規(guī)范使用糖皮激素

規(guī)范使用糖皮質(zhì)激素2001年11所鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院糖皮質(zhì)激素調(diào)查報告777份住院病歷中，使用過激素的有121份，占15.6%。使用比例最高的1所醫(yī)院為33%，最低者為5%；1100張門診處方中，使用激素的有115張，占10.5%。使用比例最高的1所醫(yī)院為22%；僅有1所醫(yī)院100張門診處方中未發(fā)現(xiàn)使用激素者。

121份使用激素病例傳染病和寄生蟲病：急性細(xì)菌性痢疾8例(其中中毒性痢疾3例)，流行性感冒12例(其中并存胃潰瘍1例)，細(xì)菌性食物中毒1例．水痘并感染1例．瘧疾1例。呼吸系統(tǒng)疾?。杭毙陨虾粑栏腥?8例，急性化膿性扁桃體炎5例，急性支氣管炎6例，肺炎20例(其中合并心衰2例)，支氣管哮喘2例，慢性支氣管炎急性發(fā)作4例，結(jié)核性胸膜炎1例。其他疾?。浩つw外傷感染3例，腦血管意外2例，坐骨神經(jīng)痛2例(其中1例并存胃潰瘍病)，急性腎炎1例，急性腎盂腎炎1例，風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎1例，化膿性關(guān)節(jié)炎1例，產(chǎn)后失血性休克1例，急性乳腺炎1例，急性有機磷農(nóng)藥中毒1例，鉛中毒1例，慢性腰肌勞損1例，牙齦炎1例。上述病例中，體溫正常32例，低熱41例，中熱28例，高熱16例，過高熱4例。

結(jié)論完全無用藥指征的有：急性非中毒性痢疾、流行性感冒、細(xì)菌性食物中毒、瘧疾、急性上呼吸道感染、急性化膿性扁桃體炎、急性支氣管炎、肺炎、慢性肺源性心臟病、風(fēng)濕性心臟病心力衰竭、急性腸炎、急性闌尾炎、慢性乙型肝炎肝硬化、膽囊結(jié)石、皮膚外傷感染、急性腎盂腎炎、化膿性關(guān)節(jié)炎、產(chǎn)后失血性休克、急性乳腺炎、鉛中毒、慢性腰肌勞損、牙齦炎等。屬禁忌癥的有：水痘并感染、并存活動性消化性潰瘍。急性化膿性扁桃體炎、化膿性關(guān)節(jié)炎等化膿性感染在無有效抗菌藥的前提下使用激素易導(dǎo)致感染擴(kuò)散，一般情況下不宜使用。對支氣管哮喘、慢支急性發(fā)作、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕熱、腦血管意外等疾病應(yīng)根據(jù)病情決定是否使用激素，不應(yīng)作為首選。完全無用藥指征及／或有禁忌證者占60%以上；有明確用藥指征者不足20%。如果除外流行性出血熱，有用藥指征者則不足10%。門診處方使用激素大多數(shù)是用于發(fā)熱病人當(dāng)作退熱藥使用。

激素濫用現(xiàn)狀近年來，由于多用、濫用和不當(dāng)使用激素造成嚴(yán)重感染、結(jié)核播散、消化道出血、股骨頭壞死、骨質(zhì)疏松、糖尿病等并發(fā)癥的病例越來越多。臨床上還能遇到一些患者長年服用地塞米松或強的松造成了對激素的依賴；有的患者不在醫(yī)生的指導(dǎo)下用藥而擅自購藥，造成了不良后果；相反，也有因激素的副作用而用藥不及時或劑量不足的，以致病情加重。

腎上腺皮質(zhì)的結(jié)構(gòu)及分泌束狀帶：糖皮質(zhì)激素/

氫化可的松

球狀帶：鹽皮質(zhì)激素/醛固酮

網(wǎng)狀帶：性激素

口訣：全球（醛固酮為球狀帶分泌）

純屬（皮質(zhì)醇為束狀帶分泌）

姓王（性激素為網(wǎng)狀帶分泌）糖皮質(zhì)激素（glucocorticoid，GC）●由腎上腺皮質(zhì)中束狀帶分泌的一類甾體激素,主要為皮質(zhì)醇(cortisol),稱其為“糖皮質(zhì)激素”，其分泌受促腎上腺皮質(zhì)激素（ATCH）調(diào)節(jié)?！?/p>

