肛腸科單病種診療常規(guī)及難點(diǎn)分析

PAGEPAGE34單病種診療常規(guī)（2012修訂版）都江堰市中醫(yī)醫(yī)院肛腸科

目錄混合痔診療規(guī)范 1肛裂診療常規(guī) 9肛周膿腫診療常規(guī) 16肛瘺診療方案 23混合痔診療規(guī)范一、診斷（一）疾病診斷1.中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》（ZY/T001.7-94）。中醫(yī)病名：痔（1）癥狀:①間歇性便血：特點(diǎn)為便時(shí)滴血、射血，量多、色鮮紅，血不與糞便相混淆。亦可表現(xiàn)為手紙帶血。②脫垂：便后顆粒狀腫物脫出肛外，初期可自行還納，后期需用手托回或臥床休息才可復(fù)位，嚴(yán)重者下蹲、步行、咳嗽或噴嚏時(shí)都可能脫出。③肛門不適感：包括肛門墜脹、異物感、瘙癢或疼痛，可伴有粘液溢出。（2）體征:肛檢見齒線上下同一方位粘膜皮膚隆起，連成整體，質(zhì)柔軟，多位于3、7、11點(diǎn)處。具備以上第（2）項(xiàng)加第（1）項(xiàng)中的①或②，診斷即可成立。2.西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照2006年中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科分會(huì)結(jié)直腸肛門外科學(xué)組、中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)肛腸分會(huì)和中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)肛腸分會(huì)聯(lián)合制定的“痔臨床診治指南”。痔分為內(nèi)痔、外痔和混合痔。內(nèi)痔是肛墊（肛管血管墊）的支持結(jié)構(gòu)、血管叢及動(dòng)靜脈吻合發(fā)生的病理性改變和移位；外痔是齒狀線遠(yuǎn)側(cè)皮下血管叢擴(kuò)張、血流瘀滯、血栓形成或組織增生，根據(jù)組織的病理特點(diǎn)，外痔可分為結(jié)締組織性、血栓性、靜脈曲張性和炎性外痔4類；混合痔是內(nèi)痔和相應(yīng)部位的外痔血管叢的相互融合。（1）臨床表現(xiàn)內(nèi)痔：主要臨床表現(xiàn)是出血和脫出，可并發(fā)血栓、嵌頓、絞窄及排便困難。根據(jù)內(nèi)痔的癥狀，其嚴(yán)重程度分為4度。I度：便時(shí)帶血、滴血，便后出血可自行停止；無(wú)痔脫出。Ⅱ度：常有便血；排便時(shí)有痔脫出，便后可自行還納。Ⅲ度：可有便血；排便或久站及咳嗽、勞累、負(fù)重時(shí)有痔脫出，需用手還納。Ⅳ度：可有便血；痔持續(xù)脫出或還納后易脫出。外痔：主要臨床表現(xiàn)為肛門部軟組織團(tuán)塊，有肛門不適、潮濕瘙癢或異物感，如發(fā)生血栓及炎癥可有疼痛。混合痔：主要臨床表現(xiàn)為內(nèi)痔和外痔的癥狀同時(shí)存在，嚴(yán)重時(shí)表現(xiàn)為環(huán)狀痔脫出。（2）檢查方法①肛門視診：檢查有無(wú)內(nèi)痔脫出，肛門周圍有無(wú)靜脈曲張性外痔、血栓性外痔及皮贅，必要時(shí)可行蹲位檢查。觀察脫出內(nèi)痔的部位、大小和有無(wú)出血及痔黏膜有無(wú)充血水腫、糜爛和潰瘍。②肛管直腸指診：是重要的檢查方法。I、Ⅱ度內(nèi)痔指檢時(shí)多無(wú)異常；對(duì)反復(fù)脫出的Ⅲ、Ⅳ度內(nèi)痔，指檢有時(shí)可觸及齒狀線上的纖維化痔組織。肛管直腸指診可以排除肛門直腸腫瘤和其他疾病。③肛門直腸鏡：可以明確內(nèi)痔的部位、大小、數(shù)目和內(nèi)痔表面黏膜有無(wú)出血、水腫、糜爛等。④大便隱血試驗(yàn)：是排除全消化道腫瘤的常用篩查手段。⑤全結(jié)腸鏡檢查：以便血就診者、有消化道腫瘤家族史或本人有息肉病史者、年齡超過50歲者、大便隱血試驗(yàn)陽(yáng)性以及缺鐵性貧血的痔患者，建議行全結(jié)腸鏡檢查。（二）證候診斷１．風(fēng)傷腸絡(luò)證：大便帶血，滴血或噴射狀出血，血色鮮紅，大便秘結(jié)或有肛門瘙癢，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈數(shù)。2.濕熱下注證：便血色鮮，量較多，肛內(nèi)腫物外脫，可自行回納，肛門灼熱，重墜不適，苔黃膩，脈弦數(shù)。3.氣滯血瘀證：肛內(nèi)腫物脫出，甚或嵌頓，肛管緊縮，墜脹疼痛，甚則內(nèi)有血栓形成，肛緣水腫，觸痛明顯，舌質(zhì)紅，苔白，脈弦細(xì)澀。4.脾虛氣陷證：肛門松弛，內(nèi)痔脫出不能自行回納，需用手法還納。便血色鮮或淡，伴頭暈、氣短、面色少華、神疲自汗、納少、便溏等，舌淡，苔薄白，脈細(xì)弱。二中醫(yī)治療方案（一）辨證論治1、濕熱下注：癥狀：便血色鮮紅或暗紅，量較多，肛門腫痛，肛緣有腫物隆起，表面光亮，質(zhì)軟，或腫物表面輕度潰爛，有滲液，大便次數(shù)增多，或帶有粘液臭穢難聞，伴肛門下墜，灼熱，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈濡數(shù)。治法：清熱利濕，涼血止血。方藥：龍膽瀉肝湯、五神湯加減。龍膽草10g，柴胡10g，澤瀉20g，車前子15g，木通15g，生地黃15g，當(dāng)歸10g，梔子15g，黃芩10g，地榆炭12g，槐花10g，甘草6g。加減：大便秘結(jié)加生大黃9g；便血加槐角12g；墜脹甚加枳殼6g。常用中成藥：二妙丸（6g*30袋），每次服1袋，1日2～3次。便血者，地榆槐角丸（9g*10丸），每次服1丸，1日2次。2、風(fēng)傷腸絡(luò)：癥狀：大便帶滴射血，色鮮紅，量或多或少，伴口渴欲飲，大便干結(jié)，排出困難，舌質(zhì)紅，苔薄白或薄黃，脈弦數(shù)。治法：清熱疏風(fēng)，涼血止血。方藥：涼血地黃湯加減。鮮生地15g，炒枳殼9g，當(dāng)歸12g，荊芥炭15g，地榆炭15g，粉丹皮12g，玄參12g，火麻仁15g，郁李仁15g，生大黃3g（后下）。加減：射血者加防風(fēng)炭10g，側(cè)柏葉10g；大便難解加生大黃至6g；口渴者加蘆根10g，天花粉8g。