重癥呼吸病人的營養(yǎng)評價和治療課件

重癥呼吸病人的

營養(yǎng)評價和治療一、概述機體正常能量代謝

基礎(chǔ)能量消耗（基礎(chǔ)代謝率BMR）食物的生熱作用蒹性生熱作用

運動生熱作用基礎(chǔ)能量消耗（BEE）進食后12-18hs

清晨剛睡醒情緒和心理平靜周圍環(huán)境安靜室溫：18-25℃靜息能量消耗（REE）禁食2hs以上安靜平臥或半臥30min

一定環(huán)境溫度下REE-BEE=部分食物生熱作用+完全清醒的能量消耗量呼吸商（RQ）RQ=VCO2/VO2

VCO2：CO2的產(chǎn)生量(L/min)

VO2：氧耗量(L/min)

蛋白質(zhì)RQ=0.8

脂肪RQ=0.7

碳水化合物RQ=1.0機體能量消耗的估算Harris-Benedict公式

男性BEE（kal/d）=66.4730+13.7513W+5.0033H-6.7750A

女性BEE

（kal/d）=65.50955+9.5634W+1.8496H-4.6756A

W：體重；H：身高；A：年齡

問題！Harris-Benedict公式是健康機體基礎(chǔ)能量消耗的估算公式，它并不適用于臨床上各種疾病狀態(tài)下的病人一般說來，疾病狀態(tài)下機體能量消耗要高于正常值，很難用某公式進行估算。對策！應(yīng)激系數(shù)：按照應(yīng)激程度定位：輕1.3,中1.5,重1.75應(yīng)激和疾病狀態(tài)下的能量估算：應(yīng)激系數(shù)×Harris-Benedict公式能量過度的危害機體的氧耗量及二氧化碳產(chǎn)生量明顯增加，加重循環(huán)及呼吸系統(tǒng)負擔(dān)機體利用脂肪能力下降，多余葡萄糖轉(zhuǎn)化為脂肪，導(dǎo)致脂肪沉積、脂肪肝過高的入氮量并不能增加機體蛋白質(zhì)合成，而僅增加蛋白質(zhì)的氧化率和尿氮排泄量，加重肝、腎負擔(dān)能量攝入和消耗之間

的基本知識Ex.5%GS500ml產(chǎn)生的能量

500×5%×4.17≈100kcal8.5%樂凡命(氨基酸)250ml產(chǎn)生的熱量

250×8.5%×4.4≈90kcal2、熱卡:氮1959年，F(xiàn)rancisMorre提出，為保證輸入的氮能被用以合成蛋白質(zhì)，每輸入1g氮（即6.25g蛋白質(zhì))，需要同時提供628kJ(150kcal)的熱量，成為現(xiàn)時標準營養(yǎng)配方的熱氮比非蛋白熱、氮比：125～150：1節(jié)氮為了更充分地利用氮，每克氮應(yīng)供給至少150kcal的熱量，熱量來源于碳水化合物和脂肪非蛋白熱卡提供了蛋白質(zhì)再合成的能量和可能的結(jié)構(gòu)支持，抑制糖原異生，有利于輸入氨基酸的利用ex.能全力（Nutrison）500ml能全力

Q=500kcal

蛋白質(zhì)=20g，即氮3g

蛋白質(zhì)供能16%，即80kcal

非蛋白熱氮比（Q:N）=（500-80）kcal:3g=140:1ex.瑞素（Fresubin）500ml瑞素：

Q=500kcal

蛋白質(zhì)=19g，即氮3g

蛋白質(zhì)供能15%，即75kcal非蛋白熱氮比（Q:N）=（500-75）kcal:3g=142:1應(yīng)激時機體能量代謝的物質(zhì)來源高代謝狀態(tài)，機體REE增高，蛋白質(zhì)分解加強應(yīng)激性高血糖：葡萄糖產(chǎn)生增加，糖異生顯著增強，糖原合成增加脂肪是重要能源，保存機體蛋白質(zhì)骨骼肌分解增強，生成葡萄糖供給腦機械通氣病人處于高分解代謝實際測量的能量消耗值較H-B公式估算值高34%,變化范圍為11-82%一、人體測量學(xué)指標（anthrometry）1、體重（bodyweigh）

