糖尿病腎病(DN)課件

中西醫(yī)結(jié)合臨床醫(yī)學系王智深糖尿病腎?。―N）DiabeticNephropathy中西醫(yī)結(jié)合臨床醫(yī)學系糖尿病腎病（DN）DiabeticNe1流行病學

糖尿病腎臟累及約占30～35%；Ⅰ型糖尿病DN的發(fā)生率高達40%；Ⅱ型糖尿病DN的發(fā)生率則在20%左右。流行病學糖尿病腎臟累及約占30～35%；2病因及發(fā)病機制

⑴血流動力學改變：⑵多元醇通道的活性增加⑶蛋白非酶性糖化⑷晚期糖基化終末代謝產(chǎn)物（AGEs）⑸其他病因及發(fā)病機制⑴血流動力學改變：3病理⑴早期腎臟肥大,重量增加，隨著病情進展，GBM增厚,系膜基質(zhì)增加，晚期腎小球硬化，部分荒廢，腎小管萎縮，間質(zhì)纖維化。⑵腎小球硬化分為結(jié)節(jié)型硬化和彌漫性硬化。結(jié)節(jié)型硬化為糖尿病腎病所特有，稱為

Kimmelsteil-Wilso結(jié)節(jié)。

病理⑴早期腎臟肥大,重量增加，隨著病情進展，GBM增厚,4病理Fig69.Diabeticglomerulopathy,Kimmelstiel-Wilsonnodule,PAS病理Fig69.Diabeticglomerul5臨床表現(xiàn)癥狀體征并發(fā)癥臨床分期臨床表現(xiàn)癥狀6臨床表現(xiàn)

癥狀⑴隱匿起病，病情變化快慢不一；⑵典型病例有“三多一少”癥狀（多飲、多尿、多食、形體消瘦）及皮膚瘙癢，并逐漸出現(xiàn)下肢水腫、乏力、腰酸，最后表現(xiàn)為慢性腎衰癥狀。臨床表現(xiàn)癥狀7臨床表現(xiàn)癥狀體征并發(fā)癥臨床分期臨床表現(xiàn)癥狀8臨床表現(xiàn)體征⑴水腫：往往在Ⅳ期（臨床糖尿病腎病期）出現(xiàn)不同程度的水腫；⑵高血壓：約20～50%的DN患者出現(xiàn)。⑶貧血：DN晚期可出現(xiàn)腎性貧血。

臨床表現(xiàn)體征9臨床表現(xiàn)癥狀體征并發(fā)癥臨床分期臨床表現(xiàn)癥狀10臨床表現(xiàn)并發(fā)癥⑴感染；⑵外周神經(jīng)病變；⑶酮癥酸中毒；⑷代謝性酸中毒；⑸心力衰竭臨床表現(xiàn)并發(fā)癥11臨床表現(xiàn)癥狀體征并發(fā)癥臨床分期臨床表現(xiàn)癥狀12分期Ⅰ期Ⅱ期Ⅲ期Ⅳ期Ⅴ期臨床分期高灌注期正常蛋白尿期早期DN期臨床DN期腎衰竭期病理腎臟肥大,高灌注、高濾過GBM增厚,系膜基質(zhì)增加GBM增厚,系膜基質(zhì)增加明顯腎小球硬化，部分荒廢腎小球廣泛硬化，荒廢腎小球濾過率(GRF)增高增高或正常大致正常持續(xù)下降進一步下降<10ml/min尿蛋白排泄率(UAER)<10μg/min<20μg/min

運動后增高，休息后恢復20-200μg/min

早期20-70

晚期70-200>200μg/min大量蛋白尿最終導致終末期腎衰24h尿蛋白

<30mg/24h30-300mg/24h>0.5g/24h或呈腎病綜合征

臨床表現(xiàn)

