疼痛與閘門學(xué)說

疼痛與閘門學(xué)說痛覺是有機體受到傷害性刺激所產(chǎn)生的感覺，是有機體內(nèi)部的警戒系統(tǒng)，能引起防御性反應(yīng)，具有保護作用。和其他感覺相比，痛覺有其特殊的屬性。它的出現(xiàn)總是伴隨著其他一種或多種感覺，例如刺痛、灼痛、脹痛、撕裂痛、絞痛等，是一種復(fù)合感覺。其次，痛覺往往伴有強烈的情緒反應(yīng)，如恐怖、緊張不安等。止匕外，痛覺還具有“經(jīng)驗”的屬性。同樣一個傷害性刺激，對不同的人員，可以產(chǎn)生在程度上甚至性質(zhì)上差別很大的痛感覺。這是由于各個人的生活經(jīng)驗不同所造成的。疼痛的分類①刺痛，又稱快痛或第1痛。其特點是：感覺鮮明，定位明確，感覺迅速產(chǎn)生又迅速消失，引起較弱的情緒變化。②灼痛，又稱慢痛或第2痛。它表現(xiàn)為：痛覺緩慢地加劇，呈燒灼感，定位較差，持續(xù)時間較久，感覺難以忍受，常伴有較強的情緒反應(yīng)。③內(nèi)臟痛和軀體深部痛，多半是酸痛、脹痛、絞痛等。有時很難描述，感覺定位很差，可引起強的情緒變化和內(nèi)臟、軀體反應(yīng)，如惡心等。專門感受痛覺的感受器①A6纖維-機械-痛感受器，A6纖維是一種細(xì)的有髓鞘神經(jīng)纖維。它對傷害性機械刺激發(fā)生反應(yīng)，而熱痛刺激、冷痛刺激、酸、緩激肽均不能引起反應(yīng)。②C纖維-機械-痛感受器，C纖維是無髓鞘神經(jīng)纖維。它對不同刺激的反應(yīng)和A6類一樣。③C纖維-熱-機械-痛感受器，它對傷害性機械刺激、熱痛刺激、酸均發(fā)生反應(yīng)，對冷痛刺激則僅發(fā)生弱反應(yīng)，對常溫變化無反應(yīng)。④C纖維-冷-機械-痛感受器，它對傷害性機械刺激、冷痛刺激發(fā)生反應(yīng)，對酸和熱痛刺激無反應(yīng)，對常溫變化也無反應(yīng)。一般認(rèn)為感受傷害性刺激的感受器是一種游離神經(jīng)末梢，是一些沒有形成特殊結(jié)構(gòu)的感受器。在皮膚、肌肉和血管壁上都分布有大量的游離神經(jīng)末梢。其中估計有相當(dāng)部分是感受痛覺的。傳導(dǎo)痛覺沖動的神經(jīng)纖維，一般認(rèn)為是較細(xì)的神經(jīng)纖維，包括A6纖維和C纖維。A6纖維傳導(dǎo)快痛，C纖維傳導(dǎo)慢痛。但這兩種纖維中有相當(dāng)數(shù)量是傳導(dǎo)非痛覺沖動的（如觸覺、溫覺等），只有一部分是傳導(dǎo)痛覺沖動的。如果通過皮膚給人的皮下神經(jīng)干以電刺激，在只興奮較粗的神經(jīng)纖維時不引起痛覺；當(dāng)刺激強度達(dá)到興奮A6纖維時，就產(chǎn)生明顯的刺痛；達(dá)到興奮C纖維的強度時，引起難于忍受的疼痛。痛覺的中樞通路是彌散的，研究發(fā)現(xiàn)在脊髓中存在著6條傳導(dǎo)痛覺的通路（新脊丘束、舊脊丘束、脊網(wǎng)束、脊頸束、背索、灰質(zhì)神經(jīng)元鏈）。在腦內(nèi)，和痛覺有關(guān)的神經(jīng)通路也是很彌散的，這是痛覺特殊的地方。關(guān)于痛覺主要有以下3種學(xué)說。特異學(xué)說是最古老但到目前仍然最有生命力的一個學(xué)說，它認(rèn)為感覺的性質(zhì)取決于何種神經(jīng)被興奮，即一種感覺的產(chǎn)生必須要興奮傳導(dǎo)該感覺的感受器，興奮了傳導(dǎo)某一感覺的感受器不會引起其他感覺的產(chǎn)生。例如興奮視神經(jīng)可以引起光覺，即使刺激物不是光，而是電刺激或機械壓迫視網(wǎng)膜，也將產(chǎn)生光感。