發(fā)熱性疾病的診斷與鑒別診斷綜合內科

發(fā)熱性疾病的診斷與

鑒別診斷綜合內科發(fā)熱及相關的概念發(fā)熱的定義1、口表溫度(18-40歲健康成人):上午體溫＞37.20C或下午體溫＞37.70C2、腋溫：＞370C或37.20C

3、低熱：≤380C,中度熱:38.10C-390C,高熱:39.10C-400C,超高熱：＞410C或400C.4、短程熱：＜1個月5、中程熱：1-3個月6、長程熱：＞3個月7、FUO（FeverofUnknownOrigin）

FUO的定義1.1961,PetersdorandBeeson:發(fā)熱38.30C以上、持續(xù)3周以上、經查或住院1周以上診斷仍不明確。2、1999年，“全國發(fā)熱性疾病學術研討會”將發(fā)熱待查(FUO)定義為：發(fā)熱持續(xù)3周以上，體溫在38.5℃以上，經詳細詢問病史、體格檢查和常規(guī)實驗室檢查仍不能明確診斷者。3、《感染病學》（曼德爾－道格拉斯－貝內特.2000）(1)典型FUO（classicFUO）：發(fā)熱持續(xù)3周以上，經門診隨防3次或住院3日后不能明確病因或經1周“明智而深入”的動態(tài)觀察后仍不能明確病因。(2)醫(yī)院內獲得性FUO(nosocomialFUO)：正在接受急癥護理或入院時沒有感染及隱性感染的病人在住院其間多次體溫≥38.30C；如在觀察3日后-包括培養(yǎng)至少2日-仍未發(fā)現(xiàn)特異性病因，即可作出此診斷。(3)中性粒細胞減少性FUO（neotropenicFUO）：中性粒細胞計數(shù)＜500/ul或預期在1~2日內將降到這一水平的病人體溫多次≥38.30C。如在觀察3日后-包括培養(yǎng)至少2日-仍未發(fā)現(xiàn)特異性病因，即可作出此診斷。(4)HIV相關性FUO（HIV-associatedFUO）：HIV感染的病人在一定時間內（門診病人大于4周，住院病人大于3日）體溫多次≥38.30C。如在觀察3日后-包括培養(yǎng)至少2日-仍未發(fā)現(xiàn)特異性病因，即可作出此診斷。發(fā)熱病因急性發(fā)熱、短程熱FUO急性發(fā)熱、短程熱1、感染性疾病多見，多在短期內自愈或治愈2、非感染性發(fā)熱疾?。?）變態(tài)反應性與過敏性疾?。猴L濕熱、藥熱、血清?。?）結締組織病：SLE、急性皮肌炎、結節(jié)性多動脈炎、類風濕關節(jié)炎急性發(fā)作。（3）組織壞壞死與血液吸吸收：急性胰胰腺炎、急性性溶血、臟器器梗塞或血栓栓形成、體腔腔積血或血腫腫形成。（4）血液病病、惡性腫瘤瘤：急性白血血病、惡性淋淋巴瘤、肉瘤瘤、癌、惡性性網(wǎng)狀細胞病病。（5）代謝紊紊亂：痛風發(fā)發(fā)作、甲狀腺腺危象、重度度脫水、惡性性高熱、惡性性綜合征。急性感染1、突然起病病，伴有或不不伴有寒戰(zhàn)的的發(fā)熱。2、全全身不不適感感，肌肌痛或或關節(jié)節(jié)痛、、畏光光、眼眼痛、、頭痛痛。3、呼呼吸道道癥狀狀、尿尿路刺刺激癥癥狀、、惡心心、嘔嘔吐及及（或或）腹腹瀉。。4、腦腦膜刺刺激癥癥狀5、淋淋巴結結及（（或））脾的的急性性腫大大。6、血血象白白細胞胞計數(shù)數(shù)高于于12.0×109/L或或低于于5.0××109/L。。常見感感染性性疾病病病毒感感染：：流感感、其其它呼呼吸道道病毒毒感染染、急急性病病毒性性肝炎炎、流流行性性乙型型腦炎炎、流流行性性出血血熱、、麻疹疹、風風疹、、流行行性腮腮腺炎炎、水水痘、、淋巴巴細胞胞脈絡絡叢腦腦膜炎炎、全全身性性巨細細胞性性包涵涵體病病。