《表格式護理記錄單》課件

表格式護理記錄單

書寫說明護理部編輯課件表格式護理記錄單

書寫說明護理部編輯課件1一、楣欄部分1、病區(qū)：寫具體病區(qū)號碼。如“西13”，“東7”。2、床號：用阿拉伯數(shù)字填寫。233、姓名：4、性別：5、年齡：寫周歲，與身份證一致。6、住院號：寫清晰編輯課件一、楣欄部分1、病區(qū)：寫具體病區(qū)號碼。如“西13”，“東72一、楣欄部分7、入院日期：如：2012-05-288、診斷：中醫(yī)診斷與醫(yī)療一致。西醫(yī)也與醫(yī)療一致。均填寫第一診斷。如：骨折—左鎖骨骨折；中風病—腦梗塞或腦出血編輯課件一、楣欄部分7、入院日期：如：2012-05-28編輯課件3二、記錄內(nèi)容1、日期/時間欄：在同一欄：日期書寫形式：2012-05-28，寫在格的上邊；時間書寫形式：09:30，19:37，寫在格的下邊。在每一個時間段上發(fā)生的事件均要寫具體時間。2012-05-2809:30編輯課件二、記錄內(nèi)容1、日期/時間欄：2012-05-28編輯課件42、意識：正常時寫“√”，異常時可寫：嗜睡；淺昏；中昏；深昏編輯課件2、意識：正常時寫“√”，編輯課件53、生命體征欄：只寫數(shù)據(jù)，不寫單位。如：T：37.5；P：84；R：20；BP：斜線上為收縮壓，斜線下為舒張壓：120/80編輯課件3、生命體征欄：只寫數(shù)據(jù)，不寫單位。編輯課件64、瞳孔：正常時打“√”，異常時寫具體數(shù)據(jù)，上為“左眼”，下為“右眼”。0.40.3編輯課件4、瞳孔：正常時打“√”，0.4編輯課件75、SpO2：只寫數(shù)據(jù)，如“98”編輯課件5、SpO2：只寫數(shù)據(jù)，如“98”編輯課件86、氧療：只寫流量數(shù)。如4L/分可只寫“4”即可。編輯課件6、氧療：只寫流量數(shù)。如4L/分可只寫“4”即可。編輯課件97、切口敷料：無滲出者打“√”，如異?？蓪憽皾B血”；“滲液”。編輯課件7、切口敷料：無滲出者打“√”，編輯課件108、受壓皮膚：正常者打“√”，異常時寫壓瘡分期。編輯課件8、受壓皮膚：正常者打“√”，編輯課件119、靜脈置管：沒有，不作標記。有者在相應的時間段上打“√”，代表通暢，無異常。如果停用，在相應的時間段上寫“?！本庉嬚n件9、靜脈置管：沒有，不作標記。編輯課件1210、管路：需用什么管路時可手工填寫名稱，在相應的時間段上打“√”，代表通暢，無異常。如果不通暢，寫“不通”。如果停用，在相應的時間段上寫“?！?。編輯課件10、管路：需用什么管路時可手工填寫名稱，在相應的時間段上打1311、患肢遠端與本?？茻o關者可不做任何記號。1）皮色：無異常者打“√”，如有異常只簡寫現(xiàn)狀，如“淡紅”，“紅”，“紫紅”，“暗紅”，“黑”等。2）皮溫：無異常者打“√”，如有異常只簡寫現(xiàn)狀，如“熱”、‘灼熱’，“涼”。3）感覺：無異常者打“√”，如有異常只簡寫現(xiàn)狀，如“麻木”，“遲鈍”，“消失”。4）運動：無異常者打“√”，如有異常只簡寫現(xiàn)狀，如“拒動”，“不能”。5）搏動：動脈搏動無異常者打“√”，如有異常只簡寫現(xiàn)狀，如“減弱”，“消失”。編輯課件11、患肢遠端與本?？茻o關者可不做任何記號。編輯課件1412、患肢固定：動脈搏動無異常者打“√”，如有異常只簡寫現(xiàn)狀，如移位，松動，脫落如果停用，在相應的時間段上寫“停”。編輯課件12、患肢固定：動脈搏動無異常者打“√”，編輯課件1513、牽引：在相應的時間段上寫“骨”、“皮”、“顱骨”、“懸吊”。如果停用，在相應的時間段上寫“?！?。編輯課件13、牽引：在相應的時間段上寫“骨”、“皮”、“顱骨”、編輯1614、牽引針道：無異常時寫打“√”，如有異常時寫現(xiàn)狀，如“紅”、“滲液”、“膿液”等編輯課件14、牽引針道：無異常時寫打“√”，編輯課件1715、入量：1）項目：寫具體內(nèi)容：如傷口沖洗：“傷沖”；膀胱沖洗：“膀沖”；“飲水”；“流質(zhì)”2）量：只寫數(shù)據(jù)，如：“300”，不寫單位。