常用中成藥：便血者，地榆槐角丸（9g*10丸），每次服1丸，1日2次。3、氣滯血瘀：癥狀：肛門疼痛，如脹如刺，或肛旁腫物隆起，色紫暗，呈圓形或橢圓形，邊緣境界清楚，或肛內(nèi)腫物脫出墜脹疼痛，伴有便秘，舌質(zhì)暗紅有瘀斑、苔白或黃，脈弦細(xì)澀。治法：活血化瘀。方藥：血府逐瘀湯、桃紅四物湯加減。生地黃10g，桃仁15g，紅花6g，赤芍10g，乳香8g，沒藥6g，當(dāng)歸梢12g，白芷12g，牛膝10g，秦艽10g，蒼術(shù)10g，甘草6g。加減：便血者加地榆15g，側(cè)柏葉10g。常用中成藥：血府逐瘀口服液（10ml*10支），每次10ml口服，1日2～3次。4、脾虛氣陷：癥狀：肛門墜脹，肛內(nèi)腫物脫出需手托還納，活動(dòng)勞累之后更甚，便后出血，血色淡紅，伴有頭暈，面色無(wú)華，神疲乏力，舌質(zhì)紅，苔薄白，脈細(xì)弱。治法：補(bǔ)氣攝血。方藥：補(bǔ)中益氣湯加減。潞黨參15g，黃芪15g，炒白術(shù)12g，升麻10g，柴胡6g，淮山藥15g，白芍12g，當(dāng)歸12g，熟地12g，黃精15g，甘草6g。加減：便血者加地榆15g，槐角10g。常用中成藥：補(bǔ)中益氣丸（6g*30袋），每次1袋口服，1日3次。補(bǔ)中益氣合劑（10ml*8支），每次1支，每日3次。人參歸脾丸（9g*10丸），每次1丸，每日2－3次。（二）外用藥治療熏洗法：本法具有活血消腫、止痛收斂的作用，適用于內(nèi)痔脫出嵌頓、外痔腫痛，常用祛毒湯、五倍子湯、苦參湯等。藥物如五倍子30g，蛇床子30g苦參30g，白芷15g黃柏20g野菊花20g樸硝15g紅藤20g等。外敷法：用油膏、藥物等外涂患處或納入肛內(nèi)，常用藥物有四黃膏、馬應(yīng)龍痔瘡膏，具有消腫止痛、收斂止血的功效，適用于內(nèi)痔出血、脫出腫痛。肛門栓劑：功能消炎止血止痛，適用于各期內(nèi)痔或混合痔手術(shù)后。如熊珍栓，太寧栓等，每晚睡前1枚納肛或換藥時(shí)納入肛內(nèi)。（三）手法或手術(shù)治療手法復(fù)位：適用于內(nèi)痔核脫出。先復(fù)位小的痔核再?gòu)?fù)位大的痔核。手法復(fù)位失敗時(shí)，可在骶麻或局麻下復(fù)位，復(fù)位后內(nèi)置消炎痛栓，紫草油紗布,丁字帶固定，平臥，控制大便2日。消痔靈注射術(shù)：適用于各期內(nèi)痔。注射方法主要有以下幾種，即單純注射法（即將藥物注射入痔粘膜下層）、雙重注射法（即將藥物注入痔上動(dòng)脈區(qū)和痔粘膜下層）與四步注射法（即第一步注射直腸上動(dòng)脈區(qū)，第二、三步注射粘膜下層和粘膜固有層，第四步注射洞狀靜脈區(qū)）。Ⅰ期內(nèi)痔采取單純注射法，Ⅱ期內(nèi)痔采取雙重注射法，Ⅲ、Ⅳ期內(nèi)痔采取四步注射法。內(nèi)痔結(jié)扎療法：適用于Ⅲ、Ⅳ期內(nèi)痔。單發(fā)內(nèi)痔采取單純結(jié)扎法，多發(fā)內(nèi)痔或環(huán)狀內(nèi)痔采取分段結(jié)扎法。外痔切除術(shù)：適用于各型外痔。單發(fā)外痔可采用局部切除，若外痔較多較大或呈環(huán)狀者，則采取分段切除，血栓外痔與靜脈曲張性外痔宜采用剝離切除術(shù)。外剝內(nèi)扎術(shù)：將外痔切除或剝離至齒線，內(nèi)痔以絲線結(jié)扎。適用于混合痔。直腸粘膜環(huán)切術(shù)：環(huán)形切除痔上直腸粘膜。TST技術(shù)：選擇性直腸粘膜切除術(shù)RPH術(shù)：膠圈套扎術(shù)三治療方案的選擇參照“十一五”國(guó)家中醫(yī)藥管理局肛腸重點(diǎn)?？茀f(xié)作組的痔病診療方案，進(jìn)行治療。1、診斷明確：混合痔2、禁忌癥：①混合痔伴有痢疾或嚴(yán)重腹瀉患者；②嚴(yán)重心肺疾病患者；③嚴(yán)重肝、腎疾病或血液病患者；④因腹腔腫瘤或門脈高壓引起的混合痔；⑤不能配合手術(shù)的精神病患者。3、有禁忌癥時(shí)：采用保守治療減輕痔癥狀。4、標(biāo)準(zhǔn)住院日≤14天。5、術(shù)前準(zhǔn)備1—2天，必須的檢查項(xiàng)目。①、血、尿常規(guī)；②、肝腎功能、血糖；③、乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病傳染病檢查；④、凝血功能檢查；⑤、全胸部X片⑥、心電圖；6、預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。①、按《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號(hào)）應(yīng)用預(yù)防性抗菌藥物；②、術(shù)后5-7天內(nèi)停止使用抗菌藥物。7、手術(shù)日為入院第2－3天。①、術(shù)前使用肥皂水500ml—800ml灌腸進(jìn)行腸道準(zhǔn)備。②、麻醉方式：腰俞穴麻醉或局麻或持續(xù)硬膜外麻醉；③、手術(shù)方式：混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)或其他術(shù)式。8、術(shù)后住院≤14天。①、術(shù)后第二天傷口換藥，中藥熏洗（具體見附件：診療方案）；②、辨證運(yùn)用中藥制劑（具體見附件：診療方案）；③、抗生素使用：術(shù)后7天內(nèi)停止使用抗菌藥物。9、出院標(biāo)準(zhǔn)（圍繞一般情況、切口情況、第一診斷轉(zhuǎn)歸）。手術(shù)結(jié)扎線脫落、創(chuàng)面基本修復(fù)、患者無(wú)發(fā)熱，能正常排便。四、療效評(píng)價(jià)（一）評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)按照國(guó)家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)肛腸科診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》治愈：癥狀消失，痔核消失或全部萎縮，療效指數(shù)≥95%。顯效：癥狀改善明顯，痔核明顯縮小或萎縮不全，療效指數(shù)≥75%。