細菌感感染：：扁桃桃體炎炎、呼呼吸系系統(tǒng)感感染、、尿路路感染染、血血流感感染、、傷寒寒或副副傷寒寒等。。衣原體體、支支原體體感染染立克次次體感感染：：斑疹疹傷寒寒、恙恙蟲病病、Q熱。。螺旋體體感染染：鉤鉤端螺螺旋體體病、、回歸歸熱、、鼠咬咬熱。。寄生蟲蟲感染染：瘧瘧疾、、阿米米巴肝肝病、、急性性血吸吸蟲病病、絲絲蟲病病。急性發(fā)熱的的檢查與診診斷需特別注意意的癥狀和和體征1、發(fā)熱急急緩和輕重重程度及伴伴隨癥狀急性起病、、病情重提提示重癥感感染伴隨癥狀提提示主要受受累器官2、熱型：：特殊的熱熱型對鑒別別診斷有幫幫助，如稽稽留熱見于于大葉性肺肺炎、傷寒寒、斑疹傷傷寒等急性性傳染病的的極期，間間歇熱是瘧瘧疾的特點點。3、寒戰(zhàn)：：以細菌性性感染和瘧瘧疾最為常常見，罕見見于結核病病、傷寒、、副傷寒、、病毒感染染和立克次次體病，一一般不見于于風濕熱。。4、皮疹（1）急性性傳染?。海郝檎睢L風疹、水痘痘、革登熱熱、斑疹傷傷寒、恙蟲蟲病、猩紅紅熱、傷寒寒、副傷寒寒等。流腦腦的出血性性皮疹對早早期診斷有有幫助。（2）結締締組織?。海篠LE：：鼻梁和雙雙頰的蝶形形紅斑，急急性皮肌炎炎：常見全全身斑疹或或斑丘疹，，特征為眼眼臉水腫及及毛細血管管擴張所致致的變色，，即淺紫色色眼臉。（3）變態(tài)態(tài)反應性疾疾病：風濕濕熱：環(huán)形形紅斑，結結節(jié)性紅斑斑：位于小小腿伸側、、呈對稱性性分布，藥藥疹為多形形性，呈對對稱性分布布，伴有騷騷癢、燒灼灼感。（4）成人人Still病：發(fā)發(fā)熱、易變變性與復發(fā)發(fā)性皮疹、、關節(jié)痛和和白細胞明明顯升高四四大癥狀，，皮疹為多多形性。（5）血液液?。杭毙孕园籽?、、霍奇金病病、惡性網(wǎng)網(wǎng)狀細胞病病5、淋巴結結：局限性性淋巴結腫腫痛提示局局部急性炎炎癥病變，，如頜下淋淋巴結腫痛痛提示口腔腔與咽部感感染；急性性發(fā)疹性發(fā)發(fā)熱伴耳后后、枕骨下下淋巴結腫腫痛強烈提提示風疹；；伴有焦痂痂提示恙蟲蟲病；全身身淋巴結腫腫大伴周期期性發(fā)熱，，是霍奇金金病的臨床床特征；如如不規(guī)則發(fā)發(fā)熱，應注注意傳染性性單核細胞胞增多癥、、結核病、、急淋、惡惡性網(wǎng)狀細細胞病、SLE、弓弓形體病、、艾滋病等等。個人史、流流行病學史史及家族史史詳盡的職業(yè)業(yè)史：接觸觸動物、毒毒物、潛在在的感染因因素、可能能的抗原物物質等。流行病學史史：病人生生活的地區(qū)區(qū)、旅游的的地方、周周圍其他發(fā)發(fā)熱患者的的接觸史。。特殊的習慣慣和飲食嗜嗜好：食生生食、未經經加熱消毒毒的牛奶、、家庭寵物物、性傾向向。藥物過敏史史或過敏癥癥家族史：結結核、其他他發(fā)熱或感感染性疾病病、血管膠膠原疾病其它：有無無吸毒、創(chuàng)創(chuàng)傷、動物物昆蟲咬傷傷、免疫接接種史實驗室檢查查1、全血血計數(shù)、、分類計計數(shù)（1）白白細胞增增多在化化膿性細細菌感染染時顯著著，極度度升高見見于白血血病與類類白血病病反應；；大多數(shù)數(shù)病毒感感染和某某些細菌菌感染（（傷寒、、副傷寒寒、布魯魯菌病等等）、某某些原蟲蟲感染（（瘧疾））降低。。（2）中中性粒細細胞核左左移與中中毒性變變化核左移見見于兩種種情況，，一是由由于骨髓髓功能受受抑制，，白細胞胞總數(shù)減減少，并并有桿狀狀核中性性粒細胞胞增多的的左移（（變質性性左移）），見于于流感、、傷寒、、副傷寒寒、布魯魯菌?。?