肺移植術(shù)后注意事項課件

肺移植術(shù)后注意事項肺移植術(shù)后注意事項1第一節(jié)肺移植術(shù)后免疫抑制治療1肺移植術(shù)后免疫抑制治療，對防止移植器官排斥反應(yīng)，延長受者生存期具有非常重要的作用21976年環(huán)孢霉素的發(fā)現(xiàn)和應(yīng)用極大的推動了臨床器官移植的成功和發(fā)展3免疫抑制治療是肺移植術(shù)后最關(guān)鍵的治療環(huán)節(jié)（免疫抑制不足增加移植肺功能下降，過度抑制增加機會感染和腫瘤等風險）第一節(jié)肺移植術(shù)后免疫抑制治療1肺移植術(shù)后免疫抑制治療，對2第一節(jié)肺移植術(shù)后免疫抑制治療誘導治療

移植后頭幾周、排異反應(yīng)最高時使用最強效免疫抑制藥物治療，清除T淋巴細胞效應(yīng)，預(yù)防術(shù)后早期排異反應(yīng)發(fā)生現(xiàn)代免疫抑制治療維持治療

預(yù)防急慢性排異反應(yīng)，控制術(shù)后器官排斥反應(yīng)發(fā)生。第一節(jié)肺移植術(shù)后免疫抑制治療誘導治療現(xiàn)代免疫抑制治療3一、誘導治療抗淋巴細胞/胸腺細胞球蛋白（ALG/ATG）強效免疫抑制劑抗白介素-2受體單克隆抗體Daclizumab,Basiliximab單克隆抗CD3/CD52抗體誘導治療一、誘導治療抗淋巴細胞/胸腺細胞球蛋白抗白介素-2受體單克隆4一、誘導治療抗淋巴細胞/胸腺細胞球蛋白強效免疫抑制劑作用機制--與循環(huán)中的淋巴細胞形成復(fù)合物產(chǎn)生細胞溶解，可快速，強效減少淋巴細胞尤其T細胞數(shù)量。出現(xiàn)短時粒細胞和血小板減少，易發(fā)生感染使用方法：ALG/ATG5-15mg/kg/d。用5-7天。初次使用會發(fā)熱、寒戰(zhàn)、過敏及肺水腫等注意使用前30min口服解熱鎮(zhèn)痛藥和法莫替丁，甲潑尼龍1mg/kg或氫化考的松100mg注射，同時鹽酸異丙嗪25mg肌注用藥初時一定慢5-6滴/分，觀察15分鐘，如無明顯輸注反應(yīng)，余量在6-8h緩慢輸注。

一、誘導治療抗淋巴細胞/胸腺細胞球蛋白強效免疫抑制劑5一、誘導治療2.抗白介素-2受體單克隆抗體Daclizumab，Basiliximab作用機制選擇性阻斷已激活的T細胞，也阻斷了它的增殖和分化使用方法20mg術(shù)后當天和術(shù)后第4天靜脈應(yīng)用會出現(xiàn)便秘、惡心、外周性水腫等，一般無需特殊處理一、誘導治療2.抗白介素-2受體單克隆抗體Daclizum6誘導治療應(yīng)用趨勢誘導治療應(yīng)用趨勢7二、維持治療移植患者需終身接受免疫抑制藥物治療1預(yù)防急慢性排異反應(yīng)，控制術(shù)后器官排斥反應(yīng)發(fā)生2改善移植肺功能3二、維持治療移植患者需終身接受免疫抑制藥物治療1預(yù)防急慢性排8二、維持治療注意點關(guān)注監(jiān)測藥物濃度和目標值作用1最大限度降低感染風險2最大限度減少藥物副作用3P4503A酶抑制劑藥物影響4二、維持治療關(guān)注監(jiān)測藥物濃度和目標值作用1最大限度降低感染風9二、維持治療--免疫抑制方案組成他克莫司+霉酚酸酯/硫唑嘌呤+皮質(zhì)類固醇激素環(huán)孢霉素+硫唑嘌呤/霉酚酸酯+皮質(zhì)類固醇激素經(jīng)典三聯(lián)方案二、維持治療--免疫抑制方案組成他克莫司+霉酚酸酯/硫唑嘌呤10三聯(lián)方案應(yīng)用情況術(shù)后1年（%）術(shù)后5年（%）環(huán)孢霉素+硫唑嘌呤+激素1216環(huán)孢霉素+酶酚酸酯1314他克莫司+硫唑嘌呤2018他克莫司+酶酚酸酯3326西羅莫司+環(huán)孢霉素或他克莫司67西羅莫司+硫唑嘌呤或酶酚酸酯12他克莫司810三聯(lián)方案應(yīng)用情況11維持治療方案趨勢首次方案環(huán)孢霉素逐年下降↓1993年91%1995年77%2002年43%

2004年30%首次方案他克莫司逐年上升↑9%57%70%硫唑嘌呤逐年下降↓90%88%46%44%酶酚酸酯逐年上升↑3%45%46%維持治療方案趨勢首次方案環(huán)孢霉素逐年下降↓12用藥情況JHeartLungTransplant2007;26:769–81用藥情況JHeartLungTransplant2013免疫抑制藥物分類主要免疫抑制劑種類鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑(CNI)嘌呤合成拮抗劑類固醇激素TOR抑制劑免疫抑制藥物分類主要免疫抑制劑種類鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶嘌呤合成類固14主要免疫抑制藥物鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑(CNI)—降低T淋巴細胞活性環(huán)孢霉素或他克莫司（二選一）嘌呤合成拮抗劑—抑制淋巴細胞增殖硫唑嘌呤或霉酚酸酯（二選一）類固醇激素--抑制淋巴細胞增殖靜脈甲潑尼龍或口服潑尼松主要免疫抑制藥物鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑(CNI)—降低T淋巴細15各類免疫抑制劑作用靶位各類免疫抑制劑作用靶位161.1、鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑(CNI)--他克莫司藥理作用

鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑(CNI)，抑制T淋巴細胞的活化作用和B淋巴細胞的增生，減低T細胞增殖和生成藥代學吸收位置：口服吸收主要在上消化道（胃腸），1-3小時達血中最高濃度，3天后，其血濃度可達穩(wěn)定代謝和排泄：主要由肝臟代謝，經(jīng)膽汁由糞便排除。約2%由尿液排除肝功能異常要調(diào)整劑量，腎功能異常，一般不須改變劑量1.1、鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑(CNI)--他克莫司藥理作用171.1、鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑(CNI)--他克莫司用法口服給藥：空腹或進食前1hr或進食后2-3hr服用（因中等脂肪含量食物會影響藥物吸收）靜脈給藥：5%GS或0.9%NS250mL稀釋后緩慢輸注（24hr內(nèi)），盡早（7天內(nèi)）改為口服）用量

成人口服為0.1-0.3mg/kg/day，Bid靜脈為0.04mg/kg/day，既口服量1/3在連續(xù)24hr的靜脈輸注包裝：膠囊0.5-1mg/粒，注射液5mg/1mL1.1、鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑(CNI)--他克莫司用法181.1、鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑(CNI)--他克莫司劑量調(diào)整（不和雷帕霉素合用時）血清肌酐移植后他克莫司濃度ng/ml≤1.54-101.5–23-82-2.53-6≥2.53-61.1、鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑(CNI)--他克莫司劑量調(diào)整（19他克莫司—不良反應(yīng)心血管系統(tǒng)--高血壓神經(jīng)系統(tǒng)--頭痛、震顫、失眠和視覺失常腎臟--腎功能異常，肌肝、尿素氮升高，尿量少消化系統(tǒng)--便秘、腹瀉、惡心代謝電解質(zhì)--高血糖、高血鉀血液--白細胞增生，偶有減少易對病毒、細菌、霉菌等感染他克莫司—不良反應(yīng)心血管系統(tǒng)--高血壓201.2、鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑(CNI)—環(huán)孢霉素用法用量口服于移植前4～12小時起每日服15mg／kg，到手術(shù)后1～2周，每日減量2mg／kg，達到每日6～8mg／kg的維持量。靜脈滴注僅用于不能口服的患者，于移植前4～12小時每日給予5～6mg／kg，以5％葡萄糖或生理鹽水稀釋成120至1100的濃度于2～6小時內(nèi)滴完，手術(shù)后可改為口服

1.2、鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑(CNI)—環(huán)孢霉素用法用量21環(huán)孢霉素根據(jù)排異反應(yīng)病史和血清肌酐調(diào)整血清肌酐目標值（ng/ml）

<1年>1年<1.5125-200100-1751.5-275-15075-1502-2.575-15075-150>2.575-15075-150環(huán)孢霉素根據(jù)排異反應(yīng)病史和血清肌酐調(diào)整22他克莫司、環(huán)孢霉素用藥監(jiān)測術(shù)后一周應(yīng)每天監(jiān)測血藥濃度二周后改為Biw，以后每周一次至穩(wěn)定術(shù)后一月內(nèi)定期監(jiān)測心電圖、血壓和視覺狀況血糖、電解質(zhì)濃度、肝腎功能等他克莫司、環(huán)孢霉素用藥監(jiān)測232.1、嘌呤合成拮抗劑-霉酚酸酯（驍悉）藥理

影響細胞嘌呤代謝和DNA合成，對淋巴細胞有高度選擇抑制作用，用法和用量

推薦為0.75–1.0gBid口服注意：白細胞減少，定期測全血細胞記數(shù)

白細胞計數(shù)3000–4500減少劑量，1-2周后復(fù)查白細胞計數(shù)白細胞計數(shù)＜3000時，停用，1-2周后復(fù)查白細胞計數(shù)2.1、嘌呤合成拮抗劑-霉酚酸酯（驍悉）藥理24霉酚酸酯--不良反應(yīng)消化道癥狀、血液系統(tǒng)損害（貧血、白細胞減少）1機會感染2誘發(fā)某些腫瘤3霉酚酸酯--不良反應(yīng)消化道癥狀、血液系統(tǒng)損害（貧血、白細胞減252.2、嘌呤合成拮抗劑-硫唑嘌呤藥理細胞周期特異性藥物，抑制增殖細胞S期DNA合成抑制細胞介導的細胞及體液免疫，主要抑制T細胞，對B細胞和NK細胞也有作用可致白細胞、血小板或全血細胞減少，肝腎功能損害等用法用量：注射劑只有在無法口服時才由靜脈給藥，且當口服療法可以耐受時即應(yīng)停用器官移植第1日給予5mg/kg體重，口服或靜注維持劑量要根據(jù)臨床需要和血液系統(tǒng)的耐受性而調(diào)整，通常為1-4mg/kg體重/日2.2、嘌呤合成拮抗劑-硫唑嘌呤藥理26硫唑嘌呤—不良反應(yīng)肝功能異常和低血壓可逆性骨髓抑制，常見白細胞減少癥，偶見貧血及血小板減少性紫癜感染胃腸道反應(yīng)等硫唑嘌呤—不良反應(yīng)肝功能異常和低血壓273.1、類固醇皮質(zhì)激素甲潑尼龍藥理作用

強力抗炎、免疫抑制及抗過敏作用，可減少發(fā)炎部位免疫作用細胞之數(shù)目，減少血管擴張，穩(wěn)定溶酶體膜，抑制吞噬作用

不良反應(yīng)體液、電解質(zhì)紊亂，高血糖、高血壓、高血脂等胃腸道潰瘍出血，妨礙傷口愈合內(nèi)分泌失調(diào)，骨質(zhì)疏松等用法術(shù)中移植肺再灌注前1000mg靜脈注入術(shù)后1.0mg/kg/d，IVBID×3d，術(shù)后第4天，0.5mg/kg，IVQd×1次和相同劑量強的松口服Qd3.1、類固醇皮質(zhì)激素甲潑尼龍藥理作用283.2、潑尼龍—強的松強的松用量：術(shù)后1-30d0.5mg/kg/d31–60d0.25mg/kg/d61-90d0.15mg/kg/d91–180d0.10mg/kg/d(不小于5mg/d)＞180d遞減至0.10mg/kg/d(不小于5mg/d或10mgqod)3.2、潑尼龍—強的松強的松用量：294、細胞因子效應(yīng)類（TOR)--西羅莫司/雷帕霉素