后來，在不斷的研究下，人們也不斷地定義不同功能的感受器。但是，隨著越來越多類型的感受器被發(fā)現(xiàn)以及切割痛覺神經(jīng)通路后痛覺還會恢復(fù)的事實使人們對此學(xué)說有了一定的爭議，人們逐漸懷疑不同的皮膚感覺是否一定與不同形態(tài)的感受器相聯(lián)系，痛覺似乎沒有固定的痛覺通路。這樣，特異學(xué)說逐漸受到批判。但上面提到專一的痛覺感受器和痛敏神經(jīng)元的發(fā)現(xiàn)，則給予特異學(xué)說以有力的支持。型式學(xué)說認(rèn)為沒有特異的軀體感覺感受器，所有的軀體感覺末梢性質(zhì)都是相同的，各種刺激由于其強度、地點、范圍的不同，而興奮了不同數(shù)量的神經(jīng)末梢，各個神經(jīng)末梢發(fā)放不同頻率的沖動，由于神經(jīng)脈沖不同的空間和時間的構(gòu)型，引起了不同的感覺，其證據(jù)是：①在有毛的皮膚內(nèi)沒有發(fā)現(xiàn)任何特殊的末梢結(jié)構(gòu)，只見到游離神經(jīng)末梢分布在皮膚或毛囊根部周圍；②人的角膜只有無髓鞘纖維的游離神經(jīng)末梢，能區(qū)分多種感覺型式，不限于痛覺；③人的耳殼皮膚只有游離神經(jīng)末梢，沒有特殊的神經(jīng)末梢結(jié)構(gòu)，或者組成籃狀包著毛囊，但能夠感受觸、溫、冷、痛刺激；④先在皮膚上標(biāo)記出感覺點，然后取下組織作形態(tài)學(xué)檢查，很少發(fā)現(xiàn)有特征性的感受器；⑤人皮膚每1平方毫米內(nèi)含有100多個神經(jīng)末梢，它們來源于許多纖維即使極細(xì)的點狀刺激也不免同時刺激到多種末梢。型式學(xué)說的不足，一是此說忽視了游離神經(jīng)末梢的生理分化；二是有人在有毛皮膚中觀察到了有結(jié)構(gòu)的感受器。無論是特異學(xué)說還是型式學(xué)說，其理論都是不足的，無法解釋所有的生理現(xiàn)象，人們不斷地探索，又提出了一種新的學(xué)說“閘門學(xué)說”。閘門學(xué)說1969年R.梅爾察克和P.D.沃爾設(shè)想外周傳入沖動進入3個系統(tǒng)：①閘門控制系統(tǒng)；②中樞控制的觸發(fā)系統(tǒng)；③作用系統(tǒng)。他們把脊髓背角中傳遞痛覺信號的第1個神經(jīng)元叫做T細(xì)胞，閘門控制系統(tǒng)調(diào)制著外周傳入沖動至T細(xì)胞的傳遞，一旦T細(xì)胞的活動達(dá)到或超過臨界水平時，便激活了作用系統(tǒng)，引起痛覺和一系列痛反應(yīng)。外周傳入沖動還沿著傳導(dǎo)速度很快的神經(jīng)通路上行，觸發(fā)特殊的腦的選擇鑒別過程，反過來控制閘門系統(tǒng)。閘門學(xué)說的核心是閘門控制系統(tǒng)。他們認(rèn)為T細(xì)胞的活動由脊髓背角羅氏膠質(zhì)區(qū)（SG）的細(xì)胞控制，SG細(xì)胞構(gòu)成所謂閘門。粗纖維的沖動通過興奮SG細(xì)胞而使初級傳入末梢去極化，產(chǎn)生T細(xì)胞的突觸前抑制；而細(xì)纖維的沖動則通過抑制SG細(xì)胞而使傳入末梢超極化，產(chǎn)生T細(xì)胞的突觸前易化。粗纖維沖動使閘門關(guān)閉，易于鎮(zhèn)痛，細(xì)纖維沖動使閘門開放，易于致痛。粗細(xì)纖維沖動的數(shù)量和比例決定T細(xì)胞的活動水平。此說可以解釋許多事實，例如帶狀泡疹就是因為粗纖維喪失，使T細(xì)胞處于較高的活動水平，因此輕觸就引起痛覺。