；白細胞胞總數(shù)增增多，并并有各階階段未成成熟的中中性粒細細胞增多多的左移移（再生生性左移移），見見于細菌菌感染、、白喉、、鉤端螺螺旋體病病、乙腦腦等。中毒性性顆粒粒見于于嚴重重細菌菌性感感染，，也可可見于于中毒毒和惡惡性腫腫瘤。。（3））嗜嗜酸酸粒粒細細胞胞計計數(shù)數(shù)：：顯顯著著升升高高見見于于急急性性寄寄生生蟲蟲感感染染、、過過敏敏性性肺肺炎炎等等。。輕輕度度升升高高見見于于猩猩紅紅熱熱、、霍霍奇奇金金病病、、結結節(jié)節(jié)性性多多動動脈脈炎炎、、藥藥熱熱等等。。減減少少或或消消失失是是診診斷斷傷傷寒寒的的有有力力支支持持點點。。（4））淋淋巴巴細細胞胞計計數(shù)數(shù)：：絕絕對對性性增增多多見見于于傳傳染染性性單單核核細細胞胞增增多多癥癥、、百百日日咳咳、、淋淋巴巴細細胞胞型型白白血血病病等等；；相相對對性性增增多多見見于于某某些些病病毒毒性性感感染染（（如如急急性性淋淋巴巴細細胞胞脈脈絡絡叢叢腦腦膜膜炎炎、、急急性性病病毒毒性性肝肝炎炎））、、傷傷寒寒、、副副傷傷寒寒、、惡惡性性網(wǎng)網(wǎng)狀狀細細胞胞病病。。（5））單單核核細細胞胞增增多多見見于于傷傷寒寒、、結結核核、、布布氏氏桿桿菌菌病病和和淋淋巴巴瘤瘤。。2、、尿尿液液分分析析和和沉沉渣渣檢檢查查3、、大大便便檢檢查查：：白白細細胞胞、、蟲蟲卵卵、、寄寄生生蟲蟲、、潛潛血血4、、生生化化檢檢查查5、、微微生生物物學學檢檢查查：：血血、、異異常常體體液液、、尿尿液液培培養(yǎng)養(yǎng)。。6、、如如有有腦腦膜膜刺刺激激癥癥、、嚴嚴重重頭頭痛痛應應做做腦腦積積液液檢檢查查和和培培養(yǎng)養(yǎng)。。7、血沉：：加速主要要是由于血血漿纖維蛋蛋白原和球球蛋白增多多以及白蛋蛋白減少。。常見于炎炎癥、結締締組織病、、惡性腫瘤瘤、中毒、、嚴重的肝肝臟以及貧貧血等。急急性感染開開始時，一一般血沉不不加速，30小時后后開始加速速。8、降鈣素素原(PCT)：PCT可作作為全身炎炎癥反應的的早期特異異性診斷指指標.在局局部感染、、病毒感染染、慢性非非特異性炎炎癥、癌性性發(fā)燒、移移植物宿主主排斥反應應或自身免免疫性疾病病等PCT濃度不增增加或輕度度增加,而而在全身嚴嚴重感染時時明顯增加加且隨病情情的發(fā)展而而升高,血血清PCT濃度與細細菌感染的的嚴重程度度成正比。。9、胸透或或胸片鑒別急性細細菌性感染染與其它發(fā)發(fā)熱性疾病病的實驗室室方法1、中性粒粒細胞堿性性磷酸酶：：堿酶積分分越高，越越有利于細細菌性感染染的診斷。。需除外妊妊娠、腫瘤瘤、淋巴瘤瘤。2、C反應性性蛋白：細菌菌感染時常陽陽性，病毒感感染時常陰性性。3、降鈣素原原大多數(shù)發(fā)熱，，或者病人自自愈，或通過過病史、體檢檢和初步的實實驗室篩查可可以作出診斷斷。當發(fā)熱持持續(xù)，其間反反復體檢和實實驗室檢查沒沒有異常，病病人被診斷為為FUO。FUO的病因因已報道可引起起FUO的病因超過200種，不同時期期、不同地區(qū)區(qū)其疾病譜有有所不同。特特殊人群的FUO病因構成也有有其特殊性。。總的來所可可分為感染性性疾病、腫瘤瘤性疾病、結結締組織及其其他疾病4類，約囊括了了80～90％的FUO病因，但仍有有10％的病例始終終原因不明。。1、感染性疾疾病主要由細菌感感染所致，可可分為全身與與局部感染兩兩大類，一般般認為在感染染性發(fā)熱中全全身性感染是是主要的病因因，然而近年年來國外文獻獻報道認為局局灶性細菌感感染可能更為為多見。