西羅莫司/雷帕霉素（Sirolimus/Rapamycin）

藥理作用抑制Ca2+依賴性T、B細胞活化，也可抑制Ca2+非依賴性T、B細胞活化阻止細胞因子驅(qū)動的T細胞活化、增殖還可抑制生長因子導致的成纖維細胞、內(nèi)皮、平滑肌細胞等的增殖。4、細胞因子效應(yīng)類（TOR)--西羅莫司/雷帕霉素30西羅莫司/雷帕霉素建議負荷量為6

mg，維持量為2

mg/天單獨應(yīng)用（西羅莫司/雷帕霉素）血細胞計數(shù)目標值（ng/ml）白細胞血小板≥3500＞600008–152500-350040000-60

0008–12≤2500＜40000停用西羅莫司/雷帕霉素建議負荷量為6

mg，維持量為2

mg/天31西羅莫司/雷帕霉素西羅莫司/雷帕霉素與他克莫司或環(huán)孢霉素合用計數(shù)他克莫司西羅莫司環(huán)孢霉素白細胞肌酐（ng/ml）（ng/ml）（ng/ml）≥3500＜1.53–68-1580-120≥35001.5-23-58-1065-100≥35002-2.53-58-1260-90≥3500＞2.53-58-1250-802500-3500調(diào)整5-8調(diào)整≤2500調(diào)整停用調(diào)整西羅莫司/雷帕霉素西羅莫司/雷帕霉素與他克莫司或環(huán)孢霉素合用32P4503A酶抑制劑藥物影響增加他克莫司、環(huán)孢霉素和西羅莫司血藥濃度抗真菌藥康唑類等抗生素如紅霉素、克拉霉素抗心律失常藥尼卡地平、地爾硫卓、胺碘酮、維拉帕米其它如葡萄汁、西柚汁等P4503A酶抑制劑藥物影響增加他克莫司、環(huán)孢霉素和西33P4503A酶抑制劑藥物影響降低他克莫司、環(huán)孢霉素和西羅莫司血藥濃度利福平、萘夫西林、苯巴比妥、苯妥英鈉、卡馬西平等如果合用以上藥物，必須小心監(jiān)測和隨訪，調(diào)整藥物劑量P4503A酶抑制劑藥物影響降低他克莫司、環(huán)孢霉素和西34三、免疫抑制方案舉例

入手術(shù)室前：他克莫司0.04mg/kgpo霉酚酸酯1.0mg/kgpo術(shù)中：甲潑尼龍500-1000mgIV術(shù)后：巴利昔單抗（Basiliximab）20mgIV術(shù)后當天和第四天（D1,D4）他克莫司0.04mg/kgpo霉酚酸酯1.0po甲潑尼龍1mg/kg/dbidiv維持治療和排異治療參考前述方法三、免疫抑制方案舉例入手術(shù)室前：35第二節(jié)肺移植術(shù)后感染及處理原因種類預(yù)防監(jiān)測治療肺移植術(shù)后感染第二節(jié)肺移植術(shù)后感染及處理原因種類預(yù)防監(jiān)測治療肺移植術(shù)后感36一、肺移植術(shù)后感染原因肺移植術(shù)后感染發(fā)生概率高于其它器官移植

免疫抑制治療降低宿主對各種病原微生物的抵抗力

移植肺可直接吸入外界含毒素、感染源氣體

潛在引發(fā)細菌、病毒和真菌等的感染

感染可誘發(fā)排異反應(yīng)，導致移植病人死亡主要原因之一一、肺移植術(shù)后感染原因肺移植術(shù)后感染發(fā)生概率高于其它器官37一、肺移植術(shù)后感染原因早期感染的原因手術(shù)因素（創(chuàng)傷、再灌注損傷、機械通氣）供者感染（誤吸、膿性分泌物、CMV+）受者因素（囊性纖維化、支擴等）耐藥菌感染醫(yī)源性（消毒隔離、各種導管，術(shù)前大劑量激素等）

一、肺移植術(shù)后感染原因早期感染的原因38二、肺移植術(shù)后感染種類感染種類：近期感染的常見病原G+金黃色葡萄球菌常見G-假單胞菌屬、克雷伯桿菌、流血嗜血桿菌真菌曲霉菌、念珠菌病毒巨細胞病毒（CMV）、皰疹病毒、EB病毒

二、肺移植術(shù)后感染種類感染種類：近期感染的常見病原39三、肺移植術(shù)后感染預(yù)防感染的預(yù)防病室保持高度潔凈，定時消毒嚴格無菌穿戴和操作消毒入病房的儀器設(shè)備和病人的衣物、用品術(shù)后盡早拔除各個插管所有管道拔除后均做細菌培養(yǎng)口腔護理，防止牙齦出血造成感染三、肺移植術(shù)后感染預(yù)防感染的預(yù)防40四、肺移植術(shù)后感染監(jiān)測血培養(yǎng)+藥敏血常規(guī)病毒核酸檢測真菌DNA檢測病毒抗原、抗體檢測真菌抗原、酶檢測感染的監(jiān)測四、肺移植術(shù)后感染監(jiān)測血培養(yǎng)+藥敏血常規(guī)病毒核酸檢測真菌DN41四、肺移植術(shù)后感染監(jiān)測感染的監(jiān)測移植后易引起CMV、HBV感染爆發(fā)90%以上的機會感染發(fā)生在應(yīng)用免疫抑制劑時移植前應(yīng)選擇抗-CMV、抗-HCV、HBsAg陰性的供者應(yīng)監(jiān)測以上項目，及早發(fā)現(xiàn)并治療感染預(yù)防感染比治療更重要四、肺移植術(shù)后感染監(jiān)測感染的監(jiān)測42四、肺移植術(shù)后感染監(jiān)測全血細胞計數(shù)及分類提示中性粒細胞比例升高提示細菌感染，而淋巴細胞比例升高提示病毒感染

病原體檢測結(jié)果一旦確定感染病原體應(yīng)立即使用敏感藥物抑制感染四、肺移植術(shù)后感染監(jiān)測全血細胞計數(shù)及分類提示43五、肺移植術(shù)后感染治療預(yù)防和控制感染的藥物根據(jù)癥狀、檢測結(jié)果選擇藥物細菌性病毒性真菌性卡氏肺囊腫五、肺移植術(shù)后感染治療預(yù)防和控制感染的藥物根據(jù)癥狀、檢測結(jié)44五、肺移植術(shù)后感染治療常用預(yù)防和控制感染的藥物細菌性：常規(guī)廣譜頭孢三代、萬古霉素、克林霉素、泰能根據(jù)供體或受體支氣管分泌物培養(yǎng)結(jié)果，調(diào)整抗生素應(yīng)用病毒性：皰疹病毒用阿昔洛韋、巨細胞病毒（CMV）用更昔洛韋、頡更昔洛韋真菌性：兩性霉素B、伏立康唑、伊曲康唑、卡泊芬凈等卡氏肺囊蟲：SMZco五、肺移植術(shù)后感染治療常用預(yù)防和控制感染的藥物45五、肺移植術(shù)后感染治療—抗病毒治療藥物

