醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理培訓(xùn)課件

醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理1構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系的主體

（影響因素）患者和家屬社會（政府和媒體）醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系的主體

（影響因素）患者和家屬社會（政府和媒2醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員如何做堅持質(zhì)量為本是醫(yī)院工作永恒的主題，加強質(zhì)量管理，是為患者提供良好的醫(yī)療服務(wù)與就醫(yī)環(huán)境確保醫(yī)療安全的根本保證。醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全相輔相成、相互促進，提升質(zhì)量、增加安全系數(shù)。確保和諧醫(yī)患關(guān)系。

質(zhì)量為本防范為先醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員如何做堅持質(zhì)量為本是醫(yī)院工作永恒3

醫(yī)務(wù)人員風(fēng)險意識樹立核心主題：尊重患者合法權(quán)益，盡到自己應(yīng)盡義務(wù)，運用法律武器，維護自身權(quán)益所有的醫(yī)務(wù)工作者都應(yīng)樹立這樣一個執(zhí)業(yè)理念，可以防范和避免醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故，為構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系打下堅實的基礎(chǔ)。

4醫(yī)療質(zhì)量管理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)質(zhì)量控制質(zhì)量評估醫(yī)療質(zhì)量管理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)5引入PDCA戴明管理博士提出PDCA循環(huán)一種科學(xué)思路、程序引入PDCA6PDCAP（plan）計劃階段即對該階段的工作進行籌劃，制定目標(biāo)、計劃、規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)和技術(shù)文件等。D（do）實施階段根據(jù)計劃要求進行實施。C（check）檢查階段檢查實施的結(jié)果與計劃，要求對比是否達到了要求。A（action）處理階段根據(jù)檢查結(jié)果，采取改進的措施，用標(biāo)準(zhǔn)化提出更高的要求。PDCAP（plan）計劃階段即對該階段的工作進行籌劃，制7質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)1、設(shè)立組織機構(gòu)、明確目標(biāo)責(zé)任2、整章建制、有章可循3、全面制作各種醫(yī)療文書質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)1、設(shè)立組織機構(gòu)、明確目標(biāo)責(zé)任8明確三個關(guān)鍵領(lǐng)導(dǎo)人物主管領(lǐng)導(dǎo) 領(lǐng)導(dǎo)人的目標(biāo)和理念決定了醫(yī)院安全管理的性格和方式科室主任 兼有“學(xué)科帶頭人”和“科室行政管理負(fù)責(zé)人”的雙重身份 是醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理的第一責(zé)任人病房/病組主管 決定醫(yī)療安全的核心力量 所有政策措施的執(zhí)行者明確三個關(guān)鍵領(lǐng)導(dǎo)人物主管領(lǐng)導(dǎo)9院領(lǐng)導(dǎo)的職責(zé) 1.院長是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量醫(yī)療安全管理第一責(zé)任人2.院長的主要精力用于抓醫(yī)療質(zhì)量醫(yī)療安全:了解院長的工作時間安排3.院長訪談:對醫(yī)院重要的醫(yī)療質(zhì)量醫(yī)療安全管理制度和實施措施知曉情況4.院長辦公會定期,專題研究醫(yī)療質(zhì)量醫(yī)療安全工作,有會議記錄和落實記錄.5.醫(yī)院年度計劃和中長發(fā)展規(guī)劃中,確立醫(yī)療質(zhì)量與安全工作的重點目標(biāo).院領(lǐng)導(dǎo)的職責(zé) 1.院長是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量醫(yī)療安全管理第一責(zé)10科主任的職責(zé)1.科主任是科室醫(yī)療安全的第一責(zé)任人2.出現(xiàn)醫(yī)療糾紛配合管理部門調(diào)處:A.從技術(shù)層面認(rèn)定醫(yī)療行為有無過錯及該過錯與損害結(jié)果有無因果關(guān)系B.需要時,科主任參加與患者或家屬談話;鑒定及訴訟工作3.落實醫(yī)院對科室和相關(guān)人員的處理決定4.吸取教訓(xùn)重新構(gòu)筑科室的制度安排和醫(yī)療流程科主任的職責(zé)1.科主任是科室醫(yī)療安全的第一責(zé)任人11舉例：主治醫(yī)師大會議程1．醫(yī)務(wù)處處長重申“主治醫(yī)師的崗位職責(zé)” 2．主題發(fā)言： （1）主治醫(yī)師與協(xié)和文化熏陶 （2）主治醫(yī)師的崗位職責(zé)與挑戰(zhàn) （3）主治醫(yī)師與人文溝通 （4）主治醫(yī)師與病歷質(zhì)量控制3．專家講堂 （1）病歷書寫與法律風(fēng)險防范 （2）從缺陷中學(xué)習(xí)——主治醫(yī)師與醫(yī)療風(fēng)險防范4．院長總結(jié)講話舉例：主治醫(yī)師大會議程1．醫(yī)務(wù)處處長重申“主治醫(yī)師的崗位職12設(shè)立扁平組織機構(gòu)設(shè)立醫(yī)院必備的質(zhì)量管理與改進組織設(shè)立各專門委員會，明確各專職委員會職能設(shè)立扁平組織機構(gòu)設(shè)立醫(yī)院必備的質(zhì)量管理與改進組織13醫(yī)療質(zhì)量管理委員會文本病案管理委員會文本藥事管理委員會醫(yī)院感染管理委員會輸血管理委員會文本倫理委員會醫(yī)療質(zhì)量管理委員會文本14應(yīng)做到1、人員組成合理2、職責(zé)與權(quán)限范圍清晰3、認(rèn)真開展工作，定期召開工作會議，有文字記錄。4、切實對該項工作進行監(jiān)督，并對決策提供依據(jù)。應(yīng)做到1、人員組成合理15案例因用藥未召開倫理委員會會議且倫理委員會組成不合理引起糾紛，醫(yī)院被判賠償案例因用藥未召開倫理委員會會議16建立健全醫(yī)院與科室二級質(zhì)量管理與改進的組織體系應(yīng)做到：各級領(lǐng)導(dǎo)人與員工的責(zé)任必須明確院級：認(rèn)真履行決策職能職能管理與臨床、醫(yī)技部門：制定并執(zhí)行管理工作方案建立健全醫(yī)院與科室二級質(zhì)量管理與改進的組織體系應(yīng)做到：各17成立科室醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控小組或科室領(lǐng)導(dǎo)小組組成人員：科主任、科副主任、護士長、其他副高職稱以上人員責(zé)任：落實醫(yī)院各項規(guī)章制度、目標(biāo)按時完成本科室醫(yī)療質(zhì)量自查方案反饋科室存在質(zhì)量問題對投訴糾紛的過程進行詳細(xì)調(diào)查，通過集體討論，初步定性，以書面形式匯報。成立科室醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控小組或科室領(lǐng)導(dǎo)小組組成人員：科主任、科副18整章建制，建立完善的規(guī)章制度總：制定《醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)》例一：《北京醫(yī)院臨床、醫(yī)技科室全面質(zhì)量管理考核指標(biāo)》例示：整章建制，建立完善的規(guī)章制度總：制定《醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)》19考核項目（項目序號名稱和分?jǐn)?shù)）考核標(biāo)準(zhǔn)考核方法考核間隔執(zhí)行部門三級查房制度（50分）主治醫(yī)師對患者24小時內(nèi)查房，副主任醫(yī)師……未執(zhí)行扣分限期整改日醫(yī)務(wù)辦公室值班制度（20分）一線堅守、二線呼叫10分鐘到位、三線呼叫15分鐘到位。季度（周）考核項目考核標(biāo)準(zhǔn)考核方法考核間隔執(zhí)行部門三級查房制度（50分20制定完善相關(guān)制度制定完善相關(guān)制度21核心制度病房管理制度文本三級醫(yī)師查房制度文本住院病歷書寫制度文本手術(shù)審批制度文本術(shù)前討論制度文本會診制度文本危重患者報告制度文本病例討論制度文本死亡病歷討論制度文本醫(yī)師值班、交接班制度文本醫(yī)囑制度文本處方權(quán)制度文本核心制度病房管理制度文本22

