重癥胰腺炎診治課件

急性胰腺炎（AcutePancreatitis）.1急性胰腺炎（AcutePancreati2013年國(guó)際胰腺協(xié)會(huì)／美國(guó)胰腺協(xié)會(huì)循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)上的急性胰腺炎處理指南解讀中國(guó)急性胰腺炎診治指南(2013年，上海).22013年國(guó)際胰腺協(xié)會(huì)／美國(guó)胰腺協(xié)會(huì)循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)上的急性胰腺

急性胰腺炎（acutepancreatitis）

多種原因?qū)е乱认僮陨硐碌囊认偎[、出血及壞死等炎癥性損傷

臨床以急性上腹痛及血淀粉酶或脂肪酶增高為特點(diǎn)

多數(shù)患者病情輕，預(yù)后好；少數(shù)患者可伴有多器官功能障礙及局部并發(fā)癥，死亡率高.

20%～30%的患者臨床經(jīng)過(guò)兇險(xiǎn)，總體病死率為5%～10%。

概述.3急性胰腺炎（acutepancreatitis）概述

急性胰腺炎（acutepancreatitis）

多種原因?qū)е乱认僮陨硐碌囊认偎[、出血及壞死等炎癥性損傷

臨床以急性上腹痛及血淀粉酶或脂肪酶增高為特點(diǎn)

多數(shù)患者病情輕，預(yù)后好；少數(shù)患者可伴有多發(fā)性器官功能障礙及局部并發(fā)癥，死亡率高

概述.4急性胰腺炎（acutepancreatitis）概述.5.5胰液1000-2000毫升膽汁800-1000毫升胃液1500-2500毫升.6胰液1000-2000毫升.6病因常見病因:包括膽石癥(包括膽道微結(jié)石)、高三酰甘油血癥和乙醇。（指南）.7病因常見病因:包括膽石癥(包括膽道微結(jié)石)、高三酰甘油

病因---膽道疾病膽石癥及膽道感染引起AP最常見共同通道學(xué)說(shuō)

在解剖上大約70%-80%的胰管與膽總管匯合成共同通道開口與十二指腸壺腹部，一旦結(jié)石、蛔蟲嵌頓在壺腹部，膽管內(nèi)炎癥或膽石移行時(shí)損傷Oddi括約肌等，將使胰管流出道不暢，胰管內(nèi)高壓。將會(huì)導(dǎo)致胰腺炎與上行膽管炎

.8病因---膽道疾病膽石癥及膽道感染引起AP

病因---酒精

酒精引起急性胰腺炎機(jī)制

1.乙醇通過(guò)刺激胃酸分泌，使胰泌素與縮膽囊素分泌，促使胰腺外分泌增加，當(dāng)胰管流出道不能充分引流大量胰液時(shí)，胰管內(nèi)壓升高，引發(fā)腺泡損傷

2.酒精在胰腺內(nèi)代謝時(shí)產(chǎn)生大量活性氧，有助于激活炎癥反應(yīng)

3.酒精引發(fā)急性胰腺炎存在較大個(gè)體差異

.9病因---酒精酒精引起急性胰腺炎機(jī)制.9

病因---胰管阻塞胰管結(jié)石或蛔蟲、胰管狹窄、腫瘤等均可引起胰腺管阻塞，當(dāng)胰液分泌旺盛時(shí)胰管內(nèi)壓增高，使胰管小分支和胰腺泡破裂，胰液與消化酶滲入間質(zhì)，引起急性胰腺炎胰腺分裂癥時(shí)，多因副胰管經(jīng)狹小的副乳頭引流大部分胰腺的胰液，因其相對(duì)狹窄而引流不暢，導(dǎo)致胰管內(nèi)高壓.10病因---胰管阻塞胰管結(jié)石或蛔蟲、胰管狹窄、腫瘤等均.11.11

病因---十二指腸降段疾病球后穿通性潰瘍十二指腸憩室炎.12病因---十二指腸降段疾病球后穿通性潰瘍.12.13.13

病因---手術(shù)與創(chuàng)傷腹腔手術(shù)特別是胰膽或胃手術(shù)、腹部頓挫傷等可直接或間接損傷胰腺組織與胰腺的血液供應(yīng)引起胰腺炎ERCP檢查后，少數(shù)可因插管導(dǎo)致的十二指腸乳頭水腫或注射造影劑壓力過(guò)高發(fā)生胰腺炎.14病因---手術(shù)與創(chuàng)傷腹腔手術(shù)特別是胰膽或胃手術(shù)

病因---代謝障礙

任何引起高血鈣的原因（甲狀旁腺腫瘤、維生素D過(guò)多），均可通過(guò)胰腺管鈣化，增加胰液分泌和促進(jìn)胰蛋白酶原提前激活而促發(fā)胰腺炎高甘油三酯(＞11.3mmol/L)，與急性胰腺炎有關(guān)。因脂球微栓影響微循環(huán)及胰酶分解甘油三酯致毒性脂肪酸損傷細(xì)胞有關(guān)

.15病因---代謝障礙任何引起高血鈣的原因（

病因---藥物噻嗪類利尿藥、硫唑嘌呤、糖皮質(zhì)激素、磺胺類可引起急性胰腺炎機(jī)制

直接損傷胰腺組織，可使胰液粘稠度增加，多發(fā)生在服藥最初2月，與劑量無(wú)關(guān).16病因---藥物噻嗪類利尿藥、硫唑嘌呤、糖皮質(zhì)

病因---感染及全身炎癥反應(yīng)急性流行性腮腺炎、甲型流感、傳染性單核細(xì)胞增多癥、柯薩奇病毒、Echo病毒和肺炎衣原體感染可以伴發(fā)急性胰腺炎，病情較輕，隨感染痊愈而自行消退，常伴有特異性抗體濃度升高全身炎癥反應(yīng)時(shí)，作為受損的靶器官之一，胰腺可發(fā)生急性炎癥損傷

.17病因---感染及全身炎癥反應(yīng)急性流行性腮腺炎、

病因---其他自身免疫性血管炎、胰腺主要血管栓塞遺傳性急性胰腺炎

常染色體顯性遺傳，與陽(yáng)離子胰蛋白酶原基因突變所致病因不明，特發(fā)性胰腺炎.18病因---其他自身免疫性血管炎、胰腺主要血管栓塞

發(fā)病機(jī)制各種因素導(dǎo)致胰管內(nèi)高壓，腺泡細(xì)胞內(nèi)鈣離子水平顯著上升，溶酶體在腺泡細(xì)胞內(nèi)提前激活酶原，大量活化的胰酶消化胰腺自身?yè)p傷腺泡細(xì)胞，激活炎癥反應(yīng)的樞紐分子NF-κB,下游炎癥因子、活性氧增加血管通透性，導(dǎo)致大量炎性滲出胰腺微循環(huán)障礙使胰腺出血、壞死炎癥過(guò)程的眾多因素可以正反饋方式相互作用，炎癥逐級(jí)放大，超過(guò)機(jī)體的能力時(shí)，炎癥向全身擴(kuò)展，出現(xiàn)多器官炎性損傷及功能障礙--SIRS.19發(fā)病機(jī)制各種因素導(dǎo)致胰管內(nèi)高壓