血壓開始增高浮腫和明顯高血壓少尿、水腫、嚴重高血壓,貧血和代謝性酸中毒分期Ⅰ期Ⅱ期Ⅲ期Ⅳ期Ⅴ期臨床分期高灌注期正常蛋白尿期早期DN13實驗室及其他檢查

尿微量白蛋白測定尿常規(guī)檢查尿微量轉(zhuǎn)鐵蛋白測定眼底檢查腎活檢實驗室及其他檢查尿微量白蛋白測定14實驗室及其他檢查尿微量白蛋白測定持續(xù)性微量白蛋白尿：早期糖尿病腎病30～300mg/24h,或尿白蛋白排泄率在20～200μg/min。1～6個月內(nèi)收集3次24小時尿標本，其中2次尿白蛋白在20～200μg/min（30～300mg/24h），即可確定為微量白蛋白尿。

實驗室及其他檢查尿微量白蛋白測定15實驗室及其他檢查

尿微量白蛋白測定尿常規(guī)檢查

尿微量轉(zhuǎn)鐵蛋白測定眼底檢查腎活檢實驗室及其他檢查尿微量白蛋白測定16實驗室及其他檢查尿常規(guī)檢查主要為蛋白尿，偶有鏡下血尿。臨床糖尿病腎病期（Ⅳ期）出現(xiàn)大量蛋白尿，尿蛋白定性為陽性，定量每日＞0.5克。實驗室及其他檢查尿常規(guī)檢查17實驗室及其他檢查

尿微量白蛋白測定尿常規(guī)檢查尿微量轉(zhuǎn)鐵蛋白測定

眼底檢查腎活檢實驗室及其他檢查尿微量白蛋白測定18實驗室及其他檢查尿微量轉(zhuǎn)鐵蛋白測定診斷早期糖尿病腎病有意義實驗室及其他檢查尿微量轉(zhuǎn)鐵蛋白測定19實驗室及其他檢查

尿微量白蛋白測定尿常規(guī)檢查尿微量轉(zhuǎn)鐵蛋白測定眼底檢查腎活檢實驗室及其他檢查尿微量白蛋白測定20實驗室及其他檢查眼底檢查正常視網(wǎng)膜糖尿病視網(wǎng)膜病變糖尿病腎病患者視網(wǎng)膜病變與腎臟損害相平行，主要為視網(wǎng)膜微血管瘤或增殖性病變。實驗室及其他檢查眼底檢查正常視網(wǎng)膜糖尿病視網(wǎng)膜病變糖尿病腎病21實驗室及其他檢查

尿微量白蛋白測定尿常規(guī)檢查尿微量轉(zhuǎn)鐵蛋白測定眼底檢查腎活檢實驗室及其他檢查尿微量白蛋白測定22實驗室及其他檢查腎活檢glomerulopathy,Kimmelstiel-Wilsonnodule,H&E

glomerulopathy,Kimmelstiel-Wilsonnodule,PASM實驗室及其他檢查腎活檢glomerulopathy,Kim23診斷與鑒別診斷

診斷要點⑴糖尿病史；⑵蛋白尿；⑶糖尿病視網(wǎng)膜病變；⑷除外其他腎小球疾??；⑸腎活檢。診斷與鑒別診斷診斷要點24診斷與鑒別診斷鑒別診斷⑴通過詢問病史、觀察臨床表現(xiàn)、、實驗室檢查等與劇烈運動、發(fā)熱、原發(fā)性高血壓、心功能不全引起的蛋白尿相鑒別。⑵糖尿病腎病合并其他腎臟疾病時，兩者需要鑒別。出現(xiàn)以下情況，提示合并其他腎小球疾?。孩俚鞍啄虿话樘悄虿∫暰W(wǎng)膜病變；②糖尿病病程5年內(nèi)出現(xiàn)顯性蛋白尿；③腎功能不全不伴明顯蛋白尿；④突然出現(xiàn)的腎病綜合征；⑤GFR快速下降（每月＞1ml/min）；⑥持續(xù)性的肉眼血尿或無法解釋的鏡下血尿；⑦紅細胞管型。診斷與鑒別診斷鑒別診斷25西醫(yī)治療

