Kg?d青春期前患兒：0.7-1.0IU/Kg?d青春期：超過(guò)1.0IU/Kg?d，甚至高達(dá)2.0IU/Kg?d無(wú)酮癥的患兒可適量減少總量胰島素劑量分配中/長(zhǎng)效占總劑量30~50%，速效胰島素約占50~70%三餐以1/3,1/3,1/3或者1/5,2/5,2/5分配餐前大劑量的準(zhǔn)確計(jì)算要根據(jù)具體飲食及飯后活動(dòng)量來(lái)確定46T1DM的胰島素治療劑量每日所需胰島素總量46胰島素治療的劑量調(diào)整緩解期劑量調(diào)整：一般治療2周~1個(gè)月，胰島功能可逐步恢復(fù)，仍可分泌少量胰島素（在病情控制后，應(yīng)注意血糖是否偏低）每隔數(shù)天減少1-2U，一直減少到每日最少必需量，即進(jìn)入緩解期緩解期胰島素治療方案要根據(jù)血糖水平進(jìn)行調(diào)整，避免低血糖4次注射方案可減少為3次注射方案（早晚餐前、睡前注射）適當(dāng)減少胰島素的用量劑量調(diào)整注意事項(xiàng)：血糖波動(dòng)時(shí)，調(diào)整起主要作用胰島素的劑量的10%調(diào)整后的劑量應(yīng)維持2-3在以觀察胰島素劑量改變對(duì)血糖的影響47胰島素治療的劑量調(diào)整緩解期劑量調(diào)整：47基礎(chǔ)-餐時(shí)方案強(qiáng)化治療方案示例每日4次胰島素注射方案早、中、晚餐前3次短效胰島素睡前1次長(zhǎng)效胰島素胰島素類型三餐前使用谷賴胰島素睡前使用甘精胰島素每日胰島素劑量分配甘精胰島素占總劑量50%，谷賴胰島素占50%谷賴胰島素劑量大致分為三等份，分別于早、中、晚餐前注射48基礎(chǔ)-餐時(shí)方案強(qiáng)化治療方案示例每日4次胰島素注射方案48谷賴胰島素與賴脯胰島素治療T1DM療效相似一項(xiàng)開(kāi)放、隨機(jī)、平行研究，涉及672例1型糖尿病患者，在甘精胰島素基礎(chǔ)上加用谷賴胰島素(n=339)或賴脯胰島素(n=333)DreyerM,etal.HormMetabRes2005;37:702–707.非裂效檢驗(yàn)：p=0.93292組癥狀性低血糖發(fā)生率相似賴脯胰島素谷賴胰島素基線終點(diǎn)49谷賴胰島素與賴脯胰島素治療T1DM療效相似一基礎(chǔ)聯(lián)合谷賴胰島素使血糖安全達(dá)標(biāo)p<0.025p<0.05p<0.01p<0.05MATTHEWC.RIDDLE,ALEKSANDRAVLAJNIC,BEVERLYA.JONES,，etal.Abstract409.（ALL-TO-TARGET研究）甘精+谷賴胰島素1次甘精+谷賴胰島素0-3次預(yù)混組甘精+谷賴胰島素1次甘精+谷賴胰島素0-3次預(yù)混組50基礎(chǔ)聯(lián)合谷賴胰島素使血糖安全達(dá)標(biāo)p<0.025p<0.05p谷賴胰島素皮下注射后，

吸收速度及峰濃度均為RHI的2倍18例1型糖尿病患者接受0.075,0.15或0.3IU/kg谷賴胰島素或RHI皮下注射，評(píng)價(jià)谷賴胰島素與RHI的劑量暴露與劑量反應(yīng)之間的關(guān)系BeckerRH,etal.DiabetesObesMetab2009;11:60-68.胰島素濃度(μU.mL-1)艾倍得?時(shí)間(小時(shí))RHI胰島素濃度(μU.mL-1)時(shí)間(小時(shí))51谷賴胰島素皮下注射后，