有效：癥狀輕度，痔核略有縮小或萎縮不全，療效指數(shù)≥30%。未愈：癥狀體征均無(wú)變化或手術(shù)創(chuàng)面未愈合，療效指數(shù)<30%。（二）評(píng)價(jià)方法：療效指數(shù)計(jì)算公式（尼莫地平法）：[（治療前積分-治療后積分）/治療前積分]*100%。癥狀分級(jí)量化評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：便血正常0分輕度2分帶血中度4分滴血重度6分射血墜痛正常0分輕度2分下墜為主中度4分墜脹，有輕度疼痛重度6分疼痛較重2脫垂正常0分輕度1分能復(fù)位痔粘膜正常0分輕度2分充血中度4分糜爛重度6分有出血點(diǎn)痔大小正常0分齒線部2-47-910-11粘膜突起為正常輕度1分一個(gè)痔核超過1個(gè)鐘表數(shù)中度2分二個(gè)痔核超過1個(gè)鐘表數(shù)或一個(gè)痔核超過2個(gè)鐘表數(shù)重度3分三個(gè)痔核超過1個(gè)鐘表數(shù)或一個(gè)痔核超過3個(gè)鐘表數(shù)五、治療難點(diǎn)分析痔是一種常見多發(fā)病，我國(guó)民間有“十人九痔”之說，其發(fā)病率約為59.1%，占肛門直腸疾病構(gòu)成比的87.25%，反映了這類病患是相當(dāng)普遍的，是臨床常見病、多發(fā)病。近年來，隨著對(duì)痔的本質(zhì)及痔發(fā)生機(jī)制認(rèn)識(shí)的不斷深入，痔的治療在理念和方法上均發(fā)生了很大的變化?；趯?duì)肛墊結(jié)構(gòu)的認(rèn)識(shí)，對(duì)痔的治療目的由過去的以消除痔塊為目的，改為消除癥狀為目的。雖然目前治療痔的方法較多，如：以中醫(yī)藥為主的保守療法及外剝內(nèi)扎、PPH、TST、RPH、LigaSure痔切除術(shù)等手術(shù)治療方法。但混合痔的治療目前仍是肛腸學(xué)科的難點(diǎn)之一。臨床當(dāng)中存在以下問題：1、保守療法中如中藥內(nèi)服、肛門局部用藥等，只能以緩解臨床癥狀為主，不能改變痔病的病理結(jié)構(gòu)，多數(shù)癥狀明顯且頻發(fā)的患者需要采取手術(shù)治療。2、傳統(tǒng)的外剝內(nèi)扎術(shù)雖然技術(shù)較成熟，但由于術(shù)者的技術(shù)水平及肛門的特殊解剖結(jié)構(gòu)，術(shù)后常伴局部水腫、疼痛劇烈、創(chuàng)面愈合慢，甚至一定程度的肛門失禁或肛門狹窄等術(shù)后并發(fā)癥，且有時(shí)很難避免。這就要求術(shù)者熟練掌握手術(shù)要領(lǐng)、操作及肛周解剖結(jié)構(gòu)及特點(diǎn)。如：麻醉充分、分平面結(jié)扎、剝露面盡量縮小、避免結(jié)扎肛管部皮膚、將皮橋下的痔變組織潛行剝除干凈、注意保留皮橋等。3、目前PPH術(shù)較流行，其目的在于去除病灶，消除癥狀，盡可能保留肛墊組織，并使其重新復(fù)位和固定于原來的位置，盡可能減少對(duì)肛管解剖結(jié)構(gòu)及組織結(jié)構(gòu)的損傷，體現(xiàn)了治療痔的新觀念。與傳統(tǒng)手術(shù)相比較有術(shù)后疼痛輕、住院時(shí)間短、恢復(fù)工作時(shí)間快等優(yōu)點(diǎn)，但仍有一定的局限性，如：①有較嚴(yán)格的適應(yīng)癥(Ⅲ、Ⅳ期脫垂性痔)，對(duì)于明顯的贅皮外痔、血栓外痔效果不佳。②術(shù)后出血、感染，甚至因操作不當(dāng)損傷陰道后壁，引起直腸陰道瘺等嚴(yán)重并發(fā)癥。③而且該術(shù)式費(fèi)用偏高，普通病人較難接受。④目前國(guó)內(nèi)、國(guó)際報(bào)道其復(fù)發(fā)率明顯高于傳統(tǒng)手術(shù)。4、TST、RPH、LigaSure痔切除術(shù)等臨床尚未推廣應(yīng)用，其具體療效及優(yōu)缺點(diǎn)還需進(jìn)一步觀察?？傊?，我們應(yīng)該不斷地創(chuàng)新，根據(jù)臨床實(shí)際改良各種術(shù)式盡量減輕或避免手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，為患者減輕痛苦。肛裂診療常規(guī)一、診斷（一）疾病診斷1．中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》（ZY/T001.7-94）。（1）主要癥狀：排便時(shí)疼痛明顯，便后疼痛可加劇，常有便秘及少量便血。好發(fā)于肛門前后正中部位。（2）主要體征：肛管皮膚淺表縱裂，創(chuàng)緣整齊、基底新鮮、色紅，觸痛明顯，創(chuàng)面富于彈性。多見于初期肛裂；有反復(fù)發(fā)作史。創(chuàng)緣不規(guī)則，增厚，彈性差，潰瘍基底紫紅色或有膿性分泌物，上端鄰近肛竇處肛乳頭肥大；創(chuàng)緣下端有哨兵痔，或有皮下瘺管形成。多見于陳舊期肛裂。2．西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《外科學(xué)》第七版（吳在德等主編，人民衛(wèi)生出版社，2008年）。肛裂的診斷要具備主要癥狀如肛門部疼痛、便血或伴有便秘，肛裂的疼痛呈典型的周期性疼痛，排便時(shí)疼痛，便后數(shù)分鐘后可緩解，隨后再次發(fā)生疼痛可達(dá)數(shù)小時(shí)后緩解；便血為滴血或手紙染血，鮮血，量少。肛門部檢查有肛管皮膚裂開，肥大乳頭和哨兵痔等體征即可作出診斷。（二）疾病分期1.急性期：病程短，裂創(chuàng)新鮮，色紅，底淺，邊緣整齊有彈性，疼痛劇烈。2.慢性期：病程長(zhǎng)，反復(fù)發(fā)作，裂創(chuàng)底深，邊緣不整，或有膿性分泌物上端鄰近肛竇處肛乳頭肥大，創(chuàng)緣下端有哨兵痔，或有皮下瘺管形成，裂創(chuàng)底部櫛膜變厚變硬，形成櫛膜帶。（三）證候診斷1風(fēng)熱腸燥證：大便秘結(jié)，二三日一行，便時(shí)滴血或手紙染血，肛門疼痛，腹部脹滿，溲黃，裂口色紅。舌質(zhì)偏紅，苔黃燥，脈弦數(shù)。