治療思路⑴關鍵在于在可逆期進行治療和干預。⑵在Ⅰ期、Ⅱ期治療的目的是降低高濾過狀態(tài)⑶在Ⅲ期治療的目的是逆轉(zhuǎn)白蛋白尿及延緩向臨床糖尿病腎病期發(fā)展。⑷在Ⅳ期治療的目的是防止和延緩慢性腎衰的發(fā)生和發(fā)展。⑸在Ⅴ期治療的目的是保護腎功能并延緩其發(fā)展。西醫(yī)治療治療思路26西醫(yī)治療治療原則早期治療，積極干預，嚴格控制血糖、血壓，糾正代謝紊亂，治療并發(fā)癥，延緩疾病進展。西醫(yī)治療治療原則27西醫(yī)治療飲食治療

藥物治療終末期腎衰的治療西醫(yī)治療飲食治療28西醫(yī)治療飲食治療優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食高熱量飲食低鹽飲食西醫(yī)治療飲食治療29西醫(yī)治療飲食治療藥物治療終末期腎衰的治療西醫(yī)治療飲食治療30西醫(yī)治療藥物治療①嚴格控制血糖：藥物：格列喹酮（糖適平）、阿卡波糖（拜糖平）、胰島素等血糖控制目標值：空腹血糖＜6.1mmol/L,餐后2小時血糖＜11.1mol/L,糖化血紅蛋白＜7%。②控制高血壓藥物選擇：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素受體阻滯劑（ARB為鈣通道阻滯劑（CCB）。利尿劑、β受體阻滯劑也可選用，但不宜常規(guī)使用。血壓控制目標：蛋白尿＜1g/d，血壓控制在＜130/80mmHg；蛋白尿＞1g/d，血壓控制在＜125/75mmHg。③降脂藥物選用：他汀類治療目標：LDL＜2.6mmol/L;TC＜4.9mmol/L④降低尿蛋白，保護腎功能藥物選用：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）和血管緊張素受體阻滯劑（ARB）⑤積極治療并發(fā)癥積極控制感染，心、腦血管及外周神經(jīng)病變。西醫(yī)治療藥物治療31西醫(yī)治療飲食治療藥物治療

終末期腎衰的治療西醫(yī)治療飲食治療32西醫(yī)治療終末期腎衰的治療①最有效治療方法：腎移植（胰-腎聯(lián)合移植）；②透析治療：開始透析時機宜早于非糖尿病病人；透析指征：Ccr＜15～20ml/min;伴有消化道癥狀、高血壓、心衰；透析方式：血液透析、腹膜透析西醫(yī)治療終末期腎衰的治療33中醫(yī)對糖尿病腎病的認識

中醫(yī)對糖尿病腎病的認識34病名

本病與中醫(yī)學“消渴”、“水腫”相似，可歸屬于“消渴”、“水腫”、“虛勞”、“關格”等范疇。病名本病與中醫(yī)學“消渴”、“水腫”相似，可歸屬于“消渴”、35病因病機

病因----先天稟賦不足，后天失養(yǎng)是重要原因⑴先天稟賦不足；⑵飲食不當；⑶情志失調(diào)病機本病病位主要在腎，涉及肺、胃、肝、脾三焦等臟腑，病機以先天不足、腎虛為本，痰濁、瘀血、水濕為標，而呈虛實夾雜的特點。脾失健運是疾病轉(zhuǎn)化及發(fā)展的關鍵。病因病機病因----先天稟賦不足，后天失養(yǎng)是重要原因36臨床表現(xiàn)