實際體重/理想體重（%）1、體重體重指數(shù)BMI（bodymassindex）＝體重（kg）/身高2（m2）

2、皮褶厚度（skinfoldthickness）反映皮下脂肪含量三頭肌皮褶厚度（TSF）

tricepsskinfoldthickness測量方法：肩胛骨肩峰至尺骨鷹嘴連線中點以上2cm，以皮褶厚度計測量參考值：男性8.3mm，女性15.3mm

低于90%為異常3、上臂圍（AC）和上臂肌圍（AMC）反映體內(nèi)蛋白質(zhì)貯存水平，與血清白蛋白相關(guān)上臂圍：上臂自然下垂，取上臂中點，用軟尺測量上臂肌圍（armmusclecircumference）

AMC(cm)＝AC(cm)－3.14×TSF(cm)AMC參考值：男24.8cm,女21.0cm,＜90%為異常1、血漿蛋白注意在輸注白蛋白的情況下，不宜用白蛋白進行營養(yǎng)評價，宜用前白蛋白新觀點血清蛋白下降往往由疾病應(yīng)激狀態(tài)引起，并不一定同營養(yǎng)不良有關(guān)。一旦應(yīng)激因素改善，這些血清蛋白開始恢復(fù)正常。這些變化同營養(yǎng)支持無直接關(guān)系——證據(jù)：進行性純饑餓情況下，上述血清蛋白并不下降3、肌酐身高指數(shù)（CHI）Creatinineheightindex：衡量機體蛋白質(zhì)水平測定方法：連續(xù)保留3天24小時尿液，取肌酐均值并與相同性別身高的標準肌酐值進行比較，所得百分比即為CHI例：175.3cm男性肌酐排出量為1555mg/24hs正常值：CHI＞90%4、肌酐身高比（CHR）Creatinineheightrate：衡量機體蛋白質(zhì)水平CHR=24h尿肌酐量（mg）/身高（cm）正常值：男性CHR＞6.2mg/cm

女性CHR＞4.0mg/cm5、免疫功能評定總淋巴細胞計數(shù)（TLC）皮膚遲發(fā)超敏反應(yīng)（SDH）多項研究表明，上述免疫功能測定與營養(yǎng)狀態(tài)相關(guān)性較差，目前臨床已不多用呼吸重癥患者營養(yǎng)不良

的分類一、蛋白質(zhì)熱量營養(yǎng)不良的分類1、干瘦型營養(yǎng)不良（marasmus）病因：熱量攝入不足造成，同系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)無關(guān)疾?。褐囟菴OPD免疫力：正常血清白蛋白水平正?；蜉p度下降2、低蛋白血癥性營養(yǎng)不良（Kwashiorkor）病因：蛋白質(zhì)攝入不足或應(yīng)激，伴有劇烈的系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)疾病：重癥肺炎、ARDS、AECOPD免疫力：嚴重受損，淋巴細胞計數(shù)下降血清白蛋白急速下降3、混合型營養(yǎng)不良病因：蛋白質(zhì)和熱量的攝入均不足，全身炎癥反應(yīng)是輕度的疾?。和砥谀[瘤惡病質(zhì)免疫力：儲備差，不能經(jīng)受應(yīng)激血清白蛋白輕度下降重度COPD患者的

營養(yǎng)狀況NutritionalstatusofpatientswithCOPDandacuterespiratoryfailure.Chest1993;103:1362-68

RestenergyexpenditureinpatientswithCOPD.