2濕熱蘊(yùn)結(jié)證：大便秘結(jié)或不爽，便后肛門呈周期性疼痛,時(shí)帶鮮血，肛門墜脹，裂口潰瘍呈梭形，伴有潛行瘺道，時(shí)流黃水，舌苔黃膩，脈數(shù)。3血虛腸燥證：大便燥結(jié)，便后肛門綿綿作痛，出血量少色淡，面色萎黃，裂口灰白，邊緣不整齊，肛門前后有哨痔及肥大乳頭，舌淡苔薄略燥，脈細(xì)無(wú)力。二中醫(yī)治療方法1內(nèi)治法：①風(fēng)熱腸燥證治法：瀉熱通便，驅(qū)風(fēng)涼血方藥：涼血地黃湯合麻仁丸加減：涼血地黃湯：鮮生地15g，炒枳殼9g，當(dāng)歸12g，荊芥炭15g，地榆炭15g，粉丹皮12g，玄參12g，火麻仁15g，郁李仁15g，生大黃3g（后下）。麻仁丸：火麻仁、苦杏仁、大黃、枳實(shí)(炒)、厚樸(姜制)、白芍(炒)②濕熱蘊(yùn)結(jié)證：治法：清熱利濕方藥：止痛如神湯加減秦艽15克，蒼術(shù)9克，桃仁12克，皂角刺9克，防風(fēng)9克，黃柏9克，當(dāng)歸尾9克，澤瀉12克，檳榔9克，大黃9克。③血虛腸燥證：治法：養(yǎng)血補(bǔ)血，潤(rùn)腸通便。方藥：潤(rùn)腸丸加減。桃仁、羌活、大黃、當(dāng)歸、火麻仁2.外治法①中藥熏洗：苦參湯加減方藥：苦參30g蜀椒20g川柏20g地膚子20g蛇床子20g銀花藤20g野菊花20g石菖蒲20g白芷20g用法：100ml便后熏洗坐浴。功效：清熱解毒，消腫止痛。②栓劑納肛可選用我院院內(nèi)制劑麝熊消炎栓、馬應(yīng)龍麝香痔瘡栓、太寧栓、肛泰栓、痔瘡寧栓等中成藥。③中藥膏劑：黃連油膏膏組成：黃連、黃柏等。功效：清熱解毒止血、止痛。3．手術(shù)治療①完善各項(xiàng)術(shù)前檢查，手術(shù)禁忌癥同其他肛腸科手術(shù)：1）嚴(yán)重心肺疾病患者；2）嚴(yán)重肝、腎疾病或血液病患者；3）孕婦；4）不能配合手術(shù)的精神病患者。②手術(shù)方式：除沒有括約肌痙攣的I期肛裂外，其他肛裂均需手術(shù)治療。分別選用肛裂內(nèi)括約肌部分切斷術(shù)、內(nèi)括約肌側(cè)方切斷術(shù)（單側(cè)、雙側(cè)）、縱切橫縫術(shù)、改良縱切橫縫術(shù)。③術(shù)后處理1）中醫(yī)護(hù)理仰臥兩小時(shí)，流質(zhì)飲食兩天，控制大便兩天。2）每日紫草油紗換藥。3）抗感染治療，可酌情使用抗生素肌注或靜滴5天。4）通調(diào)大便，中醫(yī)中藥辯證施治，亦可用液體石蠟每晚睡前30ml口服，或麻仁丸1～2?？诜?）術(shù)后并發(fā)癥處理6）術(shù)后疼痛：視疼痛程度可選用針灸，或肌注顱通定、度冷丁，或口服止痛藥。7）切口感染：及時(shí)拆除縫線，保持引流通暢，可用生理鹽水或甲硝唑沖洗，紫草油紗換藥。8）大出血：術(shù)后發(fā)生大出血或出血量較多時(shí)，應(yīng)及時(shí)給予加壓包扎或縫扎，必要時(shí)補(bǔ)充血容量。9）術(shù)后便秘：服通便藥效果不佳者，可考慮使用開塞露或者溫肥皂水灌腸。10）尿潴留：可先熱敷，再針灸治療，膀胱充盈時(shí)肌注新斯的明針，必要時(shí)給予導(dǎo)尿。4．入院指征①長(zhǎng)期大便排出困難，或者因懼怕疼痛而不主動(dòng)排便。②便時(shí)出血，周期性疼痛，反復(fù)發(fā)作。③查體見肛管梭形潰瘍，或可伴有其它病理改變。④無(wú)全身性疾病或者全身性疾病控制良好，無(wú)手術(shù)禁忌。三、療效評(píng)價(jià)（一）評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)參考2004年國(guó)家衛(wèi)生部頒布的《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》。痊愈：癥狀消失，體征消失。顯效：癥狀明顯改善，積分較治療前降低≥2/3。有效：癥狀好轉(zhuǎn)，積分較治療前降低≥1/3。無(wú)效：癥狀無(wú)改善，積分較治療前降低不足1/3。（二）評(píng)價(jià)方法癥狀評(píng)價(jià)指標(biāo)：參考2004年國(guó)家衛(wèi)生部頒布的《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》。便血0級(jí)：正常0分1級(jí)：輕度2分帶血2級(jí)：中度4分滴血3級(jí)：重度6分射血疼痛0級(jí)：正常0分1級(jí)：輕度2分輕度疼痛，可以忍受2級(jí)：中度4分明顯疼痛，用藥緩解3級(jí)：重度6分劇烈疼痛，難以忍受大便干燥或秘結(jié)0級(jí)：無(wú)0分1級(jí)：有1分②證候評(píng)價(jià)指標(biāo)：參考2004年國(guó)家衛(wèi)生部頒布的《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》。舌紅，苔黃0級(jí)：無(wú)1級(jí)：有脈數(shù)或滑數(shù)0級(jí)：無(wú)1級(jí)：有四中醫(yī)藥治療難點(diǎn)分析肛裂是肛腸疾病中僅次于痔占第二位的常見病、多發(fā)病，是一種獨(dú)立的疾病。廣義上講，肛門裂應(yīng)是所有肛門處有裂口的統(tǒng)稱，包括肛裂、肛門皸裂、結(jié)核性肛裂、梅毒、克隆氏病和潰瘍性大腸炎引起的裂口等。但臨床上所謂的所謂的肛門裂則是指發(fā)生在齒狀線以下肛管皮膚的裂開性潰瘍。本病好發(fā)于肛管前、后位。肛裂的病因和發(fā)病機(jī)制尚未完全明確。近來,肛裂發(fā)病機(jī)理的進(jìn)展是認(rèn)識(shí)到肛裂是因?yàn)閮?nèi)括約肌(internalanalsphincter,IAS)張力升高導(dǎo)致。大量證據(jù)表明內(nèi)括約肌功能異常與肛裂有關(guān)。許多學(xué)者證實(shí)了肛裂患者肛管靜息壓升高,且最大肛管靜息壓通常高于90mmHg。研究證據(jù)支持,肛裂是因內(nèi)括約肌高張力誘發(fā)肛后連合缺血導(dǎo)致,肛裂的本質(zhì)是缺血性潰瘍,這個(gè)理論已得到公認(rèn)。目前一切合理有效的治療方法，都在于盡力解除缺血—痙攣—更缺血這一惡性循環(huán)。肛裂患者，無(wú)永久性括約肌損害，復(fù)發(fā)者再治療仍有效。