循證醫(yī)學(xué)及系統(tǒng)評價

關(guān)于循證醫(yī)學(xué)及系統(tǒng)評價第一頁，共七十四頁，2022年，8月28日當(dāng)一個錯誤被重復(fù)幾十年的時候也被稱為經(jīng)驗，而不斷傳承！醫(yī)學(xué)實踐中需要更新的理論依據(jù)！學(xué)術(shù)期刊報道的最新研究成果第二頁，共七十四頁，2022年，8月28日1989年一項震驚整個醫(yī)學(xué)界的研究

在產(chǎn)科使用的226種方法，經(jīng)臨床試驗證明:

20%

有效的，即療效大于副作用30%

有害或療效可疑50%

缺乏高質(zhì)量的研究證據(jù) 伊恩.查默斯(IainCharlmers)第三頁，共七十四頁，2022年，8月28日35種中華牌醫(yī)學(xué)雜志164RCT（1995～1996）15%隨機(jī)對照試驗方法合格6%隨機(jī)方法錯誤79%隨機(jī)方法不清楚第四頁，共七十四頁，2022年，8月28日

循證醫(yī)學(xué)(Evidence-basedmedicine,EBM)是醫(yī)學(xué)領(lǐng)域20世紀(jì)80年代萌發(fā),90年代形成的一門新興學(xué)科。由于循證醫(yī)學(xué)的理論和方法借助于當(dāng)今現(xiàn)代科學(xué)技術(shù),為臨床醫(yī)學(xué)實踐開辟了新的發(fā)展空間。被認(rèn)為臨床醫(yī)學(xué)實踐開始了由傳統(tǒng)的經(jīng)驗醫(yī)學(xué)向循證醫(yī)學(xué)時代的轉(zhuǎn)變。

第五頁，共七十四頁，2022年，8月28日一、循證醫(yī)學(xué)的概念

什么是循證醫(yī)學(xué)？?第六頁，共七十四頁，2022年，8月28日（一）循證醫(yī)學(xué)的定義

循證醫(yī)學(xué)是有意識的、明確地、審慎地利用最好的證據(jù)制定關(guān)于個體病人的診治方案。實施循證醫(yī)學(xué)意味著醫(yī)生要參酌最好的證據(jù)、臨床經(jīng)驗和病人意見，進(jìn)行臨床決策。最新的，經(jīng)過嚴(yán)格設(shè)計的科學(xué)研究的證據(jù)，包括病因、診斷、預(yù)防、治療、康復(fù)、預(yù)后等臨床決策第七頁，共七十四頁，2022年，8月28日（二）循證醫(yī)學(xué)的特征

遵循最佳科學(xué)證據(jù)結(jié)合個人經(jīng)驗尊重患者選擇臨床決策循證醫(yī)學(xué)的核心是高質(zhì)量的臨床研究證據(jù)臨床醫(yī)生的專業(yè)技能與經(jīng)驗是實踐循證醫(yī)學(xué)的必備條件充分考慮患者的期望和選擇是實踐循證醫(yī)學(xué)的關(guān)鍵因素第八頁，共七十四頁，2022年，8月28日（三）循證醫(yī)學(xué)與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的比較

傳統(tǒng)的經(jīng)驗醫(yī)學(xué)現(xiàn)代的循證醫(yī)學(xué)臨床工作特點第九頁，共七十四頁，2022年，8月28日醫(yī)生的臨床經(jīng)驗是進(jìn)行臨床診治的基礎(chǔ),其權(quán)威性很大程度上取決于個人的經(jīng)驗。在制定臨床決策時過分依賴于病理生理學(xué)所提供的信息,臨床醫(yī)生的技能基本上是個人經(jīng)驗與使用病理生理學(xué)技術(shù)的結(jié)合。臨床醫(yī)生依靠培訓(xùn)和共同的感覺評價新的診治技術(shù)。傳統(tǒng)的經(jīng)驗醫(yī)學(xué)臨床醫(yī)生的工作特點第十頁，共七十四頁，2022年，8月28日現(xiàn)代的循證醫(yī)學(xué)臨床醫(yī)生的工作特點在有可能的情況下,臨床醫(yī)生從那些系統(tǒng)、可靠、無偏的研究中獲取信息(證據(jù))來提高臨床診治的水平。病理生理學(xué)是臨床實踐的基礎(chǔ),但不是充分的基礎(chǔ)條件。正確評價和利用醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)所提供的證據(jù)是指導(dǎo)臨床實踐的重要基礎(chǔ)。第十一頁，共七十四頁，2022年，8月28日

傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)

循證醫(yī)學(xué)

途徑

臨床經(jīng)驗系統(tǒng)觀察實踐

依靠熟練技能和豐富臨床經(jīng)驗依據(jù)系統(tǒng)、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)难芯吭u價根據(jù)臨床經(jīng)驗、個例病人的數(shù)可靠的科學(xué)證據(jù)和許多病人的平據(jù)、似乎合理的生物醫(yī)學(xué)原理均數(shù)據(jù)，正確認(rèn)識和引用文獻(xiàn)（疾病的病理生理學(xué)基礎(chǔ)）meta-分析、成本效益分析、決策分析方法

培訓(xùn)、規(guī)模小，由一個或少數(shù)多中心、規(guī)模大、前瞻性、有對幾個醫(yī)院或醫(yī)生完成，觀察幾十照的、隨機(jī)化分組、雙盲研究例次病人即可說明問題需要對成千上萬的病人進(jìn)行長期追蹤觀察第十二頁，共七十四頁，2022年，8月28日

實際上開展循證醫(yī)學(xué),依靠最新證據(jù)進(jìn)行臨床決策,并不排除利用經(jīng)驗,而是不能完全依賴經(jīng)驗。循證醫(yī)學(xué)時代衡量臨床醫(yī)生專業(yè)技能的標(biāo)準(zhǔn)是能否將個人的經(jīng)驗與所獲取的最新證據(jù)有機(jī)地結(jié)合起來。第十三頁，共七十四頁，2022年，8月28日二、循證醫(yī)學(xué)的產(chǎn)生背景第十四頁，共七十四頁，2022年，8月28日

流行病學(xué)研究方法的迅速進(jìn)展與日益成熟,不僅為預(yù)防醫(yī)學(xué)提供了開展人群研究的技術(shù),也被臨床各學(xué)科開展研究所青睞。流行病學(xué)的發(fā)展流行病學(xué)循證醫(yī)學(xué)流行病學(xué)臨床流行病學(xué)臨床科學(xué)研究臨床證據(jù)循證醫(yī)學(xué)第十五頁，共七十四頁，2022年，8月28日計算機(jī)網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的發(fā)展目前世界每年有幾百萬條醫(yī)學(xué)科研成果產(chǎn)生。面對如此浩瀚的信息,如何在最短時間內(nèi),獲取所有相關(guān)信息,是實現(xiàn)循證醫(yī)學(xué)所需具備的手段。

計算機(jī)和網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的發(fā)展,使信息的傳播和獲取變得快捷,從而為循證醫(yī)學(xué)的產(chǎn)生奠定了技術(shù)基礎(chǔ)。第十六頁，共七十四頁，2022年，8月28日

因果關(guān)系認(rèn)識的發(fā)展傳統(tǒng)的觀念疾病與病因是一一對應(yīng)的關(guān)系,這種觀念是人們在對傳染病的認(rèn)識基礎(chǔ)上產(chǎn)生的。例如腫瘤、心血管疾病很難用一種病因去解釋所有病例的發(fā)生,而是多病因的協(xié)同作用。

