醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中應(yīng)注意的法律問(wèn)題(尹智元)課件

醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中應(yīng)注意的法律問(wèn)題（二）廣東晉元律師事務(wù)所尹智元律師探討的問(wèn)題處理醫(yī)療糾紛法律適用的改變醫(yī)療過(guò)錯(cuò)的司法鑒定病歷書寫應(yīng)注意的幾個(gè)問(wèn)題告知義務(wù)的充分履行法律適用的變化《侵權(quán)責(zé)任法》2010年7月1日生效，解決了醫(yī)療糾紛法律適用和鑒定二元化的問(wèn)題。

1、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》不再適用處理醫(yī)療糾紛案件；2、統(tǒng)一了醫(yī)療過(guò)錯(cuò)鑒定，取消了醫(yī)療事故鑒定。

醫(yī)療過(guò)錯(cuò)司法鑒定

廣東省高級(jí)人民法院對(duì)于醫(yī)療過(guò)錯(cuò)鑒定的規(guī)定：

1、明確了有鑒定資質(zhì)的鑒定機(jī)構(gòu)（2013年名單）

2、提交鑒定的材料要經(jīng)雙方質(zhì)證

如醫(yī)方①不能提供病歷（包括不全）②病歷資料內(nèi)容存在明顯矛盾或錯(cuò)誤，又不能作出合理解釋③偽造、篡改、銷毀或以其他不當(dāng)方式改變病歷資料的內(nèi)容，致使無(wú)法認(rèn)定診療行為有無(wú)過(guò)錯(cuò)或與損害后果之間是否存在因果關(guān)系的，按《證據(jù)規(guī)則》第2條、75條的

規(guī)定處理（推定過(guò)錯(cuò)）；

3、對(duì)鑒定人員有新的要求司法鑒定機(jī)構(gòu)應(yīng)指定2名以上鑒定人共同進(jìn)行鑒定。鑒定人不具備相應(yīng)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)高級(jí)以上技術(shù)職稱的，應(yīng)當(dāng)在鑒定過(guò)程中咨詢二名以上具有相應(yīng)專業(yè)技術(shù)職稱的臨床醫(yī)學(xué)專家。提供咨詢的專家應(yīng)出具書面意見(jiàn)。

廣東省高院對(duì)醫(yī)療過(guò)錯(cuò)鑒定的規(guī)定4、如有必要可召開(kāi)損害鑒定聽(tīng)證會(huì)。應(yīng)當(dāng)在聽(tīng)證會(huì)7日前將聽(tīng)證會(huì)的時(shí)間、地點(diǎn)和要求等書面通知當(dāng)事人，要求其參加聽(tīng)證會(huì)并聽(tīng)取意見(jiàn)，同時(shí)告知人民法院。

5、鑒定人員應(yīng)該簽名。

《鑒定報(bào)告》應(yīng)當(dāng)由鑒定人員簽署姓名和職稱，加蓋鑒定機(jī)構(gòu)印章，并附鑒定機(jī)構(gòu)資質(zhì)證書和鑒定人員職稱證書或執(zhí)業(yè)證書復(fù)印件。司法鑒定機(jī)構(gòu)在鑒定過(guò)程中咨詢臨床醫(yī)學(xué)專家的，還應(yīng)當(dāng)在鑒定書中載明專家的姓名、職稱和工作單位。

6、鑒定人員應(yīng)當(dāng)出庭接受當(dāng)事人質(zhì)詢

如一方當(dāng)事人認(rèn)為鑒定專家的鑒定意見(jiàn)與事實(shí)不符或有錯(cuò)誤，可以要求其到法庭接受質(zhì)詢，如確有錯(cuò)誤，可以申請(qǐng)?jiān)俅舞b定。病歷書寫應(yīng)注意的幾個(gè)問(wèn)題