《病歷書寫基本規(guī)范》

為規(guī)范我國醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫行為，提高病歷質(zhì)量，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》有關(guān)規(guī)定，2002年衛(wèi)生部印發(fā)了《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》（以下簡稱《規(guī)范》）。《規(guī)范》實施7年多來，在各級衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療機構(gòu)的共同努力下，我國醫(yī)療機構(gòu)病歷質(zhì)量有了很大提高。在總結(jié)各地《規(guī)范》實施情況的基礎(chǔ)上，結(jié)合當(dāng)前醫(yī)療機構(gòu)管理和醫(yī)療質(zhì)量管理面臨的新形勢和新特點，衛(wèi)生部對《規(guī)范》進行了修訂和完善，制定了《病歷書寫基本規(guī)范》。于2002年頒布的《病歷書寫基本規(guī)范(試行)》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2002〕190號)同時廢止。

23病歷重要性第一條病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。第二條病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料，并進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。病歷的醫(yī)學(xué)價值和法律價值決定了病歷是醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的載體，是解決醫(yī)療糾紛成敗的依據(jù)！病歷重要性第一條病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的24提高醫(yī)院人員對待病歷的法律意識病歷單純?yōu)獒t(yī)院醫(yī)教研服務(wù)的時代已經(jīng)結(jié)束，而在處理醫(yī)療糾紛時的原始證據(jù)作用及在醫(yī)保醫(yī)療付費時的憑據(jù)作用日顯突出。因此對病歷書寫質(zhì)量的要求不再只是醫(yī)院加強醫(yī)療質(zhì)量進行內(nèi)部監(jiān)督管理的需要，更關(guān)鍵的是病歷質(zhì)量將面對的是來自廣大患者及社會的挑剔以及法律的約束。因此，醫(yī)務(wù)人員必須要重新審視病歷的功能、作用和社會價值，樹立法律觀念，從法律的高度來看待，將其作為證據(jù)來對待。提高醫(yī)院人員對待病歷的法律意識病歷單純?yōu)獒t(yī)院醫(yī)教25第六十一條醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定填寫并妥善保管住院志、醫(yī)囑單、檢驗報告、手術(shù)及麻醉記錄、病理資料、護理記錄、醫(yī)療費用等病歷資料?；颊咭蟛殚?、復(fù)制前款規(guī)定的病歷資料的，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)提供。第六十一條醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定填寫并妥善保管住26病歷復(fù)印1、可以復(fù)印的部分客觀性病歷資料包含的內(nèi)容2、不可以復(fù)印的部分

主觀性病歷資料包含的內(nèi)容病歷復(fù)印1、可以復(fù)印的部分27病歷復(fù)印3、為什么會出現(xiàn)這樣一個標(biāo)準(zhǔn)

從實際意義和法律上進行分析4、除患者外，何種人員或機構(gòu)有權(quán)復(fù)印，應(yīng)具備何種手續(xù)

重點提示：復(fù)印，醫(yī)患雙方在場，但病歷應(yīng)在醫(yī)療機構(gòu)手中，不能讓患者接觸病歷復(fù)印3、為什么會出現(xiàn)這樣一個標(biāo)準(zhǔn)28病歷封存1、如何封存2、原件與復(fù)印件的意義3、如何與患者進行溝通4、怎樣做出有利于醫(yī)方又能讓患者接受的解釋病歷封存1、如何封存29病歷保管1、從法律上分析病歷的所有權(quán)、管理、處置權(quán)2、涉及復(fù)印、調(diào)閱3、保管過程中的注意事項病歷保管1、從法律上分析病歷的所有權(quán)、管理、30加強病歷的管理醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)在病案管理上要轉(zhuǎn)變觀念醫(yī)院在病案管理上要采取的4個措施護士站的病歷應(yīng)該加強防盜措施重視病案室的負(fù)責(zé)人任命病歷閱讀人受到限制專人傳送病歷加強病歷的管理醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)在病案管理上要轉(zhuǎn)變觀念31第五十八條患者有損害，因下列情形之一的，推定醫(yī)療機構(gòu)有過錯：（一）違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定；（二）隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料；（三）偽造、篡改或者銷毀病歷資料。第五十八條患者有損害，因下列情形之一的，推定醫(yī)療機構(gòu)有過錯32敗訴導(dǎo)致醫(yī)療機構(gòu)敗訴的幾種情況病歷丟失病歷被證明為偽造病歷內(nèi)容有缺陷醫(yī)療行為本身有問題對方獲得勝訴最穩(wěn)妥的辦法就是讓醫(yī)療機構(gòu)出現(xiàn)第1、2、3種情況敗訴導(dǎo)致醫(yī)療機構(gòu)敗訴的幾種情況33案例

法院：本院認(rèn)為，原告因病到被告醫(yī)院住院并手術(shù)治療，被告因按醫(yī)療常規(guī)為原告進行診療?，F(xiàn)原告認(rèn)為手術(shù)后病情加重，且是由于被告的不當(dāng)醫(yī)療行為造成。對于被告是否存在醫(yī)療過錯，應(yīng)由有關(guān)鑒定機關(guān)通過鑒定得出結(jié)論。但因被告保管的原告第二次住院的部分病歷缺失，致使鑒定無法進行使得被告的醫(yī)療行為是否存在過錯無法查清，根據(jù)被告負(fù)有舉證責(zé)任的法律規(guī)定，被告對于爭議事實無法查清負(fù)有舉證不能的法律后果。鑒定研究所給法院發(fā)去退卷說明，指出在聽證會上，核實和確認(rèn)病歷材料時，發(fā)現(xiàn)部分病歷缺失。原告及代理人不同意以現(xiàn)有病歷作為鑒定依據(jù)。因雙方對鑒定材料存在較大爭議，而缺失的部分病歷確為重要的鑒定依據(jù)，經(jīng)研究決定，此案做退案處理。案例34案例