中醫(yī)藥在此方面顯示出較大優(yōu)勢(shì)，但臨床當(dāng)中仍存在以下問題：從研究文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)藥治療本病的臨床研究尚欠規(guī)范性，結(jié)論的真實(shí)性難以得到公認(rèn)，難以推廣和重復(fù)性差。目前飲食調(diào)整,增加高膳食纖維食物、多喝水，應(yīng)用容積性瀉藥，避免便秘，仍是流行的一般治療方法。但就最基礎(chǔ)的生活方式的改變，許多患者依從性較差，導(dǎo)致必須通過藥物和手術(shù)解決問題。藥物治療諸如：有機(jī)硝酸鹽類（硝酸甘油、硝酸異山梨醇,已作為肛裂的初始治療藥物）、肉毒毒素、鈣離子通道阻滯劑、中藥口服及外用制劑等。因多數(shù)患者對(duì)一般治療的依從性差，所以其治療效果不是長(zhǎng)期的，癥狀復(fù)發(fā)率較高，難以根本改善局部缺血潰瘍的狀態(tài)。手術(shù)治療是解決肛裂主要方法，且術(shù)式較多如：肛管擴(kuò)張術(shù)(analdilatation,AD)，此方法缺乏標(biāo)準(zhǔn)，有時(shí)引起嚴(yán)重的括約肌損傷,已被肛管直腸測(cè)壓、超聲檢查所證實(shí)。操作不當(dāng)可并發(fā)出血、肛周膿腫、痔脫出、直腸脫垂等。側(cè)方內(nèi)括約肌切開術(shù)(lateralinternalsphincterotomy,LIS)是肛裂手術(shù)的首選術(shù)式，其治愈率高達(dá)96%~100%，患者滿意度較高。但臨床研究發(fā)現(xiàn)內(nèi)括約肌切開的長(zhǎng)度會(huì)影響術(shù)后愈合和肛門失禁發(fā)生率。所以內(nèi)括肌切開高度不超過肛裂高度，在齒線下方切開內(nèi)括約肌，保存了更多的內(nèi)括約肌，失禁發(fā)生率更低，而治愈率不會(huì)降低。肛裂切除術(shù)和肛管移動(dòng)皮瓣成形術(shù)，作為保留內(nèi)括約肌的術(shù)式,主要用于經(jīng)內(nèi)科治療和LIS治療后復(fù)發(fā)的肛裂。保留內(nèi)括約肌的手術(shù)肛門失禁發(fā)生率低于LIS，這是其具有特別吸引力的方面。由于不會(huì)降低內(nèi)括約肌張力，因此對(duì)肛管低張力、有肛門直腸手術(shù)史、肛門失禁高風(fēng)險(xiǎn)的病例更有效。但這些術(shù)式愈合時(shí)間長(zhǎng)，長(zhǎng)期效果尚不明確。目前，學(xué)術(shù)界主張以是以保守方法作為一線或二線治療，手術(shù)不是首選的方法。特別是新近肛裂患者治療中應(yīng)以改善生活及排便習(xí)慣并輔以藥物為主，特別是中醫(yī)藥的應(yīng)用有很大的潛力。肛周膿腫診療常規(guī)一、診斷（一）疾病診斷1．中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》（ZY/T001.7-94）。局部癥狀：起病急驟，肛周腫痛，便時(shí)痛劇，繼而破潰流膿經(jīng)久不愈。全身癥狀：頭身痛，乏力，大便秘結(jié)，小便黃赤。2．西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《外科學(xué)》第七版（吳在德等主編，人民衛(wèi)生出版社，2008年）。（1）肛門燒灼痛或跳痛，排便或行走時(shí)加重，少數(shù)患者伴有排尿困難。（2）可伴有發(fā)冷、發(fā)熱、全身不適等癥狀。（3）肛周超聲檢查可測(cè)及膿腔。（4）血白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)可有不同程度的增多。（5）肛門周圍有硬結(jié)或腫塊，局部溫度增高、壓痛或有波動(dòng)感。位于肛提肌以下的膿腫，局部紅、腫、熱、痛癥狀較重而全身癥狀較輕；位于肛提肌以上的膿腫，局部癥狀較輕而全身癥狀較重，直腸指檢可觸及壓痛性腫塊，肛周穿刺可抽出膿液。必要時(shí)輔助直腸腔內(nèi)超聲檢查，CT或MRI檢查發(fā)現(xiàn)病灶可以確診。（二）疾病分期1.急性期：肛管直腸周圍硬結(jié)或腫塊形成，疼痛，墜脹，呈持續(xù)性加重；2.成膿期：疼痛劇烈，腫塊增大，紅腫發(fā)熱，中心波動(dòng)感，墜脹不適，伴發(fā)全身全身癥狀，如發(fā)冷發(fā)熱，倦怠乏力，食欲不振，大便秘結(jié)，小便黃赤等；3.潰破期：腫塊縮小，形成硬結(jié)逐漸軟化或膿腫破潰，形成瘺管，經(jīng)久不愈。（三）疾病分類（四）證候診斷1.火毒蘊(yùn)結(jié)證：肛門周圍突然腫痛，持續(xù)加劇，伴有惡寒、發(fā)熱、便秘、溲赤。肛周紅腫，觸痛明顯，質(zhì)硬，表面灼熱。舌紅，苔薄黃，脈數(shù)。3.陰虛毒戀證：肛門腫痛、灼熱，表皮色紅，潰后難斂，伴有午后潮熱，心煩口干，夜間盜汗。舌紅，少苔，脈細(xì)數(shù)。二、治療原則肛周膿腫的治療方法很多，但以手術(shù)為主要手段，其他治療方法多為手術(shù)前后的輔助治療。除了極個(gè)別的情況外，肛周膿腫一經(jīng)確診均應(yīng)該盡早手術(shù)，以防止膿腫向其他間隙擴(kuò)展，加重病情。必要時(shí)可以不待檢查結(jié)果，先行急診手術(shù)。肛周膿腫一次根治術(shù)已經(jīng)非常成熟，形成一整套完整的術(shù)式。因此在選擇手術(shù)方法時(shí)應(yīng)考慮根治術(shù)式。根治術(shù)的實(shí)質(zhì)是在切開引流時(shí)同期處理內(nèi)口，其關(guān)鍵是正確地尋找內(nèi)口。三、手術(shù)治療1．手術(shù)指征①膿腫已成熟。②膿腫潰破后內(nèi)口未做處理，或者引流不暢。③無(wú)其他嚴(yán)重腸道疾病，如直腸癌等。④無(wú)其他手術(shù)禁忌癥。⑤患者愿意承擔(dān)可能的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。2．術(shù)前檢查血常規(guī)、尿常規(guī)、心電圖、胸片、血壓、肝功、乙肝兩對(duì)半、腎功、血糖等。3．