抗化療藥物的臨床應(yīng)用課件

抗腫瘤化療藥物的臨床應(yīng)用第一節(jié)癌癥化學(xué)治療的歷史及發(fā)展概況自古以來腫瘤就是致人死命的疾病，人類采用藥物治療腫瘤的歷史可追溯到幾千年前.東西方醫(yī)學(xué)都曾夢想通過“以毒攻毒”，達到治療的目的.西方醫(yī)學(xué)曾用秋水仙，砷化物及苯等治療腫瘤，我國醫(yī)學(xué)也曾有用馬錢子等治療腫瘤的記載．古今中外對腫瘤的認(rèn)識

“癌”字的由來殷墟甲骨文---“瘤”字兩千多年前的《周禮》---“瘍醫(yī)”公元1171年宋代東軒居士《衛(wèi)濟寶書》第一次使用了“嵒”宋、元兩代醫(yī)學(xué)家論述乳癌時均使用了“巖”明代----“癌”Cancer1967年---分離出阿霉素（ADM）擴大了抗腫瘤的適應(yīng)癥。1971年---順鉑(PDD)上臨床后逐漸擴展其使用范圍對多種腫瘤取得了較好的療效,目前第2、3代鉑類抗癌藥也已上市?，F(xiàn)代化學(xué)治療的歷史現(xiàn)代化學(xué)治療的歷史20世紀(jì)70年代后抗腫瘤藥物發(fā)展更加迅速，第3代抗腫瘤藥物進一步提高了多種內(nèi)科腫瘤的有效率。如：去甲長春花堿(長春瑞賓)（NVB）、紫杉醇(PTX)、健擇（國產(chǎn)商品名澤菲）、奧沙利鉑等。5-HT3拮抗劑和粒細(xì)胞集落刺激因子（G-CSF）的開發(fā)大大減少了化療給患者帶來的痛苦以及困擾醫(yī)生進行化療的最大障礙。消化道反應(yīng)－－惡心、嘔吐。骨髓抑制——白細(xì)胞減少以及三系減少?，F(xiàn)代化學(xué)治療的歷史不足之處—臨床常見的實體瘤，目前化療效果不滿意。努力：抗癌藥物的篩選。建立和完善抗癌藥物的研究、發(fā)展體系。正確使用抗癌藥物的臨床研究?；瘜W(xué)治療的不足及努力方向有理由相信，抗癌藥物研究將伴隨分子腫瘤學(xué)的進步，瞄準(zhǔn)某些新的靶點不斷制出一些能降低死亡率及發(fā)病率而且毒性小的新藥來。腫瘤內(nèi)科治療的水平

綜合治療可提高療效（1）術(shù)后放化療乳癌睪丸癌大腸癌軟組織腫瘤（2）先化療后手術(shù)骨肉瘤乳癌（3期）肺癌（3A）卵巢癌（3）不能手術(shù)的先化療后手術(shù)小細(xì)胞肺癌睪丸癌卵巢癌（4）放化療同時進行尤文氏瘤肺癌烷化劑代表藥物：氮芥（NH2)(特點:起效迅速，作用持久，選擇性低，對靜止期細(xì)胞亦有殺滅作用，為周期非特異性藥物。用途:主要用于霍奇金病和其他淋巴瘤及肺癌)環(huán)磷酰胺(CTX)（特點：抗瘤譜較氮芥廣，抑瘤作用明顯而毒性較低，化療指數(shù)比其他烷化劑高，應(yīng)用廣泛。用途:對卵巢癌、乳腺癌、絨毛膜上皮癌、腦、頸、肺、前列腺等部位的惡性腫瘤也有效。對惡性淋巴瘤、多發(fā)性骨髓瘤、淋巴細(xì)胞性白血病、蕈樣真菌病效果顯著，異環(huán)磷酰胺（IFO)（特點：一次用量可為CTX的4-5倍，但血尿毒性明顯，所以要和解毒藥美司鈉同用。）塞替派TSPA抗代謝藥