吸收速目

錄52營(yíng)養(yǎng)與運(yùn)動(dòng)治療T1DM的流行病學(xué)影響因素、分型與診斷管理目標(biāo)與策略胰島素治療目 錄52營(yíng)養(yǎng)與運(yùn)動(dòng)治療T1DM的流行病學(xué)影響因素、分型與診T1DM的醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療原則通過(guò)日常食物的合理搭配來(lái)維持膳食營(yíng)養(yǎng)平衡，保證各種所需的營(yíng)養(yǎng)素糾正代謝紊亂，通過(guò)平衡飲食與合理營(yíng)養(yǎng)，以控制血糖、補(bǔ)充優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)和預(yù)防其他必需營(yíng)養(yǎng)素缺乏，確?；純壕S持最佳生長(zhǎng)和發(fā)育過(guò)程通過(guò)調(diào)整能量的代謝與消耗來(lái)保持適宜的體重及腰圍選擇適當(dāng)?shù)氖澄锲贩N和進(jìn)食方式以減少血糖的波動(dòng)，預(yù)防各種急、慢性并發(fā)癥養(yǎng)成維持終生健康的飲食習(xí)慣并提供生活質(zhì)量，改善整體健康水平53T1DM的醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療原則53T1DM的能量建議兒童T1DM每天總能量=1000kcal+年齡×（70~100）100：1~3歲90：3~6歲80：7~10歲70：>10歲成人T1DM每日總能量25~30kcal/理想體重kg/天根據(jù)體型、體力活動(dòng)量、應(yīng)激狀況等調(diào)整為個(gè)體化的能量推薦值推薦攝入的碳水化合物所提供的能量比例占50~60%不推薦T1DM患者長(zhǎng)期接受極低能量（<800kcal/天）治療54T1DM的能量建議兒童T1DM每天總能量=1000kcal+醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療的其他事項(xiàng)腎功能正常的成年患者推薦蛋白質(zhì)攝入量為1g/標(biāo)準(zhǔn)體重kg；妊娠、兒童的蛋白質(zhì)攝入水平應(yīng)適當(dāng)提高推薦T1DM患者的脂肪攝入組成飽和、反式脂肪酸占每日總能量<10%單不飽和脂肪酸占每日總能量>10%多不飽和脂肪酸占每日總能量<10%合理的食物搭配可以滿足營(yíng)養(yǎng)代謝需要。只有當(dāng)飲食無(wú)法達(dá)到推薦攝入量時(shí)，才推薦使用微量元素補(bǔ)充劑戒煙限酒55醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療的其他事項(xiàng)腎功能正常的成年患者推薦蛋白質(zhì)攝入量為T1DM的運(yùn)動(dòng)治療有規(guī)律的運(yùn)動(dòng)有助于控制血糖，促進(jìn)生長(zhǎng)發(fā)育，增強(qiáng)適應(yīng)性、幸福感及社會(huì)認(rèn)同感等鼓勵(lì)病情穩(wěn)定的T1DM患者參與多種形式的有氧運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng)前需對(duì)患者的代謝狀況及并發(fā)癥進(jìn)行全面評(píng)估，制定個(gè)體化的運(yùn)動(dòng)計(jì)劃運(yùn)動(dòng)應(yīng)在保證安全的前提下進(jìn)行，避免出現(xiàn)損傷和運(yùn)動(dòng)中/后的低血糖合并急性感染、血糖控制不佳及合并嚴(yán)重慢性并發(fā)癥等禁忌癥的患者不宜運(yùn)動(dòng)56T1DM的運(yùn)動(dòng)治療有規(guī)律的運(yùn)動(dòng)有助于控制血糖，促進(jìn)生長(zhǎng)發(fā)育，57571型糖尿病1型糖尿病目

錄59影響因素、分型與診斷管理目標(biāo)與策略胰島素治療營(yíng)養(yǎng)與運(yùn)動(dòng)治療T1DM的流行病學(xué)目 錄2影響因素、分型與診斷管理目標(biāo)與策略胰島素治療營(yíng)養(yǎng)與運(yùn)全球T1DM的發(fā)病率上升趨勢(shì)顯著2011年<15歲兒童總?cè)丝跀?shù)1.9億<15歲兒童T1DM人數(shù)49萬(wàn)每年新確診的患者數(shù)7.7萬(wàn)發(fā)病率年增長(zhǎng)率3.0%2012版《中國(guó)1型糖尿病診治指南》IDFDiabetesAtlas20100-14歲T1DM部分國(guó)家的發(fā)病率60全球T1DM的發(fā)病率上升趨勢(shì)顯著2011年<15歲兒童總?cè)丝谖覈?guó)1型糖尿病約占所有糖尿病的5%2010版《中國(guó)2型糖尿病防治指南》61我國(guó)1型糖尿病約占所有糖尿病的5%2010版《中國(guó)2型糖尿病中國(guó)的兒童T1DM發(fā)病率較低<15歲兒童標(biāo)化發(fā)病率：0.57/10萬(wàn)人/年WHODiamond研究，2000不同地區(qū)T1DM的校正發(fā)病率（每10萬(wàn)人）62中國(guó)的兒童T1DM發(fā)病率較低<15歲兒童標(biāo)化發(fā)病率：0.57中國(guó)的成年T1DM發(fā)病率較高廣東省1型糖尿病轉(zhuǎn)化項(xiàng)目顯示，成年T1DM高發(fā)年齡為20-29歲LADAChina研究結(jié)果顯示，LADA在中國(guó)18歲以上初發(fā)診斷“2型糖尿病”中約占6.0%Diabetologia.