常見見的局灶感染染有局部膿腫腫、泌尿系感感染與膽道感感染，常因沒沒有發(fā)生明顯顯的局限性病病灶或局部癥癥狀而不被發(fā)發(fā)現(xiàn)。上呼吸吸道病毒性感感染僅在兒童童中可能是發(fā)發(fā)熱待查的病病因，在成人人發(fā)熱待查中中則甚少見。。結核感染染?是最終明確病病因FUO的的首要原因，，其中肺外結核核遠較肺內結結核為多，病病變可波及肝肝、脾、骨、、腎、腦膜、、腹膜、心包包等。全身性性粟粒型結核核在長期應用用免疫抑制劑劑的患者中時時可見到。?發(fā)熱可能是最最初唯一的臨臨床表現(xiàn)，結結核菌素試驗驗常陰性，?肺部形成粟粒粒陰影需幾周周時間，故只只有在發(fā)熱后后每2—4周周的肺部X線線攝片復查時時才被發(fā)現(xiàn)，，有認為多次次仔細的眼底底檢查可以發(fā)發(fā)現(xiàn)脈絡膜的的結核結節(jié)有有助于粟粒性性結核的早期期診斷。診斷困難的原原因：1、臨床表現(xiàn)現(xiàn)多樣化、不不典型，發(fā)病病部位隱蔽。。2、當深部淋淋巴結核有大大量干酪樣物物質形成或結結核菌已有耐耐藥性產生時時，1～3個個月的試驗驗性抗結核治治療，病情可可無改善，容容易據(jù)此否定定結核病的診診斷。3、在免疫缺缺陷患者和使使用糖皮質激激素、免疫抑抑制劑、抗腫腫瘤藥物的患患者，結核病病的發(fā)生率和和復發(fā)率都很很高,極易造造成全身性播播散，而此時時又易與原有有疾病發(fā)展或或復發(fā)相混淆淆。肝結核患者中中發(fā)熱占80％～98％％，但常因本本病無特異癥癥狀與體征，，或被其他部部位結核癥狀狀所掩蓋，或或肝外無結核核病灶(約1／4～1／／3的病例胸胸片正常)等等原因而誤診診，常需行肝肝穿刺活檢方方能明確。腎結核的診斷斷亦較困難。。尸檢確診為為腎結核者中中，僅20％％生前獲得診診斷。結核病患者中中重癥病例，，老年人、合合并糖尿病、、營養(yǎng)不良、、應用免疫抑抑制劑或免疫疫功能低下者者，結核菌素素皮內試驗40％以上可可呈陰性，加加大了診斷的的困難。局灶性化膿性性感染腹腔內膿腫、、腎周/腎內內膿腫、小網(wǎng)網(wǎng)膜膿腫、胰胰腺膿腫、輸輸卵管-卵巢巢膿腫、膈下下膿腫、腹膜膜后膿腫、脊脊椎旁膿腫。。有人認為腹腔腔內感染是發(fā)發(fā)熱待查中最最常見的病因因，尤其以肝肝膿腫和膈下下膿腫最為多多見，其次為為盆腔膿腫。。如臨床上有有發(fā)熱、肝腫腫大壓痛、右右橫膈活動受受限、黃疸等等表現(xiàn)，肝膿膿腫診斷并不不困難，但上上述常見癥狀狀可只出現(xiàn)于于疾病的后期期，在病程早早期，發(fā)熱可可為唯一的癥癥狀，肝區(qū)疼疼痛可缺如或或晚至發(fā)熱3個月后才出現(xiàn)現(xiàn)，但患者的的血清AKP大多升高，血血清白、球蛋蛋白比例下降降，甚至倒置置，肝CT及MRI等有助于早期期診斷。膈下膿腫的臨臨床癥狀取決決于疾病的期期限和病變的的位置。早期期可僅有畏寒寒、發(fā)熱、白白細胞升高等等，而無局部部定位癥狀，，隨病程進展展始出現(xiàn)肋下下疼痛和壓痛痛、胸膜滲出出、下葉肺不不張、病側橫橫膈活動受限限或消失。肺肺、肝聯(lián)合掃掃描是診斷膈膈下膿腫較好好的方法。盆腔膿腫腫可無腹腹部疼痛痛，僅以以發(fā)熱為為主要表表現(xiàn)。必必須強調調本病單單純化學學藥物治治療效果果甚微，，應及早早明確診診斷，并并作外科科引流。。齒齦膿腫腫和腦膿膿腫也可可能是原原因不明明發(fā)熱的的病因。。