而摩擦皮膚或振動可能由于使粗纖維興奮而止痛。此說發(fā)表后，很快引起激烈的爭論，而且發(fā)現(xiàn)了不少與之矛盾的實驗和臨床事實，以致此說的首創(chuàng)者不得不一再地加以修改。此說的提出在一定程度上推動痛覺生理學(xué)的發(fā)展，但此說已不如以前那樣受人重視了。意義機體受到傷害性刺激時，往往產(chǎn)生痛覺，并發(fā)生一定的防御反應(yīng)，這對于機體有保護意義。疼痛常常是許多疾病的一種癥狀而被臨床醫(yī)生所重視。長期而劇烈的疼痛還伴有不愉快的情緒反應(yīng)，并影響食欲和睡眠，必須及時使之緩解。關(guān)于痛覺的中樞機制，目前還知道得較少。下面簡單介紹皮膚痛、內(nèi)臟痛和牽涉痛。1.皮膚痛覺傷害性刺激作用于皮膚時，可先后出現(xiàn)快痛與慢痛兩種性質(zhì)的痛覺?？焱词且环N尖銳而定位清楚的“刺痛”，在刺激作用后很快產(chǎn)生，刺激撤除后很快消失。慢痛是一種定位不明確、強烈而又難忍受的“燒灼痛”，在刺激作用后0.5?1.0秒產(chǎn)生，刺激撤除后還會持續(xù)幾秒鐘，并伴有情緒、心血管與呼吸等方面的反應(yīng)。一般認(rèn)為，痛覺感受器是游離神經(jīng)末梢。任何過強的刺激達(dá)到對組織產(chǎn)生傷害時，都能引起痛覺，所以不存在特殊的適宜刺激。在動物和人體實驗中觀察到，將某些物質(zhì)（如K+、H+、組織胺、5-羥色胺、緩激肽、前列腺素等）涂在暴露的游離神經(jīng)末梢上均可引起疼痛，這些物質(zhì)稱為致痛物質(zhì)。由此設(shè)想，在傷害性刺激作用下，組織損傷并釋放出某些致痛物質(zhì)，然后作用于游離神經(jīng)末梢，引起痛覺傳入沖動。實驗證明，傳導(dǎo)快痛的神經(jīng)纖維可能是有髓鞘的A6纖維，其傳導(dǎo)速度較快，興奮閾值較低；傳導(dǎo)慢痛的神經(jīng)纖維可能是無髓鞘的C纖維，其傳導(dǎo)速度較慢，興奮閾值較高。痛覺傳入沖動可通過痛覺傳導(dǎo)通路抵達(dá)大腦皮層的體表感覺區(qū)而產(chǎn)生定位的痛覺，也可通過側(cè)支傳導(dǎo)經(jīng)腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)而抵達(dá)邊緣系統(tǒng)，引起痛的植物性反應(yīng)和情緒反應(yīng)。臨床上可用普魯卡因等局部麻醉藥封閉神經(jīng)來阻斷痛覺沖動傳入中樞，也可用嗎啡等鎮(zhèn)痛藥作用于中樞達(dá)到鎮(zhèn)痛的效果。2.內(nèi)臟痛與牽涉痛內(nèi)臟痛的感受器也是游離神經(jīng)末梢，其傳入纖維走行在植物性神經(jīng)干中，即迷走神經(jīng)、交感神經(jīng)和盆神經(jīng)中。內(nèi)臟痛與皮膚痛相比較有下列的特征：①由于內(nèi)臟感覺神經(jīng)末梢的分布比皮膚神經(jīng)末梢稀疏，因此由內(nèi)臟傳入所產(chǎn)生的感覺比較模糊、彌散、定位不精確，有時甚至不引起主觀感覺。產(chǎn)生內(nèi)臟痛時，也不易明確指出疼痛的確切部位，而且內(nèi)臟痛比較緩慢而持久。②引起皮膚痛的刺激（如刀割、燒灼等），一般不引起內(nèi)臟痛，而臟器的過度膨脹、牽拉、缺血、痙攣、炎癥等刺激則能產(chǎn)生內(nèi)臟病。某些內(nèi)臟疾病往往可引起身體體表的一定部位發(fā)生疼痛或痛覺過敏，這種現(xiàn)象稱為牽涉痛。例如心絞痛患者常感到左肩、左臂內(nèi)側(cè)、左側(cè)頸部疼痛和心前區(qū)疼痛；膽囊炎癥時常感到右肩部疼痛；闌尾炎早期感到上腹部或臍周區(qū)疼痛等（表11-1）。