阿昔洛韋（Aciclovir）更昔洛韋（Ganciclovir）藥理作用

能夠阻止皰疹病毒的復(fù)制，對CMV、HSV-1、HSV-2、EBV等敏感用法和用量阿昔洛韋口服200mgBidPO，維持到術(shù)后12周更昔洛韋5mg/kg/次，BidIV靜脈滴注2周后，改為QdIV3周。最后1gPOtid維持到術(shù)后12周藥液致癌性，避免直接接觸，滴注時間大于1hr五、肺移植術(shù)后感染治療—抗病毒治療藥物46五、肺移植術(shù)后感染治療—抗病毒治療根據(jù)血象和血肌酐值調(diào)整減少用量白細胞、血小板減少，靜脈炎等不良反應(yīng)五、肺移植術(shù)后感染治療—抗病毒治療根據(jù)血象和血肌酐值調(diào)整減少47五、肺移植術(shù)后感染治療—抗病毒治療頡更昔洛韋（valganciclovir）預(yù)防性應(yīng)用體重＜55kg≥55kg450mg/d×6m900mg/d×6m

治療劑量450mg–900mgPOBid。維持治療到術(shù)后12周，感染者可達1年根據(jù)體重、血象和血肌酐值適當調(diào)整用量五、肺移植術(shù)后感染治療—抗病毒治療頡更昔洛韋（valg48五、肺移植術(shù)后感染治療—抗真菌治療吸入抗真菌治療術(shù)后兩性霉素B霧化吸入維持4-12周全身抗真菌治療伊曲康唑、氟康唑、卡泊芬凈注意與免疫抑制藥物代謝血濃度有嚴重相互影響五、肺移植術(shù)后感染治療—抗真菌治療吸入抗真菌治療49病例—基本情況男性48歲2005年3月因COPD在我院行雙肺移植術(shù)，術(shù)后康復(fù)順利，恢復(fù)正常工作2006年12月中旬，陪同登山游玩，登高2千余級山路，出汗后著涼間斷發(fā)熱，出現(xiàn)胸悶、氣促，吸氧可緩解，經(jīng)外院抗炎治療一周后無好轉(zhuǎn)，12月30日再來我院診治。

病例—基本情況男性48歲50病例--檢查查體氣促，26次/分，體溫38.11心率98次/分，血壓120/702左前胸和兩下肺底均可聞及細濕羅音3血象正常，白粘痰多

4病例--檢查查體氣促，26次/分，體溫38.11心率51病例--治療給2代頭孢二性霉素B脂質(zhì)體40mg+5%GS50ml/5ml/h/qd更昔洛韋250mgqd霧化、氨基酸、脂肪乳等對癥支持治療經(jīng)上述治療后，癥狀無好轉(zhuǎn)，胸部CT示病變加重病例--治療給2代頭孢52病例—檢查+治療纖維氣管鏡活檢+灌洗液培養(yǎng)病理：慢性排異2級，未見CMV病毒痰培養(yǎng)克柔氏假絲酵母菌

（念珠菌）靜脈用卡泊芬凈50mg×2周病情好轉(zhuǎn)病例—檢查+治療纖維氣管鏡活檢+灌洗液培養(yǎng)53P4503A酶抑制劑藥物影響增加他克莫司、環(huán)孢霉素和西羅莫司血藥濃度↑抗真菌藥康唑類等，抗生素如紅霉素、克拉霉素；抗心律失常藥尼卡地平、地爾硫卓、胺碘酮、維拉帕米；其它如葡萄汁等降低他克莫司、環(huán)孢霉素和西羅莫司血藥濃度↓利福平、萘夫西林、苯巴比妥、苯妥英鈉、卡馬西平等合用以上藥物，必須小心監(jiān)測和隨訪，調(diào)整藥物劑量P4503A酶抑制劑藥物影響54第三節(jié)肺移植后排異反應(yīng)

1超急性排異2急性排異反應(yīng)3慢性排異反應(yīng)第三節(jié)肺移植后排異反應(yīng)1超急性排異2急性排異反應(yīng)355一、超急性排異

概念少見發(fā)生于移植后數(shù)分鐘到數(shù)小時，激活移植肺內(nèi)皮細胞炎性反應(yīng)和凝血反應(yīng)導致移植肺功能喪失

原因ABO血型不匹配預(yù)存受者的抗HLA或抗ABO抗體和供者抗原結(jié)合

處理ECMO支持治療

再移植一、超急性排異概念56二、急性排異反應(yīng)—概念受者免疫細胞識別供者細胞表面的組織相容性抗原引發(fā)的復(fù)雜免疫反應(yīng)主要組織相容性抗原在人類即指人白細胞抗原（HLA）最常見于肺移植術(shù)后頭3個月二、急性排異反應(yīng)—概念受者免疫細胞識別供者細胞表面的組織相容57二、急性排異反應(yīng)—臨床表現(xiàn)

臨床表現(xiàn)咳嗽、呼吸困難、乏力、低熱上升0.5℃胸片：肺門周圍彌漫性間質(zhì)浸潤，似火焰狀實驗室檢查：白細胞中度升高和低氧血癥PaO2＞10mmHg肺功能下降FEV1>10%核素檢查移植肺血液灌注及通氣均有下降纖支鏡肺活檢（TBLB）：病理檢查二、急性排異反應(yīng)—臨床表現(xiàn)

臨床表現(xiàn)58二、急性排異反應(yīng)—診斷治療（一）診斷

確診首選：支氣管鏡肺泡灌洗、肺活檢（二）治療

輕--中度排異：ISHLTGradeI-II甲潑尼龍500mg沖擊治療有效則支持該診斷10mg/kg，一般500mgbidiv,3-5d潑尼松0.5-1.0mg/d，po。2-3周后減量