（這類藥物主要作用于細(xì)胞周期的S期，屬細(xì)胞周期特異性藥物。）二氫葉酸還原酶抑制劑--甲氨喋呤（MTX）藥理作用：抑制二氫葉酸還原酶，阻止FH2還原成FH4，而影響DNA的合成，抑制腫瘤細(xì)胞的增殖。臨床應(yīng)用：兒童急性淋巴性白血病、絨毛膜上皮癌、乳腺癌、膀胱癌、睪丸癌也有作用；成骨肉瘤。胸腺核苷合成酶抑制劑--氟尿嘧啶類（5-Fu）藥理作用：先在體內(nèi)轉(zhuǎn)變成氟脲嘧啶核苷和脫氧氟脲嘧啶核苷，然后才發(fā)揮對胸腺嘧啶核苷酸合成酶的抑制作用，從而使DNA合成受阻。臨床應(yīng)用：與其他藥物聯(lián)合應(yīng)用于乳腺癌和胃腸道腫瘤手術(shù)輔助治療，也用于非手術(shù)惡性腫瘤的姑息治療。嘌呤核苷合成酶抑制劑--6-巰基嘌呤(6-MP)核苷酸還原酶抑制劑--羥基脲(HU)抗生素類放線菌素D藥理作用：本藥能選擇性的分布于細(xì)胞核中，與DNA結(jié)合，抑制以DNA為模板的RNA多聚酶，從而抑制RNA的合成。為周期非特異性化療藥物。臨床應(yīng)用：與5-FU合用治療絨癌和惡性葡萄胎，對睪丸癌和肉瘤以及惡性淋巴瘤等都有一定的療效。阿霉素（ADM）表阿霉素(EPI)藥理作用：除抑制以DNA為模板的RNA多聚酶外，還可在代謝過程中產(chǎn)生游離基，后者與氧作用產(chǎn)生超氧基，由于細(xì)胞膜和DNA對超氧基非常敏感，所以最易受超氧基作用而導(dǎo)致嚴(yán)重?fù)p傷。為周期非特異性化療藥物。臨床應(yīng)用：乳腺癌、淋巴瘤及肺癌等腫瘤的化療，平陽霉素(PYM)絲裂霉素（MMC)植物類長春堿類－長春新堿VCR、長春花堿VLB、長春瑞賓NVB藥理作用：在受體部位與紡錘體微小管蛋白結(jié)合，形成高度規(guī)則的結(jié)晶體，從而影響微管蛋白的裝配，使有絲分裂停留于中期。為細(xì)胞周期特異性藥物。

拓?fù)洚悩?gòu)酶I抑制劑--羥基喜樹堿(CPT)、伊立替康（CPT-11）拓?fù)洚悩?gòu)酶II抑制劑—足葉乙甙（VP-16）、威猛（VM-26）紫杉類—泰素（紫杉醇）Taxol、泰索帝（多西紫杉醇）Taxotere、藥理作用：能促進微管蛋白形成微管并抑制后者的解聚，從而增進微管的雙聚體的裝配，最終導(dǎo)致紡錘體異常而抑制有絲分裂。鉑類順鉑（PDD)卡鉑（Carbo-Platin)草酸鉑(國產(chǎn)名：奧沙利鉑L-OHP）進口：樂沙定能與DNA雙鏈上的鳥嘌呤、腺嘌呤和胞嘧啶形成交叉聯(lián)結(jié)或與DNA雙鏈架橋結(jié)合，從而直接破壞DNA，為一類抗瘤譜廣而作用強的周期非特異性化療藥。臨床廣泛用于肺癌、卵巢癌、頭頸部癌、鼻咽癌、食道癌等。細(xì)胞周期動力學(xué)正常細(xì)胞和腫瘤細(xì)胞增殖時，都經(jīng)過DNA合成前期（G1期）、DNA合成期（S期），DNA合成后期（G2期），有絲分裂期（M期）這樣一個過程，即叫細(xì)胞周期。一部分細(xì)胞未進入增殖周期處于休止期（G期0）。1.細(xì)胞周期非特異性藥物（CCNSA）：對增殖周期各期細(xì)胞都能起殺傷作用；選擇性不強，有的對G0期細(xì)胞也有作用（如：氮芥）。

烷化劑及抗癌抗生素類、鉑類藥物多屬此類，一定劑量的藥物只能殺死一定百分率的癌細(xì)胞，而不是一定數(shù)目的癌細(xì)胞，療效更大程度上取決于所用藥物的血藥濃度的高低。

細(xì)胞增殖周期各時相的特點時相時間特點G0期（休止期）不定休止?fàn)顟B(tài)G1期（DNA合成前期）數(shù)小時至數(shù)天合成RNA（關(guān)鍵是mRNA）與酶蛋白S期（DNA合成期）2～30小時合成DNA和組蛋白G2期（DNA合成后期）2～3小時繼續(xù)合成RNA與蛋白質(zhì)M期（細(xì)胞分裂期）1~2小時細(xì)胞有絲分裂，染色體平均分布到兩個子細(xì)胞細(xì)胞毒性藥物作用于DNA化學(xué)結(jié)構(gòu)的藥物：烷化劑、鉑類、絲裂霉素影響核酸合成的藥物抗嘌呤MTX、嘧啶合成藥，阿糖胞苷作用于核酸轉(zhuǎn)錄的藥物：放線菌素D、蒽環(huán)類干擾微管蛋白質(zhì)合成藥：長春堿、紫杉類、鬼臼堿TOPO異構(gòu)酶抑制劑：VP16、HCPT、CPT-11激素類藥抗雌激素類藥：三苯氧胺、法樂通孕激素類藥：甲羥孕酮、甲地孕酮抗雄激素類藥：氟它胺LH-RH激動劑/拮抗劑：諾雷德、依那通生物反應(yīng)調(diào)節(jié)劑干擾素、白介素、腫瘤壞死因子、胸腺肽單克隆抗體類美羅華、賀塞汀其它抗新生血管生成劑酪胺酸酶抑制劑：ZD1839、格列衛(wèi)細(xì)胞分化誘導(dǎo)劑：維甲酸細(xì)胞凋亡誘導(dǎo)劑