多飲、多尿、多食形體消瘦皮膚瘙癢水腫乏力腰酸惡心嘔吐臨床表現(xiàn)多飲、多尿、多食37辨證論治1.氣陰兩虛證---------益氣養(yǎng)陰---------參芪地黃湯2.肝腎陰虛證---------滋養(yǎng)肝腎---------歸芍地黃湯3.脾腎氣虛證---------健脾固腎---------水陸二仙丹加味4.脾腎陽虛證---------溫補脾腎---------真武湯加味5.陰陽兩虛證--------陰陽雙補----------腎氣丸加味辨證論治1.氣陰兩虛證---------益氣養(yǎng)陰-----38預后不良預后不良39預防與調(diào)護

三級預防一級預防：預防糖尿病的發(fā)生，加強對高危人群生活方式的指導，防止肥胖，增強鍛煉；二級預防：及早檢出并有效治療糖尿??；三級預防：防治和（或）延緩糖尿病腎病。預防與調(diào)護三級預防40課后復習作業(yè)：1.糖尿病腎病臨床如何分期？2.糖尿病腎病的治療原則是什么？3.中醫(yī)如何治療糖尿病腎?。空n后復習作業(yè)：41胰島素發(fā)現(xiàn)者，1923年諾貝爾獎獲得者班廷醫(yī)生胰島素發(fā)現(xiàn)者，42中西醫(yī)結(jié)合臨床醫(yī)學系王智深糖尿病腎?。―N）DiabeticNephropathy中西醫(yī)結(jié)合臨床醫(yī)學系糖尿病腎?。―N）DiabeticNe43流行病學

糖尿病腎臟累及約占30～35%；Ⅰ型糖尿病DN的發(fā)生率高達40%；Ⅱ型糖尿病DN的發(fā)生率則在20%左右。流行病學糖尿病腎臟累及約占30～35%；44病因及發(fā)病機制

⑴血流動力學改變：⑵多元醇通道的活性增加⑶蛋白非酶性糖化⑷晚期糖基化終末代謝產(chǎn)物（AGEs）⑸其他病因及發(fā)病機制⑴血流動力學改變：45病理⑴早期腎臟肥大,重量增加，隨著病情進展，GBM增厚,系膜基質(zhì)增加，晚期腎小球硬化，部分荒廢，腎小管萎縮，間質(zhì)纖維化。⑵腎小球硬化分為結(jié)節(jié)型硬化和彌漫性硬化。結(jié)節(jié)型硬化為糖尿病腎病所特有，稱為

Kimmelsteil-Wilso結(jié)節(jié)。

病理⑴早期腎臟肥大,重量增加，隨著病情進展，GBM增厚,46病理Fig69.Diabeticglomerulopathy,Kimmelstiel-Wilsonnodule,PAS病理Fig69.Diabeticglomerul47臨床表現(xiàn)癥狀體征并發(fā)癥臨床分期臨床表現(xiàn)癥狀48臨床表現(xiàn)

癥狀⑴隱匿起病，病情變化快慢不一；⑵典型病例有“三多一少”癥狀（多飲、多尿、多食、形體消瘦）及皮膚瘙癢，并逐漸出現(xiàn)下肢水腫、乏力、腰酸，最后表現(xiàn)為慢性腎衰癥狀。臨床表現(xiàn)癥狀49臨床表現(xiàn)癥狀體征并發(fā)癥臨床分期臨床表現(xiàn)癥狀50臨床表現(xiàn)體征⑴水腫：往往在Ⅳ期（臨床糖尿病腎病期）出現(xiàn)不同程度的水腫；⑵高血壓：約20～50%的DN患者出現(xiàn)。⑶貧血：DN晚期可出現(xiàn)腎性貧血。