法院認(rèn)為，病歷是患者病情發(fā)展的真實記錄，是認(rèn)定醫(yī)療過失的重要依據(jù)，嚴(yán)禁涂改偽造。由于醫(yī)院改動病歷，使原始證據(jù)滅失，導(dǎo)致不能查明本案事實，對此醫(yī)院承擔(dān)全部責(zé)任。故判醫(yī)院賠償經(jīng)濟損失10165元，精神撫慰金10000元。

案例35代書醫(yī)囑案例代書醫(yī)囑案例36醫(yī)療文書的記錄與書寫1、如何記錄（李麗云案的啟示）2、分析醫(yī)護主觀心理，法律對故意和過失的定義3、直接故意，間接故意，過于自信的過失，疏忽大意的過失第三條病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范。

醫(yī)療文書的記錄與書寫1、如何記錄（李麗云案的啟示）37醫(yī)療文書的記錄與書寫案例：備洞過程中不慎碰破病人左側(cè)舌緣，傷口長0.3cm深0.2cm，有少量滲血。處理：感染三項檢查

醫(yī)療文書的記錄與書寫案例：38制作各種醫(yī)療文書分析其必要性、實際作用、法律意義制作各種醫(yī)療文書39患者知情同意第五十五條醫(yī)務(wù)人員在診療活動中應(yīng)當(dāng)向患者說明病情和醫(yī)療措施。需要實施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時向患者說明醫(yī)療風(fēng)險、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。

醫(yī)務(wù)人員未盡到前款義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。患者知情同意第五十五條醫(yī)務(wù)人員在診療活動中應(yīng)當(dāng)向患者說明病40知情同意（《病歷書寫基本規(guī)范》）

第十條對需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。因?qū)嵤┍Ｗo性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄?；颊邿o近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。知情同意（《病歷書寫基本規(guī)范》）第十條對需取41關(guān)于知情同意書的作用定性1、無用論2、萬能論3、從法律上進行分析關(guān)于知情同意書的作用定性42手術(shù)/特殊治療/特殊檢查知情同意書格式、必備要點手術(shù)/特殊治療/特殊檢查知情同意書43制定規(guī)章制度應(yīng)該堅持和遵守的原則一定要切合實際、遵守上位的常規(guī)例一：不切實際的院規(guī)探視制度、護理制度存在的缺陷、承擔(dān)的法律后果例二：技術(shù)規(guī)范脫離臨床實際或與本院技術(shù)實力明顯不符。制定規(guī)章制度應(yīng)該堅持和遵守的原則一定要切合實際、遵守上位的常44各種知情同意書分門別類、統(tǒng)一制作、統(tǒng)一管理、統(tǒng)一發(fā)放意義案例：出現(xiàn)漏洞（甲狀腺案例）承擔(dān)責(zé)任各種知情同意書分門別類、統(tǒng)一制作、統(tǒng)一管理、統(tǒng)一發(fā)放45質(zhì)量控制（環(huán)節(jié)質(zhì)量控制過程）環(huán)節(jié)質(zhì)量管理是醫(yī)院全面質(zhì)量管理中最為復(fù)雜、難度最大、也是最為關(guān)鍵所在。全院醫(yī)療運行質(zhì)量控制（環(huán)節(jié)質(zhì)量控制過程）環(huán)節(jié)質(zhì)量管理是醫(yī)院全46

關(guān)鍵是對醫(yī)療運行的檢查、培訓(xùn)，對各項制度的執(zhí)行、動態(tài)管理，檢查對各項規(guī)章的落實情況，即做到有章必循。

47重點落實項目1、核心制度的遵循2、《臨床診療常規(guī)》《醫(yī)療護理操作常規(guī)》的實施。3、院內(nèi)感染4、抗生素使用5、單病種控制6、科主任查房質(zhì)量評估7、手術(shù)分級重點落實項目1、核心制度的遵循48手術(shù)分級手術(shù)醫(yī)師等級制度分散風(fēng)險手術(shù)審批制度共擔(dān)風(fēng)險術(shù)前討論避免風(fēng)險手術(shù)分級手術(shù)醫(yī)師等級制度分散風(fēng)險49案例例一：耳鼻喉科案例患者因左耳畸形收住耳鼻喉科，在全麻下行左耳全耳再造一次成型手術(shù)

例二：大、中型醫(yī)院的風(fēng)險手術(shù)等級、手術(shù)難度案例例一：耳鼻喉科案例50考核院內(nèi)緊急意外事件配置可供緊急時使用的復(fù)蘇設(shè)備，并會使用案例：患者在CT室行造影檢查，因造影劑過敏考核院內(nèi)緊急意外事件配置可供緊急時使用的復(fù)蘇設(shè)備，并會使用51經(jīng)驗、教訓(xùn)

1、全員培訓(xùn)

2、統(tǒng)一配備急救設(shè)備、藥品

3、專人管理、維護

經(jīng)驗、教訓(xùn)

1、全員培訓(xùn)