2011:S157.(EASD

poster)63中國(guó)的成年T1DM發(fā)病率較高廣東省1型糖尿病轉(zhuǎn)化項(xiàng)目顯示，成目

錄64管理目標(biāo)與策略胰島素治療營(yíng)養(yǎng)與運(yùn)動(dòng)治療影響因素、分型與診斷T1DM的流行病學(xué)目 錄7管理目標(biāo)與策略胰島素治療營(yíng)養(yǎng)與運(yùn)動(dòng)治療影響因素、分型T1DM患病的影響因素環(huán)境因素年齡、性別及飲食種族基因感染其他環(huán)境因素65T1DM患病的影響因素環(huán)境因素年齡、性別及飲食種族基因感染8感染對(duì)T1DM患病的影響病毒β細(xì)胞毒性物質(zhì) 其他因素腮腺炎病毒苯異噻二嗪 牛奶蛋白風(fēng)疹病毒噻唑利尿酮 精神應(yīng)激柯薩奇病毒B4和B5四氧嘧啶不良生活方式巨細(xì)胞病毒鏈脲霉素腦心肌炎病毒戊雙咪Vacor(CN-3吡啶甲基N-P-硝基苯尿素)66感染對(duì)T1DM患病的影響病毒β細(xì)胞毒性物質(zhì) 其他因素腮腺炎病其他環(huán)境因素對(duì)T1DM患病的影響緯度：高緯度地區(qū)兒童的T1DM發(fā)病率顯著高于低緯度地區(qū)環(huán)境氣候中國(guó)的T1DM發(fā)病率具有“北高南低”的特點(diǎn)大城市兒童的T1DM發(fā)病率顯著高于非少數(shù)民族的中小城市城市市區(qū)兒童的T1DM發(fā)病率顯著高于郊縣和農(nóng)村（校正發(fā)病率1.12VS0.38）季節(jié)北半球的發(fā)病高峰在12月至次年2月，南半球是6月至8月春季出生的兒童更易患病區(qū)域：不同國(guó)家和地域的T1DM發(fā)病率差別很大WHODiamond研究，2000區(qū)域大陸臺(tái)灣香港美國(guó)華人標(biāo)化發(fā)病率（人/10萬(wàn)人/年）0.571.52.04.967其他環(huán)境因素對(duì)T1DM患病的影響緯度：高緯度地區(qū)兒童的T1DT1DM患病的影響因素環(huán)境因素年齡、性別及飲食種族基因68T1DM患病的影響因素環(huán)境因素年齡、性別及飲食種族基因11年齡、性別、飲食對(duì)T1DM患病的影響T1DM多于兒童和青少年時(shí)期起病通常大于6月齡10-14歲年齡段的發(fā)病率最高T1DM的患病率無(wú)明顯性別差異在中國(guó)女性患病率稍高于男性與飲食的關(guān)系存在爭(zhēng)議可能與嬰兒早期牛乳喂養(yǎng)有關(guān)可能與不同時(shí)間給予嬰兒固體輔食或配方牛奶等有關(guān)69年齡、性別、飲食對(duì)T1DM患病的影響T1DM多于兒童和青少年種族對(duì)T1DM患病的影響世界各國(guó)的T1DM發(fā)病率差別很大北歐地區(qū)發(fā)病率最高（芬蘭占全球發(fā)病的20%）東亞、中國(guó)等地發(fā)病率最低，相差達(dá)365倍我國(guó)維吾爾族、哈薩克族和回族的發(fā)病率較高WHODiamond研究，200070種族對(duì)T1DM患病的影響世界各國(guó)的T1DM發(fā)病率差別很大W遺傳對(duì)T1DM患病的影響多基因、多因素的共同作用結(jié)果發(fā)現(xiàn)相關(guān)基因位點(diǎn)超過(guò)20個(gè)，其中HLA基因?yàn)橹餍Щ?型糖尿病家族史成員發(fā)生糖尿病的相對(duì)危險(xiǎn)性：父親為1型糖尿病，子女患病危險(xiǎn)率7%±母親為1型糖尿病，子女患病危險(xiǎn)率2%±同卵雙胎先后發(fā)病的一致性約為46.5%±同胞之一患1型糖尿病，另一個(gè)患病危險(xiǎn)率為3-6%±71遺傳對(duì)T1DM患病的影響多基因、多因素的共同作用結(jié)果14T1DM的定義診斷標(biāo)準(zhǔn)：血糖狀況與2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)一致主要依據(jù)臨床表現(xiàn)而診斷2012版《中國(guó)1型糖尿病診治指南》：