多因論單因論

病因的多樣化,使得疾病的發(fā)病機(jī)制、病理表現(xiàn)、臨床治療、臨床預(yù)后等個體間相差很大。因此僅靠傳統(tǒng)的經(jīng)驗醫(yī)學(xué)去進(jìn)行臨床診治是不可靠的,而是需要獲取最新的臨床證據(jù),針對具體病例作出切合實際的臨床決策。第十七頁，共七十四頁，2022年，8月28日

以病人為中心的理念傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)模式是以醫(yī)生為中心，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)是以病人為中心。醫(yī)生的臨床決策必須要參考病人的意見。病人作為決策的受施者,理應(yīng)參與決策的過程,即根據(jù)利弊的大小、個人經(jīng)濟(jì)承受的能力、個人經(jīng)歷與觀念選擇診治方案。臨床決策病人的意見臨床決策病人的意見第十八頁，共七十四頁，2022年，8月28日三、循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展史第十九頁，共七十四頁，2022年，8月28日英國著名流行病學(xué)家阿奇.考克蘭看到了這些研究證據(jù)對臨床實踐的巨大的潛在意義和價值，尖銳地指出了整個醫(yī)學(xué)界對這些研究成果的忽視，從而喚起了社會對系統(tǒng)總結(jié)、傳播和利用臨床研究證據(jù)的極大重視。

1987年根據(jù)產(chǎn)科RCT結(jié)果，揭示了循證醫(yī)學(xué)的實質(zhì)。阿奇.考克蘭(ArchieCochrane,1909-1988)

英國著名流行病學(xué)家第二十頁，共七十四頁，2022年，8月28日大衛(wèi).薩基特(DavidSackett)加拿大臨床流行病學(xué)家1992年伊恩.查默斯(IainCharlmers)成立了英國Cochrane中心；同年加拿大McMaster大學(xué)循證醫(yī)學(xué)組在JAMA上發(fā)表雜志首次提出Evidence-BasedMedicine。1993年伊恩.查默斯成立了國際Cochrane協(xié)作網(wǎng)，邀請大衛(wèi).薩基特(DavidSackett)擔(dān)任首任主席。1994年大衛(wèi).薩基特在牛津創(chuàng)辦了世界第一個循證醫(yī)學(xué)中心。1997年大衛(wèi).薩基特主編和出版了世界第一部循證醫(yī)學(xué)專著。

第二十一頁，共七十四頁，2022年，8月28日Cochrane協(xié)作網(wǎng)性質(zhì)：國際性非贏利民間學(xué)術(shù)團(tuán)體，旨在總結(jié)各地隨機(jī)化分組、有對照的臨床試驗的所有結(jié)果，并使其實現(xiàn)電子化，其評論文章的摘要在全球網(wǎng)頁上可以查到，網(wǎng)址hppt:///ccweb/cochrane/cdsr.htm，目的：通過制作、保存、傳播和不斷更新醫(yī)療衛(wèi)生各領(lǐng)域防治措施的系統(tǒng)評價結(jié)果，幫助人們制定證據(jù)的醫(yī)療決策。第二十二頁，共七十四頁，2022年，8月28日第二十三頁，共七十四頁，2022年，8月28日Cochrane協(xié)作網(wǎng)圖標(biāo)第二十四頁，共七十四頁，2022年，8月28日第二十五頁，共七十四頁，2022年，8月28日四、循證醫(yī)學(xué)的實踐基礎(chǔ)

第二十六頁，共七十四頁，2022年，8月28日循證醫(yī)學(xué)實踐的基礎(chǔ)臨床醫(yī)生參與患者參與可靠的信息來源現(xiàn)代化裝備保障第二十七頁，共七十四頁，2022年，8月28日五、循證醫(yī)學(xué)實踐的步驟

第二十八頁，共七十四頁，2022年，8月28日收集證據(jù)證據(jù)評價提出問題臨床決策循證醫(yī)學(xué)實踐的步驟臨床實踐與效果評價第二十九頁，共七十四頁，2022年，8月28日循證醫(yī)學(xué)實踐步驟提出問題