傷寒和副副傷寒國內傷寒寒和副傷傷寒仍是是發(fā)熱待待查的重重要原因因。傷寒寒在臨床床上已發(fā)發(fā)生明顯顯變化，，表現(xiàn)為為不典型型者多見見，相對對緩脈與與典型玫玫瑰疹少少見，其其耐藥株株感染者者病情重重、病程程長(華山醫(yī)院院最長熱熱程達101天，平均均33.58天)、并發(fā)癥癥多、復復發(fā)率高高，且多多重耐藥藥，加之之早期不不規(guī)則用用藥，造造成細菌菌培養(yǎng)陽陽性率低低，致使使診斷困困難。但但本病發(fā)發(fā)病仍有有一定的的季節(jié)性性，在診診斷中應應予重視視。必須須指出的的是，業(yè)業(yè)已沿用用90余年的的肥達達反應應的診診斷價價值受受到了了異議議，尤尤其是是其假假陽性性率較較高，，如腫腫瘤性性疾病病(淋巴瘤瘤、各各種實實體性性腫瘤瘤)、結締締組織織疾病?。ㄏ迪到y(tǒng)性性紅斑斑狼瘡瘡、白白塞病病等））、非非傷寒寒的急急性感感染性性疾病病(病毒性性肝炎炎、肺肺炎、、結核核病、、肝膿膿腫)、潰瘍瘍性結結腸炎炎等可可有高高效價價陽性性的肥肥達反反應。。感染性性心內內膜炎炎感染性性心內內膜炎炎:表表現(xiàn)現(xiàn)復雜雜，誤誤診率率較高高。近近20年來來，IE的的臨床床特點點發(fā)生生了很很大的的變化化，心心臟無無雜音音、血血培養(yǎng)養(yǎng)陰性性的病病人也也愈來來愈多多，更更增加加了診診斷的的難度度。無無心臟臟雜音音、血血培養(yǎng)養(yǎng)陰性性的心心內膜膜炎，，可能能是由由于事事前應應用抗抗生素素、病病變累累及心心臟的的右側側，以以及特特殊感感染因因子如如立克克次體體、真真菌等等培養(yǎng)養(yǎng)方法法不當當?shù)人斐沙?。持持久不明原原因發(fā)發(fā)熱及復發(fā)發(fā)性栓栓塞提提示本本病的的可能能。近近年來來認為為微需需氧、、厭氧氧菌或或L型型細菌菌均可可引起起感染染性心心內膜膜炎，，因此此對某某些病病例應應作厭厭氧培培養(yǎng)及及L型型細菌菌的培培養(yǎng)。。超聲聲心動動圖能能探測測到贅贅生物物所在在部位位、大大小、、數(shù)目目和形形態(tài)，，具診診斷價價值。。真菌感感染真菌感感染在在不明明原因因發(fā)熱熱病因因中所所占比比例不不大，，但隨隨著免免疫抑抑制劑劑、化化療藥藥物、、激素素的應應用,真菌菌感染染仍應應警惕惕，尤尤其是是深部部真菌菌感染染，早早期表表現(xiàn)不不典型型，但但病病情進進展快快，病病死率率高，，更應應引起起重視視。病毒引起不明原原因發(fā)熱最最常見的是是巨細胞病病毒，25%患者發(fā)發(fā)熱超過3周。其其次是EB病毒。。近幾年來來HIV感感染發(fā)病率率明顯升高高。敗血癥敗血癥一般般熱程短、、毒血癥狀狀明顯，常常有入侵門門戶，較少少表現(xiàn)為發(fā)發(fā)熱待查。。但金黃色色葡萄球菌菌敗血癥患患者熱程可可長達半年年之久，病病程中的關關節(jié)痛、蛋蛋白尿、骨骨質破壞等等伴隨癥狀狀常掩蓋原原發(fā)病造成成診斷上的的困難。然然而金黃色色葡萄球菌菌敗血癥通通?？烧业降饺肭滞緩綇剑幸贿^過性皮疹，，關節(jié)癥狀狀以髖關節(jié)節(jié)為主，大大多有遷徙徙性病灶(肺、肝、骨骨)。其它：立克克次體、寄寄生蟲感染染,沙門菌菌病2、腫瘤（1）良性性腫瘤：心心房粘液瘤瘤、嗜鉻細細胞瘤（2）惡性性腫瘤：各各種實體惡惡性腫瘤和和血液系統(tǒng)統(tǒng)腫瘤，常常見淋巴瘤瘤、白血病病、肝癌、、腎癌、結結腸癌。