指因胰島B細(xì)胞破壞而導(dǎo)致胰島素絕對(duì)缺乏，具有酮癥傾向的糖尿病，患者需要終身依賴胰島素維持生命。72T1DM的定義診斷標(biāo)準(zhǔn)：2012版《中國(guó)1型糖尿病診治指南》T1DM的分型（WHO1999）自身免疫性胰島β細(xì)胞遭受自身免疫介導(dǎo)的毀損，分為細(xì)胞免疫和體液免疫發(fā)病年齡：各年齡段，高峰為兒童和青春期大部分新診斷1型糖尿病存在自身抗體特發(fā)性呈1型糖尿病表現(xiàn)而無(wú)明顯病因?qū)W發(fā)現(xiàn)見(jiàn)于非洲和亞洲部分人群WorldHealthOrganization．WHO／NCD／NCS／99.2,Geneva,1999．73T1DM的分型（WHO1999）自身免疫性WorldHea細(xì)胞免疫正常胰島有巨大的儲(chǔ)備功能,只有胰島細(xì)胞破壞耗竭80%-90%，臨床才出現(xiàn)糖尿病癥狀由T淋巴細(xì)胞介導(dǎo)，以免疫性胰島炎和選擇性β細(xì)胞損傷為特征β細(xì)胞破壞主要是細(xì)胞免疫而非體液免疫的作用CD8＋細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞直接識(shí)別β細(xì)胞表達(dá)的I類HLA分子，殺傷β細(xì)胞CD4＋輔助性T淋巴細(xì)胞識(shí)別巨噬細(xì)胞等提呈的抗原，釋放INF--TNFα等細(xì)胞因子，間接殺傷β細(xì)胞74細(xì)胞免疫正常胰島有巨大的儲(chǔ)備功能,只有胰島細(xì)胞破壞耗竭80%自身抗體的出現(xiàn)，如：谷氨酸脫羧酶(GAD)胰島細(xì)胞抗體(ICA)SOX13等可能導(dǎo)致免疫細(xì)胞間的復(fù)雜過(guò)程中，產(chǎn)生有攻擊胰島細(xì)胞作用的細(xì)胞因子，如：IL-1，TNF-v，NO導(dǎo)致胰島β細(xì)胞的死亡體液免疫75自身抗體的出現(xiàn)，如：谷氨酸脫羧酶(GAD)胰島細(xì)胞抗體(ICT1DM的自然進(jìn)程PedDiabetes10:97-104,2009細(xì)胞(T細(xì)胞)自身免疫性胰島素對(duì)靜脈注射的葡萄糖失去反應(yīng)葡萄糖耐受不良（口服）誘因時(shí)間β細(xì)胞數(shù)量糖尿病糖尿病“發(fā)病前”遺傳易感性胰島炎β細(xì)胞損傷臨床發(fā)作體液自身抗體76T1DM的自然進(jìn)程PedDiabetes10:97-10T1DM的診斷分型流程2012版《中國(guó)1型糖尿病診治指南》臨床特征和胰島功能隨訪依賴胰島素治療或C肽迅速降低胰島自身抗體檢測(cè)陰性自身免疫性陽(yáng)性特發(fā)性“三多一少”癥狀明顯，非肥胖體型起病時(shí)伴有酮癥（酸中毒）需要胰島素治療超過(guò)6個(gè)月起病年齡<20歲疑診1型糖尿病新發(fā)糖尿病77T1DM的診斷分型流程2012版《中國(guó)1型糖尿病診治指南》臨T1DM與T2DM的鑒別要點(diǎn)T1DMT2DM起病年齡6月齡至成年人常見(jiàn)于青春期后臨床特點(diǎn)急性起病慢性或急性起病典型癥狀（三多一少）常見(jiàn)可能會(huì)出現(xiàn)自身抗體通常出現(xiàn)（ICA、GAD65、IAA、IA2）沒(méi)有酮癥常見(jiàn)少見(jiàn)肥胖與普通人相似常見(jiàn)C肽早期：正常到低水平晚期：低水平到消失早期：高晚期：低黑棘皮無(wú)有78T1DM與T2DM的鑒別要點(diǎn)T1DMT2DM起病年齡6月齡至目

錄79胰島素治療營(yíng)養(yǎng)與運(yùn)動(dòng)治療管理目標(biāo)與策略T1DM的流行病學(xué)影響因素、分型與診斷目 錄22胰島素治療營(yíng)養(yǎng)與運(yùn)動(dòng)治療管理目標(biāo)與策略T1DM的流T1DM的血糖控制指標(biāo)2012版《中國(guó)1型糖尿病診治指南》兒童/青春期成人正常理想一般高風(fēng)險(xiǎn)理想治療方案維持建議/需要調(diào)整必須調(diào)整維持HbA1c(%)<6.1<7.57.5-9.0>9.0<7.0