病理.20病理.20

臨床表現(xiàn)輕癥急性胰腺炎（mildacutepancreatitis,MAP)

急性腹痛，較劇烈，多位于左上腹、甚至全腹，部分患者腹痛向背部放射病初可有惡心、嘔吐、輕度發(fā)熱常見體征：中上腹壓痛、腸鳴音減少，輕度脫水貌.21臨床表現(xiàn)輕癥急性胰腺炎（mild

臨床表現(xiàn)

重癥急性胰腺炎（severeacutepancreatitis,SAP)

腹痛持續(xù)不緩、腹脹逐漸加重，出現(xiàn)多器官功能障礙癥狀（后表）和局部并發(fā)癥病理基礎(chǔ)：由于炎癥波及全身，可有其他器官如腸道、肺、肝、腎等器官的炎癥病理反應(yīng)；由于胰腺大量炎癥滲出，常有胸水、腹水。.22臨床表現(xiàn)重癥急性胰腺炎（seveSAP相應(yīng)的臨床表現(xiàn)與病理生理改變.23SAP相應(yīng)的臨床表現(xiàn)與病理生理改變.23SIＲS:符合以下臨床表現(xiàn)中的2項(xiàng)及以上，可診斷為SIＲS。①心率＞90次/min;②體溫＜36℃或＞38℃;③WBC計(jì)數(shù)＜4×109/L或＞12×109/L;④呼吸頻率＞20次/min或pCO2＜32mmHg。SIＲS持續(xù)存在將會(huì)增加器官功能衰竭發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn).24SIＲS:符合以下臨床表現(xiàn)中的2項(xiàng)及以上，可診斷為SIＲ推薦SIRS或持續(xù)SIRS狀態(tài)（48小時(shí)）作為判斷急性AP嚴(yán)重程度的指標(biāo)（2013美國(guó)胰腺炎指南）.25推薦SIRS或持續(xù)SIRS狀態(tài)（48小時(shí)）作為判斷急性AP嚴(yán)

臨床表現(xiàn)中度重癥急性胰腺炎（modertelysevereacutepancreatitis,MSAP)

臨床表現(xiàn)介于MAP和SAP之間，器官功能衰竭多在48小時(shí)內(nèi)恢復(fù)，恢復(fù)期可出現(xiàn)胰瘺或胰周圍膿腫等局部并發(fā)癥.26臨床表現(xiàn)中度重癥急性胰腺炎（modert.27.27

臨床表現(xiàn)---胰腺局部并發(fā)癥胰瘺急性胰腺炎胰管破裂，胰液從胰管漏出＞7天胰內(nèi)瘺

胰腺假性囊腫、胰性胸腹水及胰管與其他臟器間的瘺胰外瘺胰液經(jīng)腹腔引流管或切口引流出體表.28臨床表現(xiàn)---胰腺局部并發(fā)癥胰瘺.28臨床表現(xiàn)---胰腺局部并發(fā)癥胰腺假性囊腫

常在病程

4周左右形成，初期為液體積聚，無(wú)明顯囊壁，此后由肉芽或纖維組織構(gòu)成的囊壁

囊內(nèi)無(wú)菌生長(zhǎng)，含胰酶

多位于胰體尾部，大小不一，形態(tài)多樣，幾毫米至幾十厘米，容積10-500ml,可壓迫鄰近組織引起相應(yīng)癥狀。

囊腫＜5cm,6周內(nèi)約50%可自行吸收，穿破可致胰性腹水

.29臨床表現(xiàn)---胰腺局部并發(fā)癥胰腺假性囊腫.29臨床表現(xiàn)---胰腺局部并發(fā)癥胰腺膿腫

重癥胰腺炎起病

2～3周后，胰腺及胰周積液或胰腺假性囊腫繼發(fā)感染而形成膿腫，臨床表現(xiàn)為高熱、腹痛、上腹部腫塊、營(yíng)養(yǎng)不良和中毒癥狀.30臨床表現(xiàn)---胰腺局部并發(fā)癥胰腺膿腫.30臨床表現(xiàn)---胰腺局部并發(fā)癥左側(cè)門靜脈高壓胰腺假性囊腫壓迫和炎癥，導(dǎo)致脾靜脈血栓形成，繼而脾大，胃底靜脈曲張，破裂后可發(fā)生致命性大出血.31臨床表現(xiàn)---胰腺局部并發(fā)癥左側(cè)門靜脈高壓.31

器官功能衰竭全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）全身感染腹腔內(nèi)高壓(IAH)/腹臟間隔室綜合征(ACS)胰性腦病(PE)

臨床表現(xiàn)---全身并發(fā)癥.32

輔助檢查診斷AP的重要標(biāo)志物淀粉酶脂肪酶.33輔助檢查診斷AP的重要標(biāo)志物淀粉酶.33輔助檢查—診斷AP的重要標(biāo)志物淀粉酶

血淀粉酶：2～12h↑，48h開始下降，持續(xù)3～5天，超過(guò)3倍確診出血壞死型胰腺炎淀粉酶可正?；蚪档?/p>

急腹癥(消化性潰瘍穿孔、膽石癥、膽囊炎、腸梗阻）血淀粉酶可升高，不超過(guò)正常值2倍胸腹水淀粉酶明顯偏高

唾液腺可產(chǎn)生淀粉酶，無(wú)腹痛的血淀粉酶升高，注意排除唾液腺疾病.34輔助檢查—診斷AP的重要標(biāo)志物淀粉酶.34

輔助檢查脂肪酶

24～72h↑，持續(xù)7～10天，對(duì)病后就診較晚的急性胰腺炎有診斷價(jià)值，且特異性也較高.35輔助檢查脂肪酶.35輔助檢查—反映SAP的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo).36輔助檢查—反映SAP的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo).36腹部B超聲

B超是直接、非損傷性診斷方法，常規(guī)初篩檢查

急性胰腺炎可見胰腺腫大，胰內(nèi)及胰周圍回聲異常，了解膽囊和膽道情況，后期對(duì)膿腫及假性囊腫有診斷意義

胃腸道積氣是影響B(tài)超診斷的主要因素輔助檢查---了解胰腺等臟器形態(tài)變化.37腹部B超聲輔助檢查---了解胰腺等臟器形態(tài)變化.37腹部CT

意義推薦CT掃描作為診斷AP的標(biāo)準(zhǔn)影像學(xué)方法，且發(fā)病1周左右的增強(qiáng)CT診斷價(jià)值更高，可有效區(qū)分液體積聚和壞死的范圍。按照改良CT嚴(yán)重度指數(shù)(modifiedCTseverityindex，MCTSI)：胰腺炎性反應(yīng)分級(jí)為:正常胰腺(0分)，胰腺和(或)胰周炎性改變(2分)，單發(fā)或多個(gè)積液區(qū)或胰周脂肪壞死(4分);胰腺壞死分級(jí)為:無(wú)胰腺壞死(0分)，壞死范圍≤30%(2分)，壞死范圍＞30%(4分);胰腺外并發(fā)癥，包括胸腔積液、腹水、血管或胃腸道病變等(2分)。評(píng)分≥4分可診斷為MSAP或SAP。此外，MＲI也可以輔助診斷AP。輔助檢查---了解胰腺等臟器形態(tài)變化.38腹部CT輔助檢查---了解胰腺等臟器形態(tài)變化.38