2、統(tǒng)一配備急救設(shè)備、藥品

352質(zhì)量評估（處理階段）終末管理指標(biāo)統(tǒng)計報表的匯總、評價制定整改措施重新進入下一環(huán)節(jié)質(zhì)量評估（處理階段）終末管理53質(zhì)量評估關(guān)鍵在于達到的指標(biāo)、進行報表統(tǒng)計１、床位使用率２、床位周轉(zhuǎn)率３、門診量４、手術(shù)量５、醫(yī)療報表６、危重病人搶救及輸血情況表７、住院病人診斷符合情況統(tǒng)計８、手術(shù)質(zhì)量情況質(zhì)量評估關(guān)鍵在于達到的指標(biāo)、進行報表統(tǒng)計１、床位使用率54質(zhì)量評估關(guān)鍵在于達到的指標(biāo)、報表進行：月度考核、季度考核、年度考核基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)：治愈好轉(zhuǎn)率診斷病理符合率過程醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)：術(shù)前診斷和討論手術(shù)過程經(jīng)濟和效率指標(biāo)：平均住院日術(shù)前住院日質(zhì)量評估關(guān)鍵在于達到的指標(biāo)、報表進行：月度考核、季度考核、年55依法執(zhí)業(yè)北大醫(yī)院“非法行醫(yī)”案依法執(zhí)業(yè)北大醫(yī)院“非法行醫(yī)”案56產(chǎn)生原因1999年《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》的固有缺陷 醫(yī)師資格取得制度的漏洞 醫(yī)院內(nèi)部對資質(zhì)問題的長期忽視 專業(yè)律師對資質(zhì)問題的超級重視產(chǎn)生原因1999年《執(zhí)業(yè)醫(yī)師57患方觀點：《衛(wèi)生部關(guān)于取得醫(yī)師資格但未經(jīng)執(zhí)業(yè)注冊的人員開展醫(yī)師執(zhí)業(yè)活動有關(guān)問題的批復(fù)》（“衛(wèi)政法發(fā)［2004］178號”）“一、根據(jù)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第十四條第二款規(guī)定，取得醫(yī)師資格的人員，‘未經(jīng)醫(yī)師注冊取得執(zhí)業(yè)證書，不得從事醫(yī)師執(zhí)業(yè)活動?！薄叭?、對于取得醫(yī)師資格但未經(jīng)醫(yī)師注冊取得執(zhí)業(yè)證書而從事醫(yī)師執(zhí)業(yè)活動的人員，按照《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第三十九條的規(guī)定處理。在教學(xué)醫(yī)院中實習(xí)的本科生、研究生、博士生以及畢業(yè)第一年的醫(yī)學(xué)生可以在執(zhí)業(yè)醫(yī)師的指導(dǎo)下進行臨床工作，但不能單獨從事醫(yī)師執(zhí)業(yè)活動?！薄八?、取得醫(yī)師資格但未經(jīng)醫(yī)師注冊取得執(zhí)業(yè)證書而從事醫(yī)師執(zhí)業(yè)活動的人員在行醫(yī)過程中造成患者人身損害的，按照《醫(yī)療事故處理條例》第六十一條的規(guī)定處理?！被挤接^點：58《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第三十九條規(guī)定：“未經(jīng)批準(zhǔn)擅自開辦醫(yī)療機構(gòu)行醫(yī)或者非醫(yī)師行醫(yī)的，由縣級以上人民政府衛(wèi)生行政部門予以取締，沒收其違法所得及其藥品、器械，并處十萬元以下的罰款；對醫(yī)師吊銷其執(zhí)業(yè)證書；給患者造成損害的，依法承擔(dān)賠償責(zé)任；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任?！薄吨腥A人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第三十九條規(guī)定：59《醫(yī)療事故處理條例》第六十一條規(guī)定：“非法行醫(yī)，造成患者人身損害，不屬于醫(yī)療事故，觸犯刑律的，依法追究刑事責(zé)任；有關(guān)賠償，由受害人直接向人民法院提起訴訟?！薄夺t(yī)療事故處理條例》第六十一條規(guī)定：60《刑法》第三百三十六條（九七年修訂）

未取得醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格的人非法行醫(yī)，情節(jié)嚴(yán)重的，處三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并處或者單處罰金；嚴(yán)重?fù)p害就診人身體健康的，處三年以上十年以下有期徒刑，并處罰金；造成就診人死亡的，處十年以上有期徒刑，并處罰金。

1999年5月1日《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》施行后“醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格”是指“經(jīng)執(zhí)業(yè)醫(yī)師或者執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師注冊，取得《執(zhí)業(yè)醫(yī)師證書》或者《執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師證書》”以及“取得《鄉(xiāng)村醫(yī)師證書》”《刑法》第三百三十六條（九七年修訂）61《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第十四條第二款規(guī)定：取得醫(yī)師資格的人員，未經(jīng)醫(yī)師注冊取得執(zhí)業(yè)證書，不得從事醫(yī)師執(zhí)業(yè)活動。在教學(xué)醫(yī)院中實習(xí)的本科生，研究生，博士生以及畢業(yè)第一年的醫(yī)學(xué)生，可以在執(zhí)業(yè)醫(yī)師的指導(dǎo)下進行臨床工作，但不能單獨從事醫(yī)師執(zhí)業(yè)活動。最終衛(wèi)生行政部門的認(rèn)定《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第十四條第二款規(guī)定：取得醫(yī)師資格62【預(yù)防策略】

條件允許：堅決不使用無資質(zhì)人員 條件限制：多一個簽字就可以解決大多數(shù)問題 特別注意：簽字上級醫(yī)師的選擇（勿圖省事） 新增風(fēng)險：醫(yī)師執(zhí)業(yè)類別、范圍的爭議【預(yù)防策略】63【根本措施】

修改《醫(yī)師法》，重建資質(zhì)取得制度 區(qū)別“實習(xí)學(xué)生”與“實習(xí)醫(yī)師” 提前資格考試，給“實習(xí)醫(yī)師”部分權(quán)利 完善臨床?？品旨壻Y質(zhì)【根本措施】64臨床現(xiàn)場決策臨床現(xiàn)場決策65北京產(chǎn)婦——李麗云案例孕婦因難產(chǎn)生命垂危被其丈夫送進醫(yī)院。她的呼吸、心臟處于衰竭狀態(tài)，胎心正常。（16：00）孕婦心衰加劇，需要手術(shù)。院方立即準(zhǔn)備好手術(shù)室，并叫來了麻醉師。孕婦清醒狀態(tài)下對剖腹產(chǎn)手術(shù)搖頭，手指肖志軍，示意聽從肖志軍意見。家屬拒絕，并在病歷上簽字“拒絕剖腹產(chǎn)手術(shù)生孩子，后果自負(fù)”。（16：30）撥打110，警察到現(xiàn)場證實關(guān)系，并急請神經(jīng)科醫(yī)生確認(rèn)肖志軍精神狀態(tài)醫(yī)院啟動高危孕產(chǎn)婦綠色通道，讓患者免費入院北京產(chǎn)婦——李麗云案例孕婦因難產(chǎn)生命垂危被其丈夫送進醫(yī)院。她66血氧驟降為52%。實施氣管插管輔助呼吸，再與家屬交代病情，家屬拒簽。醫(yī)院緊急上報北京市衛(wèi)生系統(tǒng)各級領(lǐng)導(dǎo)患者煩躁，意識不清，瞳孔對光反應(yīng)遲鈍。醫(yī)生立即聯(lián)系手術(shù)室，準(zhǔn)備就地剖宮，家屬拒絕并阻檔。彩超顯示胎死宮內(nèi)。（18：24）孕婦最終呼吸、循環(huán)衰竭，心跳停止（19：25）血氧驟降為52%。實施氣管插管輔助呼吸，再與家屬交代病情，家67第五十六條因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見的，經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，可以立即實施相應(yīng)的醫(yī)療措施。第五十六條因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者68條文解讀本條規(guī)定了緊急情況下的患者的知情同意的特殊規(guī)定。對負(fù)責(zé)人與授權(quán)的負(fù)責(zé)人的理解醫(yī)院授權(quán)決策制度的建立本條規(guī)定的“不能取得患者或者其近親屬意見的”，主要是指患者不能表達意志，也無近親屬陪伴，又聯(lián)系不到近親屬的情況，不包括患者或者其近親屬明確表示拒絕采取醫(yī)療措施的情況。條文解讀本條規(guī)定了緊急情況下的患者的知情同意的特殊規(guī)定。69第六十條患者有損害，因下列情形之一的，醫(yī)療機構(gòu)不承擔(dān)賠償責(zé)任：（一）患者或者其近親屬不配合醫(yī)療機構(gòu)進行符合診療規(guī)范的診療；（二）醫(yī)務(wù)人員在搶救生命垂危的患者等緊急情況下已經(jīng)盡到合理診療義務(wù)；（三）限于當(dāng)時的醫(yī)療水平難以診療。前款第一項情形中，醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員也有過錯的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。