了解牽涉痛的發(fā)生規(guī)律對于臨床診斷有一定意義。方家麗11320090070011809中西醫(yī)五年從外科治療疼痛的方法探討治療疼痛的原則山東大學(xué)醫(yī)學(xué)院生理研究所張衡[錄入時間2006/10/2616:44]疼痛是一個極其復(fù)雜的體驗（感覺或知覺）。其產(chǎn)生有特定的神經(jīng)解剖學(xué)基礎(chǔ)，包括外周感受系統(tǒng)，上行傳遞系統(tǒng)，中樞整合系統(tǒng)，下行傳遞系統(tǒng)等。而整合又是在多個層次，多種步驟，多種生理化生方式參與的極其復(fù)雜的神經(jīng)活動中進行的。對疼痛的治療可以追溯到人類文明的最早期，歷史上人們無論從經(jīng)驗還是從科學(xué)方面提出的方法雖然都有不同程度的效果，但至今沒有找到徹底鎮(zhèn)痛的理想方法。追其原因是我們對疼痛機制的研究還沒有最后搞清楚。但近年來的進展使我們有信心在不遠(yuǎn)的將來會徹底解決這一醫(yī)學(xué)難題。本文想從已知的疼痛通路方面探討治療疼痛的戰(zhàn)略構(gòu)想。問題從外科手術(shù)切斷疼痛通路治療效果不佳提出。1、疼痛的外科治療歷程和啟示：從下面一張1956年的神經(jīng)外科手術(shù)圖譜可以知道醫(yī)生對疼痛機制的認(rèn)識和外科治療的方法。(圖1手術(shù)治療疼痛的各種方法圖示)。⑴、神經(jīng)切除術(shù)(neurectomy);⑵、脊神經(jīng)后根切除術(shù)(posteriorrhizotomy);⑶、交感神經(jīng)切除術(shù)(sympathectomy);⑷、李氏神經(jīng)束切斷術(shù)(Lissauertractotomy);⑸、脊髓切開術(shù)(myelotomy);⑹、胸脊髓前側(cè)柱切斷術(shù)(thoracicchordotomy);⑺、頸脊髓前側(cè)柱切斷術(shù)(cervicalchordotomy);⑻、三叉神經(jīng)束切斷術(shù)(trigeminaltractotomy);⑼、延髓神經(jīng)束切斷術(shù)(medullarytractotomy);(10)、第九對腦神經(jīng)切除術(shù)(ninthnerveneurectomy);(11)、第五對腦神經(jīng)根切斷術(shù)(fifthnerverhizotomy);?、垂體切除術(shù)(hypophysectomy);?、中腦神經(jīng)束切斷術(shù)(mesencephalictractotomy);(14)、丘腦切開術(shù)(thalamotomy);(15)、腦回切除術(shù)(gyrectomy);(16)、前額葉切斷術(shù)(prefrontallobotomy)。以上各種方法都沒有根本解決疼痛問題，大部分是一時有部分止痛效果，但很快就無效了，而且?guī)砹撕芏喔弊饔?，給病人帶來了其他的痛苦。究其原因是那時的手術(shù)設(shè)計者只知道疼痛的一條傳入通路，而對疼痛的其他機制一無所知。我要提醒的是現(xiàn)在有不少醫(yī)務(wù)工作者仍然是依據(jù)這種原始的理論為思考根據(jù)，所以對疼痛的治療仍然只強調(diào)阻斷一條傳入通路，故不能有效的改善疼痛的治療方法。要知道和疼痛有關(guān)的中樞至少有疼痛感覺、鎮(zhèn)痛、心理情緒三個，以及相關(guān)的多條傳入傳出通路，真正的解除疼痛的痛苦需要從戰(zhàn)略上控制了所有的這些中樞和通路才能徹底奏效。