中度以上排異：ISHLTGradeIII，激素抵抗者，反復(fù)或持續(xù)排異反應(yīng)，給抗T細胞治療（ATG,ALG）二、急性排異反應(yīng)—診斷治療（一）診斷59移植肺急性排異反應(yīng)胸部X線表現(xiàn)圖A右側(cè)單肺移植術(shù)后30天移植肺急性排異反應(yīng)胸部X線表現(xiàn)圖B甲基強的松龍沖擊治療后24小時，浸潤影基本吸收移植肺急性排異反應(yīng)胸部X線表現(xiàn)圖A右側(cè)單肺移植術(shù)后30天60三、慢性排異反應(yīng)

由免疫反應(yīng)引起組織慢性損傷及纖維組織增生和繼發(fā)性病毒、細菌感染等，反復(fù)發(fā)生的急性排異細支氣管炎或淋巴細胞性細支氣管炎發(fā)展而來。肺移植最重要的長期并發(fā)癥三、慢性排異反應(yīng)由免疫反應(yīng)引起組織慢性損傷及纖維組織增生和61慢性排異治療主要措施調(diào)整治療方案中藥物1增加吸入性免疫抑制劑2增強免疫抑制3慢性排異治療主要措施調(diào)整治療方案中藥物1增加吸入性免疫抑制劑62慢性排異治療--免疫抑制方案更改環(huán)孢霉素+硫唑嘌呤→他克莫司+酶酚酸酯西羅莫司+環(huán)孢霉素或他克莫司西羅莫司+硫唑嘌呤或酶酚酸酯他克莫司單藥治療慢性排異治療--免疫抑制方案更改63四、肺移植術(shù)后排異監(jiān)測急性排異常在術(shù)后3周內(nèi)發(fā)生癥狀呼吸困難、低熱、白細胞中度升高和低氧血癥等胸片：肺門周圍彌漫性間質(zhì)浸潤與感染時癥狀相似支氣管鏡肺泡灌洗和肺活檢為確診的首選術(shù)后3周、3、6、9、12月及此后每年一次四、肺移植術(shù)后排異監(jiān)測64四、肺移植術(shù)后排異監(jiān)測慢性排異術(shù)后6月癥狀類似阻塞性支氣管炎和哮喘氣道阻力進行性增加短期測定肺功能下降>10%纖維支氣管鏡活檢移植后3年，>50%病人受到慢性排異影響影響肺移植患者長期生存的主要原因四、肺移植術(shù)后排異監(jiān)測慢性排異術(shù)后6月65肺移植術(shù)后1、5年用藥變化趨勢JHeartLungTransplant2007年報道肺移植術(shù)后1、5年用藥變化趨勢JHeartLungTr66肺移植術(shù)后1、5年用藥變化(地區(qū)分布)JHeartLungTransplant2007年報道肺移植術(shù)后1、5年用藥變化(地區(qū)分布)JHeartLu67環(huán)孢霉素西羅莫司爭論他克莫司如何選擇藥物？環(huán)孢霉素西羅莫司爭論他克莫司如何選擇藥物？68總結(jié)和思考肺移植后優(yōu)化免疫抑制治療仍在不斷完善過程總體上含他克莫司方案在排異需治療次數(shù)低于含環(huán)孢霉素方案，但真菌感染率略有增高趨勢總結(jié)和思考肺移植后優(yōu)化免疫抑制治療仍在不斷完善過程總體上含他69肺移植術(shù)后注意事項肺移植術(shù)后注意事項70第一節(jié)肺移植術(shù)后免疫抑制治療1肺移植術(shù)后免疫抑制治療，對防止移植器官排斥反應(yīng)，延長受者生存期具有非常重要的作用21976年環(huán)孢霉素的發(fā)現(xiàn)和應(yīng)用極大的推動了臨床器官移植的成功和發(fā)展3免疫抑制治療是肺移植術(shù)后最關(guān)鍵的治療環(huán)節(jié)（免疫抑制不足增加移植肺功能下降，過度抑制增加機會感染和腫瘤等風險）第一節(jié)肺移植術(shù)后免疫抑制治療1肺移植術(shù)后免疫抑制治療，對71第一節(jié)肺移植術(shù)后免疫抑制治療誘導治療

移植后頭幾周、排異反應(yīng)最高時使用最強效免疫抑制藥物治療，清除T淋巴細胞效應(yīng)，預(yù)防術(shù)后早期排異反應(yīng)發(fā)生現(xiàn)代免疫抑制治療維持治療

預(yù)防急慢性排異反應(yīng)，控制術(shù)后器官排斥反應(yīng)發(fā)生。第一節(jié)肺移植術(shù)后免疫抑制治療誘導治療現(xiàn)代免疫抑制治療72一、誘導治療抗淋巴細胞/胸腺細胞球蛋白（ALG/ATG）強效免疫抑制劑抗白介素-2受體單克隆抗體Daclizumab,Basiliximab單克隆抗CD3/CD52抗體誘導治療一、誘導治療抗淋巴細胞/胸腺細胞球蛋白抗白介素-2受體單克隆73一、誘導治療抗淋巴細胞/胸腺細胞球蛋白強效免疫抑制劑作用機制--與循環(huán)中的淋巴細胞形成復(fù)合物產(chǎn)生細胞溶解，可快速，強效減少淋巴細胞尤其T細胞數(shù)量。出現(xiàn)短時粒細胞和血小板減少，易發(fā)生感染使用方法：ALG/ATG5-15mg/kg/d。用5-7天。初次使用會發(fā)熱、寒戰(zhàn)、過敏及肺水腫等注意使用前30min口服解熱鎮(zhèn)痛藥和法莫替丁，甲潑尼龍1mg/kg或氫化考的松100mg注射，同時鹽酸異丙嗪25mg肌注用藥初時一定慢5-6滴/分，觀察15分鐘，如無明顯輸注反應(yīng)，余量在6-8h緩慢輸注。