臨床表現(xiàn)體征51臨床表現(xiàn)癥狀體征并發(fā)癥臨床分期臨床表現(xiàn)癥狀52臨床表現(xiàn)并發(fā)癥⑴感染；⑵外周神經(jīng)病變；⑶酮癥酸中毒；⑷代謝性酸中毒；⑸心力衰竭臨床表現(xiàn)并發(fā)癥53臨床表現(xiàn)癥狀體征并發(fā)癥臨床分期臨床表現(xiàn)癥狀54分期Ⅰ期Ⅱ期Ⅲ期Ⅳ期Ⅴ期臨床分期高灌注期正常蛋白尿期早期DN期臨床DN期腎衰竭期病理腎臟肥大,高灌注、高濾過GBM增厚,系膜基質(zhì)增加GBM增厚,系膜基質(zhì)增加明顯腎小球硬化，部分荒廢腎小球廣泛硬化，荒廢腎小球濾過率(GRF)增高增高或正常大致正常持續(xù)下降進一步下降<10ml/min尿蛋白排泄率(UAER)<10μg/min<20μg/min

運動后增高，休息后恢復20-200μg/min

早期20-70

晚期70-200>200μg/min大量蛋白尿最終導致終末期腎衰24h尿蛋白

<30mg/24h30-300mg/24h>0.5g/24h或呈腎病綜合征

臨床表現(xiàn)

血壓開始增高浮腫和明顯高血壓少尿、水腫、嚴重高血壓,貧血和代謝性酸中毒分期Ⅰ期Ⅱ期Ⅲ期Ⅳ期Ⅴ期臨床分期高灌注期正常蛋白尿期早期DN55實驗室及其他檢查

尿微量白蛋白測定尿常規(guī)檢查尿微量轉(zhuǎn)鐵蛋白測定眼底檢查腎活檢實驗室及其他檢查尿微量白蛋白測定56實驗室及其他檢查尿微量白蛋白測定持續(xù)性微量白蛋白尿：早期糖尿病腎病30～300mg/24h,或尿白蛋白排泄率在20～200μg/min。1～6個月內(nèi)收集3次24小時尿標本，其中2次尿白蛋白在20～200μg/min（30～300mg/24h），即可確定為微量白蛋白尿。

實驗室及其他檢查尿微量白蛋白測定57實驗室及其他檢查

尿微量白蛋白測定尿常規(guī)檢查

尿微量轉(zhuǎn)鐵蛋白測定眼底檢查腎活檢實驗室及其他檢查尿微量白蛋白測定58實驗室及其他檢查尿常規(guī)檢查主要為蛋白尿，偶有鏡下血尿。臨床糖尿病腎病期（Ⅳ期）出現(xiàn)大量蛋白尿，尿蛋白定性為陽性，定量每日＞0.5克。實驗室及其他檢查尿常規(guī)檢查59實驗室及其他檢查

尿微量白蛋白測定尿常規(guī)檢查尿微量轉(zhuǎn)鐵蛋白測定

眼底檢查腎活檢實驗室及其他檢查尿微量白蛋白測定60實驗室及其他檢查尿微量轉(zhuǎn)鐵蛋白測定診斷早期糖尿病腎病有意義實驗室及其他檢查尿微量轉(zhuǎn)鐵蛋白測定61實驗室及其他檢查

尿微量白蛋白測定尿常規(guī)檢查尿微量轉(zhuǎn)鐵蛋白測定眼底檢查腎活檢實驗室及其他檢查尿微量白蛋白測定62實驗室及其他檢查眼底檢查正常視網(wǎng)膜糖尿病視網(wǎng)膜病變糖尿病腎病患者視網(wǎng)膜病變與腎臟損害相平行，主要為視網(wǎng)膜微血管瘤或增殖性病變。實驗室及其他檢查眼底檢查正常視網(wǎng)膜糖尿病視網(wǎng)膜病變糖尿病腎病63實驗室及其他檢查