編輯課件15、入量：編輯課件1816、出量：1）項目：“引液”、“尿”、“嘔吐”2）量：只寫數(shù)據(jù)，如：“300”，不寫單位。編輯課件16、出量：編輯課件1917、舌質(zhì)：淡紅、紅、紅絳、暗紅、青紫。編輯課件17、舌質(zhì)：淡紅、紅、紅絳、暗紅、青紫。編輯課件2018、舌苔：薄白、薄黃、厚膩、黃膩、黃糙、灰黑、焦黑、無苔等。編輯課件18、舌苔：薄白、薄黃、厚膩、黃膩、黃糙、灰黑、焦黑、無苔等2119、脈象：數(shù)、細數(shù)、滑、沉、結代、弦。編輯課件19、脈象：數(shù)、細數(shù)、滑、沉、結代、弦。編輯課件2220、病情觀察及護理措施1）首程記錄格式：主訴+以“診斷”+于“什么時間”入院，現(xiàn)狀（舌苔、脈象不寫）+既往史+中醫(yī)證型+施護原則+施護措施：①；②；③；④；⑤等。例:患者因外傷致左大腿疼痛，功能障礙1小時，以左股骨干骨折于08:40收住院，左大編輯課件20、病情觀察及護理措施1）首程記錄格式：主訴+以“診斷”+2320、病情觀察及護理措施2）書寫頻次：（1）新入院的病人每班至少記錄1次，如有病情變化和護理措施隨時記錄，體現(xiàn)問題—處理——評價的連續(xù)性觀察和記錄模式。（2）備術、術日、術后3天的病歷均要記錄，每班至少1次。（3）如患者無病情變化可3—5天記錄一次。如有病情變化隨時記錄。不得寫“病情同前”。編輯課件20、病情觀察及護理措施2）書寫頻次：編輯課件2421、簽字：1）在書寫內(nèi)容的最后一行記錄護士名字，不要上下封頂。2）護士長簽字：護士長要及時檢查每例病人的首程護理記錄，并簽字。每周檢查護理記錄1次，并簽字，寫出具體時間。編輯課件21、簽字：編輯課件2522、記錄要求：1）與本?？撇幌嚓P的或不做此項治療和觀察的項目，不做記錄。2）記錄筆跡要清楚，不得涂改，在病情觀察與護理措施欄內(nèi)書寫時要正確運用修改符號。3）出院記錄內(nèi)容；在相應的時間段上寫“出院宣教已做，于幾點幾分出院”。4）原則：及時，即時，真實，連續(xù)，不臆測、不臆斷、不臆想、不臆造。清晰，認真，可識別。編輯課件22、記錄要求：1）與本專科不相關的或不做此項治療和觀察的項26表格式護理記錄單

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書寫說明護理部編輯課件27一、楣欄部分1、病區(qū)：寫具體病區(qū)號碼。如“西13”，“東7”。2、床號：用阿拉伯數(shù)字填寫。233、姓名：4、性別：5、年齡：寫周歲，與身份證一致。6、住院號：寫清晰編輯課件一、楣欄部分1、病區(qū)：寫具體病區(qū)號碼。如“西13”，“東728一、楣欄部分7、入院日期：如：2012-05-288、診斷：中醫(yī)診斷與醫(yī)療一致。西醫(yī)也與醫(yī)療一致。均填寫第一診斷。如：骨折—左鎖骨骨折；中風病—腦梗塞或腦出血編輯課件一、楣欄部分7、入院日期：如：2012-05-28編輯課件29二、記錄內(nèi)容1、日期/時間欄：在同一欄：日期書寫形式：2012-05-28，寫在格的上邊；時間書寫形式：09:30，19:37，寫在格的下邊。在每一個時間段上發(fā)生的事件均要寫具體時間。2012-05-2809:30編輯課件二、記錄內(nèi)容1、日期/時間欄：2012-05-28編輯課件302、意識：正常時寫“√”，異常時可寫：嗜睡；淺昏；中昏；深昏編輯課件2、意識：正常時寫“√”，編輯課件313、生命體征欄：只寫數(shù)據(jù)，不寫單位。如：T：37.5；P：84；R：20；BP：斜線上為收縮壓，斜線下為舒張壓：120/80編輯課件3、生命體征欄：只寫數(shù)據(jù)，不寫單位。編輯課件324、瞳孔：正常時打“√”，異常時寫具體數(shù)據(jù)，上為“左眼”，下為“右眼”。