急性胰腺炎CT評(píng)分.39急性胰腺炎CT評(píng)分.39

正常胰腺的CT圖像.40正常胰腺的CT圖像.40急性胰腺炎的CT圖像.41急性胰腺炎的CT圖像.41實(shí)驗(yàn)室和其他檢查---影像學(xué)檢查胰腺水腫、胰周積液.42實(shí)驗(yàn)室和其他檢查---影像學(xué)檢查胰腺水腫、胰周積液.42實(shí)驗(yàn)室和其他檢查---影像學(xué)檢查胰腺假性囊腫.43實(shí)驗(yàn)室和其他檢查---影像學(xué)檢查胰腺假性囊腫.43

診斷

確定急性胰腺炎1.急性、持續(xù)中上腹痛2.血淀粉酶或脂肪酶＞正常值上限3倍3.急性胰腺炎的典型影像學(xué)改變具備上述條件者任何2條，即可確診.44

診斷確定急性胰腺炎.44輕癥急性胰腺炎(mildacutepancreatitis,MAP)具備急性胰腺炎的臨床表現(xiàn)和生化改變，而無(wú)器官功能障礙或局部并發(fā)癥，通常1-2周內(nèi)恢復(fù)，病死率極低。中度AP：具備AP的臨床表現(xiàn)和生物化學(xué)改變，伴有一過(guò)性的器官功能衰竭（48h內(nèi)恢復(fù)），或伴有局部全身并發(fā)癥而不存在持續(xù)性的器官功能衰竭（48h內(nèi)不能恢復(fù)）。對(duì)有重癥傾向的AP患者，要定期監(jiān)測(cè)各項(xiàng)生命體征，并持續(xù)評(píng)估。重癥急性胰腺炎(severeacutepancreatitis,SAP)具備急性胰腺炎的臨床表現(xiàn)和生化改變，須伴有持續(xù)的器官功能衰竭（持續(xù)48h以上，不能恢復(fù)的呼吸系統(tǒng)、心血管或腎功能衰竭，可累計(jì)一個(gè)或多個(gè)臟器）。SAP病死率較高，36%-50%。.45.45

診斷

確定急性胰腺炎分級(jí)

.46診斷確定急性胰腺急性生理慢性健康-Ⅱ（APACHEⅡ）評(píng)分.47急性生理慢性健康-Ⅱ（APACHEⅡ）評(píng)分.47APACHEⅡ評(píng)分系統(tǒng)A、生理學(xué)變量0分1分2分3分4分1、肛溫(℃)36-8.434.0-35.938.5-38.932-33.930-31.939-40.9≤29.9≥412、平均動(dòng)脈區(qū)(mmHg)70-10950-69110-129130-159≤59≥1603、心率(次/min)70-10955-69110-3940-54140-179≤39≥1804、呼吸率(次/min)12-410-1125-346-935-49≤5≥505、氧合作用(mmHg)FiO2<0.5時(shí)測(cè)PaO2FiO2≥0.5時(shí)測(cè)AaDO2>70<20061-70200-34955-60350-499＜55≤5006、動(dòng)脈血pH7.33-7.497.5-7.597.25-7.327.15-7.247.60-7.63＞7.77、血清鈉(mmol/L)130-149150-154120-129155-159111-119160-179≤110≥1808、血清鉀(mmol/L)3.5-5.43.0-3.45.5-.92.5-2.96.0-6.9＜2.9≥7.48APACHEⅡ評(píng)分系統(tǒng)A、生理學(xué)變量0分1分2分3分APACHEⅡ評(píng)分系統(tǒng)A、生理學(xué)變量0分1分2分3分4分9、血清肌酐(mg/dl)(急性腎衰加倍計(jì)分）0.6-1.4<0.61.5-1.92.0-3.4≥3.510、血細(xì)胞比容(%)30-45.946-49.920-29.950-59.9＜20≥6011、白細(xì)胞計(jì)數(shù)(×103/mm3)3-14.915-19.91-2.920-39.9≥40＜112、15-Glasgow評(píng)分如無(wú)動(dòng)脈血?dú)夥治鰟t測(cè)靜脈血HCO3—(mmolg/L)22-31.932-40.918-21.915-17.941-51.9＜15≥52B、年齡因素評(píng)分：0分2分3分5分6分<44歲45-54歲55-64歲65-74歲＞75歲C、慢性健康狀況評(píng)分肝心血管呼吸腎免疫2分5分2分5分2分5分2分5分2分5分.49APACHEⅡ評(píng)分系統(tǒng)A、生理學(xué)變量0分1分2分3分4分9

診斷

尋找病因

.50診斷尋找病

治療治療任務(wù)尋找并去除病因控制急性炎癥

.51治療治療任務(wù).51

治療急性胰腺炎，盡可能采用內(nèi)科及內(nèi)鏡治療臨床實(shí)踐表明SAP時(shí)經(jīng)歷大的手術(shù)創(chuàng)傷將加重全身炎癥反應(yīng)，增加死亡率。膽源性胰腺炎，盡可能在本次住院期間完成內(nèi)鏡治療或康復(fù)后擇期行膽囊切除術(shù)局部并發(fā)癥可采用內(nèi)鏡或外科手術(shù)治療.52治療急性胰腺炎，盡可能采用內(nèi)科及內(nèi)鏡

治療

監(jiān)護(hù)從炎癥反應(yīng)到器官功能障礙至器官衰竭，病情變化較多，應(yīng)予細(xì)致的監(jiān)護(hù)，根據(jù)癥狀體征實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、影像學(xué)變化及時(shí)了解病情發(fā)展高齡、妊娠、肥胖等患者是SAP的高危人群，采用APACHEⅡ評(píng)分有助于動(dòng)態(tài)評(píng)估病情程度.53治療SAP相應(yīng)的臨床表現(xiàn)與病理生理改變.54SAP相應(yīng)的臨床表現(xiàn)與病理生理改變.54輔助檢查—反映SAP的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo).55輔助檢查—反映SAP的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo).55

急性胰腺炎CT評(píng)分.56急性胰腺炎CT評(píng)分.56SIＲS:符合以下臨床表現(xiàn)中的2項(xiàng)及以上，可診斷為SIＲS。①心率＞90次/min;②體溫＜36℃或＞38℃;③WBC計(jì)數(shù)＜4×109/L或＞12×109/L;④呼吸頻率＞20次/min或pCO2＜32mmHg。SIＲS持續(xù)存在將會(huì)增加器官功能衰竭發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn).57SIＲS:符合以下臨床表現(xiàn)中的2項(xiàng)及以上，可診斷為SIＲ