（顛覆性條款）第六十條患者有損害，因下列情形之一的，醫(yī)療機構(gòu)不承擔(dān)賠償責(zé)70立法者解釋：（一）患者或者其近親屬不配合醫(yī)療機構(gòu)進行符合診療規(guī)范的診療正確理解本項規(guī)定，需同第二款的規(guī)定相結(jié)合。立法過程中有意見認(rèn)為若無第二款的規(guī)定，會使第一項的規(guī)定太過絕對。因為現(xiàn)實情況中，不配合的情況比較復(fù)雜，有的僅僅是患者一方的過錯，如在醫(yī)務(wù)人員盡到合理的說明告知義務(wù)和診療義務(wù)的前提下，患方仍不配合治療的情況；也可能是混合過錯，如既有患方的不配合，也有醫(yī)務(wù)人員未盡合理的告知義務(wù)與相應(yīng)的診療義務(wù)的情形。因此不能籠統(tǒng)的一概而論。判斷患方是否存在過錯的前提與關(guān)鍵，是醫(yī)務(wù)人員是否向患方履行了合理的告知義務(wù)。關(guān)于說明告知義務(wù)，本法第55條已經(jīng)做了規(guī)定。只有在醫(yī)務(wù)人員已經(jīng)合理盡到說明告知義務(wù)，且采取的診療措施并無不當(dāng)，醫(yī)療機構(gòu)才可完全免責(zé)。立法者解釋：（一）患者或者其近親屬不配合醫(yī)療機構(gòu)進行符合診療71與《醫(yī)療事故處理條例》第33條的比較第三十三條

有下列情形之一的，不屬于醫(yī)療事故：

（一）在緊急情況下為搶救垂危患者生命而采取緊急醫(yī)學(xué)措施造成不良后果的；

（二）在醫(yī)療活動中由于患者病情異?；蛘呋颊唧w質(zhì)特殊而發(fā)生醫(yī)療意外的；

（三）在現(xiàn)有醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)條件下，發(fā)生無法預(yù)料或者不能防范的不良后果的；

（四）無過錯輸血感染造成不良后果的；

（五）因患方原因延誤診療導(dǎo)致不良后果的；

（六）因不可抗力造成不良后果的。

與《醫(yī)療事故處理條例》第33條的比較第三十三條

有下列情形之72謝謝！謝謝！73醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理74構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系的主體

（影響因素）患者和家屬社會（政府和媒體）醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系的主體

（影響因素）患者和家屬社會（政府和媒75醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員如何做堅持質(zhì)量為本是醫(yī)院工作永恒的主題，加強質(zhì)量管理，是為患者提供良好的醫(yī)療服務(wù)與就醫(yī)環(huán)境確保醫(yī)療安全的根本保證。醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全相輔相成、相互促進，提升質(zhì)量、增加安全系數(shù)。確保和諧醫(yī)患關(guān)系。

質(zhì)量為本防范為先醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員如何做堅持質(zhì)量為本是醫(yī)院工作永恒76

醫(yī)務(wù)人員風(fēng)險意識樹立核心主題：尊重患者合法權(quán)益，盡到自己應(yīng)盡義務(wù)，運用法律武器，維護自身權(quán)益所有的醫(yī)務(wù)工作者都應(yīng)樹立這樣一個執(zhí)業(yè)理念，可以防范和避免醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故，為構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系打下堅實的基礎(chǔ)。

