骨性關(guān)節(jié)炎鑒別診斷課件

針刀治療骨性關(guān)節(jié)炎

及鑒別診斷思路

一、骨性關(guān)節(jié)炎的概念骨性關(guān)節(jié)炎包括哪些內(nèi)容？為什么針刀治療骨性關(guān)節(jié)炎第一次療效明顯，而以后有的病例療效不明顯？或無(wú)效？膝關(guān)節(jié)的針刀醫(yī)學(xué)的精細(xì)解剖是什么？膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病機(jī)理是什么？膝關(guān)節(jié)的骨與骨性關(guān)節(jié)炎的關(guān)系是什么？針刀治療是否能解決所有骨性關(guān)節(jié)炎的問(wèn)題？膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎與體內(nèi)的炎癥介質(zhì)、神經(jīng)多肽、免疫細(xì)胞因子水平的改變有相關(guān)關(guān)系。對(duì)90例膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎和30例正常對(duì)照組血清中的測(cè)定，結(jié)果顯示（P<0.01）明顯高于正常對(duì)照組。尤其是免疫細(xì)胞因子IL-6在膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)病中起一定的作用。半月板：半月板是兩個(gè)月牙形的纖維軟骨，位于脛骨平臺(tái)的內(nèi)外側(cè)關(guān)節(jié)面上。橫斷面呈三角形，外厚內(nèi)薄，上面呈凹形，和股骨內(nèi)外髁相吻合，下面為平的，與脛骨平臺(tái)相接。使膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性增加。關(guān)節(jié)炎是泛指一組累及關(guān)節(jié)的炎癥性疾病，即病變損害的是人體的關(guān)節(jié)。呈現(xiàn)紅、腫、熱、痛、功能障礙的炎癥表現(xiàn)，或病理上構(gòu)成關(guān)節(jié)的各種組織有變性、滲出、增生性改變才稱得上關(guān)節(jié)炎。因此，關(guān)節(jié)痛≠關(guān)節(jié)炎≠風(fēng)濕病。（一）風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎是由溶血性鏈球菌毒素引起的一種變態(tài)反應(yīng)。多見兒童和青年。以急性發(fā)病和關(guān)節(jié)腫痛起病。主要侵犯大關(guān)節(jié)：膝、踝、腕、肘、肩等。表現(xiàn)為紅腫熱痛、功能障礙。其特點(diǎn)為游走性，一處炎癥消退另一處關(guān)節(jié)起病。有些患者可出現(xiàn)皮下結(jié)節(jié)。血中抗鏈球菌溶血素（A.S.O）陽(yáng)性，抗鏈激酶（+），抗透明脂酸酶（+），血清類風(fēng)濕因子（-）。X線片顯示骨質(zhì)無(wú)異常。炎癥消退后不留永久性損害，如變態(tài)反應(yīng)累及心臟瓣膜可引起風(fēng)濕性心臟瓣膜病。（二）類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎

是一種慢性多關(guān)節(jié)炎癥為主的全身性疾病。分中樞和周邊型兩型，中樞型以侵犯脊柱和大關(guān)節(jié)為主；周邊型以侵犯手、足小關(guān)節(jié)為主，常呈對(duì)稱性，早期為受累關(guān)節(jié)腫、痛、發(fā)僵、功能障礙；晚期則關(guān)節(jié)變形。在中國(guó)患病率為0.3%，見于任何年齡，高發(fā)期20～40歲，女性在40～60歲，女：男=2-3：1。類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的實(shí)質(zhì)是骨關(guān)節(jié)滑膜受損，關(guān)節(jié)因炎細(xì)胞積聚出現(xiàn)紅、腫、熱、痛。炎癥嚴(yán)重時(shí)侵犯整個(gè)關(guān)節(jié)，破壞軟骨及骨，導(dǎo)致變形、僵硬、僵直而無(wú)法活動(dòng)。活動(dòng)期的RA中有5～15%的患者會(huì)出現(xiàn)皮下結(jié)節(jié)。是由炎性侵潤(rùn)所致成纖維組織，分布很廣。好發(fā)于關(guān)節(jié)伸側(cè)、頭皮，如發(fā)生在肋膜、眼睛時(shí)會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重后果。根據(jù)1987年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)院的簡(jiǎn)單而準(zhǔn)確的診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）、是否有關(guān)節(jié)或關(guān)節(jié)周圍的晨僵，且超過(guò)一小時(shí)以上；（2）、是否有三個(gè)以上關(guān)節(jié)發(fā)生腫脹現(xiàn)象，且由醫(yī)師而定；（3）、腫脹關(guān)節(jié)是否包括手部的近側(cè)指關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、腕骨間關(guān)節(jié)；（4）、關(guān)節(jié)腫脹是否有對(duì)稱性；（5）、是否在身體特定部位發(fā)現(xiàn)皮下結(jié)節(jié)（類風(fēng)濕結(jié)節(jié)）；（6）、類風(fēng)濕因子檢測(cè)（+）；（7）、X光檢查：骨關(guān)節(jié)邊緣侵蝕，關(guān)節(jié)周邊骨質(zhì)疏松；說(shuō)明：（1）～（4）條必須存在6周以上。

按此標(biāo)準(zhǔn)，如果一名患者符合上述7項(xiàng)中的4項(xiàng)以上，就可以被認(rèn)定為患有RA。在19世紀(jì)中葉以前，人們往往將兩者混為一談，隨著科學(xué)的發(fā)展，認(rèn)識(shí)到兩者相似但又不同。一個(gè)有游走性，一個(gè)相對(duì)固定；一個(gè)不留畸形，一個(gè)留有畸形；一個(gè)易并心臟侵害，一個(gè)不侵害心臟；一個(gè)易治，一個(gè)難治。RA類似風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎而又不是，故稱“類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎”。還有一種值得特別關(guān)注的“結(jié)核樣風(fēng)濕癥”，表現(xiàn)與風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎非常相似，是結(jié)核菌毒素引起的變態(tài)反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎。此病好發(fā)生在青年而存在肺或淋巴腺結(jié)核者。主要侵犯指、腕、踝和膝關(guān)節(jié)。可有結(jié)節(jié)性紅斑，結(jié)核菌素試驗(yàn)（+），類風(fēng)濕因子（—）。此病初期很難與風(fēng)濕和類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎鑒別，往往是在按后者治療一段時(shí)間，不但無(wú)效反而病情加重，醫(yī)者此時(shí)應(yīng)想到“結(jié)核樣風(fēng)濕癥”的可能。更難鑒別者，不能不做關(guān)節(jié)鏡及活體組織檢查來(lái)確診。本病發(fā)病因素不十分明確，目前認(rèn)可的有：局部脂肪代謝紊亂、外傷、局部滑膜慢性炎癥、腫瘤樣變性。其中以腫瘤樣變性為大多數(shù)學(xué)者所接受。因此，本病有類腫瘤樣病變的稱呼。因病變廣泛時(shí)切不凈有復(fù)發(fā)可能，反復(fù)可發(fā)展成滑膜肉瘤，，故有人稱之為“潛在性惡化腫瘤”，但大多數(shù)為良性腫瘤過(guò)程。診斷要點(diǎn)：關(guān)節(jié)反復(fù)腫脹、疼痛、活動(dòng)受限。病灶侵及軟骨面部分病例會(huì)出現(xiàn)關(guān)節(jié)絞鎖或彈響，故應(yīng)于半月板損傷相鑒別。典型者可在屈膝時(shí)觸及結(jié)節(jié)樣改變，穿刺有血性、淡黃色、咖啡色液體。關(guān)節(jié)鏡及活體組織檢查可進(jìn)一步確診。MRI檢查有助于無(wú)創(chuàng)診斷，增厚的滑膜在T1呈等或低信號(hào)，T2上呈稍高信號(hào)。關(guān)節(jié)間隙變窄或增寬，鄰近骨端可出現(xiàn)壓迫性缺損，應(yīng)與骨性關(guān)節(jié)炎鑒別。病原體直接侵犯細(xì)菌毒素或代謝產(chǎn)物引起的細(xì)菌金黃色葡萄球菌、肺炎雙球菌、腦膜炎雙球菌、淋球菌、鏈球菌等其細(xì)菌毒素或代謝產(chǎn)物、異種蛋白質(zhì)等的變態(tài)反應(yīng)性疾病并發(fā)癥敗血癥、寒戰(zhàn)、高熱、關(guān)節(jié)腫痛、功能障礙骨髓炎毒血癥無(wú)骨并發(fā)癥對(duì)稱性不對(duì)稱多對(duì)稱關(guān)節(jié)穿刺獲得膿性物并可培養(yǎng)出細(xì)菌陰性易侵犯部位直接侵害局部金黃色葡萄球菌毒血癥、亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、猩紅熱后關(guān)節(jié)炎、菌痢后關(guān)節(jié)炎、腦膜炎后關(guān)節(jié)炎、布氏桿菌性關(guān)節(jié)炎等X線表現(xiàn)關(guān)節(jié)局部鈣、骨質(zhì)侵蝕、關(guān)節(jié)間隙變窄不明顯結(jié)局留下永久性破壞不留永久性破壞（六）神經(jīng)性關(guān)節(jié)炎