血糖（mmol/L）空腹/餐前3.9-5.65.0-8.0>8.0>9.03.9-7.2餐后4.5-7.05.0-1010-14>145.0-10睡前4.0-5.65.7-1010-11<6.7>11或<4.46.7-10凌晨3.9-5.64.5-9>9<4.2>11或<4.080T1DM的血糖控制指標(biāo)2012版《中國(guó)1型糖尿病診治指南》兒T1DM的臨床管理胰島素治療醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療、運(yùn)動(dòng)治療自我管理教育生長(zhǎng)發(fā)育血糖（酮體）監(jiān)測(cè)胰島素注射方法急慢性并發(fā)癥識(shí)別和預(yù)防伴發(fā)疾病的篩查心理調(diào)整81T1DM的臨床管理胰島素治療24血糖監(jiān)測(cè)自我血糖監(jiān)測(cè)（SMBG）是評(píng)價(jià)血糖控制水平最基本的手段未達(dá)標(biāo)（或治療開(kāi)始時(shí)）每天至少5次達(dá)標(biāo)以后每天2~4次動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)（CGM）可以提供全面、可靠的全天血糖信息24小時(shí)測(cè)定288個(gè)血糖數(shù)據(jù)，可連續(xù)監(jiān)測(cè)3天可以發(fā)現(xiàn)藥物、飲食、運(yùn)動(dòng)等應(yīng)激因素引起的血糖變化判斷難以發(fā)現(xiàn)的餐后高血糖、夜間低血糖、黎明現(xiàn)象等糖化血紅蛋白（HbA1c）是評(píng)價(jià)血糖長(zhǎng)期控制水平的金標(biāo)準(zhǔn)反應(yīng)既往2~3個(gè)月的平均血糖狀況治療之初每3個(gè)月1次，達(dá)標(biāo)后每6個(gè)月1次《中國(guó)血糖監(jiān)測(cè)臨床應(yīng)用指南》82血糖監(jiān)測(cè)自我血糖監(jiān)測(cè)（SMBG）是評(píng)價(jià)血糖控制水平最基本的手酮體監(jiān)測(cè)超過(guò)40%的1型糖尿病兒童患者伴有糖尿病酮癥酸中毒(DKA)，癥狀平均持續(xù)時(shí)間為24.5天有酮癥酸中毒的任何癥狀都要檢查血糖和酮體水平血糖持續(xù)較高口干、多飲、多尿加重惡心、嘔吐出現(xiàn)感冒、腸胃炎等其他疾病時(shí)要檢測(cè)酮體妊娠期要監(jiān)測(cè)酮體通常使用尿酮測(cè)定83酮體監(jiān)測(cè)超過(guò)40%的1型糖尿病兒童患者伴有糖尿病酮癥酸中毒慢病并發(fā)癥的篩查DM慢性并發(fā)癥的早期篩查和預(yù)防非常重要準(zhǔn)則：年滿9歲，5年病史；年滿11歲，2年病史的患者，應(yīng)每年篩查1次各項(xiàng)并發(fā)癥病程>2年，且大于12歲的患者應(yīng)每年檢查微量白蛋白尿推薦青春期前患者診斷起每年篩查1次視網(wǎng)膜病變；青春期后患者病程達(dá)5年開(kāi)始篩查，之后每年至少?gòu)?fù)查1次年齡達(dá)到12歲的患者應(yīng)進(jìn)行血脂的測(cè)定控制血糖、血壓和血脂及改善微循環(huán)是控制T1DM慢性并發(fā)癥的主要有效手段84慢病并發(fā)癥的篩查DM慢性并發(fā)癥的早期篩查和預(yù)防非常重要27伴發(fā)疾病的篩查自身免疫性T1DM診斷時(shí)應(yīng)注意篩查相關(guān)伴發(fā)疾病，包括甲狀腺疾病、乳糜瀉、惡性貧血、Addison病甲狀腺疾病中國(guó)T1DM甲狀腺自身抗體陽(yáng)性率：8~24.7%危險(xiǎn)因素：年齡較大、女性、病程較長(zhǎng)、攜帶共同遺傳易感基因大部分無(wú)明顯癥狀每隔1~2年重復(fù)篩查乳糜瀉發(fā)病率隨病程延長(zhǎng)而降低，大部分在T1DM診斷2~4年后發(fā)生危險(xiǎn)因素：兒童、女性、病程短、攜帶易感基因大部分無(wú)典型癥狀，少部分有消化道癥狀去麥膠飲食可迅速改善乳糜瀉診斷后5年內(nèi)每年至少篩查1次，5年后兩年1次85伴發(fā)疾病的篩查自身免疫性T1DM診斷時(shí)應(yīng)注意篩查相關(guān)伴發(fā)疾病預(yù)防和治療低血糖限制極端血糖波動(dòng)給予符合實(shí)際的期望應(yīng)對(duì)壓力分擔(dān)護(hù)理責(zé)任，避免父母過(guò)于勞累管理重點(diǎn)家庭問(wèn)題SilversteinJ,etal.DiabetesCare2005;28:186–212.預(yù)防和治療低血糖限制極端血糖波動(dòng)由于飲食和活動(dòng)無(wú)規(guī)律，可能會(huì)造成血糖波動(dòng)制定時(shí)間表避免“挑食”設(shè)定限制，想辦法解決幼兒不愿配合的問(wèn)題分擔(dān)護(hù)理責(zé)任嬰兒（0-12個(gè)月）幼兒（13-36個(gè)月）嬰幼兒期T1DM的管理策略ProgramorPresentationTitle2預(yù)防和治療低血糖應(yīng)對(duì)壓力管理重點(diǎn)家庭問(wèn)題Silverstei預(yù)防和治療低血糖食欲不定，活動(dòng)水平多變加強(qiáng)合作信任其他看護(hù)人安慰患病兒童，告訴他們患有糖尿病不是任何人的錯(cuò)教育其他看護(hù)人如何進(jìn)行糖尿病管理管理重點(diǎn)家庭問(wèn)題兒童（3-7歲）兒童（8-11歲）SilversteinJ,etal.DiabetesCare2005;28:186–212.兒童期T1DM的管理策略靈活應(yīng)用糖尿病治療方案，便于患者上學(xué)或參與同學(xué)活動(dòng)教導(dǎo)兒童學(xué)習(xí)最佳控制的短期和長(zhǎng)期效益確保家長(zhǎng)始終參與處方治療，同時(shí)進(jìn)行特殊場(chǎng)合下的自我護(hù)理持續(xù)對(duì)學(xué)校和其他看護(hù)人進(jìn)行糖尿病教育ProgramorPresentationTitle2預(yù)防和治療低血糖安慰患病兒童，告訴他們患有糖尿病不是任何人的控制胰島素需求以實(shí)現(xiàn)血糖的最佳控制為目標(biāo)注意體重/身體形象監(jiān)控飲食、抑郁、高風(fēng)險(xiǎn)活動(dòng)重新協(xié)商父母與青少年的職責(zé)學(xué)習(xí)處方治療的應(yīng)對(duì)技巧避免因糖尿病而導(dǎo)致家庭沖突支持過(guò)渡到獨(dú)立管理學(xué)習(xí)處方治療的應(yīng)對(duì)技巧避免糖尿病導(dǎo)致的家庭沖突管理重點(diǎn)家庭問(wèn)題青春期早期（12-15歲）青春期晚期（16-19歲）SilversteinJ,etal.DiabetesCare2005;28:186–212.青春期T1DM的管理策略將糖尿病融入讀完高中后的全新生活方式篩查并發(fā)癥監(jiān)控飲食、抑郁、高風(fēng)險(xiǎn)活動(dòng)開(kāi)始過(guò)渡到新的團(tuán)隊(duì)ProgramorPresentationTitle2控制胰島素需求重新協(xié)商父母與青少年的職責(zé)管理重點(diǎn)家庭問(wèn)題青春邁向成人期的青少年/“將立未立”之人：接受責(zé)任獨(dú)立作出決策經(jīng)濟(jì)獨(dú)立可能不希望再看到（或能夠看到）他們的兒童期糖尿病醫(yī)療團(tuán)隊(duì)可能會(huì)離家上學(xué)/工作，獨(dú)立生活可能會(huì)懷孕，并且必須接受成人糖尿病醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的護(hù)理將成年期T1DM的管理策略89邁向成人期的青少年/“將立未立”之人：將成年期T1DM的管理從首次發(fā)病起即采用以患者為中心的治療方法，并鼓勵(lì)年輕人進(jìn)行自我管理和控制持續(xù)教育多學(xué)科團(tuán)隊(duì)方法在整個(gè)兒童到成人的成長(zhǎng)過(guò)程中持續(xù)進(jìn)行個(gè)體化治療兒童和青少年的治療策略需要考慮生理、心理和社會(huì)方面的挑戰(zhàn)小結(jié)90從首次發(fā)病起即采用以患者為中心的治療方法，并鼓勵(lì)年輕人進(jìn)行自目