GC類藥物根據(jù)其血漿半衰期分短、中、長效三類。

短效激素包括：氫化可的松、可的松。中效激素包括：強的松、強的松龍、甲基強的松龍、去炎松。長效激素包括：地塞米松、倍他米松等藥?！?/p>

GC類藥物具有抗炎、抗過敏、抗毒素、抗休克、免疫抑制等多種作用，臨床應(yīng)用非常廣泛,特別是在病情危急的情況下，及時合理應(yīng)用，可發(fā)揮其獨特的治療作用?！袢欢?，GC又是一個富有爭議性的藥物。其顯著療效和嚴(yán)重副作用，以及激素依賴性，使臨床醫(yī)生和病人對激素“又愛又恨”。有人稱之為風(fēng)濕病的“鴉片”。GC濫用情況分析常規(guī)用作解熱藥以降低體溫用于預(yù)防輸液反應(yīng)誤把激素作為抗生素使用作為改善胃腸功能的藥物使用濫用于慢性疾病局部治療濫用臨床上造成腎上腺皮質(zhì)功能損害的原因有兩個：長期大量用藥和使用不恰當(dāng)?shù)姆N類和劑型不適當(dāng)?shù)耐Ｋ幏绞剿幵葱阅I上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)表現(xiàn)為向心性肥胖，滿月臉、痤瘡、多毛、乏力、低血鉀、水腫、高血壓、糖尿病等。一般停藥后可以自行消失。醫(yī)源性腎上腺皮質(zhì)功能不全大劑量長期使用外源性糖皮質(zhì)激素，抑制了ACTH的分泌，從而使內(nèi)源性糖皮質(zhì)激素分泌減少。連續(xù)使用潑尼松（20~30mg/d）2周以上，可以導(dǎo)致下丘腦-垂體-腎上腺軸反應(yīng)遲鈍，如果突然停藥，則可能出現(xiàn)惡心、嘔吐、低血糖、低血鈉、低血氯、高血鉀、心律不齊、低血壓等撤藥反應(yīng)。預(yù)防的方法是合理地逐漸撤藥或給予一定量的ACTH。GC濫用的后果病毒擴(kuò)散

某醫(yī)院在收治43例嚴(yán)重流行性出血熱(此病是由病毒引起的自然疫源性疾病)病人中，32例使用激素，死亡21例（65.6%），11例未使用激素者死亡1例（0.91%）潰瘍穿孔