治療

器官支持液體復(fù)蘇目的：迅速糾正組織缺氧，維持血容量及水電解質(zhì)平衡補(bǔ)液不充分是SAP常見原因。液體復(fù)蘇無(wú)法預(yù)防壞死形成，但早期液體復(fù)蘇與持續(xù)SIRS狀態(tài)/器官衰竭發(fā)生率下降相關(guān)（美國(guó)指南）最初48小時(shí)：200-250ml/h或尿量維持＞0.5ml/kg.h中心靜脈壓可指導(dǎo)補(bǔ)液量及速度根據(jù)病情補(bǔ)充白蛋白、血漿、血漿代用品或碳酸氫鈉.58治療

治療器官支持呼吸功能支持輕癥患者可予鼻導(dǎo)管、面罩給氧，使血氧飽和度＞95%急性肺損傷、呼吸窘迫時(shí)予正壓機(jī)械通氣，根據(jù)尿量、血壓、動(dòng)脈血pH等參數(shù)調(diào)整補(bǔ)液量。大劑量、短程糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用，有條件時(shí)行氣管鏡下肺泡灌洗術(shù)。.59治療器官支持.59

治療器官支持腸功能的維護(hù)導(dǎo)瀉及口服抗生素有助于減輕腸腔內(nèi)細(xì)菌、毒素在腸屏障功能受損時(shí)的細(xì)菌移位及減輕腸道炎癥反應(yīng)胃腸減壓有助于減輕腹脹早期營(yíng)養(yǎng)支持有助于腸黏膜屏障功能的維護(hù)藥物包括生大黃、芒硝、硫酸鎂、乳果糖等，應(yīng)用谷氨酰胺制劑保護(hù)腸黏膜屏障。同時(shí)可應(yīng)用中藥，如皮硝外敷。.60治療器官支持.60

治療益生菌可調(diào)節(jié)腸道免疫和糾正腸道內(nèi)菌群失調(diào)，從而重建腸道微生態(tài)平衡，但目前對(duì)SAP患者是否應(yīng)該使用益生菌治療尚存爭(zhēng)議。（指南）.61治療益生菌可調(diào)節(jié)腸道免疫和糾正腸道內(nèi)

治療器官支持連續(xù)性血液凈化

急性腎功能不全時(shí)，連續(xù)性血液凈化通過(guò)選擇或非選擇性吸附劑的作用，清除體內(nèi)有害代謝產(chǎn)物或外源性毒物早期應(yīng)用，有助于清除部分炎癥介質(zhì)，有利于患者肺、腎、腦等器官功能的恢復(fù)和改善.62治療器官支持.治療器官支持發(fā)生SIＲS時(shí)應(yīng)早期應(yīng)用烏司他丁或糖皮質(zhì)激素。CＲＲT能很好地清除血液中的炎性介質(zhì)，同時(shí)調(diào)節(jié)體液、電解質(zhì)平衡，因而推薦早期用于AP并發(fā)的SIＲS，并有逐漸取代腹腔灌洗治療的趨勢(shì)（指南）。.63治療器官支持.63

治療減少胰液的分泌禁食對(duì)有嚴(yán)重腹脹、麻痹性腸梗阻者應(yīng)采取胃腸減壓等相應(yīng)措施抑制胃酸的分泌生長(zhǎng)抑素及其類似物生長(zhǎng)抑素可抑制胰泌素和縮膽囊素刺激的胰液基礎(chǔ)分泌急性胰腺炎時(shí)，循環(huán)中的生長(zhǎng)抑素水平顯著降低，可補(bǔ)充生長(zhǎng)抑素250-500ug/h,或者生長(zhǎng)抑素類似物奧曲肽25-50ug/h,持續(xù)靜脈滴注.64治療減少胰液的抑制胰酶蛋白酶抑制劑(烏司他丁、加貝酯)能夠廣泛抑制與AP進(jìn)展有關(guān)的胰蛋白酶、彈性蛋白酶、磷脂酶A等的釋放和活性，還可穩(wěn)定溶酶體膜，改善胰腺微循環(huán)，減少AP并發(fā)癥，主張?jiān)缙谧懔繎?yīng)用。.65抑制胰酶.65

治療鎮(zhèn)痛嚴(yán)重腹痛，可肌肉注射哌替啶50-100mg嗎啡和膽堿能受體拮抗劑不宜用.66治療鎮(zhèn)痛.66

治療急診內(nèi)鏡或外科手術(shù)治療去除病因膽總管結(jié)石性梗阻黃疸、急性化膿性膽管炎等膽源性胰腺炎，膽源性SAP，應(yīng)盡早行治療性ERCPERCP有助于降低胰管內(nèi)壓，迅速控制感染，創(chuàng)傷小、療效肯定、改善預(yù)后、縮短病程不能或不具備內(nèi)鏡治療條件的醫(yī)院需外科解出梗阻

在膽源性AP恢復(fù)后應(yīng)該盡早行膽囊切除術(shù)，以防再次發(fā)生AP［指南］。.67治療急診內(nèi)鏡或外科手術(shù)治療去除病因.67

治療擇期內(nèi)鏡、腹腔鏡或手術(shù)去除病因膽總管結(jié)石、胰腺分裂、胰管先天性狹窄、膽囊結(jié)石、慢性胰腺炎、壺腹周圍癌、胰腺癌在急性胰腺炎恢復(fù)后擇期手術(shù).68治療擇期內(nèi)鏡、腹腔鏡或手術(shù)去

治療預(yù)防和抗感染預(yù)防感染1導(dǎo)瀉清潔腸道：33%硫酸鎂，每次30-50ml或芒硝2盡早恢復(fù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，有助于受損的腸黏膜修復(fù)，減少細(xì)菌移位抗感染胰腺感染后，選擇針對(duì)革蘭陰性菌和厭氧菌、能透過(guò)血胰屏障的抗生素，懷疑有真菌感染時(shí)，應(yīng)經(jīng)驗(yàn)性抗真菌，同時(shí)進(jìn)行血液或體液真菌培養(yǎng).69治療預(yù)防和抗感染.69

治療營(yíng)養(yǎng)支持MAP患者，在短期禁食期間通過(guò)靜脈補(bǔ)液提供能量即可。不需腸內(nèi)或腸外營(yíng)養(yǎng)。SAP患者，在腸蠕動(dòng)功能尚未恢復(fù)前，應(yīng)予腸外營(yíng)養(yǎng)，注意補(bǔ)充維生素。病情緩解時(shí)，盡早過(guò)渡到腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的最常用途徑是內(nèi)鏡引導(dǎo)或X線引導(dǎo)下放置鼻空腸管.70治療營(yíng)養(yǎng)支持.70

治療胰腺局部并發(fā)癥胰腺和胰周壞死組織繼發(fā)感染通常在病程2周后，少部分可在1周臨床表現(xiàn)體溫＞38.5℃，白細(xì)胞＞1.6x109/L腹膜炎癥體征明顯證據(jù)不足時(shí)，可在CT引導(dǎo)下行胰腺或胰周穿刺，抽取物涂片或培養(yǎng)充分抗生素治療后，膿腫不能吸收，可行腹腔引流或灌洗，仍然不能控制感染，行壞死組織清除或引流術(shù).71治療胰腺局部并發(fā)癥.71