抗腫瘤化療藥物的分類臨床腫瘤化療的原則化療的目的●姑息性化療：選擇化療方案時要權(quán)衡療效與毒副作用的關(guān)系，本著減輕痛苦、緩解并發(fā)癥、提高生存質(zhì)量和延長生存期為目的?！窀涡曰煟耗康氖潜M可能地殺滅腫瘤細(xì)胞，并采用鞏固和強化化療，以期達到治愈，根治性化療的對象必須是對化療敏感的腫瘤?！褫o助化療：

針對腫瘤原發(fā)灶被手術(shù)切除或放療后的化療，也稱為術(shù)后或放療后化療。目的是消滅術(shù)后或放療后殘留的腫瘤病灶或亞臨床微小轉(zhuǎn)移灶，有助于減少術(shù)后或放療后復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，提高治愈率。●新輔助化療：又稱術(shù)前輔助化療，是在手術(shù)前或放療前應(yīng)用化療使腫瘤縮小并降期，增加手術(shù)切除機會或縮小手術(shù)切除范圍；同時還可消滅亞臨床灶及遠(yuǎn)處微小轉(zhuǎn)移灶，減少局部復(fù)發(fā)和全身轉(zhuǎn)移機會?！翊_定治療目標(biāo)：根治性化療還是姑息性化療，術(shù)后化療（輔助化療）還是術(shù)前化療（新輔助化療）等。●了解類型及分期：根據(jù)各項檢查結(jié)果進行臨床分期，針對不同類型、不同分期腫瘤的臨床及生物學(xué)特點和發(fā)展趨勢，制定具體的化療方案?！窳私饣颊叩募韧委煟杭韧鶑奈椿熯^的患者，應(yīng)選用一線有效率較高的化療方案；若為復(fù)治病人，應(yīng)考慮改用二線化療方案?！衲[瘤化療的個體化：了解患者的一般身體狀況及重要臟器功能以確定每種藥物的用量，藥物劑量的調(diào)整應(yīng)兼顧其既往化療有效性、不良反應(yīng)等各個方面因素?！癖M可能采用聯(lián)合化療：在病人身體允許的前提下盡可能采用聯(lián)合化療以提高療效，延緩耐藥性，減少藥物毒性的重疊。制定化療方案的原則

惡性腫瘤化學(xué)治療的適應(yīng)癥

●化療敏感腫瘤的首選治療（包括急性白血病、淋巴瘤、小細(xì)胞肺癌、絨癌、睪丸腫瘤等）；●術(shù)前或放療前化療能提高治愈率的腫瘤●需要術(shù)后輔助化療提高愈率的腫瘤；●已無手術(shù)和放療指征的晚期腫瘤或術(shù)后、放療后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移者的姑息性化療；●采用特殊給藥途徑局部化療的腫瘤（包括腔內(nèi)注射化療藥物；●腫瘤引起的上腔靜脈壓迫、呼吸道壓迫、顱內(nèi)壓增高者，需要急癥化療減輕癥狀化療禁忌征●一般情況很差(KPS評分<50分)，或有衰竭、高熱、嚴(yán)重惡液質(zhì)狀態(tài)者；●肝、腎、肺和心血管功能等重要臟器功能嚴(yán)重障礙者；●白細(xì)胞低于3.0×109/L或血小板低于60×109/L者或嚴(yán)重貧血未被糾正者；停藥指征●血象下降：白細(xì)胞低至3.5×109/L或血小板低至60×109/L●嘔吐頻繁影響電解質(zhì)平衡；腹瀉超過5次/日或有血性腹瀉；●發(fā)熱超過38℃以上（除外由腫瘤引起的發(fā)熱）；●出現(xiàn)重要臟器的毒性，如心肌損害、藥物性格肝炎、腎炎或膀胱炎、消化道出血、穿孔、化學(xué)性肺炎或肺纖維化。Karnofsy評分標(biāo)準(zhǔn)：一切正常，無不適或病征100能進行正?；顒樱休p微的病征90勉強可進行正?；顒?，有一些癥狀或病征80生活自理，但不能維持正?；顒踊蚬ぷ?0生活偶需幫助，但能照顧大部分個人的需求60需要頗多的幫助和經(jīng)常的醫(yī)療護理50失去活動能力，需要特別照顧和幫助40嚴(yán)重失去活動能力，要住院，但暫未有死亡威脅30病重、需住院及積極治療20垂危10死亡0●所選擇藥物應(yīng)是在單一用藥時有肯定較高療效者，通常有效率在20％以上；●選擇作用于細(xì)胞周期中不同時相或影響不同代謝環(huán)節(jié)的藥物；●藥物作用機理盡量不同，藥物間不能有交叉耐藥現(xiàn)象；●各藥物的毒性不相重疊或不在同一時間出現(xiàn)；●給藥順序應(yīng)符合細(xì)胞增殖動力學(xué)的原理，以達到殺滅更多腫瘤細(xì)胞。

