2022造口旁疝修補(bǔ)的技術(shù)發(fā)展(全文)

2022造口旁疝修補(bǔ)的技術(shù)發(fā)展（全文）摘要造口旁疝作為腹壁造口術(shù)后常見并發(fā)癥，盡管歐洲疝學(xué)會(huì)指南建議，應(yīng)用手術(shù)治療處理造口旁疝，但沒有“金標(biāo)準(zhǔn)”術(shù)式。造口旁疝修補(bǔ)手術(shù)方式的探索實(shí)踐已進(jìn)行多年，從早先的疝環(huán)組織縫合修補(bǔ)和造口移位修補(bǔ)術(shù)，到補(bǔ)片的加強(qiáng)（如Keyhole修補(bǔ)技術(shù)和Sugarbaker修補(bǔ)技術(shù)）以及腹腔鏡技術(shù)的應(yīng)用，再到各種方法的結(jié)合。單孔和機(jī)器人手術(shù)的介入、造口旁疝的預(yù)防、治療的?？苹?、多學(xué)科合作及診斷方式的改進(jìn)等，都將為造口患者提供更優(yōu)化的解決方案。本文將回顧總結(jié)造口旁疝手術(shù)技術(shù)的發(fā)展歷程并予以評(píng)價(jià)。造口旁疝是腸造口術(shù)后患者常見的并發(fā)癥，結(jié)腸造口術(shù)后造口旁疝發(fā)生率30%~46%。造口旁疝可引起造口周圍感染、疼痛、墜脹、密閉不佳、排糞困難等問題，嚴(yán)重者可導(dǎo)致腸管嵌頓、梗阻、缺血及壞死等嚴(yán)重并發(fā)癥。這些問題嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和生命安全，增加患者的精神和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。盡管造口相關(guān)的專業(yè)護(hù)理以及生活方式的干預(yù)可以在一定程度上起到保護(hù)作用，但手術(shù)仍然是造口旁疝唯一有效的治療方式。本文將梳理造口旁疝手術(shù)的發(fā)展歷程，總結(jié)各種方法的相對(duì)優(yōu)勢(shì)和不足。一、傳統(tǒng)造口旁疝修補(bǔ)手術(shù)類型1.疝環(huán)組織縫合術(shù)：這種基于外科基本技術(shù)的術(shù)式最早于1965年提出，后續(xù)多有改進(jìn)，如1997年由Bewes提出的利用腹壁肌肉減少張力的方法。但總體來說，疝環(huán)組織縫合術(shù)復(fù)發(fā)率較高。一項(xiàng)納入112例患者的回顧性研究顯示，術(shù)后復(fù)發(fā)率可達(dá)69.4%。目前該術(shù)式在擇期手術(shù)中已較少使用。2.造口移位修補(bǔ)術(shù)：該術(shù)式將原造口拆除并縫合關(guān)閉，在臍部、對(duì)側(cè)或同側(cè)其他位置重新造口，以降低造口腸管縫合后復(fù)發(fā)率較高的風(fēng)險(xiǎn)。雖然其短期內(nèi)復(fù)發(fā)率低于組織縫合法，但其手術(shù)時(shí)間較長，創(chuàng)傷較大，又存在原造口位置發(fā)生切口疝及新造口位置同樣伴有造口旁疝的風(fēng)險(xiǎn)。因此，目前該術(shù)式應(yīng)用較少。一項(xiàng)包含25例造口移位的研究顯示，52%的患者術(shù)后出現(xiàn)切口疝，新造口處造口旁疝發(fā)生率68%。由于造口的存在，造口周圍腹壁組織處于高張力狀態(tài)，其張力=（腹腔直徑×腹腔壓力）/（4×腹壁厚度）；在咳嗽或跳躍等劇烈活動(dòng)時(shí)更是高達(dá)170mmHg的腹腔內(nèi)壓，組織縫合難以承受這種張力。因此，傳統(tǒng)縫合修補(bǔ)方式的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較高。然而，盡管上述兩類修補(bǔ)方法因較高的復(fù)發(fā)率而不推薦用于常規(guī)擇期手術(shù)中，但在急診手術(shù)、感染未明確或未控制、一般情況較差等特殊情況下，上述術(shù)式依然是可用之法。二、造口旁疝修補(bǔ)手術(shù)的創(chuàng)新（一）修復(fù)材料的應(yīng)用修復(fù)材料在疝修補(bǔ)手術(shù)的應(yīng)用，給造口旁疝的治療帶來了曙光。早期應(yīng)用的補(bǔ)片為網(wǎng)孔較大、不防粘連的聚丙烯（PP）材料，有侵蝕腸管風(fēng)險(xiǎn)。后來的膨體聚四氟乙烯（e-PTFE）補(bǔ)片因微孔結(jié)構(gòu)減少了粘連問題，但因孔徑（3μm）太小巨噬細(xì)胞無法通過，易發(fā)生感染。