尋找證據(jù)

評價證據(jù)

確定檢索策略研究對象特征干預(yù)或比較的措施研究結(jié)局類型研究設(shè)計方案系統(tǒng)綜述定量綜合

Meta分析

臨床實踐臨床流行病學(xué)基本理論教科書、雜志、因特網(wǎng)MEDLINE數(shù)據(jù)庫及未發(fā)表資料敏感性分析第三十頁，共七十四頁，2022年，8月28日（一）提出問題?臨床問題慢性疾病的病因是什么臨床表現(xiàn)個體之間相差有多大早期診斷的利弊各種診斷、治療技術(shù)的利弊預(yù)后這些問題臨床醫(yī)生關(guān)心,患者也關(guān)心關(guān)鍵的一步第三十一頁，共七十四頁，2022年，8月28日對象：研究對象的類型，所患疾病類型及診斷標(biāo)準(zhǔn)，研究人群的特征和場所暴露：研究的干預(yù)措施或進(jìn)行比較的因素，如：診斷性檢驗、治療、康復(fù)、管理、預(yù)后因素、暴露于病因或危險因素、預(yù)防措施等結(jié)局：結(jié)局的類型包括所有重要的結(jié)果及不良反應(yīng)，費(fèi)用效果研究設(shè)計方案：依據(jù)不同問題類型（如：診斷、治療、預(yù)后、病因等）確定最佳設(shè)計方案第三十二頁，共七十四頁，2022年，8月28日提出問題舉例：我們是否在日常醫(yī)療中常規(guī)對老年男性作前列腺癌的篩選檢查？問題：對一位無癥狀老年男性（對象）進(jìn)行前列腺的特異抗原試驗（暴露）是否能減少其死于前列腺癌（結(jié)局1）的危險？費(fèi)用效益（結(jié)局2）如何？——二級預(yù)防一位6個月的男孩高熱驚厥，其母親詢問，將來我的孩子可能發(fā)生癲癇嗎？問題：6個月的男孩（對象）高熱驚厥（暴露）后發(fā)生癲癇（結(jié)局）的危險有多大？——預(yù)后第三十三頁，共七十四頁，2022年，8月28日收集證據(jù)證據(jù)評價提出問題臨床決策循證醫(yī)學(xué)實踐的步驟臨床實踐與效果評價第三十四頁，共七十四頁，2022年，8月28日針對所提出的臨床問題開始設(shè)計收集相關(guān)證據(jù)收集證據(jù)的途徑文獻(xiàn)檢索科學(xué)研究（二）收集證據(jù)/第三十五頁，共七十四頁，2022年，8月28日循證醫(yī)學(xué)信息檢索

通過網(wǎng)絡(luò)醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫檢索使用EBM專業(yè)期刊檢索使用EBM專業(yè)指南檢索使用EBM專業(yè)網(wǎng)站檢索

第三十六頁，共七十四頁，2022年，8月28日

EBM常用的中文數(shù)據(jù)庫中國知網(wǎng)：萬方數(shù)據(jù)：

中文科技期刊數(shù)據(jù)庫：中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(CBM)中國醫(yī)院數(shù)字圖書館：

第三十七頁，共七十四頁，2022年，8月28日題名：循證醫(yī)學(xué)：1998年–6篇

2005年--332篇第三十八頁，共七十四頁，2022年，8月28日EBM常用的外文數(shù)據(jù)庫MEDLINE:

Cochranelibrary:

Ovid數(shù)據(jù)庫：

第三十九頁，共七十四頁，2022年，8月28日第四十頁，共七十四頁，2022年，8月28日

中文循證醫(yī)學(xué)專業(yè)期刊：

中國循證醫(yī)學(xué)雜志月刊，

四川大學(xué)華西醫(yī)院主辦，是國內(nèi)第一種循證醫(yī)學(xué)專業(yè)雜志。循證醫(yī)學(xué)雙月刊，

廣東省醫(yī)院和中山大學(xué)第三醫(yī)院主辦。第四十一頁，共七十四頁，2022年，8月28日循證醫(yī)學(xué)—

期刊

循證醫(yī)學(xué)雜志（Evidence-BasedMedicine，EBM）雙月刊由BMJ和美國內(nèi)科醫(yī)生學(xué)院（AmericanCollegeofPhysiciansACP）聯(lián)合主辦。為醫(yī)療衛(wèi)生工作者提供外科、兒科、產(chǎn)科和婦科方面的研究證據(jù)。

美國內(nèi)科醫(yī)生學(xué)院雜志（ACPJournalClub）雙月刊，

由ACP和美國內(nèi)科協(xié)會（ACP

AmericanSocietyofInternalMedicine，ASIM）聯(lián)合主辦。旨在通過篩選和提供已出版的研究報道和文獻(xiàn)綜述的詳細(xì)文摘，使醫(yī)療衛(wèi)生工作者掌握治療、診斷、預(yù)后和衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)等方面的重要進(jìn)展。

循證護(hù)理雜志（Evidence-BasedNursing）季刊，由英國皇家護(hù)士學(xué)院和BMJ聯(lián)合主辦。是一個提供與護(hù)理相關(guān)的最好研究和最新證據(jù)的高質(zhì)量國際性雜志。

循證衛(wèi)生保健雜志（Evidence－BasedHealthCare）季刊，由英國出版。旨在為健康衛(wèi)生管理者和決策者提供健康保健、組織和管理方面的最佳證據(jù)。

第四十二頁，共七十四頁，2022年，8月28日循證醫(yī)學(xué)—指南中文指南：目前沒有整合的網(wǎng)站。《中國腦血管病防治指南》《中國高血壓防治指南》《中國丙型肝炎防治指南》《中國糖尿病防治指南》《慢性乙肝防治指南》《血脂防治指南》醫(yī)學(xué)空間：臨床實踐指南–103個第四十三頁，共七十四頁，2022年，8月28日第四十四頁，共七十四頁，2022年，8月28日循證醫(yī)學(xué)—指南

國立指南庫（NationalGuidelineClearinghouseNGC）由美國醫(yī)學(xué)會和美國衛(wèi)生健康計劃協(xié)會聯(lián)合制作。

()

加拿大醫(yī)學(xué)會臨床實踐指南

指南（Guidelines）由英國牛津的醫(yī)學(xué)科學(xué)研究院制作。第四十五頁，共七十四頁，2022年，8月28日第四十六頁，共七十四頁，2022年，8月28日第四十七頁，共七十四頁，2022年，8月28日循證醫(yī)學(xué)-網(wǎng)絡(luò)資源Cochrane協(xié)作網(wǎng)：

Cochrane圖書館Sumsearch網(wǎng)站(/searchform4.htm)TRIPDatabase網(wǎng)站

DoctorsDesk(英國國家保健服務(wù)系統(tǒng))第四十八頁，共七十四頁，2022年，8月28日循證醫(yī)學(xué)的網(wǎng)絡(luò)資源

教育部循證醫(yī)學(xué)網(wǎng)上合作中心：

教育部循證醫(yī)學(xué)網(wǎng)上合作中心中山大學(xué)分中心：（廣州中心）

教育部循證醫(yī)學(xué)網(wǎng)上合作中心中醫(yī)循證中心：（北京中心）

循證醫(yī)學(xué)在線EBM

第四十九頁，共七十四頁，2022年，8月28日收集證據(jù)證據(jù)評價提出問題臨床決策循證醫(yī)學(xué)實踐的步驟臨床實踐與效果評價第五十頁，共七十四頁，2022年，8月28日（三）證據(jù)評價第五十一頁，共七十四頁，2022年，8月28日醫(yī)學(xué)證據(jù)按其可靠程度可分為如下4級：