一、誘導治療抗淋巴細胞/胸腺細胞球蛋白強效免疫抑制劑74一、誘導治療2.抗白介素-2受體單克隆抗體Daclizumab，Basiliximab作用機制選擇性阻斷已激活的T細胞，也阻斷了它的增殖和分化使用方法20mg術(shù)后當天和術(shù)后第4天靜脈應(yīng)用會出現(xiàn)便秘、惡心、外周性水腫等，一般無需特殊處理一、誘導治療2.抗白介素-2受體單克隆抗體Daclizum75誘導治療應(yīng)用趨勢誘導治療應(yīng)用趨勢76二、維持治療移植患者需終身接受免疫抑制藥物治療1預(yù)防急慢性排異反應(yīng)，控制術(shù)后器官排斥反應(yīng)發(fā)生2改善移植肺功能3二、維持治療移植患者需終身接受免疫抑制藥物治療1預(yù)防急慢性排77二、維持治療注意點關(guān)注監(jiān)測藥物濃度和目標值作用1最大限度降低感染風險2最大限度減少藥物副作用3P4503A酶抑制劑藥物影響4二、維持治療關(guān)注監(jiān)測藥物濃度和目標值作用1最大限度降低感染風78二、維持治療--免疫抑制方案組成他克莫司+霉酚酸酯/硫唑嘌呤+皮質(zhì)類固醇激素環(huán)孢霉素+硫唑嘌呤/霉酚酸酯+皮質(zhì)類固醇激素經(jīng)典三聯(lián)方案二、維持治療--免疫抑制方案組成他克莫司+霉酚酸酯/硫唑嘌呤79三聯(lián)方案應(yīng)用情況術(shù)后1年（%）術(shù)后5年（%）環(huán)孢霉素+硫唑嘌呤+激素1216環(huán)孢霉素+酶酚酸酯1314他克莫司+硫唑嘌呤2018他克莫司+酶酚酸酯3326西羅莫司+環(huán)孢霉素或他克莫司67西羅莫司+硫唑嘌呤或酶酚酸酯12他克莫司810三聯(lián)方案應(yīng)用情況80維持治療方案趨勢首次方案環(huán)孢霉素逐年下降↓1993年91%1995年77%2002年43%

2004年30%首次方案他克莫司逐年上升↑9%57%70%硫唑嘌呤逐年下降↓90%88%46%44%酶酚酸酯逐年上升↑3%45%46%維持治療方案趨勢首次方案環(huán)孢霉素逐年下降↓81用藥情況JHeartLungTransplant2007;26:769–81用藥情況JHeartLungTransplant2082免疫抑制藥物分類主要免疫抑制劑種類鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑(CNI)嘌呤合成拮抗劑類固醇激素TOR抑制劑免疫抑制藥物分類主要免疫抑制劑種類鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶嘌呤合成類固83主要免疫抑制藥物鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑(CNI)—降低T淋巴細胞活性環(huán)孢霉素或他克莫司（二選一）嘌呤合成拮抗劑—抑制淋巴細胞增殖硫唑嘌呤或霉酚酸酯（二選一）類固醇激素--抑制淋巴細胞增殖靜脈甲潑尼龍或口服潑尼松主要免疫抑制藥物鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑(CNI)—降低T淋巴細84各類免疫抑制劑作用靶位各類免疫抑制劑作用靶位851.1、鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑(CNI)--他克莫司藥理作用

鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑(CNI)，抑制T淋巴細胞的活化作用和B淋巴細胞的增生，減低T細胞增殖和生成藥代學吸收位置：口服吸收主要在上消化道（胃腸），1-3小時達血中最高濃度，3天后，其血濃度可達穩(wěn)定代謝和排泄：主要由肝臟代謝，經(jīng)膽汁由糞便排除。約2%由尿液排除肝功能異常要調(diào)整劑量，腎功能異常，一般不須改變劑量1.1、鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑(CNI)--他克莫司藥理作用861.1、鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑(CNI)--他克莫司用法口服給藥：空腹或進食前1hr或進食后2-3hr服用（因中等脂肪含量食物會影響藥物吸收）靜脈給藥：5%GS或0.9%NS250mL稀釋后緩慢輸注（24hr內(nèi)），盡早（7天內(nèi)）改為口服）用量

成人口服為0.1-0.3mg/kg/day，Bid靜脈為0.04mg/kg/day，既口服量1/3在連續(xù)24hr的靜脈輸注包裝：膠囊0.5-1mg/粒，注射液5mg/1mL1.1、鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑(CNI)--他克莫司用法871.1、鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑(CNI)--他克莫司劑量調(diào)整（不和雷帕霉素合用時）血清肌酐移植后他克莫司濃度ng/ml≤1.54-101.5–23-82-2.53-6≥2.53-61.1、鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑(CNI)--他克莫司劑量調(diào)整（88他克莫司—不良反應(yīng)心血管系統(tǒng)--高血壓神經(jīng)系統(tǒng)--頭痛、震顫、失眠和視覺失常腎臟--腎功能異常，肌肝、尿素氮升高，尿量少消化系統(tǒng)--便秘、腹瀉、惡心代謝電解質(zhì)--高血糖、高血鉀血液--白細胞增生，偶有減少易對病毒、細菌、霉菌等感染他克莫司—不良反應(yīng)心血管系統(tǒng)--高血壓891.2、鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑(CNI)—環(huán)孢霉素用法用量口服于移植前4～12小時起每日服15mg／kg，到手術(shù)后1～2周，每日減量2mg／kg，達到每日6～8mg／kg的維持量。靜脈滴注僅用于不能口服的患者，于移植前4～12小時每日給予5～6mg／kg，以5％葡萄糖或生理鹽水稀釋成120至1100的濃度于2～6小時內(nèi)滴完，手術(shù)后可改為口服

1.2、鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑(CNI)—環(huán)孢霉素用法用量90環(huán)孢霉素根據(jù)排異反應(yīng)病史和血清肌酐調(diào)整血清肌酐目標值（ng/ml）

<1年>1年<1.5125-200100-1751.5-275-15075-1502-2.575-15075-150>2.575-15075-150環(huán)孢霉素根據(jù)排異反應(yīng)病史和血清肌酐調(diào)整91他克莫司、環(huán)孢霉素用藥監(jiān)測術(shù)后一周應(yīng)每天監(jiān)測血藥濃度二周后改為Biw，以后每周一次至穩(wěn)定術(shù)后一月內(nèi)定期監(jiān)測心電圖、血壓和視覺狀況血糖、電解質(zhì)濃度、肝腎功能等他克莫司、環(huán)孢霉素用藥監(jiān)測922.1、嘌呤合成拮抗劑-霉酚酸酯（驍悉）藥理