尿微量白蛋白測定尿常規(guī)檢查尿微量轉(zhuǎn)鐵蛋白測定眼底檢查腎活檢實驗室及其他檢查尿微量白蛋白測定64實驗室及其他檢查腎活檢glomerulopathy,Kimmelstiel-Wilsonnodule,H&E

glomerulopathy,Kimmelstiel-Wilsonnodule,PASM實驗室及其他檢查腎活檢glomerulopathy,Kim65診斷與鑒別診斷

診斷要點⑴糖尿病史；⑵蛋白尿；⑶糖尿病視網(wǎng)膜病變；⑷除外其他腎小球疾??；⑸腎活檢。診斷與鑒別診斷診斷要點66診斷與鑒別診斷鑒別診斷⑴通過詢問病史、觀察臨床表現(xiàn)、、實驗室檢查等與劇烈運動、發(fā)熱、原發(fā)性高血壓、心功能不全引起的蛋白尿相鑒別。⑵糖尿病腎病合并其他腎臟疾病時，兩者需要鑒別。出現(xiàn)以下情況，提示合并其他腎小球疾?。孩俚鞍啄虿话樘悄虿∫暰W(wǎng)膜病變；②糖尿病病程5年內(nèi)出現(xiàn)顯性蛋白尿；③腎功能不全不伴明顯蛋白尿；④突然出現(xiàn)的腎病綜合征；⑤GFR快速下降（每月＞1ml/min）；⑥持續(xù)性的肉眼血尿或無法解釋的鏡下血尿；⑦紅細胞管型。診斷與鑒別診斷鑒別診斷67西醫(yī)治療

治療思路⑴關鍵在于在可逆期進行治療和干預。⑵在Ⅰ期、Ⅱ期治療的目的是降低高濾過狀態(tài)⑶在Ⅲ期治療的目的是逆轉(zhuǎn)白蛋白尿及延緩向臨床糖尿病腎病期發(fā)展。⑷在Ⅳ期治療的目的是防止和延緩慢性腎衰的發(fā)生和發(fā)展。⑸在Ⅴ期治療的目的是保護腎功能并延緩其發(fā)展。西醫(yī)治療治療思路68西醫(yī)治療治療原則早期治療，積極干預，嚴格控制血糖、血壓，糾正代謝紊亂，治療并發(fā)癥，延緩疾病進展。西醫(yī)治療治療原則69西醫(yī)治療飲食治療

藥物治療終末期腎衰的治療西醫(yī)治療飲食治療70西醫(yī)治療飲食治療優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食高熱量飲食低鹽飲食西醫(yī)治療飲食治療71西醫(yī)治療飲食治療藥物治療終末期腎衰的治療西醫(yī)治療飲食治療72西醫(yī)治療藥物治療①嚴格控制血糖：藥物：格列喹酮（糖適平）、阿卡波糖（拜糖平）、胰島素等血糖控制目標值：空腹血糖＜6.1mmol/L,餐后2小時血糖＜11.1mol/L,糖化血紅蛋白＜7%。②控制高血壓藥物選擇：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素受體阻滯劑（ARB為鈣通道阻滯劑（CCB）。利尿劑、β受體阻滯劑也可選用，但不宜常規(guī)使用。血壓控制目標：蛋白尿＜1g/d，血壓控制在＜130/80mmHg；蛋白尿＞1g/d，血壓控制在＜125/75mmHg。③降脂藥物選用：他汀類治療目標：LDL＜2.6mmol/L;TC＜4.9mmol/L④降低尿蛋白，保護腎功能藥物選用：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）和血管緊張素受體阻滯劑（ARB）⑤積極治療并發(fā)癥積極控制感染，心、腦血管及外周神經(jīng)病變。西醫(yī)治療藥物治療73西醫(yī)治療飲食治療藥物治療

終末期腎衰的治療西醫(yī)治療飲食治療74西醫(yī)治療終末期腎衰的治療①最有效治療方法：腎移植（胰-腎聯(lián)合移植）；②透析治療：開始透析時機宜早于非糖尿病病人；透析指征：Ccr＜15～20