第1級是按病種、治療方法收集所有可靠的隨機(jī)化分組、有對照的臨床試驗（RCT）資料，進(jìn)行系統(tǒng)性綜述（systematicreview）或匯總分析（meta-analysis）。第2級是單項大樣本的隨機(jī)化分組、有對照的臨床試驗（mega-RCT）。第3級是未采用隨機(jī)化分組、對照的設(shè)計，但具有良好設(shè)計的觀察性研究，如隊列研究、病例對照研究或系列病例研究。

第4級是專家意見，限于個人經(jīng)驗，可靠性有局限性。第五十二頁，共七十四頁，2022年，8月28日證據(jù)金字塔第五十三頁，共七十四頁，2022年，8月28日評價的核心內(nèi)容真實性：研究的結(jié)果是否可靠（精密度）？是否如實反映了真實情況（準(zhǔn)確度）？重要性：研究結(jié)果的臨床意義？率比或率差的大小？實用性：研究的結(jié)果是否有助于治療（處理）我的病人？文獻(xiàn)報道的病人是否與我的病人相似？病人、家屬、政府及社會的心理、經(jīng)濟(jì)的承受能力等等。第五十四頁，共七十四頁，2022年，8月28日真實性validity測量值和真值之間的一致性，包括：內(nèi)部真實性（internalvalidity）

通過嚴(yán)格的科研設(shè)計、正確地收集和分析數(shù)據(jù)、排除各種偏倚和交互作用的影響，使研究結(jié)果符合研究對象的真實情況。外部真實性（externalvalidity）

抽樣研究獲得結(jié)論是否和總體一致，即樣本經(jīng)驗推廣到總體中其他病例的適用性。第五十五頁，共七十四頁，2022年，8月28日臨床科研結(jié)果的真實性目標(biāo)人群（總體）樣本分組測量分析結(jié)論混雜偏倚測量偏倚選擇偏倚抽樣誤差外部真實性內(nèi)部真實性第五十六頁，共七十四頁，2022年，8月28日

重要性評價——臨床意義評價內(nèi)容

統(tǒng)計學(xué)意義和臨床意義臨床療效的大?。ㄒ蚬P(guān)聯(lián)的強(qiáng)度）臨床療效的穩(wěn)定性（可信限范圍）遠(yuǎn)期療效（生命質(zhì)量）毒副作用的大小

第五十七頁，共七十四頁，2022年，8月28日評價指標(biāo)

事件發(fā)生率（痊愈率、有效率、致殘率、病死率、藥物不良反應(yīng)率、發(fā)病率、患病率等）絕對危險降低率（ARR）及相對危險降低率（RRR）絕對危險增高率（ARI）及相對危險增高率（RRI）預(yù)防一例不良事件需治療總例數(shù)（NNT=1/ARR）治療多少例患者會發(fā)生一例副效應(yīng)（NNH=1/ARI）

第五十八頁，共七十四頁，2022年，8月28日實用性評價研究的結(jié)果是否有助于治療（處理）我的病人？

診斷試驗：結(jié)果的解釋（驗前概率、似然比等）是否會改變治療方案及效益？

治療效果：是否適合我的病人？是否考慮了所有結(jié)果及治療的利弊等；

預(yù)后：采用生存率、危險度、生存曲線等指標(biāo)表述治療的利弊，是否有助于向病人作出解釋；

病因：危害性、減少或終止暴露的代價及收益；

費(fèi)用與效果：患者和政府的承受能力第五十九頁，共七十四頁，2022年，8月28日系統(tǒng)綜述systematicreview系統(tǒng)綜述是一種全新的文獻(xiàn)綜合評價方法，其基本過程是以某一具體臨床問題為基礎(chǔ)，全面收集全世界已發(fā)表或未發(fā)表的臨床研究結(jié)果，采用臨床流行病學(xué)嚴(yán)格評價文獻(xiàn)的原則和方法，篩選出符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，經(jīng)過定性和定量合成，得出綜合可靠的結(jié)論。隨著新的臨床研究的出現(xiàn)及時更新，隨時提供最新知識和信息作為臨床決策依據(jù)。第六十頁，共七十四頁，2022年，8月28日敘述性綜述和系統(tǒng)綜述的區(qū)別