進行性貧血血、出血素素質，肝、、脾、淋巴巴結腫大是是提示血液液病診斷的的線索。淋巴瘤：淋巴瘤以發(fā)發(fā)熱為主要癥癥狀或首發(fā)癥癥狀者占16％～30％，病變在深深部者尤然，，周期熱最具具特征，Pel—Ebstein型熱(3～l0d的發(fā)熱期與無無熱期交替)常提示霍奇金金病。部分病病人在死亡后后尸檢方能明明確。無其他他原因可解釋釋的血清尿酸酸持續(xù)增高可可能是診斷的的線索(因腫瘤細胞代代謝旺盛)。無創(chuàng)傷性檢檢查如CT、B型超聲波、MRI等均有助于了了解腹腔與腹腹膜后有否腫腫大的淋巴結結；惡性組織細胞胞?。浩浒l(fā)熱和臨臨床表現(xiàn)與淋淋巴瘤相似，，病情較淋巴巴瘤兇險，多多呈進行性，，平均病程2～4個月。血象三三系明顯減少少，出血傾向向常顯著。肝肝、脾多呈進進行性腫大，，脾腫大尤著著。反應性組組織細胞增多多有時酷似惡惡性組織細胞胞病。白血病：急性白血病病可伴有發(fā)熱熱，診斷并不不困難。造成成診斷困難的的是非白血病病性白血病的的白血病前期期(preleukemia)，外外周血象可以以正常，骨髓髓涂片亦無法法確定診斷。。通常認為白白血病前期以以發(fā)熱為主要要表現(xiàn)者占10％～39％，除發(fā)熱熱外尚有貧血血、紫癜、粒粒細胞減少等等表現(xiàn)，發(fā)熱熱多見于單核核細胞性白血血病的前期。。實體性腫瘤國內以原發(fā)性性肝癌為多，，國外則以轉轉移性肝癌為為多。臨床如如遇有發(fā)熱、、劇烈的右肋肋痛、肝腫大大（有結節(jié)））、黃疸、腹腹水、體重減減輕等一般診診斷并無困難難。早期以發(fā)發(fā)熱作為主要要表現(xiàn)時診斷斷令人迷惑，，常伴有類白白血病反應。。血清AKP升高有助于于診斷，血中中甲胎蛋白定定性和定量檢檢查有確診價價值，但必須須指出的是甲甲胎蛋白陰性性者占肝細胞胞癌的10％％-15%。。無創(chuàng)傷性檢檢查如B型超超聲波、CT、MRI等等均有助于定定位診斷。放放射性核素肝肝掃描具有一一定的診斷價價值，選擇性性肝動脈造影影診斷的正確確率達92％％以上，直徑徑小于1cm的結節(jié)亦能能檢出。腎腫腫瘤瘤、、腎腎上上腺腺瘤瘤、、鼻鼻咽咽癌癌、、結結腸腸癌癌均均可可引引起起長長期期發(fā)發(fā)熱熱。。腎腎癌癌很很隱隱匿匿，，約約10%的腎腎癌癌病病人人以以發(fā)發(fā)熱熱為為主主要要表表現(xiàn)現(xiàn)，，腫腫瘤瘤切切除除后后發(fā)發(fā)熱熱即即可可中中止止。。B超、、CT、選選擇擇性性腎腎動動脈脈造造影影頗頗有有助助于于診診斷斷。。結結腸腸癌癌可可能能穿穿透透漿漿膜膜形形成成結結腸腸旁旁膿膿腫腫，，或或息息肉肉狀狀癌癌壞壞死死與與膿膿腫腫形形成成均均可可引引起起發(fā)發(fā)熱熱。。3、膠膠原血血管性性/過過敏性性疾病病SLE、皮皮肌炎炎、結結節(jié)性性多動動脈炎炎、類類風濕濕關節(jié)節(jié)炎、、混合合結締締組織織病、、風濕濕熱、、成人人Still病病、韋韋格納納肉芽芽腫等等多發(fā)性性關節(jié)節(jié)炎和和皮疹疹是最最常見見的表表現(xiàn)，，且出出現(xiàn)多多器官官的損損害系統(tǒng)性性紅斑斑狼瘡瘡：90％以上上的病病例可可出現(xiàn)現(xiàn)發(fā)熱熱，部部分病病例僅僅以發(fā)發(fā)熱為為主要要表現(xiàn)現(xiàn)。當當發(fā)熱熱為首首發(fā)癥癥狀，，較易易誤診診為感感染性性疾病病。12％～20％患者者的外外周血血狼瘡瘡（LE）細胞胞陰性性。