希望我們的醫(yī)學(xué)科學(xué)家能利用現(xiàn)有的和以后新發(fā)展的疼痛機制理論設(shè)計出更全面的治療方案，可能需要包括藥物治療、生物基因治療、物理刺激治療、心理治療、手術(shù)治療等等，對不同的疼痛選用其中的一種或幾種聯(lián)合應(yīng)用的綜合的治療方法才能奏效。2、快痛的傳導(dǎo)通路和感覺中樞：眾所周知，任何形式的刺激只要達(dá)到一定強度而成為傷害性刺激時，都能引起疼痛感覺(algesia,algesithesia)。傷害性刺激作用于皮膚的游離神經(jīng)末梢時可先后出現(xiàn)兩種性質(zhì)不同的痛覺，即快痛和慢痛?？焱词且环N尖銳而定位明確的刺痛，它的出現(xiàn)和消失均快，由外周神經(jīng)中有髓的AS類纖維傳導(dǎo)，其傳導(dǎo)速度較快(6?30m/s),興奮閾值較低。慢痛是一種定位不明確的“燒灼痛”，出現(xiàn)慢，消失也慢，常伴有情緒反應(yīng)和心血管和呼吸功能變化，由外周神經(jīng)中無髓的C類纖維傳導(dǎo)，其傳導(dǎo)速度較慢(0.5?2m/s),興奮閾值較高?？焱瓷窠?jīng)脈沖由神經(jīng)元位于脊神經(jīng)節(jié)的A8類纖維第一步傳入脊髓后角的投射神經(jīng)元(T神經(jīng)元)。在頭面部是傳入三叉神經(jīng)感覺核。圍繞著T神經(jīng)元有一個閘門神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)，在此進行信號處理后，進入第二步。第二步是神經(jīng)脈沖由T神經(jīng)元發(fā)出經(jīng)神經(jīng)纖維交叉到脊髓對側(cè)經(jīng)脊髓丘腦束（spinothalamictractus,STT）到達(dá)丘腦，主要投射到丘腦的VPLPO內(nèi)髓板核群（如CL,pf）和中線下核（submedias）,在此交換第二級神經(jīng)元后，進入第三步。第三步是發(fā)自丘腦的纖維投射到大腦皮層感覺區(qū)，包括初級感覺皮層（SI）和次級感覺皮層（SH）,產(chǎn)生定位明確的快痛。除了體表的疼痛外，體壁的痛覺，如胸膜、心包膜、腹膜等受到炎癥、壓迫、摩擦、牽拉等刺激引起的疼痛，統(tǒng)稱為漿膜痛，特點也是定位明確的劇痛，都是屬于快痛。（圖2快痛的三級傳遞通路）。3、慢痛的傳導(dǎo)通路和感覺中樞：慢痛神經(jīng)脈沖是由神經(jīng)元位于脊神經(jīng)節(jié)的C類纖維先傳入脊髓后角，有的還借助后角的李氏背外側(cè)束（DorsolateraltractofLissauer）傳遞到其他脊髓節(jié)段的后角，再分別經(jīng)以下四條通路上行抵達(dá)腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)、丘腦內(nèi)側(cè)部、邊緣系統(tǒng)等，引起定位不明確的慢痛和情緒反應(yīng)。除上述的體表痛外，軀體深部的疼痛也都屬于慢痛，如肌腱、韌帶、肌肉、骨骼、骨膜、關(guān)節(jié)等處的疼痛和內(nèi)臟疼痛都屬于慢痛。故慢痛造成的痛苦更為嚴(yán)重。慢性痛的中樞一般認(rèn)為是在腦干、丘腦和邊緣系統(tǒng)。（圖3脊髓背角的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)）傳遞慢痛的四條通路：.