聯(lián)合化療的藥物組合原則化療的劑量強度和個體化原則

劑量強度（Doseintensity,DI）：按體表面積每平方米用藥的毫克數(shù)（mg/m2·w），不計較給藥時間和途徑。即化療藥物的劑量和腫瘤細(xì)胞殺傷度之間存在線性關(guān)系的劑量-反應(yīng)曲線。

個體化原則：

●化療劑量主要根據(jù)患者的公斤/體重或體表面積計算，現(xiàn)在有人認(rèn)為根據(jù)藥物代謝曲線所覆蓋的曲線下面積(AUC)計算更合理?！窕熯^程中，應(yīng)依據(jù)藥物的毒性反應(yīng)程度和療效調(diào)整劑量強度。

化學(xué)的毒副作用及其防治種類內(nèi)容治療因素抗腫瘤藥物（種類、劑量、應(yīng)用方式﹡）用藥方案（包括藥物組成、用藥順序等）

患者因素以往治療情況（用藥總量、治療次數(shù)、合并放療等）與末次治療的間隔時間全身狀況、年齡是否合并其他疾病或重要器官功能障礙

注：﹡全身用藥的毒性高于局部給藥，一般表現(xiàn)為：動脈>靜脈>肌注>腹腔>口腔>胸腔

不良反應(yīng)發(fā)生有關(guān)的因素

分類方式類別內(nèi)容按時間急性用藥后1～2周內(nèi)的毒副作用亞急性用藥后2周至3個月的毒副作用慢性超過3個月的毒副作用按轉(zhuǎn)歸可逆性在停藥一段時間后毒性消失，機體可恢復(fù)正常不可逆性毒性發(fā)生后持續(xù)存在，機體不能恢復(fù)到正常狀態(tài)按后果致死性重要臟器功能進行性受損可能導(dǎo)致死亡非致死性停藥或經(jīng)對癥治療后能夠恢復(fù)的各種毒性反應(yīng)按系統(tǒng)血液毒性白細(xì)胞或/和中性粒細(xì)胞減少、貧血、血小板減少消化道毒性惡心、嘔吐、食欲下降、腹瀉、便秘心臟毒性心肌損害、心律失常、心功能異常肺毒性間質(zhì)性肺炎、肺纖維化肝、腎毒性肝、腎功能不同程度損害神經(jīng)毒性末梢和中樞神經(jīng)毒性粘膜損害口腔粘膜炎或潰瘍、食管炎、出血性膀胱炎過敏癥狀呼吸困難、血壓下降、蕁麻疹、心動過速化療不良反應(yīng)的分類

局部刺激性主要表現(xiàn)為血管外滲漏和化學(xué)性靜脈炎，抗腫瘤藥物滲漏后可局部應(yīng)用相關(guān)解毒劑緩解疼痛，避免潰瘍形成，促進損傷的恢復(fù)?；瘜W(xué)性靜脈炎的治療，目前尚無有效的方法，主要依靠預(yù)防。根據(jù)靜脈炎的臨床表現(xiàn)可分為三類：紅熱型：沿靜脈血管走向區(qū)域發(fā)熱、腫脹及疼痛；栓塞型：沿靜脈走向處變硬，呈條索狀硬結(jié)；外觀皮膚有色素沉著；血流不暢伴疼痛；壞死型：沿靜脈穿刺部位疼痛加劇，皮膚發(fā)黑壞死，甚至深達肌層?！煊盟幥白屑?xì)觀察注射部位的組織完整性及其狀態(tài)；§注藥前先向血管內(nèi)注入5~10ml生理鹽水，以確保靜脈血管通暢；§應(yīng)選擇前臂最容易穿刺的大靜脈，切勿靠近肌腱、韌帶和關(guān)節(jié)，避免在有皮下血管或淋巴管部位穿刺及24小時內(nèi)被穿刺過的靜脈穿刺點遠(yuǎn)端避免再次穿刺化療；§注射化療藥物時應(yīng)注意觀察注射部位有無紅斑、水腫或疼痛?；熗鉂B漏和化學(xué)性靜脈炎預(yù)防措施：立即停止注射，制動并保留注射針頭盡量回抽殘留藥物可在滲漏部位皮下多點注射止痛藥物、相應(yīng)解毒劑，避免局部按壓注入皮質(zhì)激素，并拔掉針頭據(jù)所用抗癌藥物進行冷敷或熱敷密切觀察及隨訪，出現(xiàn)潰瘍時應(yīng)考慮手術(shù)治療疼痛劇烈者可用2%利多卡因局封，可反復(fù)多次直至疼痛消失抬高患肢