加重感染

激素對病原菌無抑制和殺滅作用，僅在抑制炎癥的反應(yīng)，減輕癥狀。代謝紊亂

哮喘加重停藥危象藥物聯(lián)用

激素與甲氨蝶呤合用，前者可抑制后者穿透細(xì)胞膜進(jìn)入癌細(xì)胞，使療效降低而毒性增強。聯(lián)用后可使白細(xì)胞、血小板嚴(yán)重減少和全身嚴(yán)重感染。激素與阿司匹林合用，前者可增加后者的腎清除率，使后者血藥濃度降低，后者又可將前者從血漿白結(jié)合點置換出來，使激離型增高而作用增強，易致消化性潰瘍。GC的不良反應(yīng)腎上腺皮質(zhì)功能的損害骨質(zhì)疏松與自發(fā)性骨折對兒童生長發(fā)育和生殖功能的影響誘發(fā)和加重感染誘發(fā)和加重潰瘍無菌性骨壞死行為與精神異常合理應(yīng)用GC原則嚴(yán)格掌握適應(yīng)證主要用于嚴(yán)重感染并發(fā)的毒血癥、急慢性腎上腺皮質(zhì)機能減退、腦垂體前葉機能減退、自身免疫性疾病、過敏性疾病、各種原因的休克及腎上腺次全切除術(shù)后的替代療法。嚴(yán)格掌握禁忌癥腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)、高血壓、胃及十二指腸潰瘍、角膜潰瘍、心力衰竭、精神病、肥胖性糖尿病、慢性營養(yǎng)不良等患者應(yīng)禁忌。此外，病毒性感染、不明原因發(fā)熱、不明原因腰腿痛者應(yīng)慎用。感染性患者要及時進(jìn)行血細(xì)菌培養(yǎng)；診斷不明的發(fā)熱和腰腿痛應(yīng)慎用；病毒性感染慎用。合理選擇，足量足療程在搶救嚴(yán)重危及生命的適應(yīng)癥時，用量要足；為使患者及時度過危險期，可采用短期沖擊療法，病情穩(wěn)定后務(wù)必逐漸減量；對停藥后易復(fù)發(fā)的疾病，療程一定要足；可短期用藥者應(yīng)避免長期應(yīng)用。采用激素治療的過程中，還應(yīng)注意觀察療效和副作用、并發(fā)癥，以便及時調(diào)整劑量，早作處理。及時應(yīng)用其他輔助藥物如果需要長期使用糖皮質(zhì)激素，應(yīng)及時給予促皮質(zhì)激素，以防腎上腺皮質(zhì)功能減退，同時給予補鉀、補鈣，并限制鈉鹽的攝入量。逐漸停藥應(yīng)逐步減量停藥，以防引起舊病復(fù)發(fā)或出現(xiàn)腎上腺皮質(zhì)萎縮和功能減退。

GC用量及用法總的原則：在搶救嚴(yán)重危及生命的適應(yīng)癥時，用量一定要足，為使患者及時渡過危險期，可采用短期沖擊療法，病情好轉(zhuǎn)穩(wěn)定后務(wù)必逐漸減量停藥；對停藥后易發(fā)的疾病，療程一定要足，可口服者盡量避免其他途徑給藥；可短期用藥者不可長期應(yīng)用。激素應(yīng)用中有許多似是而非的問題一位60kg體重需要用潑尼松每日0.5mg/kg的病人，有3種用法：（10mg，每日3次）、（30mg，每日1次）、（60mg，隔日1次），你能說誰是誰非嗎？潑尼松10mgq.d

（8Am）與地塞米松1.5mgq.d

（8Am）一樣嗎？一位需要靜脈注射激素的病人，是用地塞米松8mg，還是用甲基潑尼松龍40mg？每月肌注1次康寧克通，代替每日口服激素，非常方便，病人感覺也很好，這種療法對嗎？長效激素：抗炎效力強，作用時間長，但對下丘腦-垂體-腎上腺軸的危害較嚴(yán)重，不適宜于長療程的用藥，只可作為臨時性用藥。例如抗過敏，我們常給靜脈注射地塞米松。中效激素：治療慢性的自身免疫性疾病，如狼瘡性腎炎等，應(yīng)用地塞米松，不論是注射還是口服均不合理，如果病情重，或不能口服，則應(yīng)該靜脈注射甲基潑尼松龍，而不是地塞米松。短效激素：雖然（可的松、氫化可的松等）對下丘腦-垂體-腎上腺軸的危害較輕，但其抗炎效力弱，作用時間短，也不適宜于治療慢性的自身免疫性疾病，臨床上主要用其作為腎上腺皮質(zhì)功能不全的替代治療。選用哪一種激素？首先必須了解自身激素分泌的生理曲線特征：半夜0-2點鐘是激素水平的低谷，早上8點鐘是激素水平的高峰。如果外源性的激素破壞了半夜的生理性低谷，就不會產(chǎn)生次晨8點鐘的峰值。因此，夜間睡前口服一劑中效激素是錯誤的，風(fēng)濕病病人解決夜間疼痛的治療應(yīng)使用非甾體抗炎藥。每日三次口服中效激素，也會嚴(yán)重擾亂自身激素分泌的規(guī)律，長期用藥會損害下丘腦-垂體-腎上腺軸。怎樣科學(xué)使用激素？如果計劃短期使用激素（一般不超過2周），可以每日三次口服激素。如果計劃較長時間使用激素（如