0.40.3編輯課件4、瞳孔：正常時打“√”，0.4編輯課件335、SpO2：只寫數(shù)據(jù)，如“98”編輯課件5、SpO2：只寫數(shù)據(jù)，如“98”編輯課件346、氧療：只寫流量數(shù)。如4L/分可只寫“4”即可。編輯課件6、氧療：只寫流量數(shù)。如4L/分可只寫“4”即可。編輯課件357、切口敷料：無滲出者打“√”，如異常可寫“滲血”；“滲液”。編輯課件7、切口敷料：無滲出者打“√”，編輯課件368、受壓皮膚：正常者打“√”，異常時寫壓瘡分期。編輯課件8、受壓皮膚：正常者打“√”，編輯課件379、靜脈置管：沒有，不作標記。有者在相應的時間段上打“√”，代表通暢，無異常。如果停用，在相應的時間段上寫“?！本庉嬚n件9、靜脈置管：沒有，不作標記。編輯課件3810、管路：需用什么管路時可手工填寫名稱，在相應的時間段上打“√”，代表通暢，無異常。如果不通暢，寫“不通”。如果停用，在相應的時間段上寫“?！?。編輯課件10、管路：需用什么管路時可手工填寫名稱，在相應的時間段上打3911、患肢遠端與本?？茻o關者可不做任何記號。1）皮色：無異常者打“√”，如有異常只簡寫現(xiàn)狀，如“淡紅”，“紅”，“紫紅”，“暗紅”，“黑”等。2）皮溫：無異常者打“√”，如有異常只簡寫現(xiàn)狀，如“熱”、‘灼熱’，“涼”。3）感覺：無異常者打“√”，如有異常只簡寫現(xiàn)狀，如“麻木”，“遲鈍”，“消失”。4）運動：無異常者打“√”，如有異常只簡寫現(xiàn)狀，如“拒動”，“不能”。5）搏動：動脈搏動無異常者打“√”，如有異常只簡寫現(xiàn)狀，如“減弱”，“消失”。編輯課件11、患肢遠端與本?？茻o關者可不做任何記號。編輯課件4012、患肢固定：動脈搏動無異常者打“√”，如有異常只簡寫現(xiàn)狀，如移位，松動，脫落如果停用，在相應的時間段上寫“?！?。編輯課件12、患肢固定：動脈搏動無異常者打“√”，編輯課件4113、牽引：在相應的時間段上寫“骨”、“皮”、“顱骨”、“懸吊”。如果停用，在相應的時間段上寫“?！?。編輯課件13、牽引：在相應的時間段上寫“骨”、“皮”、“顱骨”、編輯4214、牽引針道：無異常時寫打“√”，如有異常時寫現(xiàn)狀，如“紅”、“滲液”、“膿液”等編輯課件14、牽引針道：無異常時寫打“√”，編輯課件4315、入量：1）項目：寫具體內(nèi)容：如傷口沖洗：“傷沖”；膀胱沖洗：“膀沖”；“飲水”；“流質(zhì)”2）量：只寫數(shù)據(jù)，如：“300”，不寫單位。編輯課件15、入量：編輯課件4416、出量：1）項目：“引液”、“尿”、“嘔吐”2）量：只寫數(shù)據(jù)，如：“300”，不寫單位。編輯課件16、出量：編輯課件4517、舌質(zhì)：淡紅、紅、紅絳、暗紅、青紫。編輯課件17、舌質(zhì)：淡紅、紅、紅絳、暗紅、青紫。編輯課件4618、舌苔：薄白、薄黃、厚膩、黃膩、黃糙、灰黑、焦黑、無苔等。編輯課件18、舌苔：薄白、薄黃、厚膩、黃膩、黃糙、灰黑、焦黑、無苔等4719、脈象：數(shù)、細數(shù)、滑、沉、結代、弦。編輯課件19、脈象：數(shù)、細數(shù)、滑、沉、結代、弦。編輯課件4820、病情觀察及護理措施1）首程記錄格式：主訴+以“診斷”+于“什么時間”入院，現(xiàn)狀（舌苔、脈象不寫）+既往史+中醫(yī)證型+施護原則+施護措施：①；②；③；④；⑤等。例:患者因外傷致左大腿疼痛，功能障礙1小時，以左股骨干骨折于08:40收住院，左大編輯課件20、病情觀察及護理措施1）首程記錄格式：主訴+以“診斷”+4920、病情觀察及護理措施2）書寫頻次：（1）新入院的病人每班至少記錄1次，如有病情變化和護理措施隨時記錄，體現(xiàn)問題—處理——評價的連續(xù)性觀察和記錄模式。（2）備術、術日、術后3天的病歷均要記錄，每班至少1次。（3）如患者無病情變化可3—5天記錄一次。如有病情變化隨時記錄。不得寫“病情同前”。編輯課件20、病情觀察及護理措施2）書寫頻次：編輯課件5021、簽字：1）在書寫內(nèi)容的最后一行記錄護士名字，不要上下封頂。2）護士