脊髓網(wǎng)狀束（spinoreticulartract,SRT:纖維由脊髓投射到延髓和腦橋的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，包括中央核、巨細(xì)胞核、網(wǎng)狀大細(xì)胞核、外側(cè)網(wǎng)狀核、腦橋核的頭端和尾部、旁巨細(xì)胞核、蘭斑核和蘭斑下核等。脊髓網(wǎng)狀束神經(jīng)元接受廣泛的外周傳入會聚，包括皮膚、肌肉、關(guān)節(jié)、骨膜和內(nèi)臟等的傳入。.脊髓中腦束（spinomesencephalontractus,SMT）:脊髓中腦束投射到中腦的楔狀核、中央灰質(zhì)、丘腦、上丘深層、Darkschewitz核、頂蓋前核的前部和后部、紅核、Edinger-Westphal核和Cajal間隙核等。脊髓中腦束包括非特異性傷害性神經(jīng)元、特異性傷害性神經(jīng)元和非傷害性神經(jīng)元三類細(xì)胞。.脊髓丘腦內(nèi)側(cè)纖維（spinothalamicinternalfasciculus）:纖維上行抵達(dá)丘腦內(nèi)側(cè)部。一般認(rèn)為，痛覺可分感覺分辯成分和情緒反應(yīng)成分兩部分。丘腦外側(cè)核群神經(jīng)元的反應(yīng)具有身體定位投射關(guān)系，屬于痛覺分辯成分的通路。而丘腦髓板內(nèi)核群神經(jīng)元則是痛覺情緒反應(yīng)成分的重要通路之一，這里的神經(jīng)元的軸突廣泛投射到大腦皮層，包括與情感有關(guān)的額皮層，它也接受與邊緣系統(tǒng)、下丘腦有密切聯(lián)系的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的傳入。因此，它們可能主要行使痛覺的情緒反應(yīng)功能。.脊柱背索突觸后纖維（dorsalcolumpostsynaptictractus,PSDC）:此結(jié)構(gòu)發(fā)現(xiàn)較晚，是指在脊髓背角內(nèi)的突觸后纖維，投射到延髓的薄束核和楔束核。PSDO體主要集中在脊髓背角的出層和W層，第m、W層神經(jīng)元的軸突延伸到第n層，因此C類纖維的傳入末梢可能與其形成單突觸聯(lián)系。77%的PSDCW經(jīng)元對傷害性機械刺激和傷害性熱刺激產(chǎn)生反應(yīng)，也對輕觸，輕壓產(chǎn)生反應(yīng)，故認(rèn)為是屬于非特異性傷害性感受單位。但也有人懷疑它在痛覺傳遞中的作用。（&4）慢性痛還有一些復(fù)雜的影響因素和特點如下：肌肉痙攣對慢性痛的加劇作用：上述肌肉、韌帶、骨膜、關(guān)節(jié)等部位的疼痛?？煞瓷湫砸疣徑课坏墓趋兰’d攣，而骨骼肌痙攣不僅導(dǎo)致血管受壓，引起局部缺血，而且增加了肌肉組織的代謝率，使相對缺血更為嚴(yán)重，并為組織釋放某些疼痛性化學(xué)物質(zhì)創(chuàng)造了條件，這些致痛物質(zhì)包括K+、H+、組織胺、緩激肽、前列腺素等等，導(dǎo)致疼痛持續(xù)加重。.內(nèi)臟痛是慢痛的一種：內(nèi)臟痛是由自主神經(jīng)的AS和C類傳入纖維傳遞到中樞的，主要見于交感神經(jīng)的內(nèi)臟大神經(jīng)、內(nèi)臟小神經(jīng)和副交感神經(jīng)的盆神經(jīng)的傳入纖維。形態(tài)學(xué)的研究資料表明進入脊髓的內(nèi)臟傳入纖維只占脊髓的傳入纖維總數(shù)的2.5%左右，如此少的比例卻擔(dān)負(fù)著所有內(nèi)臟器官和組織的傳入，由于神經(jīng)支配密度小，在中樞神經(jīng)代表區(qū)又分散，所以，內(nèi)臟痛通常表現(xiàn)為部位模糊不清、彌散不定的痛覺。