77醫(yī)療質(zhì)量管理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)質(zhì)量控制質(zhì)量評估醫(yī)療質(zhì)量管理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)78引入PDCA戴明管理博士提出PDCA循環(huán)一種科學(xué)思路、程序引入PDCA79PDCAP（plan）計劃階段即對該階段的工作進行籌劃，制定目標(biāo)、計劃、規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)和技術(shù)文件等。D（do）實施階段根據(jù)計劃要求進行實施。C（check）檢查階段檢查實施的結(jié)果與計劃，要求對比是否達到了要求。A（action）處理階段根據(jù)檢查結(jié)果，采取改進的措施，用標(biāo)準(zhǔn)化提出更高的要求。PDCAP（plan）計劃階段即對該階段的工作進行籌劃，制80質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)1、設(shè)立組織機構(gòu)、明確目標(biāo)責(zé)任2、整章建制、有章可循3、全面制作各種醫(yī)療文書質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)1、設(shè)立組織機構(gòu)、明確目標(biāo)責(zé)任81明確三個關(guān)鍵領(lǐng)導(dǎo)人物主管領(lǐng)導(dǎo) 領(lǐng)導(dǎo)人的目標(biāo)和理念決定了醫(yī)院安全管理的性格和方式科室主任 兼有“學(xué)科帶頭人”和“科室行政管理負(fù)責(zé)人”的雙重身份 是醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理的第一責(zé)任人病房/病組主管 決定醫(yī)療安全的核心力量 所有政策措施的執(zhí)行者明確三個關(guān)鍵領(lǐng)導(dǎo)人物主管領(lǐng)導(dǎo)82院領(lǐng)導(dǎo)的職責(zé) 1.院長是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量醫(yī)療安全管理第一責(zé)任人2.院長的主要精力用于抓醫(yī)療質(zhì)量醫(yī)療安全:了解院長的工作時間安排3.院長訪談:對醫(yī)院重要的醫(yī)療質(zhì)量醫(yī)療安全管理制度和實施措施知曉情況4.院長辦公會定期,專題研究醫(yī)療質(zhì)量醫(yī)療安全工作,有會議記錄和落實記錄.5.醫(yī)院年度計劃和中長發(fā)展規(guī)劃中,確立醫(yī)療質(zhì)量與安全工作的重點目標(biāo).院領(lǐng)導(dǎo)的職責(zé) 1.院長是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量醫(yī)療安全管理第一責(zé)83科主任的職責(zé)1.科主任是科室醫(yī)療安全的第一責(zé)任人2.出現(xiàn)醫(yī)療糾紛配合管理部門調(diào)處:A.從技術(shù)層面認(rèn)定醫(yī)療行為有無過錯及該過錯與損害結(jié)果有無因果關(guān)系B.需要時,科主任參加與患者或家屬談話;鑒定及訴訟工作3.落實醫(yī)院對科室和相關(guān)人員的處理決定4.吸取教訓(xùn)重新構(gòu)筑科室的制度安排和醫(yī)療流程科主任的職責(zé)1.科主任是科室醫(yī)療安全的第一責(zé)任人84舉例：主治醫(yī)師大會議程1．醫(yī)務(wù)處處長重申“主治醫(yī)師的崗位職責(zé)” 2．主題發(fā)言： （1）主治醫(yī)師與協(xié)和文化熏陶 （2）主治醫(yī)師的崗位職責(zé)與挑戰(zhàn) （3）主治醫(yī)師與人文溝通 （4）主治醫(yī)師與病歷質(zhì)量控制3．專家講堂 （1）病歷書寫與法律風(fēng)險防范 （2）從缺陷中學(xué)習(xí)——主治醫(yī)師與醫(yī)療風(fēng)險防范4．院長總結(jié)講話舉例：主治醫(yī)師大會議程1．醫(yī)務(wù)處處長重申“主治醫(yī)師的崗位職85設(shè)立扁平組織機構(gòu)設(shè)立醫(yī)院必備的質(zhì)量管理與改進組織設(shè)立各專門委員會，明確各專職委員會職能設(shè)立扁平組織機構(gòu)設(shè)立醫(yī)院必備的質(zhì)量管理與改進組織86醫(yī)療質(zhì)量管理委員會文本病案管理委員會文本藥事管理委員會醫(yī)院感染管理委員會輸血管理委員會文本倫理委員會醫(yī)療質(zhì)量管理委員會文本87應(yīng)做到1、人員組成合理2、職責(zé)與權(quán)限范圍清晰3、認(rèn)真開展工作，定期召開工作會議，有文字記錄。4、切實對該項工作進行監(jiān)督，并對決策提供依據(jù)。應(yīng)做到1、人員組成合理88案例因用藥未召開倫理委員會會議且倫理委員會組成不合理引起糾紛，醫(yī)院被判賠償案例因用藥未召開倫理委員會會議89建立健全醫(yī)院與科室二級質(zhì)量管理與改進的組織體系應(yīng)做到：各級領(lǐng)導(dǎo)人與員工的責(zé)任必須明確院級：認(rèn)真履行決策職能職能管理與臨床、醫(yī)技部門：制定并執(zhí)行管理工作方案建立健全醫(yī)院與科室二級質(zhì)量管理與改進的組織體系應(yīng)做到：各90成立科室醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控小組或科室領(lǐng)導(dǎo)小組組成人員：科主任、科副主任、護士長、其他副高職稱以上人員責(zé)任：落實醫(yī)院各項規(guī)章制度、目標(biāo)按時完成本科室醫(yī)療質(zhì)量自查方案反饋科室存在質(zhì)量問題對投訴糾紛的過程進行詳細(xì)調(diào)查，通過集體討論，初步定性，以書面形式匯報。成立科室醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控小組或科室領(lǐng)導(dǎo)小組組成人員：科主任、科副91整章建制，建立完善的規(guī)章制度總：制定《醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)》例一：《北京醫(yī)院臨床、醫(yī)技科室全面質(zhì)量管理考核指標(biāo)》例示：整章建制，建立完善的規(guī)章制度總：制定《醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)》92考核項目（項目序號名稱和分?jǐn)?shù)）考核標(biāo)準(zhǔn)考核方法考核間隔執(zhí)行部門三級查房制度（50分）主治醫(yī)師對患者24小時內(nèi)查房，副主任醫(yī)師……未執(zhí)行扣分限期整改日醫(yī)務(wù)辦公室值班制度（20分）一線堅守、二線呼叫10分鐘到位、三線呼叫15分鐘到位。季度（周）考核項目考核標(biāo)準(zhǔn)考核方法考核間隔執(zhí)行部門三級查房制度（50分93制定完善相關(guān)制度制定完善相關(guān)制度94核心制度病房管理制度文本三級醫(yī)師查房制度文本住院病歷書寫制度文本手術(shù)審批制度文本術(shù)前討論制度文本會診制度文本危重患者報告制度文本病例討論制度文本死亡病歷討論制度文本醫(yī)師值班、交接班制度文本醫(yī)囑制度文本處方權(quán)制度文本核心制度病房管理制度文本95

《病歷書寫基本規(guī)范》

為規(guī)范我國醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫行為，提高病歷質(zhì)量，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》有關(guān)規(guī)定，2002年衛(wèi)生部印發(fā)了《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》（以下簡稱《規(guī)范》）。《規(guī)范》實施7年多來，在各級衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療機構(gòu)的共同努力下，我國醫(yī)療機構(gòu)病歷質(zhì)量有了很大提高。在總結(jié)各地《規(guī)范》實施情況的基礎(chǔ)上，結(jié)合當(dāng)前醫(yī)療機構(gòu)管理和醫(yī)療質(zhì)量管理面臨的新形勢和新特點，衛(wèi)生部對《規(guī)范》進行了修訂和完善，制定了《病歷書寫基本規(guī)范》。于2002年頒布的《病歷書寫基本規(guī)范(試行)》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2002〕190號)同時廢止。

96病歷重要性第一條病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。第二條病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料，并進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。病歷的醫(yī)學(xué)價值和法律價值決定了病歷是醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的載體，是解決醫(yī)療糾紛成敗的依據(jù)！病歷重要性第一條病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的97提高醫(yī)院人員對待病歷的法律意識病歷單純?yōu)獒t(yī)院醫(yī)教研服務(wù)的時代已經(jīng)結(jié)束，而在處理醫(yī)療糾紛時的原始證據(jù)作用及在醫(yī)保醫(yī)療付費時的憑據(jù)作用日顯突出。因此對病歷書寫質(zhì)量的要求不再只是醫(yī)院加強醫(yī)療質(zhì)量進行內(nèi)部監(jiān)督管理的需要，更關(guān)鍵的是病歷質(zhì)量將面對的是來自廣大患者及社會的挑剔以及法律的約束。因此，醫(yī)務(wù)人員必須要重新審視病歷的功能、作用和社會價值，樹立法律觀念，從法律的高度來看待，將其作為證據(jù)來對待。提高醫(yī)院人員對待病歷的法律意識病歷單純?yōu)獒t(yī)院醫(yī)教98第六十一條醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定填寫并妥善保管住院志、醫(yī)囑單、檢驗報告、手術(shù)及麻醉記錄、病理資料、護理記錄、醫(yī)療費用等病歷資料?；颊咭蟛殚?、復(fù)制前款規(guī)定的病歷資料的，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)提供。第六十一條醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定填寫并妥善保管住99病歷復(fù)印1、可以復(fù)印的部分客觀性病歷資料包含的內(nèi)容2、不可以復(fù)印的部分