化療藥物外滲后的處理步驟物理治療、中醫(yī)藥治療、功能鍛煉抗腫瘤藥物外滲后解毒劑的應(yīng)用藥物解毒劑使用方法解毒機制氮芥10%硫代硫酸鈉4ml局部皮下或皮內(nèi)注射通過堿化作用使之失活絲裂霉素放線菌素D10%硫代硫酸鈉4ml維生素C1ml（50mg/ml）局部皮下或皮內(nèi)注射靜注直接滅活直接滅活阿霉素氫化考的松50~100mg局部皮下或皮內(nèi)注射減輕炎癥反應(yīng)8.4%碳酸氫鈉5mg靜注降低與DNA的結(jié)合力二甲基亞砜+維生素E外涂清除自由基去甲腎上腺素10mg皮內(nèi)注射通過β2受體防止ADM毒性長春堿類透明質(zhì)酸酶1ml皮下注射稀釋抗癌藥物生理鹽水1ml皮下注射稀釋抗癌藥物氫化考的松25mg皮下注射減輕炎癥反應(yīng)順鉑10%硫代硫酸鈉5~10ml局部注射通過堿化作用使之失活足葉乙甙透明質(zhì)酸酶1~2ml局部注射稀釋抗癌藥物化療后會出現(xiàn)一過性的脫發(fā)，以頭部最為常見，是接受化療時常見的副作用，發(fā)生率僅次于惡心、嘔吐。脫發(fā)最早見于化療后1~2周，2個月后達到高峰，化療停止1~2個月開始再生。預(yù)防措施：§應(yīng)用性質(zhì)和緩的以蛋白質(zhì)為主的洗發(fā)劑，避免刺激性強的洗發(fā)用品；§避免使用電吹風(fēng)、卷發(fā)器、發(fā)膠、染發(fā)及過分梳頭；§化療前應(yīng)用止血帶、冰帽等物理手段防止脫發(fā)。脫發(fā)的預(yù)防和護理●告知病人化療藥物都有可能出現(xiàn)脫發(fā)及易致脫發(fā)的藥物，在停止化療后約一個半月會重新生長，使病人消除顧慮；●脫發(fā)后每日晨晚護理時應(yīng)將床上脫發(fā)掃干凈，減少對病人不良刺激；●幫助病人選擇合適假發(fā)套，糾正形象紊亂所造成負(fù)性情緒。措施機制方法止血帶降低頭皮處藥物血漿濃度血壓計套帶套住發(fā)際下，使收縮壓保持在6.7kPa以上，持續(xù)到用藥后15分鐘冰帽頭皮血管暫時性收縮，減少到達毛囊細(xì)胞的藥物量在化療前10～15分鐘用冰帽覆蓋整個頭皮，持續(xù)到用藥后50～60分鐘預(yù)防脫發(fā)的物理方法脫發(fā)的護理局部表現(xiàn)：蕁麻疹、藥疹、剝脫性皮炎；全身表現(xiàn)：Ⅰ型~Ⅳ型過敏反應(yīng)，嚴(yán)重者會導(dǎo)致死亡。處理原則：

●對于過敏反應(yīng)發(fā)生率較高，程度較嚴(yán)重的化療藥物需要預(yù)防性抗過敏治療。如：紫杉類、博萊霉素、L－門冬酰胺酶，無論劑量大小、滴注時間長短，均必須行抗過敏預(yù)處理；

●局部蕁麻疹并非停藥指征，但需要嚴(yán)密觀察或治療好轉(zhuǎn)后繼續(xù)用藥；

●如有全身過敏表現(xiàn)，應(yīng)立即停藥，聯(lián)合應(yīng)用H1、2-受體拮抗劑，并根據(jù)病情變化適當(dāng)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、升壓藥或支氣管擴張藥?；熕幬锏倪^敏反應(yīng)及處理原則常見引起過敏反應(yīng)的抗腫瘤藥物藥物發(fā)生率反應(yīng)類型臨床表現(xiàn)順鉑5%以下Ⅰ型發(fā)熱、瘙癢、咳喘、呼吸困難、出汗、眼瞼腫脹、支氣管痙攣、蕁麻疹、血壓下降氨甲喋呤高劑量時發(fā)生率較高Ⅰ型，偶有Ⅲ型Ⅲ型出現(xiàn)肺損傷表現(xiàn)，多是由于長期反復(fù)使用，導(dǎo)致機體產(chǎn)生相應(yīng)的抗體（主要是IgE）阿糖胞苷有報道單用時可達33%Ⅳ型長期應(yīng)用易出現(xiàn)，用后數(shù)小時出現(xiàn)發(fā)熱、倦怠感、骨關(guān)節(jié)疼痛、皮疹、結(jié)膜充血VP-161%~3%Ⅰ型呼吸困難、胸悶、血壓下降、意識障礙、皮疹博萊霉素10%Ⅰ型皮疹、瘙癢、呼吸困難、咳嗽，可能與機體內(nèi)在性游離發(fā)熱物質(zhì)增多或組胺增多有關(guān)L－門冬酰胺酶6%~43%Ⅰ型蕁麻疹、呼吸困難、血壓下降、喉頭痙攣、喘鳴等，發(fā)生機制與抗體有關(guān)紫杉類輕癥約40%，重癥約2%Ⅰ型呼吸困難、喉頭痙攣、血管性水腫、蕁麻疹、面部潮紅等，與血漿游離組胺或賦形劑有關(guān)