治療腹腔間隔室綜合征急性胰腺炎導(dǎo)致腹部嚴(yán)重膨隆，腹壁高度緊張，伴心、肺、腎功能不全多數(shù)通過(guò)對(duì)因、抗炎、器官支持等治療緩解，少數(shù)需要開腹減壓.72治療腹腔間隔室綜合征.72

治療胰腺假性囊腫＜4cm的囊腫可以自行吸收＞6cm或者多發(fā)性囊腫，自行吸收機(jī)會(huì)小，觀察6-8周后，無(wú)縮小趨勢(shì)，需要引流引流方式：經(jīng)皮穿刺引流、內(nèi)鏡引流、外科引流.73治療胰腺假性囊腫.73治療外科手術(shù)治療:在AP早期階段，除嚴(yán)重的ACS，均不建議外科手術(shù)治療［指南］。在AP后期階段，若合并胰腺膿腫和(或)感染，應(yīng)考慮手術(shù)治療。.74治療外科手術(shù)治療:.74

預(yù)后輕癥急性胰腺炎常在1周左右康復(fù)，不留后遺癥SAP死亡率15%，存活患者容易發(fā)生胰腺假性囊腫、膿腫和脾靜脈栓塞，遺留不同功能胰腺功能不全病因未去除的部分患者，急性胰腺炎反復(fù)發(fā)作，可演變?yōu)槁砸认傺?75預(yù)后輕癥急性胰腺炎常在1周左右康復(fù)，不留

小結(jié).76小結(jié).76

小結(jié)

確定急性胰腺炎1.急性、持續(xù)中上腹痛2.血淀粉酶或脂肪酶＞正常值上限3倍3.急性胰腺炎的典型影像學(xué)改變具備上述條件者任何2條，即可確診.77

小結(jié)確定急性胰腺炎.77胰腺炎病人有哪些表現(xiàn)時(shí)應(yīng)按重癥胰腺炎處置？器官衰竭、SIRS、APACHEⅡ、局部并發(fā)癥、CT大于4分小結(jié).78胰腺炎病人有哪些表現(xiàn)時(shí)應(yīng)按重癥胰腺炎處置？小結(jié).78

確定急性胰腺炎分級(jí)

.79確定急性胰腺炎分SAP相應(yīng)的臨床表現(xiàn)與病理生理改變.80SAP相應(yīng)的臨床表現(xiàn)與病理生理改變.80

小結(jié)急性胰腺炎的內(nèi)科綜合性治療措施包括哪些內(nèi)容？.81小結(jié)急性胰腺炎的內(nèi)科綜合性治療措施包括哪監(jiān)護(hù)器官支持包括液體復(fù)蘇、呼吸功能支持、腸功能維護(hù)、連續(xù)血液凈化減少胰液分泌包括禁食、抑制胃酸、生長(zhǎng)抑素鎮(zhèn)痛急診內(nèi)鏡或外科手術(shù)去除病因預(yù)防和抗感染營(yíng)養(yǎng)支持擇期內(nèi)鏡或手術(shù)去除病因胰腺局部并發(fā)癥包括膿腫、囊腫、ACS.82監(jiān)護(hù).82.83.83

急性胰腺炎（AcutePancreatitis）.84急性胰腺炎（AcutePancreati2013年國(guó)際胰腺協(xié)會(huì)／美國(guó)胰腺協(xié)會(huì)循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)上的急性胰腺炎處理指南解讀中國(guó)急性胰腺炎診治指南(2013年，上海).852013年國(guó)際胰腺協(xié)會(huì)／美國(guó)胰腺協(xié)會(huì)循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)上的急性胰腺

急性胰腺炎（acutepancreatitis）

多種原因?qū)е乱认僮陨硐碌囊认偎[、出血及壞死等炎癥性損傷

臨床以急性上腹痛及血淀粉酶或脂肪酶增高為特點(diǎn)

多數(shù)患者病情輕，預(yù)后好；少數(shù)患者可伴有多器官功能障礙及局部并發(fā)癥，死亡率高.

20%～30%的患者臨床經(jīng)過(guò)兇險(xiǎn)，總體病死率為5%～10%。

概述.86急性胰腺炎（acutepancreatitis）概述

急性胰腺炎（acutepancreatitis）

多種原因?qū)е乱认僮陨硐碌囊认偎[、出血及壞死等炎癥性損傷

臨床以急性上腹痛及血淀粉酶或脂肪酶增高為特點(diǎn)

多數(shù)患者病情輕，預(yù)后好；少數(shù)患者可伴有多發(fā)性器官功能障礙及局部并發(fā)癥，死亡率高

概述.87急性胰腺炎（acutepancreatitis）概述.88.5胰液1000-2000毫升膽汁800-1000毫升胃液1500-2500毫升.89胰液1000-2000毫升.6病因常見病因:包括膽石癥(包括膽道微結(jié)石)、高三酰甘油血癥和乙醇。（指南）.90病因常見病因:包括膽石癥(包括膽道微結(jié)石)、高三酰甘油

病因---膽道疾病膽石癥及膽道感染引起AP最常見共同通道學(xué)說(shuō)

在解剖上大約70%-80%的胰管與膽總管匯合成共同通道開口與十二指腸壺腹部，一旦結(jié)石、蛔蟲嵌頓在壺腹部，膽管內(nèi)炎癥或膽石移行時(shí)損傷Oddi括約肌等，將使胰管流出道不暢，胰管內(nèi)高壓。將會(huì)導(dǎo)致胰腺炎與上行膽管炎

.91病因---膽道疾病膽石癥及膽道感染引起AP

病因---酒精

酒精引起急性胰腺炎機(jī)制

1.乙醇通過(guò)刺激胃酸分泌，使胰泌素與縮膽囊素分泌，促使胰腺外分泌增加，當(dāng)胰管流出道不能充分引流大量胰液時(shí)，胰管內(nèi)壓升高，引發(fā)腺泡損傷

2.酒精在胰腺內(nèi)代謝時(shí)產(chǎn)生大量活性氧，有助于激活炎癥反應(yīng)

3.酒精引發(fā)急性胰腺炎存在較大個(gè)體差異

.92病因---酒精酒精引起急性胰腺炎機(jī)制.9

病因---胰管阻塞胰管結(jié)石或蛔蟲、胰管狹窄、腫瘤等均可引起胰腺管阻塞，當(dāng)胰液分泌旺盛時(shí)胰管內(nèi)壓增高，使胰管小分支和胰腺泡破裂，胰液與消化酶滲入間質(zhì)，引起急性胰腺炎胰腺分裂癥時(shí)，多因副胰管經(jīng)狹小的副乳頭引流大部分胰腺的胰液，因其相對(duì)狹窄而引流不暢，導(dǎo)致胰管內(nèi)高壓.93病因---胰管阻塞胰管結(jié)石或蛔蟲、胰管狹窄、腫瘤等均.94.11