主觀性病歷資料包含的內(nèi)容病歷復(fù)印1、可以復(fù)印的部分100病歷復(fù)印3、為什么會出現(xiàn)這樣一個標(biāo)準(zhǔn)

從實際意義和法律上進行分析4、除患者外，何種人員或機構(gòu)有權(quán)復(fù)印，應(yīng)具備何種手續(xù)

重點提示：復(fù)印，醫(yī)患雙方在場，但病歷應(yīng)在醫(yī)療機構(gòu)手中，不能讓患者接觸病歷復(fù)印3、為什么會出現(xiàn)這樣一個標(biāo)準(zhǔn)101病歷封存1、如何封存2、原件與復(fù)印件的意義3、如何與患者進行溝通4、怎樣做出有利于醫(yī)方又能讓患者接受的解釋病歷封存1、如何封存102病歷保管1、從法律上分析病歷的所有權(quán)、管理、處置權(quán)2、涉及復(fù)印、調(diào)閱3、保管過程中的注意事項病歷保管1、從法律上分析病歷的所有權(quán)、管理、103加強病歷的管理醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)在病案管理上要轉(zhuǎn)變觀念醫(yī)院在病案管理上要采取的4個措施護士站的病歷應(yīng)該加強防盜措施重視病案室的負(fù)責(zé)人任命病歷閱讀人受到限制專人傳送病歷加強病歷的管理醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)在病案管理上要轉(zhuǎn)變觀念104第五十八條患者有損害，因下列情形之一的，推定醫(yī)療機構(gòu)有過錯：（一）違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定；（二）隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料；（三）偽造、篡改或者銷毀病歷資料。第五十八條患者有損害，因下列情形之一的，推定醫(yī)療機構(gòu)有過錯105敗訴導(dǎo)致醫(yī)療機構(gòu)敗訴的幾種情況病歷丟失病歷被證明為偽造病歷內(nèi)容有缺陷醫(yī)療行為本身有問題對方獲得勝訴最穩(wěn)妥的辦法就是讓醫(yī)療機構(gòu)出現(xiàn)第1、2、3種情況敗訴導(dǎo)致醫(yī)療機構(gòu)敗訴的幾種情況106案例

法院：本院認(rèn)為，原告因病到被告醫(yī)院住院并手術(shù)治療，被告因按醫(yī)療常規(guī)為原告進行診療?，F(xiàn)原告認(rèn)為手術(shù)后病情加重，且是由于被告的不當(dāng)醫(yī)療行為造成。對于被告是否存在醫(yī)療過錯，應(yīng)由有關(guān)鑒定機關(guān)通過鑒定得出結(jié)論。但因被告保管的原告第二次住院的部分病歷缺失，致使鑒定無法進行使得被告的醫(yī)療行為是否存在過錯無法查清，根據(jù)被告負(fù)有舉證責(zé)任的法律規(guī)定，被告對于爭議事實無法查清負(fù)有舉證不能的法律后果。鑒定研究所給法院發(fā)去退卷說明，指出在聽證會上，核實和確認(rèn)病歷材料時，發(fā)現(xiàn)部分病歷缺失。原告及代理人不同意以現(xiàn)有病歷作為鑒定依據(jù)。因雙方對鑒定材料存在較大爭議，而缺失的部分病歷確為重要的鑒定依據(jù)，經(jīng)研究決定，此案做退案處理。案例107案例

法院認(rèn)為，病歷是患者病情發(fā)展的真實記錄，是認(rèn)定醫(yī)療過失的重要依據(jù)，嚴(yán)禁涂改偽造。由于醫(yī)院改動病歷，使原始證據(jù)滅失，導(dǎo)致不能查明本案事實，對此醫(yī)院承擔(dān)全部責(zé)任。故判醫(yī)院賠償經(jīng)濟損失10165元，精神撫慰金10000元。

案例108代書醫(yī)囑案例代書醫(yī)囑案例109醫(yī)療文書的記錄與書寫1、如何記錄（李麗云案的啟示）2、分析醫(yī)護主觀心理，法律對故意和過失的定義3、直接故意，間接故意，過于自信的過失，疏忽大意的過失第三條病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范。

醫(yī)療文書的記錄與書寫1、如何記錄（李麗云案的啟示）110醫(yī)療文書的記錄與書寫案例：備洞過程中不慎碰破病人左側(cè)舌緣，傷口長0.3cm深0.2cm，有少量滲血。處理：感染三項檢查

醫(yī)療文書的記錄與書寫案例：111制作各種醫(yī)療文書分析其必要性、實際作用、法律意義制作各種醫(yī)療文書112患者知情同意第五十五條醫(yī)務(wù)人員在診療活動中應(yīng)當(dāng)向患者說明病情和醫(yī)療措施。需要實施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時向患者說明醫(yī)療風(fēng)險、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。

醫(yī)務(wù)人員未盡到前款義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任?；颊咧橥獾谖迨鍡l醫(yī)務(wù)人員在診療活動中應(yīng)當(dāng)向患者說明病113知情同意（《病歷書寫基本規(guī)范》）

第十條對需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。因?qū)嵤┍Ｗo性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄?；颊邿o近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。知情同意（《病歷書寫基本規(guī)范》）第十條對需取114關(guān)于知情同意書的作用定性1、無用論2、萬能論3、從法律上進行分析關(guān)于知情同意書的作用定性115手術(shù)/特殊治療/特殊檢查知情同意書格式、必備要點手術(shù)/特殊治療/特殊檢查知情同意書116制定規(guī)章制度應(yīng)該堅持和遵守的原則一定要切合實際、遵守上位的常規(guī)例一：不切實際的院規(guī)探視制度、護理制度存在的缺陷、承擔(dān)的法律后果例二：技術(shù)規(guī)范脫離臨床實際或與本院技術(shù)實力明顯不符。制定規(guī)章制度應(yīng)該堅持和遵守的原則一定要切合實際、遵守上位的常117各種知情同意書分門別類、統(tǒng)一制作、統(tǒng)一管理、統(tǒng)一發(fā)放意義案例：出現(xiàn)漏洞（甲狀腺案例）承擔(dān)責(zé)任各種知情同意書分門別類、統(tǒng)一制作、統(tǒng)一管理、統(tǒng)一發(fā)放118質(zhì)量控制（環(huán)節(jié)質(zhì)量控制過程）環(huán)節(jié)質(zhì)量管理是醫(yī)院全面質(zhì)量管理中最為復(fù)雜、難度最大、也是最為關(guān)鍵所在。全院醫(yī)療運行質(zhì)量控制（環(huán)節(jié)質(zhì)量控制過程）環(huán)節(jié)質(zhì)量管理是醫(yī)院全119