AmJClinNutr,1991;54:983-7*與體重減輕組差異顯著；?與體重正常的COPD組差異顯著中重度COPD患者，靜息能量消耗顯著增高，處于高分解代謝狀態(tài)（1.25-1.4REE），所以體重減輕、營養(yǎng)不良普遍存在（60%）高分解代謝的原因：膈肌活動增強？NIPPV

慢性全身炎癥反應(yīng)？sTNF

藥物（如糖皮質(zhì)激素）？常用的營養(yǎng)補充制劑一、腸外營養(yǎng)制劑1、葡萄糖1g葡萄糖產(chǎn)生4kcal熱量2800kcal需要700g糖5%GS500ml含25g糖，需要28瓶10%GS500ml，需要14瓶高滲糖的危害：細胞內(nèi)失水，高滲昏迷2、脂肪乳20%脂肪乳：中長鏈脂肪乳（MCT）

250ml=500kcal30%脂肪乳：長鏈脂肪乳（LCT）

250ml=750kcal優(yōu)點：熱量密度高，等滲，含有必須脂肪酸使用脂肪乳需注意的問題一般不主張脂肪熱量超過總熱量的50%注意少數(shù)病人會產(chǎn)生乳糜血癥空腹血清若呈乳狀應(yīng)停用脂肪乳至少24h對PaO2的影響：影響V/Q、影響彌散

——減慢輸注速度3、氨基酸節(jié)氮、熱氮比谷胺酰胺支鏈氨基酸

關(guān)于GH的隨機對照研究結(jié)果（歐洲）GH顯著增加了危重病人發(fā)生膿毒敗血癥、感染性休克、多器官功能衰竭和嚴重感染的發(fā)生率，推測這是由于GH促進了全身炎癥反應(yīng)造成的重組人生長激素（rhGH）Dangersofgrowthhormonetherapyincriticallyillpatients.AnnMed2000;32:317-322rhGHsupplementationcannotberecommendedatpresenttoanycriticallyillpatientgroupsuntillitssafetyandefficacyinthatspecificconditionhasbeendemonstrated在沒有明確的安全性和有效性之前，目前不推薦rhGH應(yīng)用于任何危重病人！二、腸內(nèi)營養(yǎng)制劑Ifthegutworks,useit!當腸道有功能時，應(yīng)采用腸內(nèi)營養(yǎng)Nutrison&Fresubin二者都是添加了膳食纖維的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑膳食纖維（DF）：來源于植物不被小腸消化酶水解而直接進入腸道的多糖和少量木質(zhì)素的總和膳食纖維腸內(nèi)營養(yǎng)的臨床應(yīng)用緩解便秘減少與腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)的腹瀉的發(fā)生維持結(jié)腸功能正常維持腸道屏障Nutrison主要營養(yǎng)參數(shù)能量密度（1kcal/ml）蛋白質(zhì)含量蛋白質(zhì)產(chǎn)熱占總熱量的百分率。高氮制劑蛋白質(zhì)熱量大于20%。（16%）蛋白質(zhì)來源包括整蛋白、短肽、氨基酸（整蛋白）投給途徑管飼或口服，根據(jù)口味（管飼口服均可）重癥呼吸機械通氣病人的營養(yǎng)支持原則總能量：2800kcal/d或35-40kcal/kg·d脂肪含量高，產(chǎn)熱比例達到41-55%

糖類含量低，產(chǎn)熱比例降至27-39%——降低CO2產(chǎn)生蛋白質(zhì)含量滿足代謝需要熱氮比合理（125-150:1）舉例男性COPD患者，68歲，身高174cm，實際體重57kg，因Ⅱ型呼衰給予機械通氣治療Q=40kcal/kg×(174－105)kg=2760kcal

脂肪(50%Q)=1380kcal

糖類(34%Q)=938.4kcal

蛋白(16%Q)=44.6kcal=110gPRO=17.7gN非蛋白熱卡/氮=(1380+938)/17.7=131:1腸內(nèi)營養(yǎng)---------1000mlNutrison

脂肪Q=1