如履薄冰陷阱無處不在病例分享

如履薄冰陷阱無處不在

——病例分享

鄭州大學(xué)附屬洛陽中心醫(yī)院心血管內(nèi)科

李松森第1頁基本資料6年前浮現(xiàn)陣發(fā)性胸悶、氣短，偶有胸痛，自服“地奧心血康”等藥物，癥狀間斷發(fā)作，9月前自覺活動(dòng)后胸悶、氣短，伴雙下肢水腫，上一層樓即感呼吸困難，反復(fù)多次住院，按“尿毒癥

心衰”治療好轉(zhuǎn)，院外堅(jiān)持服用“麝香保心丸”及利尿劑等藥物，6小時(shí)前無誘因浮現(xiàn)胸骨后持續(xù)性悶痛，伴惡心，嘔吐多次，胸悶，氣短，自服“速效救心丸”效欠佳，遂就診我院。主訴間斷胸悶、氣短6年，再發(fā)伴胸痛6小時(shí)現(xiàn)病史男性，59歲，退休工人第2頁高血壓史30余年，最高血壓270/130mmHg6年前患“腦梗死”遺留右上肢活動(dòng)不靈9月前發(fā)現(xiàn)患“慢性腎衰

尿毒癥”建議透析治療

基本資料個(gè)人史、家族史無特殊T36.5℃P88次／分R20次／分BP234／122mmHg神清，痛苦面容，輕度貧血貌，口唇紫紺，頸靜脈無怒張，雙肺呼吸音粗，可聞及哮鳴音，心界向左擴(kuò)大，心率88次/分，心律齊，心音正常，A2>P2，心尖部可聞及SMⅢ/6吹風(fēng)樣，無異常血管征。腹部查體無異常，雙下肢無水腫，神經(jīng)系統(tǒng)檢查（—）

既往史PE第3頁基本資料竇性心律，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、avF、V4-6ST段壓低0.05-0.3mv，avRST段抬高0.1mv

門診心電圖第4頁

入院心電圖同門診心電圖無明顯變化基本資料第5頁基本資料01WBC11.15×109/LN0.949RBC3.51×1012/LHb94g/LPLT193×109/L血常規(guī)K+6.43mmol/LBUN29.8mmol/LCr366umol/l生化全項(xiàng)PH7.30PCO230mmol/LPO264mmol/LHCO3-19.2mmol/LBE-7.2mmol/L血?dú)夥治?/p>

cTnI3.22ng/mlMYO381.28ng/mlCK-MB12.69ng/ml心肌壞死標(biāo)記物第6頁

基本資料

床旁胸片

兩側(cè)肺炎

心影稍大

第7頁基本資料符合高血壓心臟聲像圖變化左心大升積極脈增寬(45mm)左室壁運(yùn)動(dòng)欠協(xié)調(diào)三尖瓣中量返流心包腔少量積液雙側(cè)胸腔少量積液LA53mmLV70mmRV24mmEF55%床旁心臟彩超超聲提示第8頁基本資料入院后兩小時(shí)復(fù)查心電圖第9頁初步診斷01初步診斷是什么？02診斷根據(jù)？03下一步檢查？第10頁冠心病急性非ST段抬高型心肌梗死癥狀心肌酶學(xué)及心電圖診斷根據(jù)查體有關(guān)輔助檢查既往史輔助檢查慢性腎功能不全腎功能失代償期高鉀血癥代謝性酸中毒腎性貧血原發(fā)性高血壓病3級(jí)初步診斷第11頁診斷有誤？入院后病情變化胸痛持續(xù)不緩和血壓持續(xù)偏高第12頁主訴持續(xù)胸痛查體血壓持續(xù)偏高頸部血管雜音腹積極脈雜音腎動(dòng)脈血管雜音輔助檢查胸腔積液心包積液積極脈內(nèi)徑增寬45mm

心電圖無動(dòng)態(tài)變化再次查體及分析病情第13頁積極脈夾層？？？困惑：造影劑腎病

外出檢查風(fēng)險(xiǎn)第14頁第15頁第16頁第17頁第18頁第19頁第20頁積極脈CTA+冠狀動(dòng)脈CTADeBakeyⅢ型積極脈夾層前降支中度狹窄，回旋支重度狹窄，右冠脈中度狹窄（三支病變并多發(fā)混合型斑塊）左腎動(dòng)脈及右腎動(dòng)脈起始部重度狹窄第21頁入院診斷1.冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病

急性非ST段抬高型心肌梗死2.原發(fā)性高血壓病3級(jí)3.慢性腎功能不全腎功能失代償期高鉀血癥代謝性酸中毒腎性貧血修正診斷1.積極脈夾層2.繼發(fā)性高血壓（雙腎動(dòng)脈狹窄）3.冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病

缺血性心肌病心功能3級(jí)4.慢性腎功能不全腎功能失代償期高鉀血癥

代謝性酸中毒腎性貧血第22頁2023-11-252023-11-262023-11-27cTnI(ng/ml)3.227.3226.034MYO(ng/ml)381.28>1000541.53CK-MB(ng/ml)12.6920.635.35cTnI

3-4h升高，11-24h達(dá)高峰，7-10d降至正常MYO2h升高，12h達(dá)高峰，24-48h降至正常CK-MB

4h升高，16-24h達(dá)高峰，3-4d降至正常病例資料第23頁

射頻消融、PCI治療、心臟術(shù)后心動(dòng)過速心臟挫傷急性心肌炎應(yīng)激性心肌病急性心力衰竭

急性積極脈夾層心包炎

卒中肺栓塞

慢性腎功能不全心臟浸潤性疾病（如淀粉樣

和硬皮?。┘谞钕俟δ軠p退具有心臟毒性旳化療藥物應(yīng)用敗血癥、大面積燒傷

低血壓/休克交感神經(jīng)藥物劇烈運(yùn)動(dòng)非冠心病所致旳cTnI升高見于：第24頁輔助檢查第25頁1234567心肌梗死腦梗死手術(shù)彌漫性血管內(nèi)凝血肺栓塞、靜脈血栓形成腫瘤感染D-二聚體升高8組織壞死(特別老年人及住院患者，因患菌血癥等病易引起凝血異常而導(dǎo)致D-二聚體升高)第26頁經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)出院

1年后因腎衰竭在我院病故轉(zhuǎn)歸及隨訪第27頁異常指標(biāo)解讀指標(biāo)解讀血常規(guī)WBC↑N↑Hb↓生化

K+↑BuN↑Cr↑血?dú)夥治鯬H↓PO2↓HCO3-↓心肌壞死標(biāo)記物