80％～95％以上上的病病例抗抗核抗抗體試試驗陽陽性，，尤以以活動動期為為高，，血清清高效效價的的抗核核抗體體具診診斷價價值。?？固焯烊换蚧螂p鏈鏈DNA抗體(抗n-DNA或ds——DNA抗體)特異性性高。?？购说暗鞍?DNP)抗體往往往僅在活活動期中中出現(xiàn)。。混合性結結締組織織病(MCTD)：以女性性多見(約占80％)。癥狀不不一，可可如紅斑斑狼瘡或或硬皮病病樣，或或以皮膚膚表現(xiàn)為為主，但但又難以以確定究究竟屬哪哪一種疾疾病。其其中雷諾諾現(xiàn)象尤尤為突出出(見于90％患者)，可早于于其他癥癥狀幾個個月或幾幾年出現(xiàn)現(xiàn)，約2／3雷諾現(xiàn)象象患者有有食管蠕蠕動低下下，手呈呈彌漫性性腫脹，，失去彈彈性，不不易捏起起，手指指呈臘腸腸樣，皮皮膚硬化化，面硬硬腫，皮皮膚緊張張增厚，，彈性差差。腎臟臟可輕度度累及或或不累及及。高效效價的RNP抗體陽性性是本病病的特征征之一。。必須注注意的是是重疊結結締組織織病者的的癥狀同同時符合合兩種以以上疾病病的診斷斷。藥物熱：患者可可僅以發(fā)發(fā)熱為主主要表現(xiàn)現(xiàn)，常與與特異性性體質有有關。往往往先有有感染，，于用藥藥之后發(fā)發(fā)生藥物物熱，故故兩者容容易混淆淆。藥物物熱一般般有恒定定的潛伏伏期，于于給藥后后7～10d以上發(fā)生生，熱型型無特異異性。藥藥物熱實實系過敏敏性血管管炎，可可同時伴伴發(fā)蕁麻麻疹、肌肌肉關節(jié)節(jié)痛等血血清病樣樣反應。。一般狀狀況較好好，血嗜嗜酸性粒粒細胞增增多，中中性粒細細胞減少少或缺乏乏。停藥藥后發(fā)熱熱一般在在48h消退，但但可視藥藥物排泄泄或代謝謝速度而而異。如如患者再再次服用用同種藥藥物，很很可能在在數(shù)小時時內再次次出現(xiàn)發(fā)發(fā)熱。各各種抗生生素、磺磺胺、異異煙肼、、丙基硫硫氧嘧啶啶、對氨氨基水楊楊酸、苯苯妥英鈉鈉等均可可引起藥藥物熱。。4、其它它如肉芽腫腫性疾病?。河腥馊庋磕[性性肝炎、、結節(jié)病病、局限限性回腸腸炎、老老年性顳顳動脈炎炎等。肉芽腫性性肝炎是是許多疾疾病引起起的一個個病理過過程，結結核及其其他分枝枝桿菌感感染、組組織胞漿漿菌病、、梅毒、、結節(jié)病病、某些些寄生蟲蟲病和腫腫瘤都會會出現(xiàn)肉肉芽腫性性肝炎。。本病多多見于50～60歲成成年人，，病程可可達數(shù)月月至數(shù)年年，臨床床表現(xiàn)為為長期間間歇性高高熱伴消消瘦、軟軟弱、關關節(jié)酸痛痛，而肝肝病癥狀狀輕微，，血清堿堿性磷酸酸酶、BSP多多有輕度度升高，，部分病病人有血血清轉氨氨酶升高高，肝組組織活檢檢可以明明確診斷斷。結節(jié)病為為全身性性肉芽腫腫病，可可累及肺肺、皮膚膚、淋巴巴結等，，早期僅僅有發(fā)熱熱、體重重下降、、乏力等等表現(xiàn)而而無定位位癥狀，，某些病病例只在在肝臟發(fā)發(fā)現(xiàn)肉芽芽腫，組組織活檢檢可確診診。Crohns病病者有活活動性腸腸道炎癥癥及組織織破壞后后毒素的的吸收均均可導致致發(fā)熱，，一般為為低熱或或中等度度熱，但但在急性性重癥病病人或有有化膿性性并發(fā)癥癥時可出出現(xiàn)高熱熱伴畏寒寒、寒戰(zhàn)戰(zhàn)。個別別患者僅僅有發(fā)熱熱而無腸腸道癥狀狀，造成成診斷困困難。顳動脈炎炎多發(fā)生生于60歲以上上年齡組組，病者者可有發(fā)發(fā)熱（一一般為中中等熱））、頭痛痛、視力力障礙、、多發(fā)性性肌痛、、關節(jié)痛痛。