（夏科氏關(guān)節(jié)）醫(yī)學(xué)上所說(shuō)的神經(jīng)性關(guān)節(jié)炎，是指脊髓空洞癥、脊髓癆、半身不遂、截癱和周圍神經(jīng)損傷的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，可引起骨與關(guān)節(jié)軟骨的廣泛破壞。原發(fā)的神經(jīng)病變可以造成關(guān)節(jié)深部感覺障礙，從而對(duì)關(guān)節(jié)的磨損、震蕩、擠壓、勞損不能察覺因而也就不能自主地保護(hù)和避免。而神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)障礙使修復(fù)能力低下，使患者在無(wú)感覺下造成關(guān)節(jié)軟骨破壞、關(guān)節(jié)囊、韌帶松弛，易形成關(guān)節(jié)脫位和鏈枷關(guān)節(jié)。X線可見游離體、骨贅、硬化、關(guān)節(jié)間隙變窄或增寬、周圍軟骨組織鈣化等。關(guān)節(jié)腫脹、無(wú)力、活動(dòng)過(guò)度、不穩(wěn)、無(wú)痛是本病的特征。結(jié)合X光檢查及找到原發(fā)病即可診斷。治療辦法不多，以保護(hù)為主，針刀治療本病效果不佳。診斷依據(jù)：

（八）強(qiáng)直性脊柱炎從前認(rèn)為是類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的一種變種，其實(shí)兩者各異。鑒別點(diǎn)：絕大多數(shù)是男性發(fā)病；年齡在15～30歲；與遺傳基因有關(guān)，有家族史；HLA—B27陽(yáng)性高達(dá)90～95%；類風(fēng)濕因子試驗(yàn)（—）；類風(fēng)濕結(jié)節(jié)少見。主要侵犯骶髂關(guān)節(jié)和脊柱，四肢大關(guān)節(jié)也可侵犯。導(dǎo)致關(guān)節(jié)骨性強(qiáng)直，椎間韌帶鈣化，脊柱呈竹節(jié)狀，手足關(guān)節(jié)極少發(fā)病；如四肢關(guān)節(jié)發(fā)病大多為非對(duì)稱性，屬良性自限性疾病。（九）Reiter氏綜合癥