病歷文書是醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行管理和科研的重要依據(jù)，也是醫(yī)療糾紛和司法鑒定的客觀證據(jù)；病歷文書質(zhì)量不但反映了醫(yī)務(wù)人員的綜合素質(zhì)，也與醫(yī)療糾紛過(guò)錯(cuò)的認(rèn)定和損害賠償息息相關(guān)。《侵權(quán)責(zé)任法》和《病歷書寫規(guī)范》對(duì)醫(yī)方病歷的書寫提出了更高更嚴(yán)的要求。如存在瑕疵，則有面臨被投訴和索賠的風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)轉(zhuǎn)變認(rèn)識(shí)1、病歷從單純的醫(yī)學(xué)文書向法律文書轉(zhuǎn)變；2、寫病歷就是寫法律證據(jù)（打官司就是打證據(jù)）病歷書寫應(yīng)注意的問(wèn)題病歷書寫容易出現(xiàn)的問(wèn)題：一、字跡潦草、只處置不記錄或只記錄但不處置（門診病歷尤為突出）。

存在問(wèn)題：只看病不處置，或只處置不記錄，出現(xiàn)問(wèn)題則容易引發(fā)糾紛

案例1：2002年10月26日招某平地跌倒致骨折，傷后到佛山某三甲醫(yī)院就診并住院接受治療，經(jīng)X光拍片檢查發(fā)現(xiàn)原告左股骨粗隆下粉碎性骨折的同時(shí)，還發(fā)現(xiàn)在“股骨頸粗隆部位見(jiàn)一囊性病變。醫(yī)生對(duì)骨折予以處置，但是對(duì)于囊性病當(dāng)時(shí)沒(méi)有記錄，后來(lái)也沒(méi)有處置，一年以后病情惡化，其它醫(yī)院確診是“惡性淋巴瘤”。

病歷書寫應(yīng)注意的問(wèn)題病歷書寫容易出現(xiàn)的問(wèn)題：

四、病歷修改不符合法律規(guī)定存在的問(wèn)題：病歷涂畫內(nèi)容多，在錯(cuò)處有劃雙線，但是沒(méi)有人簽名、沒(méi)有標(biāo)注修改的時(shí)間。

五、病程記錄不是經(jīng)治醫(yī)生簽名。新規(guī)定：將“醫(yī)生簽名”修改為“經(jīng)治醫(yī)生簽名”存在的問(wèn)題：有些病歷是由經(jīng)治醫(yī)生的助手或?qū)嵙?xí)醫(yī)生書寫，并由他們代簽名，在病案中出現(xiàn)不同的筆跡。

六、會(huì)診記錄不規(guī)范存在問(wèn)題：病程記錄中有會(huì)診的記錄，但沒(méi)無(wú)單獨(dú)的《會(huì)診記錄申請(qǐng)單》；有些會(huì)診記錄沒(méi)有記錄申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師對(duì)會(huì)診意見(jiàn)的執(zhí)行情況。案例分析案例2：2012年9月12日3時(shí)產(chǎn)婦陳某到南海某醫(yī)院產(chǎn)科待產(chǎn)，并在入院告知書上簽名選擇“先試產(chǎn)，有問(wèn)題才剖腹產(chǎn)”。7:15人工破膜，羊水Ⅲ度渾濁，且羊水糞染，7:21順產(chǎn)娩出一男嬰，呼吸弱，反應(yīng)欠佳，肢端紫紺，無(wú)肌力。產(chǎn)科予以保暖，氣管插管，清理呼吸道，氣囊正壓輔助呼吸，8:15分轉(zhuǎn)入產(chǎn)科繼續(xù)搶救。11:21分轉(zhuǎn)佛山婦幼搶救，婦幼診斷：新生兒胎糞吸入綜合癥；新生兒窒息；代謝性酸中毒；呼吸性酸中毒；23:47分搶救無(wú)效宣布死亡。后死者家屬起訴南海醫(yī)院與婦幼。法院查明的問(wèn)題：①南海醫(yī)院所提供的打印病歷大部分沒(méi)有醫(yī)生簽名；②病歷記載不一致，如：產(chǎn)婦入院記錄7:21分順產(chǎn)一男嬰，但臨時(shí)醫(yī)囑單記錄為7:53分單胎順產(chǎn)，而后面又記載7:48分院內(nèi)會(huì)診BB，7:52分新生兒油浴、呼吸道清理、輻射搶救治療、氣管插管。如：嬰兒病歷中，出院小結(jié)記載入出院時(shí)間為：2012年9月12日8:18分、2012年9月12日11:21分。但病程記錄中記載的入出院時(shí)間為：2012年9月12日8:15分、2012年9月12日9:39分,如：第一次插管的時(shí)間病程記錄與臨時(shí)醫(yī)囑單不符。:告知義務(wù)的充分履行一、現(xiàn)狀：1、醫(yī)師的告知義務(wù)與患者的知情同意權(quán)相對(duì)應(yīng)。以醫(yī)院沒(méi)有履行或沒(méi)有充分履行告知義務(wù)的案件比例越來(lái)越多。2、《侵權(quán)責(zé)任法》55條規(guī)定醫(yī)方的告知義務(wù)，適用過(guò)錯(cuò)推定的歸責(zé)原則，對(duì)醫(yī)方的告知義務(wù)提出了更高的要求。