類別內(nèi)容特點急性嘔吐應(yīng)用抗癌藥物后24小時內(nèi)發(fā)生多發(fā)生于用藥后1~2小時特別多見于初次化療者遲發(fā)性嘔吐應(yīng)用抗癌藥物后超過24小時發(fā)生有時可持續(xù)數(shù)日預(yù)期性嘔吐應(yīng)用抗癌藥物之前發(fā)生是一種條件反射易感性由多種因素決定化療藥物引起的消化道反應(yīng)分類●急性嘔吐在化療或嘔吐之前予以預(yù)防性應(yīng)用傳統(tǒng)止吐藥物：胃復(fù)安，或5-HT3受體拮抗劑與地塞米松配合；●遲發(fā)性嘔吐尚缺少有效的防治方法，多在發(fā)生后予以治療；●預(yù)期性嘔吐常規(guī)止吐藥物無效，可選用抗焦慮或抗抑郁藥。

化療引起嘔吐的處理原則●每日超過5次或出現(xiàn)血性腹瀉時應(yīng)立即停止化療并需要及時對癥治療；●輕者停止化療或應(yīng)用止瀉藥即可停止；●腹瀉次數(shù)較多或年老體弱患者需要補充足夠的能量，維持水及電解質(zhì)平衡，尤其要防止低鉀的發(fā)生；●大便培養(yǎng)陽性者應(yīng)予抗感染治療，主要是針對大腸桿菌感染?！駥τ谟?-Fu、CPT-11、HCPT、導(dǎo)致的腹瀉可能會引起嚴(yán)重的并發(fā)癥，應(yīng)積極治療；其它化療藥物引起的

腹瀉大多會自行緩解?；熕幬镆鸶篂a的治療原則●飲食調(diào)整：進食高蛋白、高熱量、少渣食物，避免對胃腸道有刺激的飲食；避免進食產(chǎn)氣性食物如糖類、豆類、碳酸飲料等；●嚴(yán)重腹瀉時，應(yīng)先進流質(zhì)，待腹瀉停止后逐漸改為半流質(zhì)直至普食?！窀亻T護理：排便后用溫水及軟性肥皂清洗肛門，并保持肛門部干燥；表面涂氧化鋅軟膏，防止局部皮膚受損；嚴(yán)重者可用高錳酸鉀液坐浴?！褡⒁獯蟊愕拇螖?shù)和性質(zhì)，如有異常留標(biāo)本送檢，疑有感染需行培養(yǎng)。腹瀉的護理措施接受化療后口腔炎的發(fā)生率約為40%。早期表現(xiàn)為輕度紅斑和水腫，嚴(yán)重的口腔炎可引起潰瘍、感染和出血，并且由于疼痛而影響進食。多在化療后5~14天出現(xiàn)，持續(xù)7~10天可愈合?！裣蚧颊呓榻B有關(guān)口腔衛(wèi)生及護理的常識，每天觀察患者口腔內(nèi)感覺及味覺有無變化；●保持口腔衛(wèi)生，用軟牙刷刷牙，選用非刺激性潔牙劑；●進食后30分鐘用復(fù)方硼酸溶液、3%碳酸氫鈉或3%雙氧水含漱；●忌煙酒、避免食用過熱、過涼、辛辣、粗糙的刺激性食物。預(yù)防措施化療后口腔炎●用0.2%的洗必泰或地塞米松10mg、慶大霉素16萬U的生理鹽水進食前含漱，每次10~15ml，在口內(nèi)保留0.5~1分鐘，每天2~3次，可減輕吞咽或咀嚼時的疼痛，降低感染發(fā)生的機會，有利于粘膜上皮的修復(fù)；●若疑有霉菌感染則應(yīng)予5%碳酸氫鈉或制霉菌素漱口；若疑有厭氧菌感染可用3%雙氧水含漱；●進食對口腔粘膜刺激性低、胃腸道易于消化吸收并富含維生素、高蛋白的流質(zhì)飲食，以促進促進粘膜組織增生，加速潰瘍愈合；●口腔潰瘍出血嚴(yán)重者可用G-CSF或GM-CSF口含及錫類散等外敷治療?？谇谎鬃o理措施

臨床最常見引起便秘的藥物是長春堿類和止吐藥物尤其是5-HT3受體拮抗劑。其他因素包括：腫瘤腸道內(nèi)、外梗阻、飲食因素、長期臥床等。●多食富含纖維性食物，有助于軟化糞便；●進行適當(dāng)?shù)倪\動，有助于胃腸道蠕動；●適當(dāng)補充液體，防止嘔吐和腹瀉所導(dǎo)致的脫水；●對于有便秘史的患者應(yīng)用長春堿類化療藥或/和合并應(yīng)用5-HT3受體拮抗劑，可預(yù)防性應(yīng)用糞便軟化劑或緩瀉劑，如酚酞、番瀉葉、開塞露等。