錄91營(yíng)養(yǎng)與運(yùn)動(dòng)治療胰島素治療T1DM的流行病學(xué)影響因素、分型與診斷管理目標(biāo)與策略目 錄34營(yíng)養(yǎng)與運(yùn)動(dòng)治療胰島素治療T1DM的流行病學(xué)影響因素1型糖尿病成人患者血糖控制目標(biāo)值國(guó)際糖尿病中心（IDC）中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)會(huì)（CDS）HbA1c<7%餐前/空腹3.8-7.8mmol/L3.9-7.2mmol/L餐后<8.9mmol/L5-10mmol/L睡前5.6-7.8mmol/L6.7-10mmol/LSDMQuickGuide5thEdition,InternationalDiabetesCenter,2009中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).中國(guó)1型糖尿病診治指南在最少發(fā)生低血糖風(fēng)險(xiǎn)的情況下應(yīng)使患者的血糖盡可能接近正常水平對(duì)于個(gè)體患者而言，應(yīng)綜合考慮患者年齡、患者本人及其家庭管理和認(rèn)識(shí)糖尿病的能力、血糖監(jiān)測(cè)頻率計(jì)就診的方便性和積極性來(lái)制定個(gè)體化的目標(biāo)值餐前血糖與HbA1c不符時(shí)，應(yīng)測(cè)定餐后血糖921型糖尿病成人患者血糖控制目標(biāo)值國(guó)際糖尿病中心（IDC）中華國(guó)際青少年糖尿病學(xué)會(huì):