病因---十二指腸降段疾病球后穿通性潰瘍十二指腸憩室炎.95病因---十二指腸降段疾病球后穿通性潰瘍.12.96.13

病因---手術(shù)與創(chuàng)傷腹腔手術(shù)特別是胰膽或胃手術(shù)、腹部頓挫傷等可直接或間接損傷胰腺組織與胰腺的血液供應(yīng)引起胰腺炎ERCP檢查后，少數(shù)可因插管導(dǎo)致的十二指腸乳頭水腫或注射造影劑壓力過(guò)高發(fā)生胰腺炎.97病因---手術(shù)與創(chuàng)傷腹腔手術(shù)特別是胰膽或胃手術(shù)

病因---代謝障礙

任何引起高血鈣的原因（甲狀旁腺腫瘤、維生素D過(guò)多），均可通過(guò)胰腺管鈣化，增加胰液分泌和促進(jìn)胰蛋白酶原提前激活而促發(fā)胰腺炎高甘油三酯(＞11.3mmol/L)，與急性胰腺炎有關(guān)。因脂球微栓影響微循環(huán)及胰酶分解甘油三酯致毒性脂肪酸損傷細(xì)胞有關(guān)

.98病因---代謝障礙任何引起高血鈣的原因（

病因---藥物噻嗪類利尿藥、硫唑嘌呤、糖皮質(zhì)激素、磺胺類可引起急性胰腺炎機(jī)制

直接損傷胰腺組織，可使胰液粘稠度增加，多發(fā)生在服藥最初2月，與劑量無(wú)關(guān).99病因---藥物噻嗪類利尿藥、硫唑嘌呤、糖皮質(zhì)

病因---感染及全身炎癥反應(yīng)急性流行性腮腺炎、甲型流感、傳染性單核細(xì)胞增多癥、柯薩奇病毒、Echo病毒和肺炎衣原體感染可以伴發(fā)急性胰腺炎，病情較輕，隨感染痊愈而自行消退，常伴有特異性抗體濃度升高全身炎癥反應(yīng)時(shí)，作為受損的靶器官之一，胰腺可發(fā)生急性炎癥損傷

.100病因---感染及全身炎癥反應(yīng)急性流行性腮腺炎、

病因---其他自身免疫性血管炎、胰腺主要血管栓塞遺傳性急性胰腺炎

常染色體顯性遺傳，與陽(yáng)離子胰蛋白酶原基因突變所致病因不明，特發(fā)性胰腺炎.101病因---其他自身免疫性血管炎、胰腺主要血管栓塞

發(fā)病機(jī)制各種因素導(dǎo)致胰管內(nèi)高壓，腺泡細(xì)胞內(nèi)鈣離子水平顯著上升，溶酶體在腺泡細(xì)胞內(nèi)提前激活酶原，大量活化的胰酶消化胰腺自身?yè)p傷腺泡細(xì)胞，激活炎癥反應(yīng)的樞紐分子NF-κB,下游炎癥因子、活性氧增加血管通透性，導(dǎo)致大量炎性滲出胰腺微循環(huán)障礙使胰腺出血、壞死炎癥過(guò)程的眾多因素可以正反饋方式相互作用，炎癥逐級(jí)放大，超過(guò)機(jī)體的能力時(shí)，炎癥向全身擴(kuò)展，出現(xiàn)多器官炎性損傷及功能障礙--SIRS.102發(fā)病機(jī)制各種因素導(dǎo)致胰管內(nèi)高壓

病理.103病理.20

臨床表現(xiàn)輕癥急性胰腺炎（mildacutepancreatitis,MAP)

急性腹痛，較劇烈，多位于左上腹、甚至全腹，部分患者腹痛向背部放射病初可有惡心、嘔吐、輕度發(fā)熱常見體征：中上腹壓痛、腸鳴音減少，輕度脫水貌.104臨床表現(xiàn)輕癥急性胰腺炎（mild

臨床表現(xiàn)

重癥急性胰腺炎（severeacutepancreatitis,SAP)

腹痛持續(xù)不緩、腹脹逐漸加重，出現(xiàn)多器官功能障礙癥狀（后表）和局部并發(fā)癥病理基礎(chǔ)：由于炎癥波及全身，可有其他器官如腸道、肺、肝、腎等器官的炎癥病理反應(yīng)；由于胰腺大量炎癥滲出，常有胸水、腹水。.105臨床表現(xiàn)重癥急性胰腺炎（seveSAP相應(yīng)的臨床表現(xiàn)與病理生理改變.106SAP相應(yīng)的臨床表現(xiàn)與病理生理改變.23SIＲS:符合以下臨床表現(xiàn)中的2項(xiàng)及以上，可診斷為SIＲS。①心率＞90次/min;②體溫＜36℃或＞38℃;③WBC計(jì)數(shù)＜4×109/L或＞12×109/L;④呼吸頻率＞20次/min或pCO2＜32mmHg。SIＲS持續(xù)存在將會(huì)增加器官功能衰竭發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn).107SIＲS:符合以下臨床表現(xiàn)中的2項(xiàng)及以上，可診斷為SIＲ推薦SIRS或持續(xù)SIRS狀態(tài)（48小時(shí)）作為判斷急性AP嚴(yán)重程度的指標(biāo)（2013美國(guó)胰腺炎指南）.108推薦SIRS或持續(xù)SIRS狀態(tài)（48小時(shí)）作為判斷急性AP嚴(yán)

臨床表現(xiàn)中度重癥急性胰腺炎（modertelysevereacutepancreatitis,MSAP)

臨床表現(xiàn)介于MAP和SAP之間，器官功能衰竭多在48小時(shí)內(nèi)恢復(fù)，恢復(fù)期可出現(xiàn)胰瘺或胰周圍膿腫等局部并發(fā)癥.109臨床表現(xiàn)中度重癥急性胰腺炎（modert.110.27

臨床表現(xiàn)---胰腺局部并發(fā)癥胰瘺急性胰腺炎胰管破裂，胰液從胰管漏出＞7天胰內(nèi)瘺

胰腺假性囊腫、胰性胸腹水及胰管與其他臟器間的瘺胰外瘺胰液經(jīng)腹腔引流管或切口引流出體表.111臨床表現(xiàn)---胰腺局部并發(fā)癥胰瘺.28臨床表現(xiàn)---胰腺局部并發(fā)癥胰腺假性囊腫