便秘的原因防治便秘的措施●白細(xì)胞尤其是中性粒細(xì)胞下降的程度與所用抗腫瘤藥物的種類、劑量、用法、患者的一般狀態(tài)以及以往接受治療的情況等許多因素有關(guān)?！裰行粤＜?xì)胞減少的程度和持續(xù)時間與化療后發(fā)生感染的危險性呈正相關(guān)，最常引起感染的病原菌多為革蘭氏陰性菌，感染的部位主要為消化道和呼吸道?！裰行粤＜?xì)胞減少是化療最常見的死亡原因，是腫瘤化療的主要劑量限制性毒性?；熀蟀准?xì)胞減少癥

發(fā)現(xiàn)中性粒細(xì)胞下降時是否應(yīng)用或需要用多少劑量G-CSF時，需要考慮以下三個問題：①化療藥物的種類、劑量和聯(lián)合用藥；②化療開始和結(jié)束的時間至發(fā)現(xiàn)粒細(xì)胞下降的時間；③患者的KPS評分情況和有無感染的易感因素。我們的臨床實踐是：對于KPS評分80分以上者，曾應(yīng)用劑量較足的強降白細(xì)胞藥如：NVB、TAT等，白細(xì)胞下降未到最低點的Ⅰ度抑制也需要G-CSF支持；反之如果Ⅱ度以上抑制也并非需要G-CSF支持。具體應(yīng)用G-CSF劑量應(yīng)充分考慮以上三種情況后決定，不應(yīng)一概而論。

我科治療中性粒細(xì)胞下降的原則注意口腔、會陰及皮膚清潔衛(wèi)生保持室內(nèi)空氣新鮮，經(jīng)常通風(fēng)，室溫、濕度適宜避免去公共場所以減少感染機會，如果必須外出最好戴口罩嚴(yán)格按醫(yī)囑服用升白血球藥物，定期復(fù)查血常規(guī)不宜食用生、冷及有刺激性的食物

一般護理當(dāng)患者的WBC在4.0~2.0×109/L時簡易隔離入住簡易的層流床并更換床罩，消毒床單位每日對房間進行紫外線消毒2～4次，每次30min，室內(nèi)用具用0.05％肝炎靈消毒液擦洗一遍進入房間接觸患者前用肝炎靈消毒液泡手3～5min宜食用潔凈、易于消化的半流質(zhì)或流質(zhì)層流室隔離隔離房間潔凈度為100級無菌層流房間，入住時需全身擦洗，換上消毒衣服，按層流要求進行隔離

常規(guī)應(yīng)用抗菌素，最好兩種或以上聯(lián)合應(yīng)用對于疑有感染者進行血等分泌物培養(yǎng)當(dāng)WBC≤0.5×109/L或ANC*≤0.5×109/L時保護性隔離措施皮膚護理嚴(yán)格無菌操作技術(shù)，進入隔離房間前用消毒液洗手注意清潔腋窩、腹股溝、會陰部、臀部、乳房下方等容易出現(xiàn)皮膚損傷感染部位大便后用1：5000高錳酸鉀坐浴，以預(yù)防肛周感染保留鎖骨下或頸靜脈插管時，插管處每周消毒換藥3次并等換藥處干燥后再蓋上敷料飯后用0.03%呋喃西林和3%碳酸氫鈉交替漱口用軟毛牙刷刷牙，一旦出現(xiàn)口腔潰瘍改用棉簽沾生理鹽水擦拭牙齒，并在潰瘍處涂抹消炎膏每日3～5次口腔護理可指導(dǎo)患者進行咳嗽、深呼吸練習(xí)嚴(yán)禁有感染性疾病的醫(yī)護人員或家屬進入隔離房間上呼吸道護理囑咐患者多飲水，保持患者每日尿量在2000～3000ml，注意觀察患者尿液顏色的變化泌尿道護理

特殊護理導(dǎo)致白細(xì)胞減少的抗腫瘤藥物大多會同時引起血小板降低，以血小板減少為劑量限制性毒性的藥物主要有卡鉑、健擇、亞硝脲類等，絲裂霉素反復(fù)應(yīng)用時?？芍谅匝“鍦p少。

原因●血小板減少主要是防止出血，應(yīng)用造血生長因子和輸注血小板?！衲承┘?xì)胞因子IL-3、IL-6、IL-11、TPO具有升高血小板的作用，其中

IL-11和TPO已進入臨床應(yīng)用，可使化療后血小板減少的時間顯著縮短?！裎覀冋J(rèn)為在血小板低于40～60×109/L并有可能繼續(xù)下降時，可考慮使用IL-11或TPO；低于20～40×109/L并有出血傾向時除了IL-11和TPO還應(yīng)輸注血小板。