術(shù)前準(zhǔn)備①術(shù)前談話：術(shù)前必須向病員或者家屬講明病情、手術(shù)療效以及可能發(fā)生的問題。病員或者家屬簽署手術(shù)同意書。②腸道準(zhǔn)備：生理鹽水或者軟皂水500ml術(shù)前灌腸一次。③術(shù)區(qū)準(zhǔn)備：備皮，清潔局部。4．手術(shù)方式選擇：①單純切開引流術(shù)：適用于各種肛周膿腫，無(wú)一次性根治條件的病人。②放射狀多切口引流術(shù)：適用于馬蹄形膿腫(多間隙復(fù)合膿腫)。③切開縫合引流術(shù)：適用于后馬蹄形膿腫，膿腫貫穿肛管后深間隙及坐骨直腸間隙者。④切開掛線引流術(shù)：適用于坐骨直腸間隙膿腫，高位肌間膿腫，骨盆直腸間隙膿腫，直腸后間隙膿腫。⑤根治性切開引流術(shù)：適用于肛周皮下膿腫、低位肌間膿腫，肛管后間隙膿腫，直腸粘膜下膿腫。5．術(shù)后處理⑴辨證論治①熱度壅盛癥狀：肛旁腫痛，皮膚潮紅，潰后或者術(shù)后膿液黃稠，帶糞臭味，大便秘結(jié)，小便短赤，或全身不適，發(fā)熱惡寒，坐臥不安。舌質(zhì)紅，苔黃，脈數(shù)。治法：清熱解毒方藥：仙方活命飲加減②火毒蘊(yùn)結(jié)：肛門周圍突然腫痛，持續(xù)加劇，伴有惡寒、發(fā)熱、便秘、溲赤。肛周紅腫，觸痛明顯，質(zhì)硬，表面灼熱。舌紅，苔薄黃，脈數(shù)。治法：瀉火解毒方藥：黃連解毒湯加減③陰虛內(nèi)熱癥狀：肛門硬結(jié)，皮色暗紅，疼痛輕微，病程長(zhǎng)久，潰破后或者手術(shù)后膿液清稀潰口內(nèi)陷?；蚩人钥┭?，潮熱盜汗，全身消瘦。舌質(zhì)紅，苔少，脈細(xì)數(shù)。治法：滋陰清熱方藥：青蒿鱉甲湯加減⑵抗感染治療酌情選擇抗生素（青霉素類、頭孢類、喹諾酮類等）控制感染，一般肌肉注射或者靜脈點(diǎn)滴7-10天左右。⑶坐浴每次大便后用苦參湯加減、或者其他消毒藥水坐浴，清洗肛周以及傷口。⑷換藥清潔傷口后，在傷口內(nèi)放置復(fù)方紫草油紗條引流。后期傷口無(wú)明顯分泌物時(shí)可以用生肌散、皮粘散撒布于傷口內(nèi)，促使傷口生肌收口。⑸術(shù)后并發(fā)癥處理①傷口出血輕微出血，創(chuàng)面滲血，可用止血散撒布創(chuàng)面，或用明膠海綿填塞，或用加壓包扎止血。搏動(dòng)性出血可結(jié)扎止血，或縫扎止血。②尿潴留適當(dāng)松解肛門部敷料，減輕對(duì)尿道的壓迫。口服金錢草沖劑15克，每日三次。針灸中極、氣海、關(guān)元、三陰交、足三里等。新斯的明1mg足三里穴位注射。如上述方法無(wú)效，患者膀胱充盈接近臍部，可予以導(dǎo)尿。③便秘輕微的排便不暢，宜潤(rùn)腸通便，方用麻仁丸，也可以口服石蠟油等。便秘較重者，大便干結(jié)，排出困難，宜養(yǎng)陰清熱通便，方用增液承氣湯加減。便秘嚴(yán)重者，大便填塞于直腸，排便不出，可用大承氣湯加200ml，或溫鹽水500ml灌腸。三、療效評(píng)價(jià)（一）評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：參照1994年國(guó)家中醫(yī)藥管理局頒布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》治愈：癥狀及體征消失，傷口愈合，積分較治療前降低≥2/3好轉(zhuǎn)：癥狀改善，病灶或傷口縮小，積分較治療前降低≥1/3未愈：癥狀及體征均無(wú)變化，積分較治療前降低不足1/3（二）評(píng)價(jià)方法1.癥狀評(píng)價(jià)指標(biāo)：參照2004年國(guó)家衛(wèi)生部頒布的《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》。出血0級(jí)：正常0分1級(jí)：輕度2分帶血2級(jí)：中度4分滴血3級(jí)：重度6分射血疼痛0級(jí)：正常0分1級(jí)：輕度2分輕度疼痛，可以忍受2級(jí)：中度4分明顯疼痛，用藥緩解3級(jí)：重度6分劇烈疼痛，難以忍受分泌物0級(jí)：無(wú)0分1級(jí)：有1分2.證候評(píng)價(jià)指標(biāo)：參照2004年國(guó)家衛(wèi)生部頒布的《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》。舌紅，苔黃0級(jí)：無(wú)1級(jí)：有脈數(shù)或滑數(shù)0級(jí)：無(wú)1級(jí)：有四、治療難點(diǎn)分析肛周膿腫是細(xì)菌感染肛竇和肛腺后引起的化膿性疾病,根據(jù)其發(fā)生的原因可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種，可發(fā)生于肛門直腸周圍任何一個(gè)間隙,亦可幾個(gè)間隙同時(shí)受累。通常,肛竇數(shù)量、分布和肛腺的位置、走行的個(gè)體差異較大,因此,肛周膿腫的治療難度較大，具體分析如下：1、藥物治療：目前本病藥物治療多采用具有清熱解毒、透膿化瘀、益氣養(yǎng)陰等藥物，如中藥湯劑、外用金黃膏、乳沒生肌膏、透膿散等藥物。但藥物治療往往只在膿腫形成初期具有一定效果，膿成后還應(yīng)手術(shù)為主，可輔助藥物治療。如單純性的藥物治療效果往往不理想且復(fù)發(fā)率高。2、手術(shù)治療：①膿腫切開引流術(shù)，膿腫一次切開法主要適用于淺部膿腫。傳統(tǒng)的單純膿腫切開引流術(shù)，術(shù)后膿腫復(fù)發(fā)或成瘺者超90%。這種治療方法有易操作、患者痛苦小等優(yōu)勢(shì)，但是適應(yīng)癥比較局限。對(duì)于體質(zhì)較差的患者，僅僅是將膿液吸凈尚不能防止感染短時(shí)間內(nèi)擴(kuò)散;創(chuàng)口小，引流差，也可能增加感染機(jī)會(huì)?？梢暈橐环N姑息手術(shù)。②一次切開掛線術(shù)（包括臨床報(bào)道的各種改良術(shù)式）和分期切開掛線術(shù)。前法一般用于較高位膿腫，一般可一次性根治。后法多用于體質(zhì)虛弱或不愿住院治療的深部膿腫以及內(nèi)口不明確的患者如嚴(yán)重糖尿病患者。