對盆腔內(nèi)臟疼痛傳入神經(jīng)末梢的研究表明，在正常情況下這類傳入纖維只傳遞直腸和尿道的感覺，而且發(fā)現(xiàn)只有5%可以被擴張直腸所激活，2.5%能對尿道下段的刺激起反應(yīng)。而其余多于90%的盆神經(jīng)中的無髓鞘纖維對上述刺激不起任何反應(yīng)，似乎處在“休眠”狀態(tài)。然而一旦這些組織器官發(fā)生了炎癥、缺血或創(chuàng)傷時，原來處于“休眠”的神經(jīng)末梢對同樣的刺激變得非常敏感(sensitization),因而引起了嚴(yán)重的內(nèi)臟痛。.慢性痛引起的痛覺過敏(hyperalgesia)：對同一個傷害性感覺器來說，其感覺閾值也是可以變化的。感受器處在正常狀態(tài)還是在致敏狀態(tài)，其閾值變化可高達(dá)10倍以上。如在關(guān)節(jié)炎發(fā)生時，關(guān)節(jié)局部產(chǎn)生的炎性介質(zhì)參與了傷害性感受器的敏化過程(sensitization),使感受器處在興奮和敏化狀態(tài)。原來對機械刺激不敏感的高閾值感受器也可對一般機械刺激發(fā)生長時間串脈沖放電，閾值明顯降低，即使關(guān)節(jié)在正?；顒臃秶鷥?nèi)活動也可使感受器興奮，其放電頻率可以超出正常的十倍以上，并且還可以產(chǎn)生進行性的正誘導(dǎo)性增強，使關(guān)節(jié)在靜止時也會疼痛甚或痛覺過敏。皮膚在組織發(fā)炎時也會發(fā)生“痛覺過敏”，它是在損傷區(qū)域原發(fā)性的痛覺加強，也是與傷害性感受器的敏化過程有關(guān)。進一步研究證實，這種傷害性感受器的敏化狀態(tài)可進一步促使脊髓水平痛覺機制的敏化過程的發(fā)生。而脊髓水平的敏化過程又加強了皮膚的“痛覺過敏”。慢性炎癥性疼痛與背根神經(jīng)節(jié)(DRG和脊髓背角內(nèi)存在的辣椒素受體(VR1,VanilloidReceptorsubtype1)有關(guān)。VR1主要分布在脊髓背根神經(jīng)節(jié)(DRG和脊髓背角的淺層中的中、小直徑神經(jīng)元上，I層的含量多于n層。辣椒素受體參與介導(dǎo)炎癥條件下傷害性熱刺激引起的“痛覺過敏”。在正常情況下，反復(fù)的傷害性刺激會使辣椒素受體(VR1)的蛋白量發(fā)生下調(diào)，這種下調(diào)本是機體的一種保護性反應(yīng)，而在慢性疼痛狀態(tài)下，VR1的下調(diào)保護機制受到破壞，引起“痛覺過敏"(hyperalgesia)。.慢性痛引起的觸誘發(fā)痛(allodynia)："觸誘發(fā)痛”是指對健康組織不能致痛的刺激(如觸摸)在炎癥部位引起的疼痛，其產(chǎn)生機制還不完全清楚，比較明確的是AB初級感覺神經(jīng)元起了關(guān)鍵作用。炎癥刺激引起外周AB神經(jīng)元化學(xué)解剖學(xué)的改變，原本不傳導(dǎo)傷害性信息又不含P物質(zhì)(SP)的AB神經(jīng)元轉(zhuǎn)變?yōu)楹铣蒘P,其軸突向脊髓痛敏神經(jīng)元生長新芽，與背角痛敏神經(jīng)元形成新的突觸，非傷害性傳入可觸發(fā)和加強痛敏神經(jīng)元的活動，反應(yīng)閾值大大降低。