兒童和青少年1型糖尿病血糖控制目標(biāo)

參數(shù)理想

（非糖尿病患者）

最佳

不理想高風(fēng)險(xiǎn)

（需要進(jìn)行治療）HbA1c(%)<6.05<7.57.5–9.0>9.0自我血糖監(jiān)測(cè)

mmol/L(mg/dL)3.6–5.6

(65–100)5.0–8.0

(90–145)>8.0

(>145)>9.0

(>162)餐后血糖mmol/L(mg/dL)4.5–7.0(80–126)5–10(90–180)10–14(180–250)>14

(>250)

睡前血糖mmol/L(mg/dL)4.0–5.6

(80–100)6.7–10.0

(120–180)<6.7or10–11

(<120or180–200)<4.4or>11.0

(<80or>200)

夜間血糖mmol/L(mg/dL)3.6–5.6

(65–100)4.5–9.0

(80–162)<4.2or>9.0

(<75or>162)<4.0或>11.0（<70或>200）RewersM,etal.PediatrDiabetes2009;10(Suppl.12):71–81.93國(guó)際青少年糖尿病學(xué)會(huì):

兒童和青少年1型糖尿病血糖控制目標(biāo)

1型糖尿病的胰島素治療2012版《中國(guó)1型糖尿病診治指南》推薦所有T1DM患者盡早使用強(qiáng)化胰島素治療方案T1DM患者的胰島素劑量設(shè)定及調(diào)整應(yīng)高度個(gè)體化應(yīng)盡量避免胰島素治療過(guò)程中發(fā)生低血糖941型糖尿病的胰島素治療2012版《中國(guó)1型糖尿病診治指南》各種胰島素的作用持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)效(地特胰島素)速效(谷賴胰島素,賴脯胰島素,門冬胰島素)長(zhǎng)效(甘精胰島素)024681012141618202224短效(常規(guī)胰島素)注射后時(shí)間（小時(shí)）胰島素水平中效(NPH)ADA-EASDPositionStatement:ManagementofHyperglycemiainT2DM95各種胰島素的作用持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)效(地特胰島素)速效(谷賴胰島強(qiáng)化方案的選擇最常用，也稱為每天多次胰島素注射方案三餐前用短效胰島素，睡前用中效或長(zhǎng)效胰島素適合基礎(chǔ)+餐時(shí)胰島素治療控制不佳的患者，尤其是血糖波動(dòng)大，反復(fù)發(fā)生酮癥酸中毒，頻繁嚴(yán)重低血糖或低血糖昏迷及黎明現(xiàn)象明顯的患者治療相關(guān)費(fèi)用高患者必須具備很強(qiáng)的自我管理能力和強(qiáng)烈的控制血糖意愿基礎(chǔ)+餐時(shí)胰島素胰島素泵與生活方式相匹配，能夠更好地維持患者的營(yíng)養(yǎng)和活動(dòng)水平中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).中國(guó)1型糖尿病診治指南96強(qiáng)化方案的選擇最常用，也稱為每天多次胰島素注射方案三餐前用短基礎(chǔ)+餐時(shí)胰島素餐時(shí)速效胰島素睡前長(zhǎng)效胰島素血糖血糖血糖97基礎(chǔ)+餐時(shí)胰島素餐時(shí)速效胰島素睡前長(zhǎng)效胰島素血糖血糖血糖40選用何種長(zhǎng)效胰島素？NPH相對(duì)已用甘精胰島素持續(xù)近24小時(shí)，少數(shù)可能需要每天注射2次低血糖風(fēng)險(xiǎn)較低，特別是夜間體重增加更少藥物變異度更小持續(xù)10-16小時(shí)較便宜可部分滿足餐時(shí)胰島素的需要（如早餐，如果在早晨給藥），但能導(dǎo)致遲發(fā)的低血糖（如午餐后）Riddle