關(guān)鍵是對醫(yī)療運行的檢查、培訓(xùn)，對各項制度的執(zhí)行、動態(tài)管理，檢查對各項規(guī)章的落實情況，即做到有章必循。

120重點落實項目1、核心制度的遵循2、《臨床診療常規(guī)》《醫(yī)療護理操作常規(guī)》的實施。3、院內(nèi)感染4、抗生素使用5、單病種控制6、科主任查房質(zhì)量評估7、手術(shù)分級重點落實項目1、核心制度的遵循121手術(shù)分級手術(shù)醫(yī)師等級制度分散風(fēng)險手術(shù)審批制度共擔(dān)風(fēng)險術(shù)前討論避免風(fēng)險手術(shù)分級手術(shù)醫(yī)師等級制度分散風(fēng)險122案例例一：耳鼻喉科案例患者因左耳畸形收住耳鼻喉科，在全麻下行左耳全耳再造一次成型手術(shù)

例二：大、中型醫(yī)院的風(fēng)險手術(shù)等級、手術(shù)難度案例例一：耳鼻喉科案例123考核院內(nèi)緊急意外事件配置可供緊急時使用的復(fù)蘇設(shè)備，并會使用案例：患者在CT室行造影檢查，因造影劑過敏考核院內(nèi)緊急意外事件配置可供緊急時使用的復(fù)蘇設(shè)備，并會使用124經(jīng)驗、教訓(xùn)

1、全員培訓(xùn)

2、統(tǒng)一配備急救設(shè)備、藥品

3、專人管理、維護

經(jīng)驗、教訓(xùn)

1、全員培訓(xùn)

2、統(tǒng)一配備急救設(shè)備、藥品

3125質(zhì)量評估（處理階段）終末管理指標(biāo)統(tǒng)計報表的匯總、評價制定整改措施重新進入下一環(huán)節(jié)質(zhì)量評估（處理階段）終末管理126質(zhì)量評估關(guān)鍵在于達到的指標(biāo)、進行報表統(tǒng)計１、床位使用率２、床位周轉(zhuǎn)率３、門診量４、手術(shù)量５、醫(yī)療報表６、危重病人搶救及輸血情況表７、住院病人診斷符合情況統(tǒng)計８、手術(shù)質(zhì)量情況質(zhì)量評估關(guān)鍵在于達到的指標(biāo)、進行報表統(tǒng)計１、床位使用率127質(zhì)量評估關(guān)鍵在于達到的指標(biāo)、報表進行：月度考核、季度考核、年度考核基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)：治愈好轉(zhuǎn)率診斷病理符合率過程醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)：術(shù)前診斷和討論手術(shù)過程經(jīng)濟和效率指標(biāo)：平均住院日術(shù)前住院日質(zhì)量評估關(guān)鍵在于達到的指標(biāo)、報表進行：月度考核、季度考核、年128依法執(zhí)業(yè)北大醫(yī)院“非法行醫(yī)”案依法執(zhí)業(yè)北大醫(yī)院“非法行醫(yī)”案129產(chǎn)生原因1999年《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》的固有缺陷 醫(yī)師資格取得制度的漏洞 醫(yī)院內(nèi)部對資質(zhì)問題的長期忽視 專業(yè)律師對資質(zhì)問題的超級重視產(chǎn)生原因1999年《執(zhí)業(yè)醫(yī)師130患方觀點：《衛(wèi)生部關(guān)于取得醫(yī)師資格但未經(jīng)執(zhí)業(yè)注冊的人員開展醫(yī)師執(zhí)業(yè)活動有關(guān)問題的批復(fù)》（“衛(wèi)政法發(fā)［2004］178號”）“一、根據(jù)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第十四條第二款規(guī)定，取得醫(yī)師資格的人員，‘未經(jīng)醫(yī)師注冊取得執(zhí)業(yè)證書，不得從事醫(yī)師執(zhí)業(yè)活動?！薄叭τ谌〉冕t(yī)師資格但未經(jīng)醫(yī)師注冊取得執(zhí)業(yè)證書而從事醫(yī)師執(zhí)業(yè)活動的人員，按照《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第三十九條的規(guī)定處理。在教學(xué)醫(yī)院中實習(xí)的本科生、研究生、博士生以及畢業(yè)第一年的醫(yī)學(xué)生可以在執(zhí)業(yè)醫(yī)師的指導(dǎo)下進行臨床工作，但不能單獨從事醫(yī)師執(zhí)業(yè)活動?！薄八摹⑷〉冕t(yī)師資格但未經(jīng)醫(yī)師注冊取得執(zhí)業(yè)證書而從事醫(yī)師執(zhí)業(yè)活動的人員在行醫(yī)過程中造成患者人身損害的，按照《醫(yī)療事故處理條例》第六十一條的規(guī)定處理?！被挤接^點：131《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第三十九條規(guī)定：“未經(jīng)批準(zhǔn)擅自開辦醫(yī)療機構(gòu)行醫(yī)或者非醫(yī)師行醫(yī)的，由縣級以上人民政府衛(wèi)生行政部門予以取締，沒收其違法所得及其藥品、器械，并處十萬元以下的罰款；對醫(yī)師吊銷其執(zhí)業(yè)證書；給患者造成損害的，依法承擔(dān)賠償責(zé)任；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。”《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第三十九條規(guī)定：132《醫(yī)療事故處理條例》第六十一條規(guī)定：“非法行醫(yī)，造成患者人身損害，不屬于醫(yī)療事故，觸犯刑律的，依法追究刑事責(zé)任；有關(guān)賠償，由受害人直接向人民法院提起訴訟?！薄夺t(yī)療事故處理條例》第六十一條規(guī)定：133《刑法》第三百三十六條（九七年修訂）

未取得醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格的人非法行醫(yī)，情節(jié)嚴(yán)重的，處三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并處或者單處罰金；嚴(yán)重?fù)p害就診人身體健康的，處三年以上十年以下有期徒刑，并處罰金；造成就診人死亡的，處十年以上有期徒刑，并處罰金。

1999年5月1日《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》施行后“醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格”是指“經(jīng)執(zhí)業(yè)醫(yī)師或者執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師注冊，取得《執(zhí)業(yè)醫(yī)師證書》或者《執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師證書》”以及“取得《鄉(xiāng)村醫(yī)師證書》”《刑法》第三百三十六條（九七年修訂）134《中華人民共