（又稱Reiter氏?。?/p>

男性多見，年齡在20—40歲，反復(fù)發(fā)作的多關(guān)節(jié)炎。主要發(fā)生在下肢，骶髂關(guān)節(jié)及脊柱。伴有泌尿和生殖道炎癥；可有腹瀉、結(jié)膜炎、虹膜炎、粘膜和皮膚病變也常見。以膝、踝、蹠趾及趾間關(guān)節(jié)受累為常見。起病急、受累關(guān)節(jié)不對(duì)稱，皮膚出現(xiàn)紅斑，壓痛明顯，跟腱炎或蹠腱膜炎明顯，可發(fā)生痛性后跟綜合癥，與跟骨痛的病征易混淆。骶髂關(guān)節(jié)炎可引起強(qiáng)烈的下半部疼痛。三個(gè)月內(nèi)癥狀可自行緩解。多發(fā)者可伴有結(jié)膜炎、尿道炎、膀胱炎或皮疹，繼之可出現(xiàn)脊柱炎。血清類風(fēng)濕因子（+），應(yīng)與類風(fēng)濕相鑒別。（十）腸病性關(guān)節(jié)炎潰瘍性結(jié)腸炎和局限性回腸（克隆氏?。?，約20%合并關(guān)節(jié)炎，強(qiáng)直性脊柱炎約10%合并腸病。說(shuō)明這些病之間的發(fā)病機(jī)理有一定的內(nèi)在聯(lián)系。腸病性關(guān)節(jié)炎分兩型：①周圍關(guān)節(jié)炎。先有慢性腸病后發(fā)生關(guān)節(jié)炎，不對(duì)稱，有自限性，一般不出現(xiàn)侵蝕性病變，如有也輕微。以膝、踝、腕最多見，同時(shí)伴發(fā)結(jié)節(jié)性紅斑。類風(fēng)濕因子（—）②腸炎伴發(fā)強(qiáng)直性脊柱炎。病變主要在脊柱和骶髂關(guān)節(jié)。X片與典型強(qiáng)直性脊柱炎沒有區(qū)別。因此，在針刀治療“強(qiáng)脊”的同時(shí)要治療腸病。（十一）銀屑病性關(guān)節(jié)炎

（又稱牛皮癬性關(guān)節(jié)炎）

病變多發(fā)生在手、足關(guān)節(jié)，骶髂關(guān)節(jié)和脊柱也常受侵害，膝關(guān)節(jié)偶爾可見，早期就可呈強(qiáng)直性改變。脊柱中以頸椎多見。無(wú)皮下結(jié)節(jié)，血清檢查（—），血沉可增快，有時(shí)血尿酸增高。本病診斷成立的前提必須有牛皮癬的診斷。（十二）系統(tǒng)性紅斑狼瘡多見于青年女性，面部有蝶形紅斑，合并有心、腎、肺、腦等多臟器損害，常見雷諾氏現(xiàn)象，而皮下結(jié)節(jié)罕見，可查到狼瘡細(xì)胞。其關(guān)節(jié)炎之表現(xiàn)與類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎相似，不再重復(fù)。（十三）痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎本病近20年來(lái)有明顯增多趨勢(shì)，早期與類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎易混淆。多見男性，好發(fā)部位以第一蹠趾多見，其次為踝、膝、肘、腕、手指關(guān)節(jié)。起病急，數(shù)小時(shí)出現(xiàn)關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛，嚴(yán)重時(shí)不能觸摸，尿酸結(jié)晶沉積于關(guān)節(jié)附近或皮下，形成痛風(fēng)結(jié)節(jié)（痛風(fēng)石），可以局部骨質(zhì)破壞或畸形。血尿酸明顯升高，常在357μmol（6mg/dl）以上?；顧z可見到針狀尿酸結(jié)晶。飲用啤酒或肝、腎內(nèi)臟食物多可誘發(fā)本病。（十四）良性關(guān)節(jié)痛關(guān)節(jié)痛不都是關(guān)節(jié)炎，有很多人在天氣變化前有不同程度的關(guān)節(jié)痛，一般無(wú)紅腫，幾小時(shí)或幾天后自行緩解，平時(shí)無(wú)任何不適。各種檢查：化驗(yàn)、X光片、CT、MRI均無(wú)異常。關(guān)節(jié)痛