et

al.

Diabetes

Care.

26:3080-3086;

2003Raskin

et

al

Diabetes

Care.

28:260-265;

200598選用何種長(zhǎng)效胰島素？NPH相對(duì)已用甘精胰島素持續(xù)近24小時(shí)，基礎(chǔ)+餐時(shí)胰島素的初始劑量確定胰島素總劑量：無(wú)酮癥或輕度酮癥：0.5U/kg嚴(yán)重酮癥：0.7U/kg基礎(chǔ)胰島素：總量的50%總量的50%平均分配至每餐前，或根據(jù)實(shí)際進(jìn)食調(diào)整SDM

Quick

Guide

5th

Edition,

International

Diabetes

Center,

200999基礎(chǔ)+餐時(shí)胰島素的初始劑量確定胰島素總劑量：基礎(chǔ)胰島素：總量?jī)和颓嗌倌甑囊葝u素劑量要求部分緩解階段，每日胰島素注射劑量常保持<0.5IU/kg/天青春期前兒童（處于非部分緩解階段），胰島素劑量需要保持0.7IU/kg/天～1.0IU/kg/天青春期患兒可能出現(xiàn)胰島素抵抗，胰島素注射劑量可能需要大幅上升至超過(guò)1IU/kg/天，甚至能達(dá)到2IU/kg/天RewersM,etal.PediatrDiabetes2009;10(Suppl.12):71–81.

100兒童和青少年的胰島素劑量要求部分緩解階段，每日胰島素注射劑量基礎(chǔ)+餐時(shí)胰島素未能實(shí)現(xiàn)最佳控制怎么辦？基礎(chǔ)+餐時(shí)胰島素+教育基礎(chǔ)+餐時(shí)胰島素+連續(xù)血糖監(jiān)測(cè)2-7連續(xù)皮下胰島素泵注射3-5,8-10連續(xù)皮下胰島素泵注射+連續(xù)血糖監(jiān)測(cè)（傳感器增強(qiáng)型胰島素泵）2-7,10-12基礎(chǔ)+餐時(shí)胰島素(未實(shí)現(xiàn)最佳控制)1.

Diabetes

Technol

Ther.

2008;10:369-75.2.

N

Engl

J

Med

2008;359:1464-76.3.

Mayo

Clin

ProL.

2004;79:1521-1526.4.

Diabetes

Care

2006;29:1512-1517.5.

Diabetes

Care.

2006;29:2730-2732.6.

Pediatrics

2003;111:933-938.7.

Pediatric

Diabetes.

2009;10:91-6.8.

Diabet

Med.

2008;25:765-774.9.

Technology

appraisal

guidance

151;July

2008.10.Diabetes

Care

2009;32:2245-50.11.Diabetes

Technol

Ther.

2008;10:377-38312.

Diabetes

Care

2009;32:2245-50101基礎(chǔ)+餐時(shí)胰島素未能實(shí)現(xiàn)最佳控制怎么辦？基礎(chǔ)+餐時(shí)胰島素+教胰島素治療方案基礎(chǔ)-餐時(shí)胰島素注射（MDI）T1DM最常用的強(qiáng)化方案三餐前用短效/速效胰島素或類似物，睡前用中/長(zhǎng)效胰島素或類似物長(zhǎng)效胰島素類似物更好地模擬生理性基礎(chǔ)胰島素分泌，較中效胰島素日間變異性更小，低血糖發(fā)生率更低。目前常用的長(zhǎng)效人胰島素類似物有甘精胰島素和地特胰島素，部分使用地特胰島素的患者可能需要在早餐前多注射1次NPH一般需每天注射2次持續(xù)皮下胰島素輸注（CSII）通過(guò)胰島素泵模擬生理胰島素分泌模式費(fèi)用相對(duì)昂貴102胰島素治療方案基礎(chǔ)-餐時(shí)胰島素注射（MDI）45T1DM的胰島素治療劑量每日所需胰島素總量緩解階段：