常在病程

4周左右形成，初期為液體積聚，無(wú)明顯囊壁，此后由肉芽或纖維組織構(gòu)成的囊壁

囊內(nèi)無(wú)菌生長(zhǎng)，含胰酶

多位于胰體尾部，大小不一，形態(tài)多樣，幾毫米至幾十厘米，容積10-500ml,可壓迫鄰近組織引起相應(yīng)癥狀。

囊腫＜5cm,6周內(nèi)約50%可自行吸收，穿破可致胰性腹水

.112臨床表現(xiàn)---胰腺局部并發(fā)癥胰腺假性囊腫.29臨床表現(xiàn)---胰腺局部并發(fā)癥胰腺膿腫

重癥胰腺炎起病

2～3周后，胰腺及胰周積液或胰腺假性囊腫繼發(fā)感染而形成膿腫，臨床表現(xiàn)為高熱、腹痛、上腹部腫塊、營(yíng)養(yǎng)不良和中毒癥狀.113臨床表現(xiàn)---胰腺局部并發(fā)癥胰腺膿腫.30臨床表現(xiàn)---胰腺局部并發(fā)癥左側(cè)門靜脈高壓胰腺假性囊腫壓迫和炎癥，導(dǎo)致脾靜脈血栓形成，繼而脾大，胃底靜脈曲張，破裂后可發(fā)生致命性大出血.114臨床表現(xiàn)---胰腺局部并發(fā)癥左側(cè)門靜脈高壓.31

器官功能衰竭全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）全身感染腹腔內(nèi)高壓(IAH)/腹臟間隔室綜合征(ACS)胰性腦病(PE)

臨床表現(xiàn)---全身并發(fā)癥.115

輔助檢查診斷AP的重要標(biāo)志物淀粉酶脂肪酶.116輔助檢查診斷AP的重要標(biāo)志物淀粉酶.33輔助檢查—診斷AP的重要標(biāo)志物淀粉酶

血淀粉酶：2～12h↑，48h開始下降，持續(xù)3～5天，超過(guò)3倍確診出血壞死型胰腺炎淀粉酶可正常或降低

急腹癥(消化性潰瘍穿孔、膽石癥、膽囊炎、腸梗阻）血淀粉酶可升高，不超過(guò)正常值2倍胸腹水淀粉酶明顯偏高

唾液腺可產(chǎn)生淀粉酶，無(wú)腹痛的血淀粉酶升高，注意排除唾液腺疾病.117輔助檢查—診斷AP的重要標(biāo)志物淀粉酶.34

輔助檢查脂肪酶

24～72h↑，持續(xù)7～10天，對(duì)病后就診較晚的急性胰腺炎有診斷價(jià)值，且特異性也較高.118輔助檢查脂肪酶.35輔助檢查—反映SAP的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo).119輔助檢查—反映SAP的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo).36腹部B超聲

B超是直接、非損傷性診斷方法，常規(guī)初篩檢查

急性胰腺炎可見胰腺腫大，胰內(nèi)及胰周圍回聲異常，了解膽囊和膽道情況，后期對(duì)膿腫及假性囊腫有診斷意義

胃腸道積氣是影響B(tài)超診斷的主要因素輔助檢查---了解胰腺等臟器形態(tài)變化.120腹部B超聲輔助檢查---了解胰腺等臟器形態(tài)變化.37腹部CT

意義推薦CT掃描作為診斷AP的標(biāo)準(zhǔn)影像學(xué)方法，且發(fā)病1周左右的增強(qiáng)CT診斷價(jià)值更高，可有效區(qū)分液體積聚和壞死的范圍。按照改良CT嚴(yán)重度指數(shù)(modifiedCTseverityindex，MCTSI)：胰腺炎性反應(yīng)分級(jí)為:正常胰腺(0分)，胰腺和(或)胰周炎性改變(2分)，單發(fā)或多個(gè)積液區(qū)或胰周脂肪壞死(4分);胰腺壞死分級(jí)為:無(wú)胰腺壞死(0分)，壞死范圍≤30%(2分)，壞死范圍＞30%(4分);胰腺外并發(fā)癥，包括胸腔積液、腹水、血管或胃腸道病變等(2分)。評(píng)分≥4分可診斷為MSAP或SAP。此外，MＲI也可以輔助診斷AP。輔助檢查---了解胰腺等臟器形態(tài)變化.121腹部CT輔助檢查---了解胰腺等臟器形態(tài)變化.38

急性胰腺炎CT評(píng)分.122急性胰腺炎CT評(píng)分.39

正常胰腺的CT圖像.123正常胰腺的CT圖像.40急性胰腺炎的CT圖像.124急性胰腺炎的CT圖像.41實(shí)驗(yàn)室和其他檢查---影像學(xué)檢查胰腺水腫、胰周積液.125實(shí)驗(yàn)室和其他檢查---影像學(xué)檢查胰腺水腫、胰周積液.42實(shí)驗(yàn)室和其他檢查---影像學(xué)檢查胰腺假性囊腫.126實(shí)驗(yàn)室和其他檢查---影像學(xué)檢查胰腺假性囊腫.43

診斷

確定急性胰腺炎1.急性、持續(xù)中上腹痛2.血淀粉酶或脂肪酶＞正常值上限3倍3.急性胰腺炎的典型影像學(xué)改變具備上述條件者任何2條，即可確診.127

診斷確定急性胰腺炎.44輕癥急性胰腺炎(mildacutepancreatitis,MAP)具備急性胰腺炎的臨床表現(xiàn)和生化改變，而無(wú)器官功能障礙或局部并發(fā)癥，通常1-2周內(nèi)恢復(fù)，病死率極低。中度AP：具備AP的臨床表現(xiàn)和生物化學(xué)改變，伴有一過(guò)性的器官功能衰竭（48h內(nèi)恢復(fù)），或伴有局部全身并發(fā)癥而不存在持續(xù)性的器官功能衰竭（48h內(nèi)不能恢復(fù)）。對(duì)有重癥傾向的AP患者，要定期監(jiān)測(cè)各項(xiàng)生命體征，并持續(xù)評(píng)估。重癥急性胰腺炎(severeacutepancreatitis,SAP)具備急性胰腺炎的臨床表現(xiàn)和生化改變，須伴有持續(xù)的器官功能衰竭（持續(xù)48h以上，不能恢復(fù)的呼吸系統(tǒng)、心血管或腎功能衰竭，可累計(jì)一個(gè)或多個(gè)臟器）。SAP病死率較高，36%-50%。.128.45

診斷

確定急性胰腺炎分級(jí)