臨床上兩種方法都可以根治膿腫，但根據(jù)患者膿腫部位，患者自身?xiàng)l件的不同還需注意以下問題：憑借經(jīng)驗(yàn)和借助儀器明確膿腫的類型、位置、范圍，是正確治療的重要前提。正確處理切口有助于保證引流通暢，減少手術(shù)損傷，提高患者生活質(zhì)量。不論一期手術(shù)還是二期手術(shù)，切口要足夠大，以利充分引流。正確尋找與處理內(nèi)口是切開掛線術(shù)成功的關(guān)鍵。尋找內(nèi)口要準(zhǔn)確，動(dòng)作輕柔，馬蹄形膿腫還應(yīng)警惕多個(gè)內(nèi)口的可能。正確掌握掛線原則與緊線脫線時(shí)間。臨床上掛線原則是炎癥浸潤(rùn)范圍越大，膿腔越深，掛線宜松，反之宜緊;膿腔位置較高，距肛門較遠(yuǎn)，掛線宜緊，反之宜松。一般認(rèn)為掛線必須在膿腔最高、最深處，使括約肌與周圍組織發(fā)生粘連，邊勒開邊修復(fù)，故無(wú)出血及肛門失禁等危險(xiǎn)。臨床上亦有采用改良切開掛線術(shù)，以保護(hù)內(nèi)括約肌及肛管皮膚的完整性。術(shù)后換藥也是手術(shù)成功的一個(gè)重要環(huán)節(jié)，包括清潔膿腔和放置引流紗條。肛周膿腫是肛腸科較為復(fù)雜的疾病，臨床治療當(dāng)中應(yīng)注意以上幾點(diǎn)也是較難掌握的幾點(diǎn)，只有步步為贏才能取得最后的勝利。肛瘺診療方案一、診斷（一）疾病診斷1.中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》（ZY/T001.7-94）。（1）肛漏系肛癰成膿自潰或切開后所遺留的腔道。又稱痔漏。有肛癰病史。病灶有外口、管道、內(nèi)口可征。（2）疾病分類低位肛瘺：?jiǎn)渭兊臀桓丿洠褐挥幸粭l管道，且位于肛管直腸環(huán)以下。復(fù)雜低位肛瘺：具兩條以上管道，位于肛管直腸環(huán)以下，且有兩個(gè)以上外口或內(nèi)口。高位肛瘺：?jiǎn)渭兏呶桓丿洠褐挥幸粭l管道，穿越肛管直腸環(huán)或位于其上。復(fù)雜高位肛瘺：管道有兩條以上，位于肛管直腸環(huán)以上，且有兩個(gè)以上外口或內(nèi)口。2.西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照2006年中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)肛腸分會(huì)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)結(jié)直腸肛門外科學(xué)組、中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)大腸肛門病專業(yè)委員會(huì)制定的“肛瘺診斷標(biāo)準(zhǔn)”。（1）癥狀：反復(fù)發(fā)作的肛周腫痛、流膿，急性炎癥期可發(fā)熱。（2）局部檢查：視診可見外口形態(tài)、位置和分泌物。淺部肛瘺肛門周圍可觸及索狀物及其行徑。直腸指診可觸及內(nèi)口、凹陷及結(jié)節(jié)。（3）輔助檢查探針檢查：初步探查瘺道的情況。肛鏡檢查：與亞甲藍(lán)配合使用，可初步確定內(nèi)口位置。瘺道造影：可采用泛影葡胺等造影劑，尤其對(duì)于復(fù)雜性肛瘺的診斷有參考價(jià)值。直腸腔內(nèi)超聲：觀察肛瘺瘺管的走向、內(nèi)口，以及判斷瘺管與括約肌的關(guān)系。CT或MRI：用于復(fù)雜性肛瘺的診斷，能較好地顯示瘺管與括約肌的關(guān)系。（二）證候診斷1.濕熱下注證：肛周有潰口，經(jīng)常溢膿，膿質(zhì)稠厚，色白或黃，局部紅、腫、熱、痛明顯，按之有索狀物通向肛內(nèi)；可伴有納呆，大便不爽，小便短赤，形體困重，舌紅、苔黃膩，脈滑數(shù)。2.陰虛內(nèi)熱證：瘺管外口凹陷，周圍皮膚顏色晦暗，膿水清稀，按之有索狀物通向肛內(nèi)；可伴有潮熱盜汗，心煩不寐，口渴，食欲不振，舌紅少津、少苔或無(wú)苔，脈細(xì)數(shù)無(wú)力。3.正虛邪戀證：肛周瘺口經(jīng)常流膿，膿質(zhì)稀薄，肛門隱隱作痛，外口皮色暗淡，時(shí)潰時(shí)愈，按之較硬，多有索狀物通向肛內(nèi)；可伴有神疲乏力，面色無(wú)華，氣短懶言，舌淡、苔薄，脈濡。二、中醫(yī)治療方案1、一般治療：目的是減輕癥狀和減少發(fā)作。（1）注意休息、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，飲食宜清淡，忌食辛辣刺激食物。（2）保持大便規(guī)律、通暢，防止腹瀉或便秘，以減少糞便對(duì)肛瘺內(nèi)口的刺激。（3）保持肛門清潔。2、內(nèi)治法：主要用于減輕癥狀、控制炎癥發(fā)展。辨證分型論治：（1.中醫(yī)辨證施治1)濕熱下注：治法：清熱解毒，除濕消腫方藥：萆薢滲濕湯和五味消毒飲加減萆薢滲濕湯：萆薢15克，薏苡仁、土茯苓、滑石、魚腥草各30克，牡丹皮、澤瀉、通草、防風(fēng)、黃柏各12克，蟬蛻6克。五味消毒飲：金銀花（15克）野菊花（6克）蒲公英（6克）紫花地?。?克）紫背天葵子（6克）2)陰液虧虛：治法：養(yǎng)陰托毒，清熱利濕方藥：青蒿鱉甲湯加減：青蒿6克,鱉甲15克,細(xì)生地12克,知母6克,丹皮9克。3)正虛邪戀治法：補(bǔ)益氣血，除濕生肌方藥：十全大補(bǔ)湯加除濕藥人參肉桂川芎地黃茯苓白術(shù)甘草黃芪川當(dāng)歸白芍藥3、外治法：（1）熏洗法：在肛瘺手術(shù)前后，根據(jù)病情可選用具有清熱解毒，行氣活血，利濕殺蟲，軟堅(jiān)散結(jié)，消腫止痛，收斂生肌，祛風(fēng)止癢作用的藥物煎水熏洗肛門部以起相應(yīng)的治療作用，減輕患者的痛苦，提高療效。也可用1∶5000的高錳酸鉀溶液坐浴以清潔肛門或手術(shù)創(chuàng)面。常用的熏洗劑代表有苦參湯、硝礬洗劑、消腫止痛湯、祛毒湯、五倍子湯等。苦參湯加減組成：金銀花30g、野菊花20g、蒲公英20g、艾葉20g、苦參15g、黃柏15g、川椒10g、大黃10g、冰片1g。功效：清熱解毒，消腫止痛，勝濕止癢。主治：肛瘺癥見紅腫疼痛，下墜，濕癢等。用法與用量：每次用1袋，將藥袋置于盆中。用沸水1500ml沖泡袋中藥品，溫度25℃～30℃，時(shí)間10～15分鐘，先熏后洗（坐浴），便后或睡前使用，每日1～2次。