敘述性綜述

系統(tǒng)綜述

研究問題：涉及范圍較廣常集中于某一問題文獻(xiàn)來源：不全面明確，常為多渠道檢索方法：常未說明有明確檢索策略文獻(xiàn)選擇：有潛在偏倚有明確選擇標(biāo)準(zhǔn)文獻(xiàn)評價：方法不統(tǒng)一有嚴(yán)格評價方法結(jié)果合成：定性研究定量研究結(jié)論推斷：有時遵循研究依據(jù)大多遵循研究依據(jù)結(jié)果更新：未定期更新依據(jù)新試驗定期更新第六十一頁，共七十四頁，2022年，8月28日Meta分析步驟：確定研究目的：提出臨床上迫切需要解決的問題收集文獻(xiàn)：聯(lián)機(jī)檢索，人工檢索質(zhì)量評定：研究方法、隨機(jī)分組方法、盲法、統(tǒng)計學(xué)處理、偏倚、樣本含量、把握度等資料摘要：病人特點、疾病嚴(yán)重程度、并發(fā)癥可能影響結(jié)果的因素、治療方法的可比性、結(jié)局的指標(biāo)（常為相對危險度、均值的差值、各種率的差值等）及基本數(shù)據(jù)等資料的合并：固定效應(yīng)模型及隨機(jī)效應(yīng)模型敏感性分析：發(fā)表與未發(fā)表文章的比較、隨機(jī)與非隨機(jī)研究結(jié)果的比較第六十二頁，共七十四頁，2022年，8月28日收集證據(jù)證據(jù)評價提出問題臨床決策循證醫(yī)學(xué)實踐的步驟臨床實踐與效果評價第六十三頁，共七十四頁，2022年，8月28日（四）臨床決策臨床決策是針對一個患者所制定的一系列診治方案。將獲取的最佳證據(jù)結(jié)合醫(yī)院的具體情況、以往的經(jīng)驗、社會的接受能力、病人的自身情況等提出的新方案。通過決策分析技術(shù)與傳統(tǒng)方案比較,確定其優(yōu)越性后開始應(yīng)用于臨床實踐。

最佳證據(jù)個人經(jīng)驗醫(yī)院情況病人意愿社會意識第六十四頁，共七十四頁，2022年，8月28日收集證據(jù)證據(jù)評價提出問題臨床決策循證醫(yī)學(xué)實踐的步驟臨床實踐與效果評價第六十五頁，共七十四頁，2022年，8月28日六、循證醫(yī)學(xué)實踐舉例病例:

男性，45歲，有慢性乙肝史15年因“乏力、腹脹、少尿2周”入院。初步診斷:慢性乙肝，肝硬化胃鏡發(fā)現(xiàn)“食管靜脈中度曲張”。第六十六頁，共七十四頁，2022年，8月28日提出問題：最迫切需解決的臨床問題

食管靜脈曲張首次破裂出血的危險性有多少？什么預(yù)防措施最好？第六十七頁，共七十四頁，2022年，8月28日

尋找證據(jù)：

檢索了中國醫(yī)院數(shù)字圖書館、PubMed、Cochrane圖書館等電子信息資源。關(guān)鍵詞:

門脈高壓，食管靜脈曲張，預(yù)防措施

“portalhypertension”

“esophagealvaricealbleeding”

“medicalandsurgicalprevention”第六十八頁，共七十四頁，2022年，8月28日

結(jié)果(1)首次出血危險性（既往