而且，脊髓背根神經(jīng)節(jié)內(nèi)AB神經(jīng)元電特性也發(fā)生了明顯變化，如炎癥側(cè)自發(fā)放電神經(jīng)元的比例數(shù)和自發(fā)放電頻率明顯增高，被動和主動膜特性變化，外周感受野明顯擴大，反應(yīng)閾值降低等，因此，AB神經(jīng)元的可塑性變化在觸誘發(fā)痛的產(chǎn)生中發(fā)揮重要作用。人體實驗證明炎癥對C纖維發(fā)放影響不大，但電刺激平時不傳遞傷害性信息的較粗大纖維AB,卻產(chǎn)生疼痛。皮膚的“觸誘發(fā)痛”與“痛覺過敏”都屬于痛覺敏感癥候群，但它們從臨床表現(xiàn)到發(fā)生機理都是不同的，盡管它們產(chǎn)生的機理仍沒有研究清楚。從臨床表現(xiàn)看“痛覺過敏”是原發(fā)性的，而“觸誘發(fā)痛”是繼發(fā)性的。從發(fā)生機制看“痛覺過敏”是傷害性感覺器發(fā)生了敏化過程，感受閾值降低造成的，而“觸誘發(fā)痛”可能是由于炎癥病理刺激引起外周A3神經(jīng)元的解剖學(xué)和化學(xué)的改變所致。由于A3纖維向脊髓痛敏神經(jīng)元生長新芽，發(fā)生新的突觸聯(lián)系，而使非傷害性刺激致痛，造成了“觸誘發(fā)痛”（allodynia）。.慢性痛的可塑性（plasticity）特征：疼痛是一種極為復(fù)雜的感受，其復(fù)雜之一是具有極大的變異性。變異性的生理基礎(chǔ)之一就是神經(jīng)活動過程的可塑性。已有大量的神經(jīng)系統(tǒng)可塑性的研究，證實痛覺發(fā)生的各個環(huán)節(jié)都可產(chǎn)出可塑性的變化。使小損傷的刺激逐漸變成無法忍受的痛苦的臨床癥狀。所以在臨床上當(dāng)患有慢性痛的病人講述他們的癥狀時，醫(yī)生都可以體會到他們所承受的痛苦遠(yuǎn)遠(yuǎn)不止軀體傷害本身。4、疼痛的情緒反應(yīng)中樞：疼痛的情緒反應(yīng)中樞和人的其他情緒中樞一樣，主要是在邊緣系統(tǒng)，但疼痛的情緒反應(yīng)是以扣帶回、島葉和杏仁核為最主要的部位，而且又是以杏仁核為基礎(chǔ)?？蹘Щ亍u葉甚至皮層的相關(guān)部分屬于更高級的神經(jīng)系統(tǒng)。杏仁核是邊緣系統(tǒng)的重要結(jié)構(gòu)，包括多個大小不同的核團，其中很多核團與疼痛的情緒反應(yīng)有關(guān)，較重要的核團包括中央杏仁核、基底外側(cè)杏仁核。杏仁核接受傷害性刺激傳入，并和其他形式的感覺信息進行整合，形成意識下水平的對傷害性刺激的情緒反應(yīng)和逃避動機。這些反應(yīng)再通過以下三條通路，一是與皮層的雙向聯(lián)系，形成意識水平的情感反應(yīng)；二是通過與下丘腦及腦干諸核團的纖維聯(lián)系，產(chǎn)生內(nèi)臟的情緒反應(yīng)；三是通過與扣帶回運動區(qū)的纖維聯(lián)系將傷害性刺激的逃避動機轉(zhuǎn)換為逃避的軀體行為。（曳_5）（置圖（圖7）5、神經(jīng)系統(tǒng)高級中樞對痛覺的下行調(diào)制系統(tǒng)：下行抑制系統(tǒng)：在中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)有一個以腦干中線結(jié)構(gòu)為中心，由許多腦區(qū)組成的調(diào)制痛覺的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，研究最多也是了解較清楚的是腦干對脊髓背角神經(jīng)元的下行抑制系統(tǒng)，可以形象的稱為鎮(zhèn)痛系統(tǒng)，它主要由三部分構(gòu)成，一是中腦中央灰質(zhì)（PAG）,二是延髓頭端腹內(nèi)側(cè)核群（RVM,三