此外，孔徑<0.8mm的補(bǔ)片上肉芽生長形式的改變可能導(dǎo)致補(bǔ)片的柔韌性下降。此外，單一材料補(bǔ)片單位重量較大，這也增加了患者的異物感。后來研發(fā)出復(fù)合材料，與腹膜腔接觸的一側(cè)通常是光滑微孔面，以防粘連，而面向結(jié)締組織的一側(cè)為較大網(wǎng)孔面，這有利于組織長入以形成抗張屏障。常見的復(fù)合材料包PP/e-PTFE、PP/聚偏二氟乙烯（PVDF）和PP/tytan等。除這些不可吸收合成補(bǔ)片外，也有可吸收補(bǔ)片和生物補(bǔ)片，但這些補(bǔ)片未能在臨床應(yīng)用中顯示出優(yōu)勢(shì)。除此之外，還有使用HApN凝膠涂敷抗菌藥物以增強(qiáng)抑菌性、摻雜納米金剛石以減少粘連的研究，但都仍需進(jìn)一步證據(jù)。目前，腹壁疝修補(bǔ)應(yīng)用最廣泛的是復(fù)合合成材料補(bǔ)片。與切口疝補(bǔ)片修補(bǔ)不同的是，由于需要給造口腸管留出恰當(dāng)?shù)耐ǖ?，臨床上演繹出多種以補(bǔ)片覆蓋方式不同而命名的技術(shù)，如Keyhole修補(bǔ)技術(shù)和Sugarbaker修補(bǔ)技術(shù)等。1.Keyhole修補(bǔ)術(shù)：1977年，Rosin和Bonardi應(yīng)用剪孔補(bǔ)片對(duì)結(jié)腸造口旁疝進(jìn)行了修補(bǔ)，Hopkins和Trento在1982年將本方法應(yīng)用于回腸造口旁疝的修補(bǔ)中（同時(shí)進(jìn)行造口移位）。防粘連合成補(bǔ)片問世后，造口旁疝開放手術(shù)更多地采用了腹腔內(nèi)補(bǔ)片疝修補(bǔ)術(shù)（intra-abdominalperitonealonlaymeshrepair，IPOM）的補(bǔ)片覆蓋方式進(jìn)行修補(bǔ)，這也為后續(xù)腹腔鏡技術(shù)的創(chuàng)新應(yīng)用提供了可能。國內(nèi)的早期實(shí)踐顯示，1~48個(gè)月的隨訪期間，Keyhole組和造口移位修復(fù)組中各有1例復(fù)發(fā)（1/26比1/3），提示開放式補(bǔ)片修補(bǔ)的臨床應(yīng)用價(jià)值。2.Sugarbaker修補(bǔ)術(shù)：這是Sugarbaker最早于1980年報(bào)道的結(jié)腸造口旁疝修補(bǔ)方法，1985年詳細(xì)描述了這種術(shù)式。該方法在后續(xù)進(jìn)行了完善和延展，如術(shù)中縮小疝環(huán)、結(jié)合Rives-Stoppa技術(shù)（改良Sugarbaker術(shù)）等。Sugarbaker技術(shù)在修補(bǔ)較大缺損及同時(shí)行切口疝修補(bǔ)等情況下有著較好的應(yīng)用。采用開放修補(bǔ)方法進(jìn)行廣泛腹橫肌松解+腹膜外途徑造口重建。在一項(xiàng)平均疝缺損384cm2的56例患者的研究中，僅1例在術(shù)25.2個(gè)月時(shí)復(fù)發(fā)。Sugarbaker法的各個(gè)改良術(shù)式盡管未能取得有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的更低復(fù)發(fā)率，但擴(kuò)展了臨床應(yīng)用場(chǎng)景，為復(fù)雜造口旁疝或合并其他部位疝的修補(bǔ)提供參考。（二）腹腔鏡技術(shù)的應(yīng)用腹腔鏡膽囊切除手術(shù)成功是外科發(fā)展的里程碑，這一技術(shù)對(duì)于切口疝和造口旁疝治療的意義是突破性的，尤其對(duì)造口旁疝而言，腹腔鏡技術(shù)具有入路可遠(yuǎn)離造口區(qū)域及原手術(shù)區(qū)域、觀察與操作的角度更清晰、可避免再次破壞原有薄弱區(qū)域及腸管損傷、使用釘槍固定補(bǔ)片更便捷牢靠、減少補(bǔ)片感染等優(yōu)勢(shì)。Porcheron等在1998年報(bào)道腹腔鏡補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)的應(yīng)用，隨Keyhole及Sugarbaker等修補(bǔ)術(shù)式得到了廣泛應(yīng)用。1.腹腔鏡下Keyhole修補(bǔ)術(shù)：該方法的雛形是LeBlanc團(tuán)隊(duì)的剪孔補(bǔ)片修補(bǔ)法。