影響細胞嘌呤代謝和DNA合成，對淋巴細胞有高度選擇抑制作用，用法和用量

推薦為0.75–1.0gBid口服注意：白細胞減少，定期測全血細胞記數(shù)

白細胞計數(shù)3000–4500減少劑量，1-2周后復(fù)查白細胞計數(shù)白細胞計數(shù)＜3000時，停用，1-2周后復(fù)查白細胞計數(shù)2.1、嘌呤合成拮抗劑-霉酚酸酯（驍悉）藥理93霉酚酸酯--不良反應(yīng)消化道癥狀、血液系統(tǒng)損害（貧血、白細胞減少）1機會感染2誘發(fā)某些腫瘤3霉酚酸酯--不良反應(yīng)消化道癥狀、血液系統(tǒng)損害（貧血、白細胞減942.2、嘌呤合成拮抗劑-硫唑嘌呤藥理細胞周期特異性藥物，抑制增殖細胞S期DNA合成抑制細胞介導的細胞及體液免疫，主要抑制T細胞，對B細胞和NK細胞也有作用可致白細胞、血小板或全血細胞減少，肝腎功能損害等用法用量：注射劑只有在無法口服時才由靜脈給藥，且當口服療法可以耐受時即應(yīng)停用器官移植第1日給予5mg/kg體重，口服或靜注維持劑量要根據(jù)臨床需要和血液系統(tǒng)的耐受性而調(diào)整，通常為1-4mg/kg體重/日2.2、嘌呤合成拮抗劑-硫唑嘌呤藥理95硫唑嘌呤—不良反應(yīng)肝功能異常和低血壓可逆性骨髓抑制，常見白細胞減少癥，偶見貧血及血小板減少性紫癜感染胃腸道反應(yīng)等硫唑嘌呤—不良反應(yīng)肝功能異常和低血壓963.1、類固醇皮質(zhì)激素甲潑尼龍藥理作用

強力抗炎、免疫抑制及抗過敏作用，可減少發(fā)炎部位免疫作用細胞之數(shù)目，減少血管擴張，穩(wěn)定溶酶體膜，抑制吞噬作用

不良反應(yīng)體液、電解質(zhì)紊亂，高血糖、高血壓、高血脂等胃腸道潰瘍出血，妨礙傷口愈合內(nèi)分泌失調(diào)，骨質(zhì)疏松等用法術(shù)中移植肺再灌注前1000mg靜脈注入術(shù)后1.0mg/kg/d，IVBID×3d，術(shù)后第4天，0.5mg/kg，IVQd×1次和相同劑量強的松口服Qd3.1、類固醇皮質(zhì)激素甲潑尼龍藥理作用973.2、潑尼龍—強的松強的松用量：術(shù)后1-30d0.5mg/kg/d31–60d0.25mg/kg/d61-90d0.15mg/kg/d91–180d0.10mg/kg/d(不小于5mg/d)＞180d遞減至0.10mg/kg/d(不小于5mg/d或10mgqod)3.2、潑尼龍—強的松強的松用量：984、細胞因子效應(yīng)類（TOR)--西羅莫司/雷帕霉素

西羅莫司/雷帕霉素（Sirolimus/Rapamycin）

藥理作用抑制Ca2+依賴性T、B細胞活化，也可抑制Ca2+非依賴性T、B細胞活化阻止細胞因子驅(qū)動的T細胞活化、增殖還可抑制生長因子導致的成纖維細胞、內(nèi)皮、平滑肌細胞等的增殖。4、細胞因子效應(yīng)類（TOR)--西羅莫司/雷帕霉素99西羅莫司/雷帕霉素建議負荷量為6

mg，維持量為2

mg/天單獨應(yīng)用（西羅莫司/雷帕霉素）血細胞計數(shù)目標值（ng/ml）白細胞血小板≥3500＞600008–152500-350040000-60

0008–12≤2500＜40000停用西羅莫司/雷帕霉素建議負荷量為6

mg，維持量為2

mg/天100西羅莫司/雷帕霉素西羅莫司/雷帕霉素與他克莫司或環(huán)孢霉素合用計數(shù)他克莫司西羅莫司環(huán)孢霉素白細胞肌酐（ng/ml）（ng/ml）（ng/ml）≥3500＜1.53–68-1580-120≥35001.5-23-58-1065-100≥35002-2.53-58-1260-90≥3500＞2.53-58-1250-802500-3500調(diào)整5-8調(diào)整≤2500調(diào)整停用調(diào)整西羅莫司/雷帕霉素西羅莫司/雷帕霉素與他克莫司或環(huán)孢霉素合用101P4503A酶抑制劑藥物影響增加他克莫司、環(huán)孢霉素和西羅莫司血藥濃度抗真菌藥康唑類等抗生素如紅霉素、克拉霉素抗心律失常藥尼卡地平、地爾硫卓、胺碘酮、維拉帕米其它如葡萄汁、西柚汁等P4503A酶抑制劑藥物影響增加他克莫司、環(huán)孢霉素和西102P4503A酶抑制劑藥物影響降低他克莫司、環(huán)孢霉素和西羅莫司血藥濃度利福平、萘夫西林、苯巴比妥、苯妥英鈉、卡馬西平等如果合用以上藥物，必須小心監(jiān)測和隨訪，調(diào)整藥物劑量P4503A酶抑制劑藥物影響降低他克莫司、環(huán)孢霉素和西103三、免疫抑制方案舉例

入手術(shù)室前：他克莫司0.04mg/kgpo霉酚酸酯1.0mg/kgpo術(shù)中：甲潑尼龍500-1000mgIV術(shù)后：巴利昔單抗（Basiliximab）20mgIV術(shù)后當天和第四天（D1,D4）他克莫司0.04mg/kgpo霉酚酸酯1.0po甲潑尼龍1mg/kg/dbidiv維持治療和排異治療參考前述方法三、免疫抑制方案舉例入手術(shù)室前：104第二節(jié)肺移植術(shù)后感染及處理原因種類預(yù)防監(jiān)測治療肺移植術(shù)后感染第二節(jié)肺移植術(shù)后感染及處理原因種類預(yù)防監(jiān)測治療肺移植術(shù)后感105一、肺移植術(shù)后感染原因肺移植術(shù)后感染發(fā)生概率高于其它器官移植