.129診斷確定急性胰腺急性生理慢性健康-Ⅱ（APACHEⅡ）評(píng)分.130急性生理慢性健康-Ⅱ（APACHEⅡ）評(píng)分.47APACHEⅡ評(píng)分系統(tǒng)A、生理學(xué)變量0分1分2分3分4分1、肛溫(℃)36-8.434.0-35.938.5-38.932-33.930-31.939-40.9≤29.9≥412、平均動(dòng)脈區(qū)(mmHg)70-10950-69110-129130-159≤59≥1603、心率(次/min)70-10955-69110-3940-54140-179≤39≥1804、呼吸率(次/min)12-410-1125-346-935-49≤5≥505、氧合作用(mmHg)FiO2<0.5時(shí)測(cè)PaO2FiO2≥0.5時(shí)測(cè)AaDO2>70<20061-70200-34955-60350-499＜55≤5006、動(dòng)脈血pH7.33-7.497.5-7.597.25-7.327.15-7.247.60-7.63＞7.77、血清鈉(mmol/L)130-149150-154120-129155-159111-119160-179≤110≥1808、血清鉀(mmol/L)3.5-5.43.0-3.45.5-.92.5-2.96.0-6.9＜2.9≥7.131APACHEⅡ評(píng)分系統(tǒng)A、生理學(xué)變量0分1分2分3分APACHEⅡ評(píng)分系統(tǒng)A、生理學(xué)變量0分1分2分3分4分9、血清肌酐(mg/dl)(急性腎衰加倍計(jì)分）0.6-1.4<0.61.5-1.92.0-3.4≥3.510、血細(xì)胞比容(%)30-45.946-49.920-29.950-59.9＜20≥6011、白細(xì)胞計(jì)數(shù)(×103/mm3)3-14.915-19.91-2.920-39.9≥40＜112、15-Glasgow評(píng)分如無(wú)動(dòng)脈血?dú)夥治鰟t測(cè)靜脈血HCO3—(mmolg/L)22-31.932-40.918-21.915-17.941-51.9＜15≥52B、年齡因素評(píng)分：0分2分3分5分6分<44歲45-54歲55-64歲65-74歲＞75歲C、慢性健康狀況評(píng)分肝心血管呼吸腎免疫2分5分2分5分2分5分2分5分2分5分.132APACHEⅡ評(píng)分系統(tǒng)A、生理學(xué)變量0分1分2分3分4分9

診斷

尋找病因

.133診斷尋找病

治療治療任務(wù)尋找并去除病因控制急性炎癥

.134治療治療任務(wù).51

治療急性胰腺炎，盡可能采用內(nèi)科及內(nèi)鏡治療臨床實(shí)踐表明SAP時(shí)經(jīng)歷大的手術(shù)創(chuàng)傷將加重全身炎癥反應(yīng)，增加死亡率。膽源性胰腺炎，盡可能在本次住院期間完成內(nèi)鏡治療或康復(fù)后擇期行膽囊切除術(shù)局部并發(fā)癥可采用內(nèi)鏡或外科手術(shù)治療.135治療急性胰腺炎，盡可能采用內(nèi)科及內(nèi)鏡

治療

監(jiān)護(hù)從炎癥反應(yīng)到器官功能障礙至器官衰竭，病情變化較多，應(yīng)予細(xì)致的監(jiān)護(hù)，根據(jù)癥狀體征實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、影像學(xué)變化及時(shí)了解病情發(fā)展高齡、妊娠、肥胖等患者是SAP的高危人群，采用APACHEⅡ評(píng)分有助于動(dòng)態(tài)評(píng)估病情程度.136治療SAP相應(yīng)的臨床表現(xiàn)與病理生理改變.137SAP相應(yīng)的臨床表現(xiàn)與病理生理改變.54輔助檢查—反映SAP的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo).138輔助檢查—反映SAP的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo).55

急性胰腺炎CT評(píng)分.139急性胰腺炎CT評(píng)分.56SIＲS:符合以下臨床表現(xiàn)中的2項(xiàng)及以上，可診斷為SIＲS。①心率＞90次/min;②體溫＜36℃或＞38℃;③WBC計(jì)數(shù)＜4×109/L或＞12×109/L;④呼吸頻率＞20次/min或pCO2＜32mmHg。SIＲS持續(xù)存在將會(huì)增加器官功能衰竭發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn).140SIＲS:符合以下臨床表現(xiàn)中的2項(xiàng)及以上，可診斷為SIＲ

治療

器官支持液體復(fù)蘇目的：迅速糾正組織缺氧，維持血容量及水電解質(zhì)平衡補(bǔ)液不充分是SAP常見原因。液體復(fù)蘇無(wú)法預(yù)防壞死形成，但早期液體復(fù)蘇與持續(xù)SIRS狀態(tài)/器官衰竭發(fā)生率下降相關(guān)（美國(guó)指南）最初48小時(shí)：200-250ml/h或尿量維持＞0.5ml/kg.h中心靜脈壓可指導(dǎo)補(bǔ)液量及速度根據(jù)病情補(bǔ)充白蛋白、血漿、血漿代用品或碳酸氫鈉.141治療

治療器官支持呼吸功能支持輕癥患者可予鼻導(dǎo)管、面罩給氧，使血氧飽和度＞95%急性肺損傷、呼吸窘迫時(shí)予正壓機(jī)械通氣，根據(jù)尿量、血壓、動(dòng)脈血pH等參數(shù)調(diào)整補(bǔ)液量。大劑量、短程糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用，有條件時(shí)行氣管鏡下肺泡灌洗術(shù)。.142治療器官支持.59

治療器官支持腸功能的維護(hù)導(dǎo)瀉及口服抗生素有助于減輕腸腔內(nèi)細(xì)菌、毒素在腸屏障功能受損時(shí)的細(xì)菌移位及減輕腸道炎癥反應(yīng)胃腸減壓有助于減輕腹脹早期營(yíng)養(yǎng)支持有助于腸黏膜屏障功能的維護(hù)藥物包括生大黃、芒硝、硫酸鎂、乳果糖等，應(yīng)用谷氨酰胺制劑保護(hù)腸黏膜屏障。同時(shí)可應(yīng)用中藥，如皮硝外敷。.143治療器官支持.60

治療益生菌可調(diào)節(jié)腸道免疫和糾正腸道內(nèi)菌群失調(diào)，從而重建腸道微生態(tài)平衡，但目前對(duì)SAP患者是否應(yīng)該使用益生菌治療尚存爭(zhēng)議。（指南）.144治療益生菌可調(diào)節(jié)腸道免疫和糾正腸道內(nèi)

治療器官支持連續(xù)性血液凈化

急性腎功能不全時(shí)，連續(xù)性血液凈化通過(guò)選擇或非選擇性吸附劑的作用，清除體內(nèi)有害代謝產(chǎn)物或外源性毒物早期應(yīng)用，有助于清除部分炎癥介質(zhì)，有利于患者肺、腎、腦等器官功能的恢復(fù)和改善.145治療器官支持.治療器官支持發(fā)生SIＲS時(shí)應(yīng)早期應(yīng)用烏司他丁或糖皮質(zhì)激素。CＲＲT能很好地清除血液中的炎性介質(zhì)，同時(shí)調(diào)節(jié)體液、電解質(zhì)平衡，因而推薦早期用于AP并發(fā)的SIＲS，并有逐漸取代腹腔灌洗治療的趨勢(shì)（指南）。.146治療器官支持.63

治療減少胰液的分泌禁食對(duì)有嚴(yán)重腹脹、麻痹性腸梗阻者應(yīng)采取胃腸減壓等相應(yīng)措施抑制胃酸的分泌生長(zhǎng)抑素及其類似物生長(zhǎng)抑素可抑制胰泌素和縮膽囊素刺激的胰液基礎(chǔ)分泌急性胰腺炎時(shí)，循環(huán)中的生長(zhǎng)抑素水平顯著降低，可補(bǔ)充生長(zhǎng)抑素250-500ug/h,或者生長(zhǎng)抑素類似物奧曲肽25-50ug/