2003年，Hansson等采用Gore-Tex補(bǔ)片于腹腔鏡下進(jìn)行了結(jié)腸造口旁疝修補(bǔ)術(shù)，這種補(bǔ)片構(gòu)成一個(gè)漏斗形，依據(jù)腸管大小決定中央孔直徑，并將該補(bǔ)片的中央孔稱為“鑰匙孔”（centralkeyhole），由此命名為“Keyhole”修補(bǔ)術(shù)。用材料對(duì)造口周圍縫合區(qū)域進(jìn)行加強(qiáng)或?qū)θ睋p及造口腸管進(jìn)行覆蓋，對(duì)造口旁疝的治療是突破性的，與腹腔鏡技術(shù)的應(yīng)用一樣，都是技術(shù)上的創(chuàng)新。Keyhole修補(bǔ)技術(shù)利用補(bǔ)片對(duì)造口周圍組織進(jìn)行加強(qiáng)，以彌補(bǔ)組織縫合技術(shù)的不足。但造口腸管的存在讓疝環(huán)難以理想關(guān)閉，造口旁空隙大小會(huì)隨著造口腸管的生理狀態(tài)變化而變化，造口周圍組織的較高張力、補(bǔ)片皺縮、補(bǔ)片剪口后其完整性和強(qiáng)度不足等因素，使Keyhole修補(bǔ)無法獲得一個(gè)完整穩(wěn)定的屏障。早期回顧性研究顯示，Keyhole修補(bǔ)術(shù)后復(fù)發(fā)多發(fā)生于中央孔附近，表明補(bǔ)片開口處薄弱可能是長期預(yù)后不佳的重要因素。補(bǔ)片的改進(jìn)也在修正Keyhole術(shù)式的不足。針對(duì)圍繞造口周圍的補(bǔ)片開孔，DynaMesh-IPST補(bǔ)片通過漏斗處袖套狀結(jié)構(gòu)，對(duì)造口腸管出中央孔周圍進(jìn)行了包繞加固，臨床表現(xiàn)較好。一項(xiàng)針對(duì)不同補(bǔ)片的Keyhole修補(bǔ)的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，DynaMesh-IPST補(bǔ)片組復(fù)發(fā)率低于傳統(tǒng)補(bǔ)片組（15%比35.9%），但驗(yàn)證該結(jié)論需要更進(jìn)一步的證據(jù)。K?hler等認(rèn)為，DynaMesh-IPST的應(yīng)用細(xì)節(jié)仍需進(jìn)一步完善，如在一些結(jié)腸較肥厚的復(fù)發(fā)患者中，DynaMesh-IPST補(bǔ)片呈卷曲回縮狀態(tài)，并暴露了薄弱處，因此作者認(rèn)為，應(yīng)該將漏斗部的長度增加，并在采用4cm漏斗部的DynaMesh-IPST補(bǔ)片的臨床經(jīng)驗(yàn)中，未發(fā)現(xiàn)早期復(fù)發(fā)和嚴(yán)重并發(fā)癥。盡管2017年歐洲疝學(xué)會(huì)的指南中不建議在擇期手術(shù)中優(yōu)先選擇Keyhole法，但本方法依然有其臨床應(yīng)用的場(chǎng)景。如在開放式Onlay或Sublay手術(shù)中，Keyhole法更適用于腹腔廣泛粘連而疝本身癥狀較輕的患者。對(duì)于造口腸管較短或與腹壁成角不合適者，采用Keyhole法可以避免過度牽拉造成張力過高、或補(bǔ)片卡壓腸管，減少術(shù)后排糞困難及腸梗阻的發(fā)生。2.腹腔鏡Sugarbaker修補(bǔ)術(shù)：2000年，Voitk報(bào)道了腹腔鏡下Sugarbaker修補(bǔ)，與開放式Sugarbaker類似，不縫合疝環(huán)，而用完整補(bǔ)片覆蓋造口旁缺損及一段造口腸管。Muysoms也報(bào)道了腹腔鏡下改良Sugarbaker修補(bǔ)方法。近年來，腹腔鏡下Sugarbaker修補(bǔ)被廣泛應(yīng)用，也有許多細(xì)節(jié)改良，但整體上復(fù)發(fā)率未見明顯差異。腹腔鏡下全腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)（totalyextraperitonealherniorrhaphy，TEP）Sugarbaker修復(fù)也有嘗試，該方法可能有減少粘連、減少結(jié)構(gòu)破壞等優(yōu)勢(shì)，在7例患者中未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥和復(fù)發(fā)。前述的Pauli法也可在腹腔鏡下全腹膜外途徑完成（又稱為ePauli法），但術(shù)后并發(fā)癥較多，在15例病例中，出現(xiàn)2例腸梗阻再手術(shù)和多例血運(yùn)不佳、排糞不暢，ePauli法仍待進(jìn)一步完善。一項(xiàng)包含270例的薈萃分析顯示，Sugarbaker法的復(fù)發(fā)率要