（2）敷藥法(摻藥法)：根據(jù)肛瘺的辨證分型，選用適當(dāng)?shù)乃幬锖蛣┬?，敷于患處，達(dá)到消炎止痛，促進(jìn)局部腫痛消散或穿破引流，去腐生肌的目的。常用的有油膏和摻藥。油膏：適用于肛瘺閉合或引流不暢，局部紅腫熱痛者，常用方：熊珍膏、九華膏，如意金黃膏，黃連膏，魚石脂軟膏等。摻藥：將藥物研成粉末，按制方規(guī)則配伍成方，直接撤布于患處，或撤布于油膏上敷貼，或粘附于紙捻上，插入瘺口內(nèi)。常用的摻藥有兩類：提膿化腐藥：適用于膿腫潰后，膿水未凈，腐肉未脫，或瘺管引流不暢者，常用方如渴龍奔江丹。生肌收口藥：適用于肛瘺術(shù)后，腐肉已脫，膿水將盡時(shí)，能促進(jìn)肉芽和上皮生長(zhǎng)。常用方如生肌散，皮粘散。（3）沖洗法：沖洗可將創(chuàng)腔或瘺道中的膿液沖洗干凈并使其引流通暢。沖洗后還可將抗生素等藥物注入創(chuàng)腔或瘺道，起到抑菌消炎，促進(jìn)肉芽生長(zhǎng)，閉合管腔的作用。適用于肛瘺局部腫脹，疼痛，外口分泌物多者，或在肛瘺手術(shù)后應(yīng)用。常用沖洗劑為雙氧水，生理鹽水，抗生素溶液等。一般是將沖洗藥吸入注射器中，接上球頭輸液針頭或輸液用塑料管，從外口伸入瘺管內(nèi)沖洗。可酌情每日或隔日進(jìn)行。4、手術(shù)治療：（1）治療原則：手術(shù)是治療肛瘺的主要手段，基本原則：去除病灶、引流通暢，盡可能減少括約肌損傷，保護(hù)肛門功能。治療的關(guān)鍵是清除感染的肛腺，將瘺管內(nèi)感染的組織徹底清除。其他非手術(shù)療法主要通過藥物控制感染，減輕癥狀，但不能徹底治愈。（2）手術(shù)方法：①肛瘺切開引流術(shù)：適用于低位單純性肛瘺，尤其是外口距離肛門緣近，瘺管又很淺的皮下瘺或粘膜下瘺。病員取截石位或側(cè)臥位(病側(cè))。腰俞穴麻醉或局麻。碘酒，酒精常規(guī)消毒肛門周圍和會(huì)陰部皮膚。鋪無(wú)菌孔巾，采用視、觸、牽拉，染色及探針等法，確定內(nèi)口和瘺管走行后，順探針將瘺管切開，切除外口，并向外側(cè)延長(zhǎng)切口，搔刮管壁和內(nèi)口腐敗組織及肉芽。也可以沿瘺管走行切開皮膚、皮下組織后，用剪刀將整個(gè)纖維化的條索狀管道剝離摘除，修剪創(chuàng)口兩側(cè)的皮膚和皮下組織，使成一口寬底小的平坦傷口，使引流通暢。術(shù)畢仔細(xì)止血，傷口填充凡士林紗條和明膠海綿，外用塔形紗布?jí)浩龋z布固定。術(shù)后進(jìn)食流質(zhì)飲食兩天，適當(dāng)使抗生素，每次便后以1∶5000高錳酸鉀液坐浴后換藥，傷口上復(fù)方紫草油紗條，直至痊愈。②肛瘺切開部分縫合內(nèi)口引流術(shù)：適用于低位復(fù)雜性肛瘺，包括半馬蹄型，全馬蹄型者，高位肛瘺肛直環(huán)已纖維化者。病員取截石位。腰俞穴麻醉。碘酒，酒精常規(guī)消毒肛門周圍及會(huì)陰部皮膚，鋪無(wú)菌孔巾，采用視、觸、牽拉、染色及探針等法，確定內(nèi)口和瘺管走行后，從外口開始沿瘺管走行切開瘺管，通過已纖維化的肛管直腸環(huán)的主管道亦一并切開。管道，膿腔徹底搔刮，清除管壁著色的腐朽組織，若有蘭點(diǎn)刮不凈，則應(yīng)以探針檢查，若有支管或死腔，則應(yīng)全部切開搔刮，適當(dāng)修整管壁，但不必全部切除，以免造成局部組織缺損過多，管壁增厚堅(jiān)硬，可予以切開松解，以利縫合創(chuàng)面，消滅死腔。再將內(nèi)口周圍感染的肛竇及肛腺導(dǎo)管徹底清除，仔細(xì)止血。沖洗傷口，延長(zhǎng)與內(nèi)口對(duì)應(yīng)的肛管放射狀切口留作引流，要求肛管內(nèi)傷口小，外部傷口大，創(chuàng)面底小口大保持引流通暢，使肉芽組織由傷口底部向上生長(zhǎng)，再由傷口周圍生長(zhǎng)上皮，以二期愈合的方式使傷口愈合。放射狀切口部分若較長(zhǎng)的，可作遠(yuǎn)端部分縫合，若切口較深，可作基底部分縫合，吻合切斷的括約肌，以縮小創(chuàng)面。其余切口(弧形部分)用絲線全層間斷縫合，或“8”字形縫合，或“U”型縫合，不留死腔。若切口深大，可放置橡皮條引流24小時(shí)后拔出，引流口放置明膠海綿條和凡士林紗條，外用塔形紗布?jí)浩龋z布固定。術(shù)后處理同肛瘺切開引流術(shù)。5-7天酌情拆除縫線。③肛瘺切開掛線部分縫合內(nèi)口引流術(shù)：適用于高位肛瘺肛管直腸環(huán)未纖維化者。病員取截石位。腰俞穴麻醉，碘酒，酒精常規(guī)消毒肛門周圍及會(huì)陰部皮膚，鋪無(wú)菌孔巾，參考術(shù)前X線碘油造影，采用視、觸、牽拉、染色及探針等法，確定內(nèi)口和瘺管走行。從外口開始沿探針切開瘺管，直至肛門緣。徹底搔刮已切開的管道和腔穴，清除管壁著色的腐朽組織。將探針由肛緣順瘺管從內(nèi)口穿出。切開內(nèi)口以下肛管皮膚、內(nèi)括約肌、外括約肌皮下部、淺部。搔扒，清除感染的肛竇、肛門腺，修整創(chuàng)面，在探針頭部結(jié)扎一粗絲線，再在粗絲末端結(jié)孔—橡皮筋，然后將探針從管道中退出，使橡皮筋留在管道內(nèi)，用止血鉗夾住橡皮筋末端，適度拉緊，以止血鉗在橡皮筋貼近括約肌處夾住，再在鉗下方用粗絲線將橡皮筋結(jié)扎。沖洗傷口，將遠(yuǎn)端部分(低位)切口用絲線全層間斷縫合，不留死腔。若切口深大，可放置橡皮條引流，24小時(shí)后撥出，在引流口、橡皮筋上下方各放置—凡士林紗條，外用塔形紗布?jí)浩?，膠布固定，術(shù)后處理同“肛瘺切開部分縫合內(nèi)口引流術(shù)”。④多切口浮線引流術(shù)：適用于蹄鐵型肛瘺，瘺管穿過肌肉較多者。病員取截石位。腰俞穴麻醉，碘酒，酒精常規(guī)消毒肛門周圍及會(huì)陰部皮膚，鋪無(wú)菌孔巾，參考術(shù)前X線碘油造影，采用視、觸、牽拉、染色及探針等法，確定內(nèi)口和瘺管走行。在肛管后正中作一放射狀切口，切開皮膚、皮下組織、齒線以下相應(yīng)內(nèi)括約肌及外括約肌皮下部、淺部(如肛直環(huán)完全纖維化的可一并切開，否則掛線處理),劈開肛尾韌帶,直達(dá)探針示瘺道深度,暴露管腔。向上延長(zhǎng)切口至內(nèi)口處，徹底清除內(nèi)口周