治療原則化療后血小板減少●穿柔軟、棉質(zhì)內(nèi)衣褲，忌用刺激性強的肥皂洗澡；●男性病人剃須最好使用電動剃須刀，避免皮膚傷口；●刷牙時用軟質(zhì)毛刷，避免牙齦出血；●避免進食粗糙、堅硬的食物?！褡⒁獠榭雌つw有無瘀點、瘀斑，出現(xiàn)的部位、時間，有無消化道及呼吸道出血的情況；●能口服的藥物盡量不要注射，如必須進行注射，常用棉球按壓針眼直至出血停止。特別是當(dāng)血小板≤1.0×109/L時，輸液結(jié)束拔針后一定要壓迫血管2～4min?！裼檬炗屯烤植恳苑揽?、鼻粘膜干裂引起出血。護理措施預(yù)防措施類型發(fā)生時間臨床表現(xiàn)急性毒性（急性心肌炎）多在用藥過程中發(fā)生，持續(xù)時間短非特異性心電圖變化：T波平坦、S-T段降低、室性早搏和室上性心律失常亞急性毒性常發(fā)生在第1或第2療程給藥后4周內(nèi)心包炎、心肌缺血和心功能障礙，充血性心力衰竭慢性毒性多在常規(guī)劑量治療后6～8月發(fā)生心肌?。旱脱獕?、竇性心動過速或過緩、心室肥大、心肌勞損、室上性心律失常，充血性心力衰竭抗腫瘤藥物心臟毒性的分型藥物推薦劑量柔紅霉素500～600mg/m2阿霉素450～550mg/m2，如與VCR、BLM、CTX聯(lián)用或心臟、縱隔同時或曾經(jīng)放療者應(yīng)減至300～450mg/m2表阿霉素以往未曾用過阿霉素者，最高累積量為900mg/m2；如曾用過阿霉素但低于550mg/m2，則用量為阿霉素剩余量的2倍阿克拉霉素不宜超過1100mg/m2；以往曾用過柔紅霉素或阿霉素，則總量應(yīng)在600mg以下吡喃阿霉素同表阿霉素米托蒽醌安全系數(shù)為表阿霉素的2倍常用蒽環(huán)類藥物的推薦累積量病理改變機制代表藥物肝細(xì)胞損傷壞死抗腫瘤藥物或其代謝產(chǎn)物對肝細(xì)胞的急性、直接作用L－ASP、MTX、CLB、6－MP肝纖維化不明MTX（小劑量長期應(yīng)用）靜脈閉塞抗腫瘤藥物引起肝靜脈內(nèi)皮細(xì)胞損傷，導(dǎo)致非血栓性靜脈閉塞，進而發(fā)生小葉中心出血，肝細(xì)胞壞死常規(guī)劑量：CBP、DTIC、6－MP、6-TG高劑量：CTX、BCNU、CCNU、MMC藥物引起肝功能損的類型及機制藥物性肝功能損害主要表現(xiàn)為血清酶學(xué)改變，如ALT、AKP、γ-GT等顯著升高，而臨床癥狀不甚明顯。短期內(nèi)出現(xiàn)的肝功能損害多為一過性，停藥后可自行恢復(fù)。防治肝功能損害措施有：●了解患者以往用藥史、飲酒史以及有無肝功能不全情況，化療前、后定時檢查肝功能并與原發(fā)或轉(zhuǎn)移性肝癌、病毒性肝炎等鑒別；●化療時注意飲食調(diào)節(jié)，多進清淡并富含維生素、礦物質(zhì)及高蛋白的飲食，避免高糖、高脂肪飲食以加重肝臟負(fù)擔(dān)；●保肝藥物的應(yīng)用：聯(lián)苯雙酯有助于降低轉(zhuǎn)氨酶，但應(yīng)緩慢減量以防“反跳”；類固醇激素對改善癥狀、防止肝纖維化有一定幫助；其他可選用維生素B、大劑量維生素C等?；熕幬锔螕p傷的防治肺水腫及成人呼吸窘迫綜合癥侯群為特征。

●主要癥狀是胸悶、呼吸困難、干咳、疲倦等，通常在停藥數(shù)周至數(shù)月后出現(xiàn)，由藥物過敏誘發(fā)者可在數(shù)小時內(nèi)發(fā)生。

●胸部X線往往遲于表現(xiàn)，為彌漫性或肺底部網(wǎng)狀滲出影。

●肺功能試驗最常見一氧化碳彌散能力下降，并伴有限制性通氣功能障礙、低氧血癥。

●肺組織活檢是證實肺毒性的直接證據(jù)，其特點是：彌散性細(xì)胞損害、透明膜形成、間質(zhì)性肺炎和血管內(nèi)皮細(xì)胞和肺泡上皮細(xì)胞纖維化。臨床表現(xiàn)主要癥狀和體征●用藥前對患者身體狀況進行全面評估，高齡、肺功能不良慢性支氣管炎患者應(yīng)禁用或慎用博萊霉素等肺毒性發(fā)生率高的藥物；