但是立法存在不足：①對(duì)于醫(yī)師告知的標(biāo)準(zhǔn)和內(nèi)容不夠明確具體。②緊急情況醫(yī)師醫(yī)師告知的免責(zé)義務(wù)不明確。

③違反告知義務(wù)產(chǎn)生損害的賠償標(biāo)準(zhǔn)沒(méi)有同一標(biāo)準(zhǔn)。告知義務(wù)的充分履行二、常見(jiàn)的告知缺陷

1不履行告知義務(wù)或只是口頭告知；

常見(jiàn)的情形:①未告知可能有風(fēng)險(xiǎn)的醫(yī)療措施；②順帶手術(shù)未告知；③手術(shù)方式有變化，與告知內(nèi)容不符合時(shí)未再次告知；④手術(shù)方式有多種選擇，未將可替代方案告知患者供其選擇，可能影響治療方案;⑤必要的醫(yī)療指導(dǎo)未告知(尤其是骨科案例，告知下地負(fù)重活動(dòng)的時(shí)間、功能訓(xùn)練等對(duì)功能恢復(fù)有很大的影響);⑥自費(fèi)項(xiàng)目未告知等情形；⑦尸體處理無(wú)告知

告知義務(wù)的充分履行2、告知文書是格式性的文件，內(nèi)容千篇一律。文件內(nèi)容大部分是羅列可能產(chǎn)生的風(fēng)險(xiǎn)、并發(fā)癥，對(duì)于不同的疾病沒(méi)有針對(duì)性的告知。3、只簽名，沒(méi)有解釋的告知，需要選擇的項(xiàng)目沒(méi)有選擇。

建議：患者抄寫“以上內(nèi)容，醫(yī)生已經(jīng)做了充分的解釋，本人已知情”再簽名4、告知存在重大瑕疵故意夸大手術(shù)效果、虛夸醫(yī)院的醫(yī)療水平、設(shè)備和技術(shù)能力，隱瞞手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)等。告知義務(wù)的充分履行

三、充分告知的內(nèi)容：目的：要讓患者成為是醫(yī)療活動(dòng)的最終決定者。醫(yī)務(wù)人員都應(yīng)當(dāng)向其告知的內(nèi)容包括但不限于:

(1)患者的病情包括疾病診斷、病情分析、檢查結(jié)果、目前狀況、疾病預(yù)后、注意事項(xiàng);(2)擬實(shí)施的醫(yī)療措施(包括檢查和治療)的適應(yīng)證、禁忌證，可能出現(xiàn)的副作用、并發(fā)癥；實(shí)施某項(xiàng)醫(yī)療措施期待目的和效果評(píng)價(jià)等;(3)醫(yī)方還應(yīng)向患方交待替代的醫(yī)療方案。《侵權(quán)責(zé)任法》提到的"替代醫(yī)療方案"是對(duì)醫(yī)務(wù)人員告知義務(wù)的新要求，特別要引起大家的重視。這就要求醫(yī)方根據(jù)患者實(shí)際情況，向患方提出可考慮的診療方法，并作必要的解釋說(shuō)明，由患方權(quán)衡利弊，讓其在充分知情的情況下，結(jié)合自身?xiàng)l件，做出理性的選擇，這是對(duì)告知義務(wù)提出的更高層次的要求。告知義務(wù)的充分履行充分告知的內(nèi)容：(4)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)將醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)充分向患者交待。告知醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)要全面、要有重點(diǎn)、針對(duì)不同患者要有不同的特點(diǎn)和針對(duì)性，不能千篇一律。特別嚴(yán)重的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)還要告知患方發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的幾率以及必要的防范措施、防范預(yù)案。(5)特殊情況涉及醫(yī)方設(shè)備條件、技術(shù)能力、經(jīng)驗(yàn)等不足以滿足疾病診療需要的，應(yīng)當(dāng)向患方介紹。(6)產(chǎn)生糾紛時(shí)的處理:對(duì)可疑藥品、器械、血制品應(yīng)告知封存，對(duì)死因不明或者死因有疑義的應(yīng)當(dāng)告知尸檢等。案例分析

法院認(rèn)定：某醫(yī)院在決定為陳女士進(jìn)行剖腹探查術(shù)時(shí)，雖然與其家屬簽定的手術(shù)自愿書附注第4項(xiàng)注明：術(shù)中根據(jù)病情決定術(shù)式及手術(shù)范圍，如為惡性，則有切除子宮可能。某醫(yī)院在手術(shù)中在未有病理回報(bào)的情況下，切除陳女士的子宮符合醫(yī)患雙方約定。但是某醫(yī)院在未將切除雙側(cè)卵巢可能引起的嚴(yán)重后果告知陳女士及其家屬的情況下，并且在未取得患者及家屬的書面同意時(shí)擅自將陳女士的雙側(cè)卵巢、雙側(cè)輸卵管及大網(wǎng)膜全部切除，導(dǎo)致了陳女士喪失女性第二性征，終生依賴藥物維持女性第二性征的嚴(yán)重后果，某醫(yī)院的行為侵犯了陳女士的知情權(quán)和自主決定權(quán)，某醫(yī)院的行為符合民法侵權(quán)之債的法定構(gòu)成要件，某醫(yī)院應(yīng)當(dāng)依法對(duì)陳女士進(jìn)行賠償。判決某醫(yī)院給付陳女士精神損害撫慰金20000元；賠償陳女士傷殘補(bǔ)助費(fèi)、繼續(xù)治療費(fèi)、誤工費(fèi)及護(hù)理費(fèi)等合計(jì)138682.35元。案例分析案例5：:2007年，產(chǎn)婦馮某4：00進(jìn)高明某醫(yī)院待產(chǎn)，當(dāng)時(shí)只有一值班護(hù)士接待，當(dāng)值護(hù)士記錄患者主訴時(shí)只記錄了“下腹脹痛4小時(shí)伴嘔吐一次收住院，”一句話，漏掉了病人其它重要的主訴：出現(xiàn)不規(guī)則宮縮，有惡心、嘔吐、呼吸急促現(xiàn)象，胎鑒時(shí)產(chǎn)婦的肚皮硬如木板，且產(chǎn)婦出現(xiàn)煩躁不安的情況。沒(méi)有醫(yī)生給其作任何檢查。護(hù)士只是給其作吸氧和胎監(jiān)，發(fā)現(xiàn)胎兒胎心基線不正常，沒(méi)有及時(shí)向醫(yī)生匯報(bào)，5:30開(kāi)始胎心消失才報(bào)告值班醫(yī)生。由于住院值班醫(yī)生沒(méi)有給患者作檢查和B超值班醫(yī)生擅離職守