顳動動脈呈條條索狀，，有結節(jié)節(jié)和壓痛痛，部分分搏動消消失。顳顳動脈活活檢的陽陽性率約約60％％，此與與病變可可能呈節(jié)節(jié)段性分分布有關關。特異性檢檢查與診診斷1、典型型FUO（1）病病原體檢檢查：包包括一般般細菌、、厭氧菌菌、L型型菌及真真菌的血血培養(yǎng)；；尿細菌菌、真菌菌的培養(yǎng)養(yǎng)。（2）感感染免疫疫學檢查查：各種種抗體如如CMV-IgM抗體體、HIV抗體體、EB病毒抗抗體等。。（3）自自身抗體體、抗原原、補體體檢查：：抗‘‘‘0’’’-風濕濕熱，抗抗核抗體體（ANA）-篩選性性檢查指指標，抗抗雙鏈DNA（（ds-DN））、Sm抗體-SLE，抗核核糖核蛋蛋白抗體體（RNP）-混合性性結締組組織病，，抗中性性粒細胞胞漿自身身抗體（（C-ANCN）-韋韋格納肉肉芽腫，，核周圍圍著色型型（C-ANCN）-結節(jié)性性多動脈脈炎、顯顯微鏡下下血管炎炎。（4）腫瘤標標志物（5）腹部超超聲：肝-膽膽管系統(tǒng)、腎腎臟、脾和盆盆腔（6）消化道道造影包括回回腸及盲腸的的造影、結腸腸鏡（7）胸、腹腹部CT（8）懷疑脊脊髓或脊髓旁旁病變-MRI（9）超聲心心動：感染性性心內膜炎上述檢查方法法沒有提示診診斷，或發(fā)熱熱遷延不愈，，則應考慮肝肝活檢和骨髓髓活檢2、醫(yī)院內獲獲得性FUO：考慮對潛潛在并發(fā)癥存存在易感性，，以感染為主主。感染：血管內內置管、感染染性靜脈炎、、氣管插管-鼻竇炎、尿尿道插管-前前列腺膿腫等等。非感染性：藥藥物熱、深靜靜脈血栓和肺肺栓塞3、中性粒細細胞減少性FUO：此類類患者易患局局灶性細菌感感染、真菌感感染、菌血癥癥、插管相關關性感染和肛肛周感染，有有時可發(fā)生單單純皰疹病毒毒、巨細胞病病毒感染。4、HIV相相關性FUOHIV本身可可導致發(fā)熱，，80%以上上伴有FUO的HIV病病人存在感染染，結核、非非典型分枝桿桿菌、CMV、弓形體、、卡氏肺囊蟲蟲感染、沙門門菌感染、隱隱球菌感染。。謝謝9、靜靜夜夜四四無無鄰鄰，，荒荒居居舊舊業(yè)業(yè)貧貧。。。。12月月-2212月月-22Wednesday,December21,202210、雨中中黃葉葉樹，，燈下下白頭頭人。。。21:22:2321:22:2321:2212/21/20229:22:23PM11、以我我獨沈沈久，，愧君君相見見頻。。。12月月-2221:22:2321:22Dec-2221-Dec-2212、故人江海海別，幾度度隔山川。。。21:22:2321:22:2321:22Wednesday,December21,202213、乍見翻疑疑夢，相悲悲各問年。。。12月-2212月-2221:22:2321:22:23December21,202214、他他鄉(xiāng)鄉(xiāng)生生白白發(fā)發(fā)，，舊舊國國見見青青山山。。。。21十十二二月月20229:22:23下下午午21:22:2312月-2215、比不了了得就不不比，得得不到的的就不要要。。。。十二月229:22下午午12月-2221:22December21,202216、行動出出成果，，工作出出財富。。。2022/12/2121:22:2321:22:2321December202217、做前，，能夠環(huán)環(huán)視四周周；做時時，你只只能或者者最好沿沿著以腳腳為起點點的射線線向前。。。9:22:23下午午9:22下午午21:22:2312月-229、沒有失失敗，只只有暫時時停止成成功！。。12月-2212月-22