免疫抑制治療降低宿主對各種病原微生物的抵抗力

移植肺可直接吸入外界含毒素、感染源氣體

潛在引發(fā)細菌、病毒和真菌等的感染

感染可誘發(fā)排異反應(yīng)，導致移植病人死亡主要原因之一一、肺移植術(shù)后感染原因肺移植術(shù)后感染發(fā)生概率高于其它器官106一、肺移植術(shù)后感染原因早期感染的原因手術(shù)因素（創(chuàng)傷、再灌注損傷、機械通氣）供者感染（誤吸、膿性分泌物、CMV+）受者因素（囊性纖維化、支擴等）耐藥菌感染醫(yī)源性（消毒隔離、各種導管，術(shù)前大劑量激素等）

一、肺移植術(shù)后感染原因早期感染的原因107二、肺移植術(shù)后感染種類感染種類：近期感染的常見病原G+金黃色葡萄球菌常見G-假單胞菌屬、克雷伯桿菌、流血嗜血桿菌真菌曲霉菌、念珠菌病毒巨細胞病毒（CMV）、皰疹病毒、EB病毒

二、肺移植術(shù)后感染種類感染種類：近期感染的常見病原108三、肺移植術(shù)后感染預(yù)防感染的預(yù)防病室保持高度潔凈，定時消毒嚴格無菌穿戴和操作消毒入病房的儀器設(shè)備和病人的衣物、用品術(shù)后盡早拔除各個插管所有管道拔除后均做細菌培養(yǎng)口腔護理，防止牙齦出血造成感染三、肺移植術(shù)后感染預(yù)防感染的預(yù)防109四、肺移植術(shù)后感染監(jiān)測血培養(yǎng)+藥敏血常規(guī)病毒核酸檢測真菌DNA檢測病毒抗原、抗體檢測真菌抗原、酶檢測感染的監(jiān)測四、肺移植術(shù)后感染監(jiān)測血培養(yǎng)+藥敏血常規(guī)病毒核酸檢測真菌DN110四、肺移植術(shù)后感染監(jiān)測感染的監(jiān)測移植后易引起CMV、HBV感染爆發(fā)90%以上的機會感染發(fā)生在應(yīng)用免疫抑制劑時移植前應(yīng)選擇抗-CMV、抗-HCV、HBsAg陰性的供者應(yīng)監(jiān)測以上項目，及早發(fā)現(xiàn)并治療感染預(yù)防感染比治療更重要四、肺移植術(shù)后感染監(jiān)測感染的監(jiān)測111四、肺移植術(shù)后感染監(jiān)測全血細胞計數(shù)及分類提示中性粒細胞比例升高提示細菌感染，而淋巴細胞比例升高提示病毒感染

病原體檢測結(jié)果一旦確定感染病原體應(yīng)立即使用敏感藥物抑制感染四、肺移植術(shù)后感染監(jiān)測全血細胞計數(shù)及分類提示112五、肺移植術(shù)后感染治療預(yù)防和控制感染的藥物根據(jù)癥狀、檢測結(jié)果選擇藥物細菌性病毒性真菌性卡氏肺囊腫五、肺移植術(shù)后感染治療預(yù)防和控制感染的藥物根據(jù)癥狀、檢測結(jié)113五、肺移植術(shù)后感染治療常用預(yù)防和控制感染的藥物細菌性：常規(guī)廣譜頭孢三代、萬古霉素、克林霉素、泰能根據(jù)供體或受體支氣管分泌物培養(yǎng)結(jié)果，調(diào)整抗生素應(yīng)用病毒性：皰疹病毒用阿昔洛韋、巨細胞病毒（CMV）用更昔洛韋、頡更昔洛韋真菌性：兩性霉素B、伏立康唑、伊曲康唑、卡泊芬凈等卡氏肺囊蟲：SMZco五、肺移植術(shù)后感染治療常用預(yù)防和控制感染的藥物114五、肺移植術(shù)后感染治療—抗病毒治療藥物

阿昔洛韋（Aciclovir）更昔洛韋（Ganciclovir）藥理作用

能夠阻止皰疹病毒的復(fù)制，對CMV、HSV-1、HSV-2、EBV等敏感用法和用量阿昔洛韋口服200mgBidPO，維持到術(shù)后12周更昔洛韋5mg/kg/次，BidIV靜脈滴注2周后，改為QdIV3周。最后1gPOtid維持到術(shù)后12周藥液致癌性，避免直接接觸，滴注時間大于1hr五、肺移植術(shù)后感染治療—抗病毒治療藥物115五、肺移植術(shù)后感染治療—抗病毒治療根據(jù)血象和血肌酐值調(diào)整減少用量白細胞、血小板減少，靜脈炎等不良反應(yīng)五、肺移植術(shù)后感染治療—抗病毒治療根據(jù)血象和血肌酐值調(diào)整減少116五、肺移植術(shù)后感染治療—抗病毒治療頡更昔洛韋（valganciclovir）預(yù)防性應(yīng)用體重＜55kg≥55kg450mg/d×6m900mg/d×6m

治療劑量450mg–900mgPOBid。維持治療到術(shù)后12周，感染者可達1年根據(jù)體重、血象和血肌酐值適當調(diào)整用量五、肺移植術(shù)后感染治療—抗病毒治療頡更昔洛韋（valg117五、肺移植術(shù)后感染治療—抗真菌治療吸入抗真菌治療術(shù)后兩性霉素B霧化吸入維持4-12周全身抗真菌治療伊曲康唑、氟康唑、卡泊芬凈注意與免疫抑制藥物代謝血濃度有嚴重相互影響五、肺移植術(shù)后感染治療—抗真菌治療吸入抗真菌治療118病例—基本情況男性48歲2005年3月因COPD在我院行雙肺移植術(shù)，術(shù)后康復(fù)順利，恢復(fù)正常工作2006年12月中旬，陪同登山游玩，登高2千余級山路，出汗后著涼間斷發(fā)熱，出現(xiàn)胸悶、氣促，吸氧可緩解，經(jīng)外院抗炎治療一周后無好轉(zhuǎn)，12月30日再來我院診治。

病例—基本情況男性48歲119病例--檢查查體氣促，26次/分，體溫38.11心率98次/分，血壓120/702左前胸和兩